FACULTAD DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Cédigo: PSEGIO4 Version : 03 Fecha: 12.02.2021 ANEXO N° 01 FICHA MEDICA OCUPACIONAL (ANEXO N° 02 R.M. N°312-2011/MINSA) aa Dic Mes Aho re Ocugocioral Pensdica: [Gios [Departament I [Provincia 1 I DATOS DF A EMPRESA in eh 550 so ccoeomies Lugar ds bo: Depsiomee] [Eames Dai postula (solo pre ccupacionall I FUACION DE TPABAIADOR era cor sta dasa voecon DemiciS] Nemére y Da I Ts [Te I foro Documents de Gentaod |G Ge airorera, OW, Paraparal I Demis Fees! ColesanlFoce | \umare/Deparomento sear I [lisence I Tosti | Bovina I [bepotamenia Tensercis en gar 7 i Tampa ce maaerenen oer a ° lugarde robais Tes Ti Sor ~ ia [Geedogeiramaseien Total Hoe ioe nt depend IL ANTECEDENTES OCUPACIONAIE: [ans cone cba crams conn | osoictose gurresa | hreade trabajo | Ocupocion Fecha Tempo oP F a 1 1 r 1 a F F TV, ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES lleror con letra clara o morgue con un K} Aeros Diabeies TE Tepaile Aso iA ta ieee orgie isoplat conalsonat I Oire Guero Gauci Teescaciones I Pagina 10 de 13, UNMSM Bisagetea