Phone : 0823-7063-5899

PENGURUS PUSAT Email : pphimab.org@gmail.com

HIMPUNAN MAHASISWA ACEH BESAR Instagram: pp_himab

(PP-HIMAB) Facebook : Pp-himab

Sekretariat: Jln. Makam T. Nyak Arief Gampong Meunasah Bak Trieng Kec. Krueng Barona Jaya Kab. Aceh Besar

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TURNAMEN

HIMAB FUTSAL CUP 2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Team :…………………………………………………..

Alamat :………………………………….………………..
…………………………………………………..
Nama Penanggung Jawab Team :…………………………………………………...
No. Telepon/WA :………………….………………………………..

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
HIMAB FUTSAL CUP 2022 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1) Mengirim 1 tim beranggotakan 10 orang pemain dan 1 orang official beserta 1 orang
pelatih dengan biodata yang jelas (Fotocopy KTP).
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan
ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan HIMAB FUTSAL CUP 2022.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

.................,.............................2022

(……………….............)

Contact Person : WA/Telp. 0823 7556 9196 (Tun Muazzam Al Fasy)

 Phone : 0823-7063-5899

PENGURUS PUSAT Email : pphimab.org@gmail.com

HIMPUNAN MAHASISWA ACEH BESAR Instagram: pp_himab

(PP-HIMAB) Facebook : Pp-himab

Sekretariat: Jln. Makam T. Nyak Arief Gampong Meunasah Bak Trieng Kec. Krueng Barona Jaya Kab. Aceh Besar

DATA OFFICIAL DAN PEMAIN PESERTA

Nama Team :…………………………………………………

Nama Penangung Jawab :…………………………………………………
No.Telepon/WA :…………………………………………………

 DATA PEMAIN

NO. FOTO DATA DIRI PEMAIN

1.

3x4
FOTO COPY KTP

2.

3x4
FOTO COPY KTP

3.

3x4
FOTO COPY KTP

Contact Person : WA/Telp. 0823 7556 9196 (Tun Muazzam Al Fasy)

 Phone : 0823-7063-5899

PENGURUS PUSAT Email : pphimab.org@gmail.com

HIMPUNAN MAHASISWA ACEH BESAR Instagram: pp_himab

(PP-HIMAB) Facebook : Pp-himab

Sekretariat: Jln. Makam T. Nyak Arief Gampong Meunasah Bak Trieng Kec. Krueng Barona Jaya Kab. Aceh Besar

4.

3x4
FOTO COPY KTP

5.

3x4
FOTO COPY KTP

6.

3x4
FOTO COPY KTP

7.

3x4
3x4
FOTO COPY KTP

Contact Person : WA/Telp. 0823 7556 9196 (Tun Muazzam Al Fasy)

 Phone : 0823-7063-5899

PENGURUS PUSAT Email : pphimab.org@gmail.com

HIMPUNAN MAHASISWA ACEH BESAR Instagram: pp_himab

(PP-HIMAB) Facebook : Pp-himab

Sekretariat: Jln. Makam T. Nyak Arief Gampong Meunasah Bak Trieng Kec. Krueng Barona Jaya Kab. Aceh Besar

8.

3x4
FOTO COPY KTP

9.

3x4
FOTO COPY KTP

10.

3x4
FOTO COPY KTP

Contact Person : WA/Telp. 0823 7556 9196 (Tun Muazzam Al Fasy)

 Phone : 0823-7063-5899

PENGURUS PUSAT Email : pphimab.org@gmail.com

HIMPUNAN MAHASISWA ACEH BESAR Instagram: pp_himab

(PP-HIMAB) Facebook : Pp-himab

Sekretariat: Jln. Makam T. Nyak Arief Gampong Meunasah Bak Trieng Kec. Krueng Barona Jaya Kab. Aceh Besar

 DATA PELATIH DAN OFFICIAL

NO. FOTO DATA DIRI PELATIH

1.

3x4
FOTO COPY KTP

NO. FOTO DATA DIRI OFFICIAL

1.

3x4
FOTO COPY KTP

.................,………..………2022

Penanggung Jawab Tim Panitia

Contact Person : WA/Telp. 0823 7556 9196 (Tun Muazzam Al Fasy)