Cheklist Kelengkapan Administrasi SIPB ke 1

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 4 tahun 2019 tentang Kebidanan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik bidan

Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : …………………………………………………………

N Uraian Ada Tidak Keterangan

o
1 Surat Permohonan dengan huruf capital
2 Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;

3 Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin

Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
4 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
( latar belakang merah )
5 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
6 Surat Tugas/SK/Keterangan Bekerja Dari Pimpinan
Sarana Pelayanan Kesehatan;
7 Fotokopi Ijasah yang dilegalisir asli;
8 Fotokopi KTP;
9 SIK lama untuk perpanjangan; perpanjangan
10 Fotocopi Kartu Tanda Anggota IBI
11 Bukti tanda lunas iuran IBI dari Ranting/Cabang
12 Map warna kuning

Catatan :

1. Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP

2. ……………………………………………………………………………………………………

Sukabumi, ………………………20…..

Yang menerima Yang Menyerahkan

________________________ __________________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ke 1 ( Baru / Perpanjangan)

Kepada YTH :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………….

2. Alamat Rumah ( KTP ) : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….........
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………
4. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………
5. Lulusan dari dan tahun : …………………………………………………………………………………
6. Nomor STRB : …………………………………………………………………………………
7. Masa berlaku STRB : …………………………………………………………………………………
8. No. Rekomendasi IBI : …………………………………………………………………………………
9. Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan dengan lokasi :

1. Alamat Kerja Bidan : .....………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI;
e. Surat Tugas/SK/keterangan bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
f. Fotokopi ijasah yang legalisir asli
g. Fotokopi KTP
h. SIK lama untuk perpanjangan

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

………………….tgl, ………………………
Pemohon

…………………………………………
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIPB ke 2

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 4 tahun 2019 tentang Kebidanan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik bidan

Nama : …………………………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………………………

N Uraian Ada Tidak Keterangan

o
1 Surat Permohonan dengan huruf capital
2 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli
3 Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
4 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
( latar belakang merah )
5 Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin
Praktik;
6 Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7 Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai
denah dan lokasi;
8 Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat;
9 Fotokopi SIPB ke 1; Jika Memiliki
10 Fotokopi KTP;
11 Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam
kerja instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi
pemerintah;
12 Surat ijin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di
instansi kesehatan pemerintah
13 Foto tempat praktik
( Ruang Tunggu, Ruang Pemeriksaan, Ruang Bersalin,
Ruang PI )
14 SIPB lama untuk perpanjangan perpanjangan
15 Fotocopi Kartu Tanda Anggota IBI
16 Bukti tanda lunas iuran IBI dari Ranting/Cabang
17 Map warna kuning

Catatan :

1. Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP

2. ……………………………………………………………………………………………………………..

Sukabumi, ………………………20…..

Yang menerima Yang Menyerahkan

________________________ __________________________

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ke 2 (Baru / Perpanjangan)

Kepada YTH :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP)
Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama lengkap : ………………………………………………………………………………

3. Alamat Rumah ( KTP ) : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
4. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
5. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………
6. Lulusan dari dan tahun : ………………………………………………………………………………
7. Nomor STRB : ………………………………………………………………………………
8. Masa berlaku STRB :………………………………………………………………………………
9. No. rekomendasi OP : ………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ke 2 dengan lokasi :

10. Alamat Praktik :.....……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Hari Praktik : ………………………………………………………………………………

Jam Praktik : ………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir ::

1. Fotokopi ijasah yang dilegalisir asli;
2. Fotocopi STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi;
7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas;
8. Fotokopi Surat Izin Kerja Bidan;
9. Fotokopi KTP
10. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang
bekerja di instansi pemerintah;
11. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah;
12. Foto tempat praktik ( tampak depan dan ruang dalam )
13. SIPB lama untuk yang perpanjangan.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

………………….tgl, ………………………
Pemohon

……………………………

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN SUKABUMI
Sekretariat : Perum Bukit Randu Asri Blok C 8
Jl. Perintis Kemerdekaan Cibadak Sukabumi
 SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK
NO: ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia ( IBI ) Cabang Kabupaten
Sukabumi dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Bidan bagi :

Nama : …………………………………………………………..

Alamat Rumah ( KTP ) : ………………………………………………………….

Alamat Praktek : . . ……………………………………………………….

.………………………………………………………...

……………………………………………………….

………………………………………………………..

Telepon : …………………………………………………………

Dengan Catatan

1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku

2. Menjungjung tinggi Kode Etik dan Standar Profesi

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………… 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia

Cabang Kabupaten Sukabumi
Ketua

Ani Andriyani STr.Keb MM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Tempat Tugas : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk Praktik Mandiri Bidan , bersama ini
saya lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………20….

Yang Membuat Penyataan

…………………………………

DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK

(PMB )

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………

RT /RW ………../………..Kelurahan/Desa …………………………………

Kecamatan ………………………………….Kota / Kab ………………………

Telepon / Hp ……………………………….Kode Pos ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai /memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Alamat praktik (PMB ) : ……………………………………………………………………………………

RT /RW ……………………………..kelurahan / Desa ……………………….

Wilayah Kerja Puskesmas ………………………………………………………

Kecamatan ……………………………………………………………………….

Telepon / HP ……………………………………………Kode Pos ……………

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..

NIP :…………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………

Tempat Tugas :………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta
pada jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku

Demkian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi, ………………………20…..

Yang membuat pernyataan

Matere
6000

………………………………………………