eee ee es SL sa UNTUK PEMENUHAN PERSYARATAN K3 RA Ala ee AOL IOeT) ara suatu: PESAWAT_ANGKAT DAN ANGKUT venis: PASSENGER HOIST oe KSO ADHI-HK PROYEK PEMBANQUNAN GEDUNG KANTOR ok cleae ce) ieee See aL 020 6 SURABAYA Pee ames ictal AWA TIMUR PAC ere seu Ce ee ee eee ee Ce ee ee ee ee Ce ee ee ry ee eee esPEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI JL. DUKUH MENANGGAL No. 124-126 Telp.031-8280254, 829648 Fax. 8294447 Website: http//disnakertrans jatimprov.go.id email: disnakertrans @jatimprov.go.id SURABAY A -60234 DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS: PASSENGER HOIST NO. 566/0177/PAA-PH/108.5-SBY/X11/2021 KSO ADHI-HK PROYEK PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR OJK REGIONAL 4 JAWA TIMUR : JL. GUBERNUR SURYO NO. 28-30 SURABAYA : KOTA SURABAYA : JAWA TIMUR Alamat Kab/Kota Propinsi PERINGATAN Buku Laporan ini harus disimpan dengan baik dalam pabrik atau tempat kerja dan atas permintaan Pengawas Keselamatan Kerja / Abi Keselamatan Kerja yang berkewajiban dari Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur harus ditunjukkan atau diserahkan |} padanya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.meet ES - Ce ’etak SK |htps://sisuketk3-disnakertransjatim. com/permohonan/481/cetak PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI J}. Dukuh Menanggal 124 - 126 Telp 031-8290005,8280254 Fax. 031-8297954 Webste: httn:/dsnakertrans jatimprov.o0.i¢; email: disnakertrans@atimorov.g0.ld SURABAYA - 60234 \T Nt Nomor : 566 / 0177 / PAA - PH / 108.5 - SBY / XII / 2021 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian berkala yang telah dilakukan oleh Sdr. HASAN MANGALLE, S.T, S:H., M.H. selaku Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Pesawat Angkat dan Angkut pada tanggal 9 Desember 2021 terhadap Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, diterangkan bahwa: - A. DATA UMUM I 2. 3. 4. 5, Jenis Obyek K3 . Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Lengkap . Jabatan B. DATA TEKNIS i 2: POENAnaw Jenis Pesawat Angkat dan ‘Angkut Pabrik pembuat Merk / type No. Seri Kapasitas angkat Tinggi menara Ukuran sangkar Kecepatan Penggerak Nomor Laporan - Tanggal 2 Pesawat Angkat dan Angkut + KSO ADHI-HK + GUBERNUR SURYO NO 28-30 + Supriyanto + Project Manager + Passenger Hoist + Guangdong Yuhuaxing Construction Machinery Manufacture Co, Ltd. + SC 200 / 200-658-FC-MS : 7S2444100-2022 : 27/23 Orang : 55 Meter £2,286 mx 1,5 mx 2,2m 2 63 m/menit + Motor Listrik + Lap.566/...../PAA - PH/108.5-SBY/XII/2021 - 9 Desember 2021 MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaiman mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya ‘sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Surabaya, 9 Desember 2021 Pengawas Ketenagakerjaa Spesialis K3 Pesawat Angkat, ‘Angkut NIP. 19680424 199703 1re 1 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI JI. Dukuh Menanggal No. 124 - 126 Telp. 031 - 8280254, 8292648 Fax. 8294447 Website : httpi/disnakertrans.jatimprov.go.id email : disnakertrans@jatimprov.go.id SURABAYA - 60234 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN BERKALA PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS: PASSANGER HOIST. Nomor : 566/ (/ PAA-PH/108.5-SBY/XII/2021 DASAR @._Undang—undang No.: 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja b, Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. : PER.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut . Undang-undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah d. Permenaker No.33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan @. Surat Permohonan dari Sdr. Supriyanto, Project Manager KSO ADHI-K, Proyek Pembangunan Gedung Kantor OJK regional 4 Jawa Timur, JI. Gubernur Suryo No. 28-30 Kota Surabaya Jatim, tentang Permohonan Surat Keterangan Memenuhi Syarat K3 pemakaian Pesawat angkat angkut jenis Passanger Hoist. f. Pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Pegawai Pengawas Spesialis Pesawat Angkat dan Angkut Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur pada tanggal 9 Desember 2021 dengan hasil sebagai berikut : 2. DATAUMUM : Pemilik | KSO ADHI-K, Proyek Pembangunan Gedung Kantor OJK regional 4 Jawa Timur (Owner) _ _ Lokasi_ | JI. Gubernur Suryo No. 28-30 Kota | Tanggal Verifikasi | 9 Desember 2021 ( (Location) | Surabaya Jatim_ | (Verification Date) _| _ 3. DATA TEKNIS : URAIAN KETERANGAN Nama Obyek K3 Passanger Hoist Merk ‘Guangdong Yuhuaxing Construction Machinery Manufacture Co, Ltd. _ Tipe / Model SC 200 / 200-658-FC-MS No Seri Engine | 152444100-2022 Tahun Pembuatan 2019 - Sertifikat Pabrik | : | Kapasitas ; T/23 Orang Negara Pembuat ChinaCatatan: Berdasarkan informasi dari pemohon, Passanger Hoist sehari- hari dipakai mengangkat beban maximum tidak lebih dari 2000 Kg. 4. PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN 1, Pemeriksaan Visual : Diperiksa secara visual pada bagian Konstruksi, penyangga, motor, rel, roda gigi, ruang kabin, Panel kontrol, tombol operasional, penyangga/klem pada konstruksi bangunan, dan lantai kabin (Load) dalam keadaan baik tidak terdapat hal- hal konstruksi yang mengkhawatirkan. Engine, wheel, Counter Weight dalam keadaan baik. Lampu alarm dan alarm beban maximum sudah terpasang. 2. Pengujian : -Passanger hoist dicoba dijalankan naik dan turun dapat bekerja dengan normal. -Dicoba dengan mengangkat beban 2000 Kg ditahan selama 3 menit, tidak terdapat penurunan dan perubahan bentuk konstruksi tetap tidak tampak. ~ Alarm disetting berbunyi pada beban maximum 2000 Kg. ‘Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian diatas diusulkan Pesawat Angkat & Angkut jenis Passanger Hoist tersebut dapat diberikan pengesahan pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari: 2000 kg. Dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. Pesawat Angkat ini hanya diljinkan mengangkat beban maksimum 2000 Kg. 2. Harus dijalankan oleh Operator yang bersertifikat dan dioperasikan sesual dengan instruksi pabrik pembuat. 3. Pesawat Passanger Hoist harus dilakukan perawatan secara rutin, dan inspeksi rutin sebelum dioperasikan dan selalu memperhatikan K3. 4, Alat pengaman, lampu alarm, Tombol operasional, Cable Wheel & Wheel harus selalu dijaga agar supaya berfungsi dengan baik. 5. Roda gigi dan rel harus dijaga pelumasannya/greasing. 6. Apabila terjadi perubahan harus dilaporkan kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jatim. 7. Pesawat Angkat tersebut harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala setiap tahun. Surabaya, 9 Desember 2021 Pengawas Spesialis Angkat & IGALLE, SH, ST. NIP. 19680424 199703 1007