SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah int:
Nama Lengkap Soe Genlyy
Tempat dan Tanggal Lahir; Wdhaatar , 29 Agecl (994
Telp/tp. + ous ag swe
Alamat 1 Perms Petona ertih Quiche , Fab Tena Qumbu , ak Sel
Pekerjaan 1 Puan Usa
Pendidikan
Dengan saya ini menyatakan bahwa :
1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal
tanggal : 22.5 24. Jub Dene.
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERK! New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4, Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan Covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
‘menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid-19
} Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penuiaran Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara
kota : Baujnmacin
Demikian pernyatzan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuens! apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.