‫الجمهــورية الجزائرية الديمقراطيــة الشعبيـــة‬

‫وزارة التعليم العالي و البحث العلمي‬

‫جامعة غرداية‬

‫استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس‬

‫برتب ‪:‬متصرف‬
‫ة‬ ‫االختبار لاللتحاق‬

‫رقم التسجيــل‪ .................... :‬تاريخ إيداع‬

‫الملف‪..................................... :‬‬
‫‪-1‬المعلومات‬
‫الشخصية‬

‫اإلســم‪:‬سارة‬ ‫*اللقـــب‪:‬هوالي براهين‬

‫هوالي براهين زاويت‬ ‫و‬ ‫عبد القادر‬ ‫*إبن(ة)‪:‬‬

‫‪1995/12/19‬‬ ‫*تاريخ اإلزدياد‬

‫*الجنسيــة‪....:‬جسائريت ‪........................................................................‬‬

‫عدد االوالد‬ ‫×‬

‫ال‬ ‫* الوضعية العائلية‪ :‬متزوج(ة) نعم‬

‫×‬ ‫ال‬ ‫* هل صفة ذوي حقوق الشهيد‪ :‬نعم‬

‫×‬ ‫ال‬ ‫* هل أنت من ذوي االحتياجات الخاصة‪ :‬نعم‬

‫أذكرطبيعةاإلعاقة‪.................................:‬‬

‫*مكان اإلقامة‪ :‬البلدية‪......:‬غردايت ‪............‬الوالية‪........:‬غردايت ‪...................‬‬

‫*العنــــوان‪..............:‬حي قدهاء الوجاهدين ‪.....................................‬‬

‫* رقم الهاتف‪..............................06.74.90.03.29..............................:‬‬

‫*عنوان البريدااللكتروني‪.....sarahmoulaybarhim@gmail.com.......:‬‬

‫مسجل‬ ‫مؤجل‬ ‫معفى‬ ‫* الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية‪ :‬مؤدي‬

‫* مرجع الوثيقة‪ :‬الرقم‪........................:‬‬

‫تاريخ اإلصدار‪.. ...............................................................:‬‬

 ‫‪ -2‬معلومات حول الشهادة (أو المؤهل)‬
‫المتحصل عليه‬
‫*تسميةالشهادة‪....:‬الليسانس ‪...........................‬‬

‫‪ -‬الشعبـــة‪.........:‬علوم سياسيت ‪............................................‬‬

‫التخصص‪......:‬تنظين‪.‬سياسي واداري ‪....‬‬

‫‪ -‬تاريخ الحصول على الشهادة (أو المؤهل)‪...................2019..................:‬‬

‫رقم‪............2585......................:‬‬

‫‪ -‬مدة التكوين للحصول على الشهادة ‪........................:‬من‪...2016./...10.../.10..‬إلى‬

‫‪.2019..../..07..../....02.‬‬

‫‪ -‬المؤسسة المسلمةللشهادة‪..........:‬جاهعت غردايت‪.................................................‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪ -7‬معلومات حول الوضعية المهنية الحالية (إن وجدت )‬

‫* تسمية الوظيفة أو الرتبة المشغولة عند تاريخ الترشح للمسابقة ‪...........................................................:‬‬

‫‪ -‬تاريخ أول تعيين ‪..................................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬تاريخ التعيين في الرتبة أو المنصب المشغول حاليا‪.........................................................................:‬‬

‫‪ -‬الصنف ‪.............................................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬الدرجة ‪..............................................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬مرجع موافقة اإلدارة المستخدمة للمشاركة في المسابقة ‪:‬الرقم ‪.......................... :‬التاريخ ‪.....................‬‬

‫* صفة السلطة صاحبة اإلمضاء‪.................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬عنوان اإلدارة ‪....................................................................................................................:‬‬

‫‪ -‬الهاتف‪..................................:‬فاكس ‪.................................:‬البريد اإللكتروني‪...........................:‬‬

‫أنا الممضي أدناه أصرح بشرفي بصحة المعلومات المبينة في هذه الوثيقة و أتحمل كل تبعات عدم صحة أو‬
‫دقة المعلومات بما في ذلك إلغاء نجاحي في المسابقة‬

‫إمضاء المعني‬