PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

FORMAT FORMULIR ASSESMENT

PASIEN RESIKO JATUH FORMAT FORMULIR ASSESMENT
PASIEN RESIKO JATUH
No RM :
Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Nama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tanggal : ............................. Pukul : ...............WIB Poli : ...........................
Tanggal : ............................. Pukul : ...............WIB Poli : ...........................
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda pernah terjatuh dalam 6 bulan Pertanyaan Ya Tidak
terakhir? 1. Apakah Anda pernah terjatuh dalam 6 bulan
2. Apakah Anda mempunyai kesulitan bangkit dari terakhir?
kursi? 2. Apakah Anda mempunyai kesulitan bangkit dari
3. Apakah Anda sedang memakai jenis obat-obatan kursi?
berikut ini? 3. Apakah Anda sedang memakai jenis obat-obatan
a. Obat penghilang nyeri berikut ini?
b. Obat darah tinggi a. Obat penghilang nyeri
c. Obat jantung b. Obat darah tinggi
d. Pengencer darah c. Obat jantung
e. Diuretik/buang air kecil d. Pengencer darah
4. Apakah Anda merasa pusing ketika bangun dari e. Diuretik/buang air kecil
tempat tidur atau kursi? 4. Apakah Anda merasa pusing ketika bangun dari
tempat tidur atau kursi?
5. Apakah Anda mempunyai gangguan penglihatan
yang belum diatasi? 5. Apakah Anda mempunyai gangguan penglihatan
yang belum diatasi?
6. Apakah Anda berusia lebih dari 65 tahun?
6. Apakah Anda berusia lebih dari 65 tahun?
Jika didapatkan jawaban “Ya” dua atau lebih dari pertanyaan di atas, maka
pasien dinyatakan mempunyai risiko jatuh. Jika didapatkan jawaban “Ya” dua atau lebih dari pertanyaan di atas, maka
pasien dinyatakan mempunyai risiko jatuh.