FORM PEMBEBASAN EVALUAS! STUDI Untuk Disampaikan Kepada Wakil Dekan | Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Rinaldy Surya Amta NIM :185150707111011 Jenjang s1 Prodi Sistem Informasi Jurusan Teknologi Informasi ng Akademik Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pembebasan Evaluasi Studi Tahun Ke: Keempat dengan pertimbangan: ‘Akan spenuhnya berusaha memperbaiki kekurangan di semester sebelumnya dan berusaha memenuhi kebutuhan dalam kurangnya nilai sks, nilai, dan syarat-syarat lain yang sudah di tentukan, bahwa tidak akan lagi mengulangi kesalahan yang sama Malang, Mahasiswa, AK Rinaldy Surya Amta 185150707111011 Mengetahui, Ketua Program Studi Teknologi Informasi Putra, S.Kom., M.Kom 2017 128704092001 Rekomendasi Ketua Jurusan Sistem Informasi Issa Arwani, S.Kom., M, 198309222012121003 *) Gunakan NIP atau NIK saja, dilanjutkan nomor tanpa ditambahkan spasi atau tanda titik Lampiran 1. Rencana Studi per Semester untuk mencapai minimal 144 SKS yang disetujui Ketua Program StudiSURAT PERNYATAAN PERBAIKAN HASIL STUDI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rinaldy Surya Amta NIM :185150707111011 Program Studi : Sistem Informasi Fakultas Faculty of Computer Science Status akademik saat Evaluasi Studi dengan ini menyatakan bahwa saya akan bersungguh-sungguh memperbaiki hasil studi pada semester yang akan saya tempuh dengan sebaik-baiknya. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi syarat kelanjutan studi, saya bersedia untuk diproses gagal studi (drop out) atau mengajukan pengunduran dir Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, sebagai dasar permohonan saya untuk melanjutkan studi pada Universitas Brawijaya. Mengetahui, Yang Menyatakan, Wakil Dekan | af / fy Dr. Eng. Herman Tolle, S.T., M.T Dewi Masita NIP. 197408232000121001