FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi :
/Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi

1
 Skema Sertifikasi Judul : Instalasi Tenaga Tiga Fasa
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. IJE.UM01.0001.01 Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan SKKNI
Kerja
2. KTL.IK02.111.01 Memasang PHB Air Conditioner SKKNI
3. KTL.IK02.112.01 Memasang PHB Lift, Escalator Dan Conveyor SKKNI
4. KTL.IK02..226.01 Memasang Instalasi Listik Air Conditioner SKKNI
5. KTL.IK02..227.01 Memasang Instalasi Listik Lift, Escalator dan SKKNI
Conveyor
6. KTL.IK02.108.01 Memasang Sistem Pembumian SKKNI
7. KTL.IH02.111.01 Mengoperaikan PHB Air Conditioner SKKNI
8. KTL.IH02.112.01 Mengoperaikan PHB Listik Lift, Escalator dan SKKNI
Conveyor
9. KTL.IH02.108.01 Mengoperasikan Sistem Pembumian SKKNI
10. KTL.IH02.109.01 Memelihara dan Memperbaiki Instalasi SKKNI
Listrik Air Conditioner
11. KTL.IH02.226.01 Memelihara dan Memperbaiki Instalasi SKKNI
Listrik Lift, Escalator dan Conveyor

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Surat keterangan telah mengikuti seluruh Mata
pelajaran ☐ ☐
2. FC. Sertifikat Prakerin atau Surat keterangan Prakerin ☐ ☐
3. FC. Raport semester 1-4 ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Puguh Nuryono,A.Md.
No. Reg MET.000.00292682019

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi

3