Ley de proteccién de datos personales EL CONTRATANTE / AFILIADO ~ CONTRATANTE / AFILIADO, de acuerdo a la Ley N” 29733 — Ley de Proteccién de Datos Personals, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 003-2013- JUS y dems disposiciones complementarias, otorga su consentimiento Tore. previo, informado, expreso e inequivoco para que SANITAS PERU SA EPS realice el tratamiento de los datos personales que EL CONTRATANTE / AFILIADO ~ CONTRATANTE / AFILIADO entregue al momento de celebrar el contrato de EPS, (en adelante “la informacion’) con ta finaidad de ejecutar la retacion contractual que origin este contrat asi como para fines estadistics y/o analitics, v/o para que evalien Ia calidad del producto o servicio brindado. EL CONTRATANTE / AFILIADO - CONTRATANTE / AFILIADO reconoce que est incluido dentro de “la informacién” todos aquellos datos, ‘peracionesy referencias alos que SANITAS PERU SA EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, yo sea por haber sito proporcionados por EL CONTRATANTE / AFILADO ~ CONTRATANTE / AFILIADO, opr terceros © por haber sido desarrollados por SANITAS | PERU SA EPS, tanto en forma fsica, oral o electrénica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislacién de I | materia. En virtud de lo sefalado, EL CONTRATANTE / AFILADO ~ CONTRATANTE / AFILIADO autoriza exéresamente @ SANITAS PERU SA EPS 2 tnearporar su Informacion al banco de datos de usuarios de responsablidad de SANITAS PERU SA EPS, para que esta pueda almacenar ddar tratomiento, procesary transferir su informaciin asus subsidiarias afiladas y socios comerciales, conforme alos procedimientos que ‘SANITAS PERU SA EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines sefialados en los parrafos anteriores. “EL CONTRATANTE / AFILIADO — CONTRATANTE / AFILIADO declara haber sido informado que “la informacién” podra ser conservada, ‘ratada y transferida por SANITAS PERU SA EPS durante la relacién contractual y hasta por diez afios después de que finalice. EL CONTRATANTE / AFILIADO ~ CONTRATANTE / AFILIADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacion, cancelacién, oposicin y evocation, siempre que cumpla con los requisites exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a SANITAS PERU SA EPS de forma presencial en cualquier de sus oficnas anive! nacional dentro det horario establecido para la atencién al publica, por teléfono o en forma virtual mediante correo electrénico. Fx] evconrearante / AFUADO - CONTRATANTE /AFILADO declara habe edo y manifesta expresamente su consentimiento a las condiciones relativas a la proteccién de datos personales. J] EL CONTRATANTE / AFIADO - CONTRATANTE / AFILIADO autorize que Saniias Pert EPS |e remita informacién acerca de ‘penefiios, productos 0 services, os cuales podrén ser enviados através de cualquier medio de comunicacién. La no aceptacién, io afecta la prestacion de los servicios contratados. : IMPORTANTE ue su solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos: EID pasaporte o camé de extranjeria.o partida de nacimiento, segin aplique, por cada usuario. ‘de Matrimonio o Declaracion Simple de Convivenci ‘sea el caso. 3. Certificado de Discapacidad para. 9s discapacitados emitido por EsSalud. “a. Encaso usted haya estado o este asegurado, adjuntar la Constancia de ‘Aliliacidn y la Constancia de Siniestralidad del anterior asegurador o anteriores aseguradores. . En caso de que usted haya tenido anteriormente una pdliza de asistencia ‘médica Individual debera adjuntar copia dela péiiza ist 3 Encazo de que uno los usuarios se encuenire en estado de gestacion para poder brindarles continuidad, deber& remit la informacion del punto 4 o en su defecto lo establecido por la ley: | obligacién del titular responder todas ls preguntas de la presente solictud, caso contrario, esta ne podré ser procesada y sera devuelta como incompleta. 07/03/2022 DEL TITULAR FECHA