NATIONAL PARALYMPIC COMMITTEE INDONESIA KOTA TASIKMALAYA ha atone se G J Wdoriesis SEE arose mene Se reve OTATASRUALAYA. teas IreAPGArsrimiateaD Roe Nomor 048/NPC-KT-TSM/VIII/202 Tasikmalaya, 29 Agustus 2022 Lampiran 1 Lampiran Perihal Permohonan Peminjaman Atlet Yth, Ketua NPCI Daerah Istimewa Yogyakarta. di Tempat. ‘Teriring salam silaturahmi kami sampaikan semoga kita semua ada dalam lindungan ‘Tuhan Yang Maha Esa, Amin, Sehubungan dengan akan diadakannya Pekan Paralympic Daerah Jawa Barat ke VI tahun 2022 pada tanggal 25 November s/d selesai di Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat, maka kami selaku Pengurus NPCI Kota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat mengajukan permohonan peminjaman Atlet untuk bermain pada Kejuaraan tersebut dengan data pemain sebagaimana yang tertulis di bawah ini Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Alamat Jenis kelamin Cabang Olahraga Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Alamat Jenis kelamin Cabang Olahraga Sudartatik Temanggung, 05-11-1981 elem, Rt 005 Rw 024 Desa Harjobinangun Kee. Pakem Kab. Sleman Perempuan Tenis Lapangan Kursi Roda :Ditem Cilacap, 25-03-1977 Candi Il, Rt 001 Rw 005 Desa Sardonoharjo Kec, Ngaglik Kab. Sleman Perempuan : Tenis Lapangan Kursi Roda Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga terjadi kesepakatan diantara ke dua belah pihak atas perkenan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih, NPCI Kota Tagikmalaya |SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawab ini : Nama : Cepi Puad Angsori Jabatan Ketua National Paralympic Kommittee Indonesia (NPCI) Kota Tasikmalaya, Alamat JL Cilendek RT. 01 RW, 03 Kel. Mugarsari Kee, Tamansari Kota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat. ‘Nomor KTP. 3278070703730002 ‘Telepon/HP/Fax 085223895200 E-mail npcikotatasikmalaya@gmail.com Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas Peminjaman Atlet dari NPCI Daerah Istimewa Yogyakarta untuk bermain pada Pekan Paralympic Daerah VI Jawa Barat tahun 2022 dan hanya untuk pada pertandingan tersebut bukan untuk pemindahan secara permanen atau mutasi dengan ketentuan setelah selesai nya Kejuaraan maka atlet kembali ke ‘Daerah asal. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Tasikmalaya, 29 Agustus 2022 NPCI Kota Tasikmalaya CEPI PUAD ANGSORI