ee e eo C. Data Ekonomi Penghasilan rata-rata perbulan 10m Tempat penampangm. air semjegtara Bak (6. YGentong 3, Ember Lain- lajp, sebutkan. E f, Kondisi tempat penampungan air 1, Terbuka (aries g. _ Kondisi air datarh penampungan Berwarna 2. Berbau 3. Berasa ‘Tidak berasa/ berwarna dalam pepgmpungan air Ci tsk C. Pembuangan Sampah a. Dimana keluarga membuang sampah 2. Ditimbun 4, Sembarang tempat 3. Lain-lain, sebut b. -Penampungan sampah sementara 1) Ada 2. Tidak ada/ berserakan Bila ada, keadaannya "Terbuka 2, Tertutup Jarak de rumah (ea Sm) 2. Jauh @ Sm) D. Pembiangan Limbah Kebiasaan keluarga a ae goer\TAN UMUM ’elayanan Kesehatan E a. Sarana kesehajgy terdekat 1, Rumah sakit Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidair 4, Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan.. b. Kebiasaan keluarga yatuk minta tolong bila sakit 1, RS Puskesmas 3. Dokter pi 4, Perawat . Bidan 6. Lain-lain, seb c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan 1. Beli obat bebas 2. Jamu ‘Sumber pendanaan kesehatan keluarga ASTEK/ASKES2. Tabungan JPS/ASKES MASKIN €. ‘ana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga 1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot Kendaraan pribadi f Jarak rumah dengan, 1a Kesehatan 1, <1Km 1-2Km . 2-5 Km 4. iy B. Masalah Kesehatan Khusus ‘a, Penyakit yang paling seting diderita keluarga dalam 6 bulan t 1. _Demam berdarah Batuk pilek 3. Asma. 4. TBC . Thypoid 6. Infeksi menular s 7. Lain-lain, sebutkan. E IBU HAMIL DAN MENYUSUL ‘A. Pasangan Usia Subur ‘a. Apakah salah satu anggot: ™ d. Berapa usia bumil saat ini <20tahun 2, 20-35 tahun \pakah ibu memeriksakan kehamilannya 1. Tidak f.. Bila Ya 1. 2 kali . 3 kali 3. 4 kali Bila Tidak, alasannya 1, Tidak ada biaya Tidak sempat 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan. h, Apakah mendapatkan TT 1. Tidak 2. Ya Bila Ya 1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali) Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. Lemah, letil Pusing 3, Mual & mur 2 kaki atau tempat lain 5. Lain-lain, sebutkan. C. Ibu Menyusui ‘Apakah ada bute! ‘ 1. Tidak Ya pie Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya 1, Tidak 2. Ya Bila Ya, lamanya menyusui 1. <1 bulan =4bulan 3, 5-12 bulan 4, > 12 bulan -d. Bila Tidak, alasannya 1. Pekerjaan 2 ‘Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan.Dalam keluarga mempunyai 1 ek ai Jika Ya, sia anak sain j, / 6=10tahun 2. 11- Pendiclikan anak berada pada tngkat SD 2. SMP pe 4. PT ziatan anak di luar sekolah ) Kegamaan, sebutkan...... 2. Karang Taruna & Olahraga, sebutkan........ 4. Lain-lain, sebutkan.... Kah ada anak yang menderita penyakit ak 2. Ya, sebutkan Jika Ya, sudahkah berobat 1. Sudah 2, Belum, alasannya Jika sudah, berobat kemana 1. Medis, sebutkan . Non medis, sebutkar Bagaimana penggunaan waktu luangagak 1. Musik/ TV Olahraga 3. Rekreasi Keagamaan i. Kebiasaan anak 1. Merokok 2. Alkohol 3, Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan. F. Usia Lanjut ‘anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 1. Tidak ada 2. Ada, usianya... " Apakah lansia memiliki keluhan penyalkit E 1. Tidak 2. Ya J penyakitnya 2) TBCB. Daftar Anggota Keluarga_ ‘Nama/ Umur | Jenis Kelamin C. Data Ekonomi Penghasilan rata-rata perbulan : y Rp 3.000.000 Apakah keluargamenabung, E i Il, LINGKUNGAN FISUK A. Perumahan a. Status Kepemilikan 1. Sewa 2, Numpa (3) Mise . Tipe Rumah Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen Lantai Z Tanah 2. Papan 3, Tegel 4, Semen Ada jendela di setiap kamar Ya 2. Tidak da jendela di setiap rumah ia 2. Tidak Jka Ya, apakah dibuka setiap hari Ya 2. Tidak Peneahaysan dalam rumah di siang hari ‘Terang 2, Remang-remang 3. Gelap Jarak rumah tetangge - Bersatu Dekat fi sekitar rumah ’“tite (1) Dimasak ‘Sumber air mandi/ mencuci (1). PAM 2. Sumur 4. Lain-lain, sebutkan.. 4 OR asic <10m 2.>10m ‘Tempat Sénampungen air sementara 1, Bak 2. 4, Lain- laip, sebutkan, f Kondisi tempat penampungan air 1. Terbuka fees g. _ Kondisi air dalam penampungan Berwarna 2. Berbau dak berasa/ berwarna am penampungan ait 2. Ditimbun Sembarang tempat ada/ berserakan Bil keadaannya 1.) Terbuka . Tertutup Jarak dengan rumah Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> Sm) D. Pembuangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK Jamban/ WC 2, Sungai 3. Sembarang Jenis jamban yang digunakan Cemplung 2. Plengsengan Pembuangan aig limbah sapan Gota pada saat ini berat badan a a Daerah gris hijaw 2. Diatas garis hijau sampai | Di bawah garis titik-tt . Di m E. Anak dan Remaja. aa! Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja 1. Tidak Ya b.Jika Ya, usia anak saat ini )6-10tahun 2, 11-15 tahun 3, 1621 tahun ©. Pendidikja anak berada pada tingkat sD 2. SMP SMA, 4, PT d. Kegiatan anak di luar sekolah 6 Kegamaan, sebutkan.MeMeay! 2. Karang Taruna . Olahraga, sebutkan......... 4. Lain-lain, sebutkan..... . Apakah ada anak yang menderita penyakit Tidak 2. Ya, sebutkan f _Jika Ya, Sidahkah berobat 1. Sudah 2. Belum, alasannya Jika sudah, berobat kemana 1. Medis, sebutkan: 2. Non medis, sebutkan.... h. Bagaimang penggunaan waktu luang anak @ Musik’ TV 2. Olabraga f Rekreasi 4. Keagamaan i. Kebiasaan anak 1. Merokok 2. Alkohol 3, Narkoba F. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun) 1. Tidak ada 2. Ada, usiany: Apakah lansia memiliki keluhan penyal 1. Tidak 2. Ya Jika Ya, jenis penyakitnya 1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak 7, Osteoporosis in-lain, sebutkan.. 9, Jantung 10. LiverC. Data Ekonomi Penghasilan rata-rata perbulan : Rp 1.090.000-3. 000.000 3.>Rp 3.000.000 LINGKUNGAN FISIE A. Perwmahan gitikan 2. Numpang @wiix sendiri 2. Semi permanent 3, Tidak, Tipe Rumahps ait mandi/ meneuci 2, Sumur in, sebutkan ik sumber air dengan septic tank <10m > 10m ‘Tempat penampungan air set 3. Ember Tertutup Kondisi air dakar nenampungan , Berwarna 2. Berbau 3. Berasa . Pembuangan Samp: a. Dimana keluarga membnang Sung: Ditimbun Dibakar . Sembarang tempat ‘nampungan sampah sementara Ada 2. Tidak ada/ berserakan Bila ada, keadaannya 1, Terbuka 2. Tertutup rumah (i) bat (5m) 2. Jauh (> 5m) ngan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK (1) Jambany WC 2. Sungai1, RS 4, Perawat biasnan Keluarga sebelum ke pelayanan kese atan Beli obat bebas 2. Jamu Andanaan Kesehatan Keluarga b. Ke oa Kendaraan pribadi {Jak mah dengan gana keshatan 1. <1Km 1 ® Km 4. >S Km B. Masalah Kesehatan Khusus Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan tet . Demam berdarah . Batuk pilek 3. Asma. TBC 5. Thypoid 6. Inf . Lain-lain, sebuthan. IV. 1BU HAMIL DAN MENYUSUL ‘A. Pasangan Usia Subur ‘Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pa . Tidak 2. Ya Bila Ya, apakah menjadi ukseptor KB |. Tidak 2. Ya Bila Ya, jenia kontrasepsi a dipaka 2. Suntik1. 2 kali i Bila Tidak, alasannya “Tee = 1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu 4, Lain-lain, sebutkan.. h. Apakah mendapatken TT 1, Tidak Ya Bila Ya 1. Lengkap (2 kali) ‘Tidak lengkap (1 kali) Adakah penyakiv keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. Lemab, letih, lesu 2. Pusi 3. Mual & muntah 4, Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain-la'n, sebutkan....... CC, Ibu Menyusui Apakah ada buteki 1. Tidak 2. Ya Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya 1. Tidak . Ya Bila Ya, lamanya menyusui 1. <1bulan 2. 1-4 bulan 3, 5-12 bulan 4, > 12bulan d, Bila Tidak, alasannya 1, Pekerjaan . Tidak tahu 4, Lain-lain sebutkan,3. Dibmet ee ' E. Anak dan Remaja Dalam rein ‘mempunyai anak sekolal/ rem 1. Tidak 2. Ya Jika Ya, usia 7 saat ini ied. 1. 6-10tahun 2. 11-15 tahun 3. 16-21 tahun Pendidikan anak berada pada tingkat 1, SD 2. SMP 3. SMA 4. PT d. Kegiatan anak di luar sekolah 1, Kegamaan, sebutkan. 3. Olahraga, sebutkan.. €. Apakah ada anak yang menderita pe 1. Tidak Ya, sebutkan, Jika Yé, sudahkah berobat 1. Sudah 2, Beium, alasannya Jika sudah, berobat kemana 1. Medis, sebutkan.... . Non medis, sebutkan. h, Bagaimana penggunaan waktu luang athe 1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4, Keagamdan i. Kebiasaan anak 1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba 4. Lain-lain, sebutkan, F. Usia Lanjut Apakah anggota keluarga ada yang bonus Janjut (lebih dari 60 | » Tidak ada 2. Ada, usian ert es akitC. Data Ekonomi a. Penghasil @® 10m Tempat penampungan air sementara 1. Bak © in, sebutkan Gentong 3. Ember isi tempat pene! Tebuka Kondisi air dalam penampungan Berwarna 2. Berbau 3. Berasa Tidak berasa/ berwarna h. Ada jentik dalam penampungan air 1. Ya Tidak C. Pembuangan Sampal a, Dimana keluarga mem>uang sampah 1. Sungai 2. Ditimbun Dibakar Sembarang tempat . Lain-lain, set b. Renampungan sam 7 & Ada Tidak ada/ berserakan © Bilaada, keadaannya Terbuka 2. Tertutup d. —_Jarak dengan rumah Dekat (<5 m) 2, Jauh (> Sm) D. Pembaangan Limbah Kebiasaan keluarga BAB & BAK 4 2. Surga 3. Sembarang is jamban yang digunakan 1) Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa . Pembuangan air limbah 5 1. Resapan Got 3. Semabarengan Kondisi /pembuangan Lancar 2. ‘igrsumbat/ tergee. Kebiastan Keluarga sebelum ke pelayanay ena 1. Beli obat bebas. 2. Jamu ‘Sumber pendanaan keschatan Keluarpa ’ ASTEK/ASKES2, Tabungan 3. Dana sehat + @) JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada farana transportasi ke pelayanan kesehatan kel 7 a 1. Jalan kaki 2. Becak Kendaraan pribadi f, Jarak rumah dengan sarana kesehatan .< 2.1-2Km G25 Km 4. >3Km B, Masalah Kesehatan Khusus ing diderita keluarga dalam 6 bulan. ed: Batuk pil 3. Asma, ypoid 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan Asa. rat - TV. IBU HAMIL DAN MENYUSUL A. Pasangan Usia Subur a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan 1, Tidak 2. Ya b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB 1. Tidak Ya c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai 1. IUD 2. Suntik i 5. Kondom 6. Tubektomi 7. vi neBila Tidak, decays . Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu 4, Lain-lain, sebutkan, h. ore nedspakan TT ’ 2. Ya Bila Ya 1. Lengkap (2 kali) ‘dak lengkap (1 kali) Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini 1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing 3. Mual & muntah 4, Ben iki atau tempat lain Jain, sebutkan. C. Tou Menyusui Apakah ada buteki 1, Tidak Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya 1, Tid 2. Ya Bila Ya, lamanya menyusui 1, <1 bulan 2, 1-4 bulan — 12 bulan 4, > 12 dulan -d. Bila Tidak, alasannya 1. Pekerjaan 2. ‘Tidak tabu €E. Anak dan Dat mempunyai ‘Tidak Jika Ya, sin asa ~10 Pendiikan we (Oates 1. sD 4. a. Kegiatan anak di luar sekolah 1. Kegamaan, sebutkan 2. Karang 3. Olahraga, sebutkan. 4. Lain-lain, sebutkan, © Apakah ada anak yang menderita penyakit 1. Tidak Ya, sebutkan Jika Ya, sudahkah berobat 1. Sudah 2. Belum, alasannya Jika sudah, berobat kemana 1. Medis, sebutkan.... 2. Non medis, sebutkan.. . Bagaimana penggunaan waktu luang anck 1. Musik/ TV Olahraga_ 3. Rekreasi Keagamaan i. Kebiasaan anak 1. Merokok 2, Alkohol 3, Narkoba 4, Lain-lain, sebutkan, F. Usia Lanjut a7 Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 1, Tidak ada 2. Ada, usianye....... _ Apakah lansia memiliki keluhan penyakit 1. Tidak 2. Ya is penyakitnya._