MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS MF Siméner . Mertiner de Zitiga } . Be \4 8 PERIOPERATORIO EN CIRUGIA TORACICA -I- W NovartisMANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS PERIOPERATORIManual SEPAR de Procedimientos Coordinacién: Comité Cientifico de SEPAR Coordinador médico: Marcolo F. Jiménez Coordinadora enfermeri terapia: Carmen Martinez de Zuniga Participantes: José Luis Aranda Alcaide José Ramon Sanchez Sanchez Miguel Barrueco Ferrero Roser Santacatalina Nuria Basagoiti José Alfonso Sastre Rincon Esther del Barrio Gomez Natalie Sigritz Dore Carlos Jiménez Ruiz Carlos Simén Adiego Laureano Molins Lépez-Rod6 Maria Angeles Vega Martinez Juan Antonio Riesco Miranda Gonzalo Vidal Lopez José Maria Rodriguez Lopez Gemma Yusta Martin Natalia Sanchez Cayado Edicion realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona )» NOVARTIS 2005 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tol.: 93 207 50 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Médulo 5: 84.934264.2-6 Dep. Legal. 8-14.819/2008 ba PUBLICACIONES PERMANYER Improso_en papel totalmente libre de coro Impresién: Comgratic GS). Este pope! cumple ios requisitos do ANSI/NISO 259,48-1002 (R 1907) Papal Permanente) © Copyright 2005. SEPAR Editado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacéutica S.A Roservados todos los darechos. Ninguna parte de asta publicacién puede ser reproducida ni transmitida an ninguna forma 0 medio alguno, slactrénico © mecanico, incluyendo las fotocopias, grabaciones 0 cualquier sistema do recuperacion do almacenaje de informacion, sin ol permiso escrito dol titular del copyright5. eer One rs ete Indice 1, Introduccién 5 M.F. Jiménez 2. Aspectos generales y preparacién preoperatoria 6 2.1. Optimizacion preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades cronicas 6 C. Simon, L. Molins, G. Vidal 2.2. Intervencién terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugia toracica 18 JA. Riesco, N. Sigritz, M. Barrueco, C. Jiménez 3. Cuidados intraoperatorios 28 3.1. Monitorizacion en cirugia toracica 28 E. del Barrio, G. Yusta, J.A. Sastre, J.M. Rodriguez, J.L. Aranda 4. Cuidados de enfermeria intraoperatorios en cirugia toracica 40 N. Basagoiti, R. Santacatalina5. Fisioterapia respiratoria en cirugia toracica 45 N. Sanchez, M.*A. Vega, J.R. Sanchez Cuestionario. Preguntas de auto-evaluacién c11 Introduccién M.F. Jiménez Hospital Universitario. Salamanca Este manual de procedimientos va dirigido, especialmente, a los profesionales sanitarios implicados en el proceso perioperatorio de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones tordcicas mayores. El objetivo es prestar ayuda para la elaboracién de protocolos de manejo periope- ratorio aportando datos con las mejores evidencias disponibles en [a literatura, desde la experiencia de los propios autores. Para la elaboracién de algunos capitulos ha sido dificil encontrar evidencias de calidad en la bibliografia; por este motivo, deter- minadas recomendaciones de la practica clinica habitual incluidas deben ser consi- deradas con reservas Por las caracteristicas del manual no se han introducido discusiones sobre las técnicas abordadas. Sdlo se ha sefialado, cuando era posible, el grado de recomen- dacién. Se han seleccionado temas de gran relevancia para la realizacién de gulas y protocolos perioperatorios de Cirugia Toracica y han sido desarrollados por un gru- po de profesionales de reconocido prestigio, miembros y no miembros de SEPAR. Se ha introducido un tema instructivo sobre estandarizacion de cuidados en el convencimiento de que ésta es la metodologia més adecuada para disminuir la variabilidad de la practica clinica y, por tanto, de mejorar los resultados periopera- torios. Todos los autores han seguido el mismo sistema de graduacién de las re- comendaciones propuesto por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxtord (www.cebm.net/levels_of_evidence.asp), que va desde el grado A (basado en es- tudios de nivel 1, muy recomendable) hasta el grado D (basado en estudios no concluyentes y, por tanto, sin evidencia)Aspectos generales y preparacion jx loeinel er! Corset eente Cn eee eee RS Rete one tc oa de enfermedades crénicas Hospital Sagrat Cor. Barcelona 1. INTRODUCCION El aumento del numero de personas de edad avanzada o con enfermedades crénicas en las sociedades desarrolladas hace que cada dia sea mas frecuente que los pacientes quirirgicos sigan algun tratamiento médico con uno o varios. farmacos. La optimizacién de la terapia médica es un elemento clave en la pre- paracién preoperatoria, Algunos medicamentos pueden precipitar complicaciones durante la intervencién quirurgica o en el postoperatorio, por su efecto directo o por interaccién con sustancias anestésicas. Por otro lado, la interrupcién de algu- nos farmacos puede ocasionar una falta de control de la enfermedad de base, & incluso agudizacién por efecto rebote. En el presente capitulo se ofreceré una orientacién para el ajuste de tratamientos farmacolégicos habituales durante el preoperatorio inmediato. El ayuno noctumo reduce el riesgo de aspiracién del contenido gastrico durante la anestesia general. Sin embargo, el aclaramiento gastrico de los liquidos se produce tras dos horas de la ingesta y es posible, y en ocasiones conveniente, administrar la medicacién habitual del paciente con pequefios sorbos de agua hasta dos horas antes de la anestesia. 2. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2.1. Hipertension arterial Los pacientes con hipertensién arterial son mas propensos a fluctuaciones intrao- peratorias de la tensién arterial y a desarrollar isquemia miocardica. Antes de unaOptimizacién preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades erénicas Grados de recomendacién del American College Tabla | Ce eT Nr Re ee Clase | Evidencia 0 acuerdo general de que el tratamiento es util y eficaz. Clase tla Evidencia controvertida u opiniones divergentes con el peso de la evidencia y opiniones a favor de la utilidad del tratamiento. Clase IIb Evidencia controvertida u opiniones divergentes sin un claro beneticio del tratamiento. Clase Il Evidencia 0 acuerdo general de que el tratamiento no es util y que en cocasiones puede ser perjudicial. cirugia electiva es esencial un correcto control de la tension arterial para reducir la isquemia miocardica y la morbilidad cardiaca. No se aconseja realizar cirugia en pacientes con tensiones de 180/110 mmHg o superiores (nota: estas situaciones de suspensién de cirugias deben evitarse mediante e| adecuado control preoperatorio. Cuando esto ocurre es porque no se ha vigilado la TA previamente, y esto general- mente indica mala practica). Durante el perioperatorio debe mantenerse la medicacion antihipertensiva adaptando en cada momento la dosificacién y la via de administra cién, sustituyendo cuando sea preciso el medicamento habitual por otro que ofrezca mejor biodisponibilidad y menor interaccién con los farmacos anestésicos. La inte- rrupcién preoperatoria del tratamiento (betabloqueantes, calcioantagonistas, cloni na) se asocia a una mayor inestabilidad hemodinamica y a una mayor incidencia de isquemia, arritmias, infarto de miocardio y muerte perioperatorios. En la particular escala de recomendaciones (Tabla |) del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) se aconseja el tratamiento perio- peratorio con betabloqueantes, en cirugia no cardiaca, en: pacientes con hipertensién sintomatica (Clase |); y pacientes con hipertensién no tratada diagnosticada en la evaluacién preoperatoria (Clase Ila)’ 2.1.1. Diuréticos Los paciente tratados con diuréticos pueden presentar estados de hipovolemia relativa e hipopotasemia aparentemente bien tolerados, pero que durante la aneste- sia y el perioperatorio pueden precipitar cuadros de hipotensién profunda y graves arritmias cardiacas. Se recomienda:J MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS — Reposicién preoperatoria del volumen de liquido en caso de hipovolemia relativa (hipotensién ortostatica, taquicardia de reposo) —Reposicién de la reserva corporal de potasio antes de un procedimiento quirdr- gico mayor. —Mantener el tratamiento diurético habitual hasta el dia antes de la cirugia y re- anudarlo con la dieta liquida. — Suspender los suplementos orales de potasio el dia antes de la intervencién, aconsejandose un control del potasio sérico. Se reanudarédn al iniciar la dieta liquida 2.1.2, Bloqueantes adrenérgicos Betabloqueantes: son bien tolerados por los pacientes quirurgicos y parecen proteger de las arritmias y alteraciones de la tension cuando se mantienen sin interrup- cién durante el tiempo perioperatorio. Su suspensién brusca se ha relacionado con aparicién de arritmias auriculares y procesos isquémicos. El posible efecto bronco- constrictor de los betabloqueantes, de especial preocupacién en cirugia toracica, suele ser bien controlado con broncodilatadores. Se aconseja administrar la dosis habitual de betabloqueantes la majiana de la intervencién con un sorbo de agua. Se empleardn bolos 0 infusién e.v. durante la in- tervencién si es necesario. Se mantendra una pauta e.v. postoperatoria hasta que se reanude la via oral. Bloqueantes adrenérgicos periféricos (reserpina, guanetidina): de uso poco habitual, pueden favorecer problemas de hipotensién y descenso del gasto cardiaco en presencia de hipovolemia o con la administracién de anestésicos. Es aconsejable sustituirlos por otros antihipertensivos como betabloqueantes o calcioantagonistas antes de una intervencién programada. Bloqueantes adrenérgicos centrales (clonidina, metildopa): su supresién brus- ca puede precipitar crisis hipertensivas u otros sintornas de hiperactividad simpatica. Si no es posible su sustitucién lenta y progresiva por otros antihipertensivos, su ad- ministracién se mantendrd en el periodo perioperatorio (administracién con sorbo de agua la mafana de la intervencién; parches de clonidina o metildopa e.v. en la inter- vencién y postoperatorio; restablecer la pauta oral con la tolerancia a liquidos) 21. . Vasodilatadores Hidralazina: se administrara la dosis habitual hasta el dia de la intervencin y se reanudara su administracién oral con la tolerancia a liquidos. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: su supresién brusca puede causar hipertensién de dificil control. Se administrara la dosis habitual hasta el dia de la intervencién y se reanudara su administracién oral con la tolerancia a liquidos.n preoperatoria del tratamiento médico de enfé Calcioantagonistas: se administrara la dosis habitual hasta el dia de la interven- cién y se reanudaré su administracién oral con la tolerancia a liquidos. Antagonistas de la angiotensina Il: se administrara la dosis habitual hasta el dia de la intervencién y se reanudaré su administracién oral con la tolerancia a Ifquidos. 2.2. Insuficiencia cardiaca congestiva Cualquier paciente con enfermedad cardiaca lo bastante grave como para pro- ducir sintomas y signos de insuficiencia cardiaca congestiva implica un serio riesgo para cualquier cirugia toracica. La insuficiencia cardiaca congestiva preoperatoria es el principal factor de riesgo de edema pulmonar posquirlirgico. Los pacientes con ICC deben ser estabilizados antes de la cirugia con diuréticos, digoxina, IECA y nitroglicerina. En general, la medicacién que controla los sintomas de la insuficiencia cardiaca antes de la cirugia deberd mantenerse a lo largo de las fases preoperatoria, opera- toria y postoperatoria. 2.3. Isquemia miocardica y angor Estudios recientes demuestran que la incidencia de infarto de miocardio periope- ratorio es del 0,1-0,7% en la poblacién general, hasta del 6% si la cirugia se realiza en los primeros 3 meses después de un infarto, del 2% entre 3 y 6 meses, y del 1,5% si la cirugia se hace 6 meses después, probablemente debido a una mejor optimiza- cién preoperatoria, una monitorizacién y manejo intraoperatorio mas agresivos y una atencién mas prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos. Aunque no haya en- sayos clinicos adecuados para una recomendacién firme, el ACC/AHA considera razonable que si el test de esfuerzo a las 4 a 6 semanas posteriores al infarto no demuestra un miocardio residual a riesgo, la probabilidad de reinfarto tiende a ser baja y puede realizarse la cirugia electiva no cardiaca. Hay pocos estudios aleatorizados cuyas conclusiones impliquen recomendacio- nes firmes, pero, si un paciente precisa betabloqueantes, calcioantagonistas y/o nitratos antes de la cirugia para tratar su enfermedad arterial coronaria, la continua- cién del tratamiento durante las fases operatoria y preoperatoria puede proteger también contra la propensién a la isquemia causada por el estrés perioperatorio. Numerosos estudios sugieren que los betabloqueantes reducen la isquemia posto- peratoria y perioperatoria, lo que también puede disminuir el riesgo de infarto miocardico. El ACC/AHA aconseja el tratamiento perioperatorio con betabloqueantes en ci- rugia no cardiaca en: pacientes que los han requerido recientemente para controlar sintomas de angor o pacientes con arritmia sintomatica (Clase |); pacientes con enfermedad coronaria conocida 0 factores de alto riesgo de enfermedad coronaria (Clase Ila)"MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS 2.4. Trastornos del ritmo Los pacientes con tratamiento crénico por arritmias deberdn, como norma general, recibir su dosis habitual hasta el dia antes de la cirugia y reanudar la medicacién al iniciar la tolerancia a liquidos. En otro capitulo se abordara el tratamiento profilactico de las arritmias cardiacas en la cirugia toracica. Quinidina: la ultima dosis se administrara la noche antes de la cirugia y se reini- ciara con la tolerancia oral. Mientras, las arritmias ventriculares podrian tratarse con lidocaina e.v., y las supraventriculares con propranolol o verapamil e.v. Procainamida: la ultima dosis se administraré la noche antes de la cirugia y se reiniciara con la tolerancia oral. Mientras, las arritmias ventriculares podrian tratar- se con procainamida 0 lidocaina e.v., y las supraventriculares con propranolol o verapamil e.v. Disopiramida: posee un efecto inotropo negativo y anticolinérgico, pudiendo pro- vocar retencién urinaria y estrefiimiento, por lo que tras administrarse el dia previo a la cirugia sera sustituida por lidocaina e.v. en el periodo perioperatorio. Tocainida: es un agente similar a la lidocaina; la ultima dosis se administrara la noche antes de la cirugia y se reiniciara con la tolerancia oral. Mientras, podran tra- tarse con lidocaina e.v. Amiodarona:la ultima dosis se administrara la noche antes de la cirugia. Su larga vida media permite esperar a la reanudacién de la tolerancia digestiva. Si aparece arritmia mal tolerada se administrara amiodarona e.v., que puede combinarse con lidocaina 0 procainamida e.v. si fuera preciso. Se desconocen los factores anestésicos © quirurgicos que pueden precipitar el sindrome de distrés respiratorio agudo obser- vado ocasionalmente con amiodarona. Verapamilo: puede administrarse la mafiana de la intervencién con un sorbo de agua y administrarse e.v. hasta la reanudacién de la ingesta. 3. ENFERMEDADES PULMONARES Todo paciente con EPOC y signos de descompensacién debe ser tratado adecua- damente antes de una intervencién quirirgica y la cirugia electiva debe ser diferida si existe una exacerbacién aguda. Las recomendaciones GOLD? suponen una inestimable guia en la optimizacién del tratamiento de los pacientes con EPOC, si bien no incide especificamente en la evidencia sobre la terapia preoperatoria. La combinacién de broncodilatadores, terapia fisica, antibidticos y suspensién de fumar reducen el riesgo de complicaciones postoperatorias. Puede ser necesario un curso de dos sema- nas de corticoides sistémicos para quienes no mejoren con estas medidas. En el periodo preoperatorio, los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obs- tructiva crénica deben continuar su tratamiento con broncodilatadores y tomar su dosis inhalada 0 comprimido hasta el dia de la cirug/a, e incluso la mafiana del pro- cedimiento. 10Optimiza n preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades eréni Los pacientes asmaticos deben llegar a la intervencién con adecuada broncodila- tacién y un pico-flujo espiratorio mayor del 80% del predicho, para lo que puede ser necesario el uso de betaagonistas y un tratamiento corto de corticoides. En pacientes con EPOC grave, si aumenta la tos productiva con secrecién bron- quial purulenta, se debe valorar retrasar la cirugia e indicar antibisticos (10 dias) para reducir el riesgo de broncoespasmo e infeccién respiratoria. 4. TERAPIA CORTICOIDEA Durante procedimientos quirurgicos las concentraciones séricas de corticotropin y cortisol se elevan rapidamente, pero retornan a sus niveles basales en el lapso de 24 a 48 horas. Los pocos casos bien documentados publicados de insuficiencia adrenal inducida por la corticoterapia no permiten precisar la pauta de corticoides capaz de suprimir el eje hipotélamo-hipofisario. Puede observarse cierto grado de supresin con tratamientos prolongados de 5 mg/d de prednisona, de 7,5-10 mg/d durante un mes o més de 20 mg/d durante una semana. Por otro lado, el tiempo de recuperacién de la funcién adrenal tras suprimir la corticoterapia puede oscilar entre unos pocos dias y meses. Por todo ello, es aconsejable asumir que todo paciente que ha recibido terapia corticoidea en los tres meses anteriores a la cirugia puede tener alguin grado de su- presién del eje hipotélamo-hipofisario-suprarrenal (HHS) y que debe recibir un suple- mento perioperatorio (algunos autores aconsejan este suplemento o el estudio funcio- nal del eje HHS si hay constancia de corticoterapia potencialmente supresora de la funcién suprarrenal [por dosis y tiempo] en al afio previo a la cirugia)* La medicacién corticoidea sistémica se mantendra hasta el dia antes de la inter- vencién. Para el tratamiento 150 mg de hidrocortisona diarios, preferiblemente por via endovenosa, durante 48-72 horas. Grado de recomendacién B. En los pacientes que reciben corticoterapia t6pica, es infrecuente la supresién del eje y parece seguro suspender la terapia durante la cirugia menor o moderada mientras no se complique el curso clinico perioperatorio. Salem, et al.‘ y Axelrod, et al.° aconsejan que las dosis y duracién de la terapia corticoidea sean acordes con la dosis previa y la gravedad del estrés quinirgico y la enfermedad: para estrés menor recomiendan una dosis total (0 equivalente) de 25 mg hidrocortisona (reanudar el tratamiento habitual tras. la cirugia); en estrés moderado, de 50 a 75 mg diarios durante 24-48 horas; y, en estrés. mayor, de 100 a 150 mg de hidrocortisona diarios, preferiblemente por via endovenosa, durante 48-72 horas. Grado de recomendacién B. En los pacientes que reciben cortico- terapia t6pica, es infrecuente la supresién del eje HHS y parece seguro suspender la terapia durante la cirugia menor 0 moderada mientras no se complique el curso clinico. 5. DIABETES La diabetes es un factor independiente en la prediccién de isquemia miocardica postoperatoria en pacientes sometidos a cirugia no cardiaca y también es un factor "MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS independiente en la prediccién de complicaciones pulmonares en pacientes someti- dos a cirugia abdominal. Una adecuada valoracién preoperatoria y un correcto control de la diabetes y sus manifestaciones, seguido de un ajustado tratamiento operatorio y postoperatorio, conducen a una demostrada mejoria en la evolucién. Los objetivos del tratamiento seran evitar la hipoglucemia, evitar la excesiva hiperglucemia, evitar los trastornos hidroelectroliticos e impedir el catabolismo proteico. 5.1, Pacientes con DM tipo 2 bien controlada con dieta En los pacientes con DM tipo 2 bien controlada con dieta se aconseja mantener el mismo régimen hasta 12 horas antes de la intervencidn (la gastroparesia diabética aconseja un ayuno preoperatorio mas prolongado). La monitorizacién de la glucemia el dia de la intervencién sera como tras la supresién de ADO. 5.2. Pacientes con DM tipo 2 bien controlada con antidiabéticos orales Sulfonilureas: ademas de su potencial efecto hipoglucemiante incluso en ayunas, han sido implicadas en fenémenos de arritmias e isquemia miocardica en el periodo perioperatorio. Biguanidas (metformina): ademas del conocido riesgo de acidosis metabédlica, pueden interferir con el metabolismo de diversos farmacos cardiovasculares. Inhibidores de la alfaglicosidasa (acarbosa, miglitol): en ayunas, su eficacia es nula, Glitazonas (troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona): nuevos antidiabéticos mas seguros que sulfonilureas y metformina. Se aconseja mantener el tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) hasta el dia antes de la intervencién y reiniciarlos con la dieta. La clorpropamida, con mayor vida media, debe suspenderse 3-4 dias antes y sustituirla por otro ADO. Antes de reiniciar la metformina debe constatarse una adecuada funcién renal. 5.3. Pacientes con DM tipo 2 mal controlada En los pacientes con DM tipo 2 mal controlada con el tratamiento habitual (gluce- mia en ayunas > 125 mg/dl o glucemia posprandial a las 2 horas > 180 mg/dl), es aconsejable el control preoperatorio con insulina. 5.4. Control del paciente con DM tipo 2 la mafiana de la intervencion Las pautas pueden ser muy variadas en funcién del control médico previo, el mo- mento del dia en que se realizard la intervencién y la gravedad y duracién del procedimiento. El objetivo sera garantizar el balance nutticional e hidroelectrolitico, sin hiperglucemias ni hipoglucemias. 12n preoperatoria del tratamiento médico de enfé 5.5. Control del paciente con DM tipo 1 la mafiana de la intervencion Los pacientes con DM tipo 1 siempre precisan insulina perioperatoria. La clave del tratamiento perioperatorio de estos pacientes es el balance entre el aporte calérico y los requerimientos de insulina. Cualquier pauta que se instaure debe ser sencilla, facil de comunicar, de amplia aplicacién y consensuada por los equi- pos responsables. No hay consenso en la literatura sobre el régimen periopera- torio 6ptimo. ‘Como esquema general, el paciente con DM tipo 1 continuaré su esquema ha- bitual de tratamiento hasta el dia antes de la intervencién (algunos autores acon- sejan sustituir las pautas mixtas por insulina intermedia dos o tres dias antes). La majiana de la intervencién se administrara al paciente entre 1/3 y 2/3 (insulina in- termedia 0 lenta) de la dosis total habitual de la mafana, en funcién de la hora programada de la invencién, duracién de la misma y momento previsto de la reanu- dacién de la ingesta oral. Posteriormente, se iniciard el aporte endovenoso de una solucién glucosada con el protocolo acordado de administracién de insulina (insu- lina répida subcuténea o e.v. intermitente; solucién Unica con glucosa, cloruro po- tasico e insulina; o perfusion continua independiente de solucién con insulina y solucién glucosada con cloruro potdsico), ajustando las dosis en funcién de gluce- mias mediadas cada 2-4 horas. 6. ENFERMEDADES TIROIDEAS Tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis deberan encontrarse controlados en el momento de la cirugia electiva. Debe estudiarse la funcién suprarrenal de los pa- cientes con hipotiroidismo, pudiendo requerir hidrocortisona perioperatoria por insu- ficiencia adrenal Tiroxina: el paciente podra tomar su dosis habitual la mafiana de la intervencién con un pequefio sorbo de agua. Aunque por su larga vida media el tratamiento con tiroxina puede suspenderse hasta una semana, es aconsejable reanudar el tratamien- to en cuanto se inicie la tolerancia a liquidos. Tratamiento antitiroideo: debe administrarse con un pequefo sorbo de agua la majiana de la intervencién y reiniciarse en las 24 horas siguientes de la cirugia por via oral 0 nasogastrica. 7. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las crisis epilépticas generalizadas aumentan el riesgo quirurgico. Este riesgo no es evidente en caso de las crisis de ausencia o crisis parciales. Como norma general, si el control de la epilepsia ha sido adecuado durante el ultimo afio, no son necesa- rias la determinacién de niveles sanguineos de los anticonvulsivantes ni una nueva valoracién electroencefalografica 13J MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS Fenitoina y fenobarbital: se administraran en la dosis oral habitual hasta la mis- ma majiana de la intervencién y se reiniciara tan pronto como sea posible. Mientras, se emplearan sus presentaciones parenterales, Carbamacepina y acido valproico: no hay presentacién parenteral, por lo que el dia antes de la intervencién se iniciara la impregnacién por via oral con feni- toina o fenobarbital, manteniendo esta medicacién hasta que pueda reanudarse la ingesta. L-dopa: los pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento L-dopa (no hay presentacién parenteral) deben mantener su tratamiento oral hasta la mafiana de la intervencién y reanudarlo en cuanto sea posible. Inhibidores de la recaptacion de serotonina: no se conocen interacciones im- portantes con los medicamentos anestésicos, por lo que se mantendra su posologia hasta el momento de Ia intervencién y se reanudarén con la ingesta. Antidepresivos triciclicos: presentan importantes interacciones farmacolégi- cas, siendo aconsejable su interrupcién en el periodo perioperatorio, reiniciando- se con la ingesta. IMAO: aunque poco usados en Ia actualidad, la precaucién mayor sera evitar el uso de meperidina ante el riesgo de una reaccién semejante al sindrome neuroléptico maligno. Neurolépticos: es aconsejable mantener el tratamiento antipsicético durante el perioperatorio, siendo facilmente manejables la mayoria de sus efectos adversos. Litio: en caso de cirugia mayor, es aconsejable suspender la pauta 2-3 dias antes de la intervencién y reanudarla con la ingesta si la funcién renal y los ni- veles séricos de electrolitos son adecuados. En caso de cirugia menor, si la fun- cién renal y los electrolitos son normales, puede mantenerse la pauta habitual hasta la cirugia. Benzodiacepinas: en pacientes con tratamientos prolongados, es aconsejable mantenerlo durante el perioperatorio, ajustando la forma de presentacién y las dosis, para evitar sindromes de abstinencia. En pacientes con enfermedad cardiaca, las benzodiacepinas y los neurolépticos pueden favorecer cuadros de hipotensién y depresién miocardica durante el periope- ratorio, por lo que deberd valorarse su suspensién desde unos dias antes de la ciru- gia hasta el segundo o tercer dia postoperatorio. 8. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE Las siguientes consideraciones se refieren al ajuste preoperatorio del tratamiento anticoagulante o antiagregante ya establecido en un paciente que va a ser interveni- do quirirgicamente. La profilaxis antitrombética no es objeto de este capitulo (ver recomendaciones sobre profilaxis antitrombética en cirugla del American College of Chest Physicians*). 14n preoperatoria del tratamiento médico de enfé 4. Tratamiento anticoagulante Las indicaciones mas comunes para terapia con warfarina son la fibrilacion auri- cular, la presencia de valvulas cardiacas mecdnicas y el tromboembolismo venoso. No existe acuerdo en cuanto al manejo perioperatorio mas adecuado de la anticoa- gulacién para los pacientes que reciben warfarina a largo plazo. Tras suspender la warfarina deben pasar unos cuatro dias para que el INR alcance 1,5 y pueda reali- zarse la cirugia con seguridad. Posteriormente, cuando se reintroduzca la warfarina, se tardaran unos tres dias en conseguir una INR de 2,0. El INR puede hallarse en rangos subterapéuticos dos dias antes y dos dias después de la cirugia. Cualquiera que sea el ajuste perioperatorio de la anticoagulacién, el paciente necesita tener un estado normal (0 casi normal) de la coagulacién durante la cirugia, siendo inevitable algtin incremento en el riesgo de tromboembolismo. Algunos autores consideran que la terapia anticoagulante puede mantenerse sin interrupcién en Ia realizacién de procedimientos menores como extracciones den- tarias, biopsias 0 cirugia de las cataratas, si el rango terapéutico del INR no es superior a 2,5. En los pacientes anticoagulados por fibrilacién auricular de bajo riesgo trombogé- nico, el tratamiento (dicumarinico, warfarina) puede suspenderse cuatro dias antes de la intervencién y reanudarse la noche después de la cirugia. En caso de alto riesgo trombogénico (cardiomiopatia grave, historia de embolismo arterial reciente o trombo auricular) se mantendran pautas activas de anticoagulacién con heparinas durante el perioperatorio. En cirugia mayor y pacientes de alto riesgo la medicacién anticoagulante se inte- rrumpira 4-7 dias antes de la intervencién. Para disminuir el riesgo trombogénico o emboligeno se iniciaré el tratamiento con heparinas (sédica, calcica 0 de bajo peso molecular), existiendo diversos protocolos en funcién del riesgo (algunas valvulas cardiacas 0 pacientes con dos valvulas requieren un minimo tiempo de disminucién del INR por debajo de 3-3,5). El dia antes de la intervencién debe realizarse un control de coagulacién, valoran- do la administracién de 1-3 g de vitamina K (evitar la via intramuscular) en caso de INR prolongado. Un nuevo control el dia de la cirugia puede indicar la necesidad de adminis- trar plasma o retrasar el procedimiento. Tras un episodio de tromboembolismo venoso es aconsejable diferir la cirugia electiva hasta que el paciente haya recibido al menos un mes, y preferiblemente tres meses, de terapia anticoagulante. 8.2. Farmacos antiplaquetarios (Tabla I!) Ante la ausencia de una prueba fiable que determine una alteracién de la coagula- cién sanguinea y de la funcién plaquetaria, se debe considerar que todos los pacientes en tratamiento con férmacos antiplaquetarios padecen un trastorno de la funcién pla- 15MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS Tabla Il |. Inhibidores de la sintesis de tromboxano la. Inhibidores de la ciclooxigenasa: ~ Aspirina (Adiro®, Dolmen®, Tromalyt®) y otros AINE ~ Sulfinpirazona (Anturane®) ~ Triflusal (Disgren®) = Ditazol (Ageropias®) Ib, Inhibidores de la tromboxano-sintetasa: = Ridogre! ~ Picotamida Il, Inerementan el AMP ciclico lla. Por activacion de la adenil-ciclasa: ~ Prostacictina (Flolan®) ib. Por inhibicion de la tostodiesterasa: = Dipiridamot (Persantin®) — HTB (metabolite del triflusal) ~ Metiixantinas lll, Férmacos que actuan a otros niveles Ila. Inhibidores de la activacién plaquetaria mediada por ADP: = Ticlopidina (Tiklid®) = Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) lb. Inhibidores de la union de receptores plaquetarios al fibrinogeno: — Anticuerpos monoclonales: ¢7E3 abciximab (Reopro®) = Trigramin ~ Péptidos sintéticos: eptifibatida (Integriin®) — Inhibidores no peptidicos: tirofiban (MK-383°, Aggrastat®), lamifiban Ilic. Inhibidores de la adhesién de las plaquetas al factor von Willebrand id. Inhibidores selectivos de la trombina quetaria’. Considerando que la vida media plaquetaria es de 10 dias y que la regene- racién diaria de plaquetas es del 10%, se suele recomendar la interrupcién de los farmacos antiplaquetarios 10 dias antes de la cirugia (grado de recomendacién C)’. 16Optimizacién preoperatoria del tratamiento médico de enfermedades crénicas BIBLIOGRAFIA 1 Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perio- perative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summa- ry a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa- tion Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Sur- gery). Circulation 2002;105(10):1257-67. Notes: CORPORATE NAME: Ame- rican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac- tice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmo- nary Disease. NHLBIMWHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; Update of the Management Sections, GOLD website (www.goldcopd.com). Date updated: 1 July 2003. Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the pa- tient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 2003;87:175-92. Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg 1994;219:416-25. Axelrod L. Perioperative management of patients treated with glucocorticoids. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:367-83. American College of Chest Physicians: Proceedings of the American College of Chest Physicians 5th Consensus on Antithrombotic Therapy. 1998. Chest 1998;114:439S-769S. Samama CM, Bastien O, Forestier F, et al. Antiplatelet agents in the perio- perative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesio- logy and Intensive Care (SFAR) 2001-summary statement. Can J Anaesth 2002;49:S26-35. Notes: CORPORATE NAME: French Society of Anesthesio- logy and Intensive Care. 7Intervencién terapéutica sobre el tabaquismo 22s pee bee entre en eee eee ey JA. Riesco Complejo Hospitalario. Caceres N. Sigritz Hospital Fundacion de Manacor. Mallorca M. Barrueco Hospital Universitario. Salamanca C. Jiménez Instituto de Salud Publica de la Comunidad de Madrid. Madrid 1. INTRODUCCION El tabaquismo es la principal causa mundial de enfermedad y muerte evitable. De acuerdo a los mas recientes datos estadisticos correspondientes a la Encuesta Nacional de Salud de 2003 (Ministerio de Sanidad, datos no publicados), sabemos que el 31% de la poblacién general espafiola mayor de 16 afios de edad es con- sumidora habitual de tabaco. En Espajia ocasiona anualmente unos 56.000 falleci- mientos, lo que constituye alrededor del 16% del total de muertes que acontecen en personas mayores de 35 afios. La tasa de mortalidad de los fumadores triplica a los no fumadores, con una importante reduccién de la esperanza de vida en el primer grupo. Se sabe que el tabaco esta implicado en la etiologia de un importan- te numero de enfermedades: cdnceres, enfermedad respiratoria crénica, enferme- dad cardiovascular, etc." Alrededor de un tercio de todos los pacientes que se someten a una intervencién quirdrgica son fumadores. Diferentes estudios han evaluado la importancia del habi- to tabaquico como factor de riesgo de complicaciones intra y postoperatorias®”. Por otro lado, actualmente el tabaquismo esta considerado como una enfermedad adictiva crénica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento. El abordaje terapéutico del fumador es una responsabilidad de los profesionales sanitarios y deberdn realizarse diferentes tipos de intervenciones, seguin el nivel asistencial, y siempre adecuadas a las caracteristicas individuales del fumador con vistas a conseguir un mayor grado de eficiencia y eficacia de las mismas‘. Si tenemos en cuenta que la motivacién del paciente {umador es un factor predic- tor del éxito terapéutico y que el abandono del tabaco se asocia a una clara dismi- nucién de las complicaciones perioperatorias, parece Iégico pensar que la interven- cién sobre el tabaquismo en este subgrupo de sujetos puede representar una herramienta util en una etapa crucial de la vida de un fumador. A lo largo de este capitulo vamos a desarrollar los aspectos fisiopatolégicos mas relevantes que justifiquen la intervencién preoperatoria sobre el tabaquismo, el mo- mento mas adecuado para ello, describiendo los instrumentos 0 herramientas mas Uitiles y accesibles de los que disponemos en la actualidad. 18sobre el tabaq ismo en el preoperatorio de cirugia tora 2. JUSTIFICACION 2.1. Complicaciones pulmonares postoperatorias 2.1.1, Factores de riesgo Actualmente, es bien conocido que los pacientes fumadores tienen una mayor frecuencia de complicaciones pulmonares, circulatorias e infecciosas, asi como un aumento del numero de requerimientos de ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos después de las intervenciones quirirgicas. El riesgo de complicaciones es mayor en aquellos sujetos que tienen enfermedad pulmonar clinica 0 subclinica. Los dos factores mas importantes desde el punto de vista respiratorio, estrictamente hablando, son: el tabaquismo y la obstruccién de la via aérea, ya sea por asma o EPOC (bronquitis crénica o enfisema). Otros factores de riesgo conocidos, ademds del tabaquismo, que se asocian a un aumento de la probabilidad de desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias son: cirugia tordcica, cirugia de abdomen superior, edad superior a 60 afios, obesidad, duracién del tiempo de anestesia superior a 3 horas*. 2.1.2, Tabaco y riesgo pulmonar postoperatorio: fisiopatologia 1. Efectos sobre el aparato respiratorio. a) Alteraciones del epitelio respiratorio; b) cambios de enfermedad respiratoria crénica; ¢) broncoconstriccién; d) enfermedad de la pequefia via aérea 2. Efectos de la carboxihemoglobina. El aumento de la concentracién de carboxihemoglobina (3-10%) se asocia a un descenso de la oxigenacién tisular y, por ello, a una peor performance del paciente durante el ejercicio®. 3. Retraso en la cicatrizacién de la herida quinirgica. Este aspecto se vera favorecido por la mala circulacién periférica y por un retraso en el proceso normal de fibrogenesis y cicatrizacion. También se des- cribe una clara disminucién de la produccién de colageno asociada al consumo de tabaco®. 4. Alteraciones del sistema inmune. El tabaco tiene un efecto inmunodepresor’. 5. Empeoramiento de la funcién cardiovascular. Esta claramente descrita la mayor incidencia de complicaciones cardiovascu- lares (cardiopatia isquémica, accidentes cerebrovasculares, etc.)*. 6. Interferencia con la farmacocinética de los medicamentos. El tabaco puede perturbar la farmacocinética de un gran ntimero de farma- cos como consecuencia del efecto inductor de determinadas enzimas he- paticas. 19MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS 3. gCUANDO DEBERA REALIZARSE LA INTERVENCION? La mayor parte de los trabajos publicados recomienda el cese del hdbito tabaqui- co en un periodo que oscila entre 1 y 8 semanas previas a la cirugia, si bien es verdad que la mayoria sefiala que para optimizar al maximo la eficacia, es decir, conseguir la mayor reduccién de posibles complicaciones, el abandono del tabaco deberd realizarse entre 6-8 semanas antes. 3.1. gCual sera el punto clave de la mejoria? El periodo mas ampliamente aceptado son 8 semanas, que es el tiempo necesa- rio para observar un claro cambio, modificacién o mejoria de la funcién pulmonar. Los efectos mas importantes de la abstinencia tabaquica durante 3 semanas sobre el sistema vascular periférico®"® son: recuperacién de la estructura del coldgeno, aumento de la capacidad inmune, incremento de la oxigenacién tisular periférica, y mejoria de la vasoconstriccién inducida por la nicotina. 3.2. gInfluye el tiempo de cesacién tabaquica sobre aspectos especi de la cirugia? cos 1. Un tiempo minimo de 10 dias de abstinencia tabaquica reduce significativa- mente la sensibilidad de los reflejos de la via aérea superior, lo cual tiene su importancia en el proceso de la induccién anestésica'’ 2. En neumonectomias, el abandono del tabaco en un tiempo minimo de 4 se- manas previos a la intervencién quirtirgica es el Unico factor asociado a un menor riesgo de complicaciones mayores (neumonia y distrés respiratorio) y, por tanto, de mortalidad'. 3.3. Las principales ventajas de la abstinencia tabaquica en el preoperatorio. Seguin el tiempo de intervencion 1. Una interrupcién de 12 a 24 horas conlleva efectos beneficiosos sobre la fun- cién cardiovascular como consecuencia del descenso de la concentracién de carboxihemoglobina®. 2. Sila interrupcién es de algunos dias (a partir del 3.°-5.°), mejorard la fisiologia del sistema mucociliar'® 3. Tras 1-2 semanas del abandono disminuira la hipersecrecién traqueobron- quial"* 4. A las 4-6 semanas disminuiré el nimero de complicaciones (atelectasias, neumonias, distrés respiratorio, etc.)'®. 5. A las 6-8 semanas del abandono se observara efecto favorable sobre el me- tabolismo hepatico de diferentes farmacos y mejoria de la capacidad-eficacia del sistema inmune'® 20Intervencién terapéutic sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugia tora 6. A las 8 semanas, recuperacién de la funcién pulmonar que, en algunos casos, puede llegar a alcanzar valores del 20-30%". 3.4. gPuede haber efecto contraproducente segtin el tiempo de abandono? La cesacién tabaquica de corta duracién puede ocasionar efectos perjudiciales para el paciente: a) como consecuencia de la denominada «remocién ineficaz del esputo» en los primeros dias (1-2 semanas), segtin algunos autores"? podra obser- varse un incremento del volumen de secreciones respiratorias asociadas a posibles complicaciones (atelectasias, infecciones, etc.); b) en sujetos con alta dependencia farmacolégica a la nicotina (test de Fagerstrém > 6) podran aparecer signos y sinto- mas derivados del sindrome de abstinencia nicotinica, que, sin duda alguna, podrian interferir en la evolucién normal postoperatoria. Hasta el momento, la mayoria de los estudios publicados recomienda una absti- nencia preoperatoria en un tiempo minimo de 6-8 semanas, es decir, |a interven- cién terapéutica sobre el tabaquismo deberd plantearse con el objetivo de alcanzar el mayor tiempo de abandono previo a la cirugia, a ser posible en ese rango. 4, HERRAMIENTAS TERAPEUTICAS PARA LA INTERVENCION En el momento actual, el tabaquismo es considerado como una enfermedad adic- tiva crénica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento. Es fundamental realizar un diagnéstico correcto de las caracteristicas de cada fumador para, de esa forma, ofertarle el tratamiento mas adecuado, es decir, el abordaje terapéutico debe ser individualizado y ajustado a una serie de pardmetros clinicos y analiticos que influiran no sélo en nuestra actitud terapéutica sino en el pronéstico de la misma 4.1. Diagnéstico Recientemente, diferentes sociedades cientificas que agrupan a los profesionales sanitarios mas comunmente interesados en el diagndstico y tratamiento del tabaquismo han elaborado un documento de consenso denominado «Conjunto Minimo de Datos Diagnésticos del Fumador»'’, que constituye la base imprescindible para establecer el tratamiento mas adecuado a cada individuo con el objetivo de que el paciente pro- grese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabaquica en el mas corto periodo de tiempo posible y con el menor coste personal, racionalizando la intervencién del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia 4.1.1. Pardmetros a valorar 1. Cantidad de tabaco consumido: se expresard con el indice de paquetes/afio (n° de cigarrillos consumidos al dia x n.° de afios que lleva fumando esa can- tidad, y su resultado se divide entre 20). 21J L 2. MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS Fase de abandono: Prochazka y Di Clemente establecieron las fases que la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician en el consumo hasta que lo abandonan’®; se distinguen cinco fases: precontemplacién, con- templacién, preparacién, accién y mantenimiento. Los fumadores se encuen- tran en una u otra fase seguin el grado de motivacién para el abandono. La actitud terapéutica se adaptara a cada una de las fases. Test de Fagerstrom, Este test valora el grado de dependencia farmacolégica a la nicotina: 0-3 (dependencia leve), 4-6 (dependencia moderada), = 7 (depen- dencia intensa). Se ha demostrado que los fumadores con la puntuacién mas alta necesitan tratamiento farmacolégico para dejar de fumar e incluso puede ayudar en la eleccién de uno u otro farmaco. Medicién de niveles de monéxido de carbono (CO) en aire espirado. La cooxi- metria es una exploracién que nos permite conocer la cantidad de CO que un sujeto tiene en el aire espirado. Esta cifra esta en relacién directa con la can- tidad y el patron de consumo. Ademés, constituye un buen instrumento para monitorizar la abstinencia, excluyendo otras causas de produccién de CO como la contaminacién ambiental o la calefaccién doméstica. En definitiva, esta he- rramienta nos permite conocer mejor las caracteristicas del fumador y supone un factor motivador para él! al comprobar su disminucién con la abstinencia. A partir de los datos obtenidos, podemos realizar el diagnéstico de fumador segun 3 pardmetros. 4.1.2. Grado de tabaquismo Fumadores leves (bajo riesgo): 1. 2 Menos de 5 paquetes/afo. CO en aire espirado < 15 ppm (particulas por millén). Fumadores moderados (riesgo intermedio): 1. 2 Entre 5 y 15 paquetes/afio. CO > 15 y < 25 ppm. Fumadores intensos (alto riesgo): 1 2. Mas de 15 paquetes/afio. CO > 25 ppm. Seguin esta clasificacién, ofertaremos a cada fumador el mejor consejo unido al pronéstico segtin el riesgo de pertenecer a uno u otro grupo. 4.1.3. Fase de abandono Precontemplacién: agrupa a los fumadores que no se plantean el abandono del tabaco. Contemplacién: fumadores que intentaran dejar de fumar en los préximos 6 meses. Preparacion: sujetos que harén un serio intento de abandono en el préximo mes.Intervencién terapéut ‘a sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugia tora El conocimiento de la fase en la que el fumador se encuentra ayudara a establecer el tratamiento mas adecuado, priorizando aquellas herramientas o instrumentos cuya utilizacién le permita progresar hacia la abstinencia pasando por las diferentes fases del proceso de la manera mas eficaz posible. 4.1.4, Dependencia fisica por la nicotina Dependencia moderada-intensa: consumen mas de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y ése es el que mas necesitan. Dependencia leve: fuman menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del dia después de 30 minutos de levantarse y no es el que mas necesitan Este apartado nos permite agrupar con vistas a indicacién de tratamiento farmacolégico y también a establecer un pronéstico, ya que se sabe que, a mayor dependencia, mayor posibilidad de desarrollo de enfermedades asociadas al consu- mo de tabaco. 4.2. Tratamiento Como hemos mencionado anteriormente, el abordaje terapéutico de cada fumador debe ser individualizado y ajustarse a sus caracteristicas diagnésticas. 4.2.1, Fumadores en precontemplacién 0 contemplacién de bajo riesgo Este grupo debe recibir consejo antitabaco, no mas de 3 minutos de duracién sencillo y enérgico, insistiendo en lo eficaz del abandono para su salud y alertando del riesgo que suponen los niveles de CO en aire espirado (en nuestro caso, ante la posibilidad de una intervencién quirirgica). Grado de evidencia A. 4.2.2. Fumadores en precontemplacién 0 contemplacién de alto riesgo Sera necesario el consejo antitabaco insistiendo en la necesidad del abandono para mejorar y/o curar su enfermedad o proceso patolégico. Se le advertira del im- Portante riesgo de morbimortalidad prematura, pérdida de calidad de vida y, de forma concreta, posibilidades de complicaciones postoperatorias. Se iniciard el tratamiento farmacolégico en el menor tiempo posible, no sobrepasando las 2 semanas tras la primera valoracién. Grado de evidencia A. 4.2.3. Fumadores en fase de preparacion Este grupo de fumadores debe recibir tratamiento para dejar de fumar. El trata- miento podré ser llevado a cabo en la consulta de medicina de familia, una consulta de atencién especializada o en la Unidad Especializada de Tabaquismo. Dada la 23MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS urgencia de la intervencién y los posibles problemas derivados del tratamiento, co- mentados anteriormente, obliga a que la intervencién terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cancer de pulmén deba realizarse en una Unidad Especiali- zada de Tabaquismo. El tratamiento de estos fumadores siempre aglutinard dos aspectos: el apoyo psi- colégico y el tratamiento farmacolégico. Grado de evidencia A. El apoyo psicolégico serd prestado a lo largo de todas las visitas de seguimien- to y tratard de ofrecer consejos al paciente para prepararle para dejar de fumar y para conseguir mantenerse sin fumar. Este apoyo debe ir acompafado de la entrega de material bibliografico, donde el fumador pueda encontrar por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar. Grado de evidencia A. El tratamiento farmacolégico debera ser prescrito siempre y se adecuard a las caracteristicas del fumador: en el caso que nos ocupa, es decir, en el preoperatorio, se recomienda la utilizacién de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), porque, segin lo publicado hasta el momento, éste es el tratamiento que ofrece un mejor perfil de seguridad. No hay estudios controlados con bupropién que nos permitan avalar su utilizacién con un margen de seguridad suficiente, sobre todo en lo que se refiere a interacciones medicamentosas con farmacos utilizados durante la anestesia o en el periodo perioperatorio. El principal estudio publicado'® se realiz6 en Dinamarca en 120 pacientes durante un periodo de 6-8 semanas previo a cirugia. La intervencién se realiz6 utilizando consejo antitabaco y TSN con parches transdérmicos, obtenien- do una reduccién significativa en el nimero de complicaciones relacionadas con la intervencién, eventos cardiovasculares, necesidad de segunda intervencién y una importante reduccién de la estancia media Como protocolo de actuacién, recomendamos: 1.Fumadores < 5 paq./afio que consumen el primer cigarrillo después de 30 mi- nutos de levantarse y con CO < 15 ppm: * Chicles de nicotina de 2 mg: 1 pieza cada 90-120 minutos (6 a 8 semanas), reducci6n a partir de la sexta semana. + Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/dia durante 6 semanas, TSN 14 mg/dia durante 2 semanas, TSN 7 mg/dia durante 1 semana. + Parches de nicotina de 16 horas: TSN 15 mg/dia durante 6 semanas, TSN 10 mg/dia durante 2 semanas, TSN 5 mg/dia durante 1 semana. 2.Fumadores > 5 paq./afio que consumen el primer cigarrillo en los primeros 30 minutos de levantarse y con CO > 15 ppm: * Chicles de nicotina de 4 mg: 1 pieza cada 60-90 minutos (12 semanas), reduccién a partir de la décima semana * Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/dia durante 6-8 semanas, TSN 14 mg/dia durante 2 semanas, TSN 7 mg/dia durante 1 semana. + Parches de nicotina de 16 horas: TSN 25 mg/dia durante 6-8 semanas, TSN 15 mg/dia durante 2 semanas, TSN 10 mgj/dia durante 1 semana. 24ismo en el preoperatorio de cirugia to En algunos pacientes, los de mayor grado de dependencia, puede ser recomen- dable Ia indicacién de terapia combinada TSN en parches y chicles a las dosis ante- riormente recomendadas. 5. RESUMEN El tabaquismo es un problema de salud piiblica que ocasiona morbimortalidad evitable. Se sabe que este habito se asocia a un gran numero de complicaciones postoperatorias: pulmonares, cardiovasculares, retrasos en cicatrizacién quirurgica, etc. Por otra parte, el periodo preoperatorio conlleva un aumento en la motivacién para el abandono del tabaco, considerando a esta etapa como de interés especial en los cambios de determinados habitos (comida, alcohol, ejercicio) que podran contribuir a una mejoria en la salud y calidad de vida de las personas. Actualmen- te, existe evidencia cientifica publicada de la eficacia de diferentes programas de intervencién terapéutica sobre el habito tabaquico en el periodo preoperatorio. Esta eficacia se asocia a un importante descenso de las posibles complicaciones ante- riormente mencionadas. En cuanto al tipo de intervencién a realizar, no existe evidencia publicada sobre cual podra obtener mejores resultados’®: terapia conduc- tual, farmacolégica, etc. Lo que esta claro es que la intervencién deberd estar indivi- dualizada y ajustada a las caracteristicas de cada sujeto, teniendo en cuenta el riesgo preoperatorio, intensidad de consumo y dependencia farmacolégica a la ni- cotina, sin olvidar posibles interacciones 0 efectos adversos derivados de la comor- bilidad, principalmente. El perfil de seguridad conocido de la terapia sustitutiva con nicotina la hace especialmente recomendable en estos casos, siempre ajustando las. dosis con una pauta descendente rigurosa y controlada por una Unidad (consulta) especializada de tabaquismo. La duracién de Ia intervencién oscilara entre las 6 y 12 semanas y debera contar con un minimo de 4 visitas de seguimiento, aunque esto sera variable seguin las necesidades y protocolos empleados en cada centro. Finalmente, aunque faltan es- tudios a mas largo plazo, hoy se acepta como en mayor grado de coste-efectividad la intervencién con un minimo de 8 semanas previas al acto quirirgico. 25MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS BIBLIOGRAFIA 1 2. 10. 11, 12, 13. 14, 15. Wyser C, Bolliger CT. Smoking-related disorders. Bolliger CT, Fagerstrém KO (eds). The Tobacco Epidemic. Prog Respir Res. Brusel. Karger 1997;28:78-106. Schwilk B, Bothner U, Schraag S, Georgieff M. Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:348-55. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-9. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependen- ce. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. 2000. Celli B. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdo- minal surgery. Clinic in Chest Medicine. Philadelphia. WB Sanders 1993;14:253-61. Jorgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less colla- gen production in smokers. Surgery 1998;123:450-5. Ferson M, Edwards A, Lind A, Milton GW, Hersey P. Low natural-killer cell activity and inmunoglobulin levels associated with smoking in human subject. Int J Cancer 1979;23:603-9. Knut-Olaf Haustein. Tobacco or Health? Physiological and Social Damages Caused by Tobacco Smoking. Springer (eds). 2001 ;6:118-47. Frick WG, Seals RR Jr. Smoking and wound healing: a review. Text Den J 1994/111:21-3. Jorgensen LN, Kallehave F, Christensen E, Siana JE, Gottrup F. Less colla- gen production in smokers. Surgery 1998;123:450-5. Erskine RJ, Murphy PJ, Langton JA. Sensitivity of upper airway reflexes in cigarette smokers: effect of abstinence. Br J Anaesth 1994;73:298-302 Vaporciyan AA, Merriman KW, Ece F, et al. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy in association with timing of smoking cess- ation. Ann Thorac Surg 2002;73:420-5. discussion 425-6. Pearce AC, Jones RM. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984;61:576-84. Bode FR, Dosman J, Martin RR, Macklem PT. Reversibility of pulmonary functions abnormalities in smokers: a prospective study of early diagnostic tests of small airways disease. Am J Med 1975;59:43-52. Warner MA, Oxford KP, Warner ME, et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors postoperative pulmonary complications: a blinded 26Intervencién terapéuti 16. Ize 18. 19. ‘a sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cirugia tora prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16. Moller AN, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smo- king intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359:114-7. Jiménez C, Barrueco M, Solano §, et al.. Recomendaciones en el abordaje diagnéstico y terapéutico del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003;39:35-41. Prochazka J, DiClemente C. Stages and process of self-change of smoking: towards an integrative model of change. J Clin Psychol 1983;3:390-5. Moller AN, Villebro N, Pedersen T. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002294. 27Cuidados intraoperatorios NY Carnes tet ee et Reece E. del Barrio G. Yusta JA. Sastre JM. Rodriguez J.L. Aranda Hospital Universitario. Salamanca 1. INTRODUCCION Y PROPOSITOS La monitorizacién cuidadosa del paciente durante y después de la cirugia tiene como objetivos: 1. Prevencién de los accidentes relacionados con el manejo anestésico. 2. Deteccién precoz de las complicaciones surgidas dentro del curso operatorio. 3. Disminucién del ntimero de reclamaciones e indemnizaciones por mala practica. Los estandares de monitorizacién intraoperatoria han sido definidos y aprobados por el ASA Committee on Standards of Care en 1986, basandose en los estandares de monitorizacién adoptados por el departamento de Anestesia de la Harvard Medi- cal School en 1985. Su implantacién logré disminuir de forma importante el numero de accidentes anestésicos mayores y constituyen uno de los pilares de la seguridad en la practica anestésica moderna. Han sido revisados y actualizados por el ASA House of Delegates en octubre de 2003". La Sociedad Espajiola de Anestesiologia y Reanimacién los tiene incluidos en su Libro Blanco”. Estos estandares se aplican a todos los procedimientos quirirgicos con anestesia general, regional 0 sedacién. Pueden ser excedidos en base al criterio del aneste- sidlogo responsable. * Esténdar 1: la presencia del anestesidlogo es obligatoria durante la realizacion de cualquier procedimiento de anestesia general, regional o sedacién, no pudien- do ser nunca reemplazada por la monitorizacién. Este contara con la ayuda de personal de enfermeria experimentado en los momentos que sea necesario. 28* Estindar 2: durante todo el pro- cedimiento anestésico, deben ser continuamente evaluadas la oxi- genacién, ventilacién, circulacién y temperatura del paciente. 2. MONITORIZACION HEMODINAMICA La monitorizacién hemodinamica trata de asegurar la adecuada funcién circulatoria del paciente durante todo el acto anestésico, aportando una se- guridad imprescindible para realizar | Figura t. intervenciones quirurgicas y/o anesté- sicas*®, Forma parte de las recomendaciones sobre la buena practica médica y de las obligaciones legales. La monitorizacién obligatoria de la circulacién debe incluir: 1. Control continuo del ritmo cardiaco y del trazado electrocardiografico. 2. Determinacién y evaluacién al menos cada § minutos de la frecuencia cardia- ca, y de la presién arterial, invasiva 0 no, con dispositivos automaticos dotados de alarmas de maximo y minimo. 3. Ademas de lo anterior, la funcién circulatoria debe ser evaluada continuamen- te por al menos una de los siguientes: palpacién del pulso, auscultacién de los tuidos cardiacos, monitorizacién del trazado de presién intraarterial o pletis- mografia del pulso (Fig. 1) 24. ECG La vigilancia del ECG ha de comenzar antes de la induccién anestésica y es obligatoria su monitorizacién durante todo el acto anestésico, hasta la salida del quirdfano®®. Utilidad: permite asegurar la presencia de actividad eléctrica en el corazén, vigilar el ritmo y la frecuencia cardiacos y diagnosticar precozmente la aparicién de altera- ciones de la repolarizacién. La monitorizacién del ECG estandar consta de dos derivaciones: * Il para analizar las alteraciones del ritmo y detectar isquemia en el tertitorio posterior. + V5 para detectar isquemia en el territorio anterior. Esta monitorizacién requiere un cable con cinco electrodos. Grado de recomenda- cién A 29J MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS Los cambios en el segmento ST indicativos de isquemia miocardica son un pre- dictor independiente de eventos cardiacos perioperatorios en pacientes de alto riesgo en cirugia no cardiaca’®. Grado de recomendacién B. 2.2. Presion arterial La presién arterial media determina la perfusién del organismo, permite la difusién y filtracién en los érganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco. Refleja la rela- cién entre el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares periféricas (AVP). Se puede medir de forma invasiva o no invasiva. 1. Presién arterial no invasiva La medicién puede ser manual o automatica. Se debe medir al menos cada 5 minutos. Cada quiréfano debe disponer de un aparato de medicién automa tica de la presién arterial. 2. Presién arterial invasiva. Utilidad; Ia insercién de un catéter arterial permite medir la presién arterial de forma continua y realizar extracciones frecuentes de sangre arterial para el control del equilibrio acido-base, hidroelectrolitico y de las alteraciones de la coagulacién®, La arteria radial es el lugar preferido, es superficial y tiene red colateral. La prueba de Allen, de valor discutido, es el método mas sencillo para evaluar la presencia de circulacién colateral. Se debe hacer un control del cero de referencia, colocar el detector de presién a la altura de la auricula derecha y fijarlo en la mesa de operaciones, al igual que para monitorizar la PVC o la PAP. Esta recomendado en cualquier cirugia que conlleve variaciones bruscas o im- portantes de la volemia, como la cirugia toracica. Grado de recomendacién B. 2.3. Presién venosa central (PVC) Valora las presiones de Ilenado de la auricula y ventriculo derechos® Las mediciones suelen hacerse con un catéter colocado en el tertitorio de la vena cava superior, pero se puede hacer mediante un catéter femoral. Utilidad: permite estimar la volemia y mantener o ajustar el volumen sanguineo circulante del enfermo durante el periodo perioperatorio, Se debe interpretar de forma dinamica y no de forma estatica. Durante el acto operatorio, hay que tener en cuenta los efectos hemodinamicos de los farmacos, la técnica de ventilacién y la técnica quirirgica para interpretar los valores obtenidos Indicaciones: cuando se prevé la administracién répida de un gran volumen de sangre o fluidos, enfermedad cardiovascular, politransfusién, administracién de ciertos farmacos e.v. y para facilitar el cuidado postoperatorio. 30Monitorizacién en cirugia tora Para verificar la correcta colocacién del catéter, asi como para descartar neumo/ hemotérax, es necesario realizar una AX de torax. La punta del catéter debe estar en la vena cava superior, justo en la union con la auricula derecha. 2.4. Catéter de teria pulmonar (Swan Ganz) Es un catéter multilumen que se introduce a través de una vena central (habitual- mente yugular interna o subclavia), que se dirige a través de las cavidades derechas. hacia la arteria pulmonar. Es capaz de monitorizar la funcién de ambos lados del corazén, ademas de obte- ner pardmetros del trabajo cardiovascular, como el gasto cardiaco (GC) o la satura- cién de oxigeno en sangre venosa mixta (SvO,). Son catéteres de poliuretano de un diametro externo de 7 0 7,5 F, que tienen al menos cuatro luces: * Una para inflar el balén de latex situado en la extremidad de la sonda, que per- mite la progresion del catéter siguiendo el flujo sanguineo y la medicion de la presion de enclavamiento (PAPO) * Otra con un sensor de temperatura (termistor) necesario para medir el gasto cardiaco. * Dos para medir las presiones proximales y distales. La luz distal sirve para me- dir la presién arterial pulmonar (PAP) y la PAPO, y para extraer sangre venosa mixta. La proximal sirve para medir la presién en la auricula derecha (AD) y para inyectar el émbolo térmico para medir el GC. Hay modelos que permiten medir la fraccién de eyeccién del ventriculo derecho (FEVD) y/o la SvO,. Su colocacién se debe realizar con asepsia quinirgica y bajo vigilancia electrocardio- Grafica, guidndose por el aspecto de la curva de presién distal: AD, VD, PAP y PAPO. Se necesita que el monitor hemodinamico esté dotado de al menos 3 presiones invasivas. Siempre es necesario un control radiolégico. En las toracotomias derechas se puede falsear la informacién al colapsar el pul- mén, dando mediciones mas pequefas del gasto cardiaco. La PEEP o CPAP en el pulmén proclive altera la presién capilar pulmonar (PCP) (aumenta la zona | de West). La PEEP en el pulmén declive no altera la PCP. Indicaciones: aunque no existe evidencia del beneficio del uso rutinario periopera- torio del catéter de Swan Ganz, puede ser de utilidad en enfermos de alto riesgo. La indicacién viene dada por la interrelacién de tres variables: enfermedad del paciente, procedimiento quirirgico y practica clinica. En relacién al procedimiento quirirgico, el grado de alteraciones hemodinamicas perioperatorias es el factor do- minante. La interpretacién adecuada de los datos oblenidos es critica para obtener el maximo beneficio con el minimo riesgo. 31MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS 2.5. Ecografia transesofagica (ETE) Es una herramienta no invasiva, fiable y muy eficiente de diagnéstico y vigilancia perioperatoria de la funcién y el trabajo cardiaco global y local’®". Su interpretacién requiere un entrenamiento adecuado por parte del anestesidlogo Utilidad: * Detectar isquemia cardiaca, monitorizar volumen sanguineo. * Diagnosticar enfermedad miocardica, valvular, pericardica, embolias, alteraciones en la aorta toracica. Contr. aciones: * Rechazo del paciente. * Ciertas enfermedades esofagicas: diverticulos, tumor, estenosis, megaes6fago, postoperatorio. Existen pocos datos en relacién al valor de las alteraciones del movimiento de la pared detectados por ETE en relacién al valor predictivo de morbilidad cardiaca en pa- cientes quirurgicos no cardiacos. El uso del ETE puede estar indicado en el manejo intraoperatorio del trasplante pulmonar: diagnéstico de la disfuncién ventricular derecha, hipovolemia, obstruccién del tracto de salida, existencia de foramen oval, shunts intracardiacos, ademas de ofrecer informacién adicional funcional y morfolégica' 2.6. Diuresis Su vigilancia es de alta prioridad, alto beneficio y bajo riesgo. El sondaje urinario, que se debe hacer en condiciones de asepsia, permite valorar la funcién renal al monitorizar la diuresis. La insuficiencia renal aguda en los pacientes quirirgicos es una complicacién de elevada letalidad, causada casi siempre por vasoconstriccién e isquemia renales. Su sintoma clinico mas importante es la oliguria: diuresis menor a 400 ml/24 h o menor de 0,5 mi/kg/h Riesgos: traumatismo, infeccién. Grado de recomendacién A 3. MONITORIZACION RESPIRATORIA 3.1. Pulsioximetria Concepto: medicién no invasiva y continua de la proporcién entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, medida en los lechos capilares pulsatiles por pletismografia 6ptica y espectrofotometria de transiluminacién. Se denomina SpO, y se expresa en porcentaje. La sonda suele colocarse en el dedo. Utilidad: deteccién precoz y fiable de la hipoxemia. Grado de recomendacién A 32orizacién en cirugia tora Limitaciones: debidas al aparato: interferencias por luces ambiente, electrocaute- rio, movimientos del paciente... Debidas a circunstancias del propio paciente: presencia de sustancias que absor- ben la luz en las longitudes de onda empleadas (metahemoglobina, carboxihemog- lobina, bilirrubina, azul de metileno); alteraciones hemodinamicas (disminucién del pulso arterial o presencia de pulso venoso)"’. 3.2. Capnogratia Concepto: sistema que permite la monitorizacién continua de la ventilacién dando a conocer la concentracién de CO, en los gases inspirados y espirados. El capno- grama es un registro grafico continuo de la curva tiempo/concentracién del CO, respiratorio y el capnégrafo es el instrumento que despliega el capnograma. Se basan en la absorcién de luz infrarroja’*. Utilidad: verificacién inmediata de la intubacién endotraqueal constatando la pre- sencia continua de CO, en el gas espirado en varios ciclos respiratorios. Adaptacién de la ventilacién mecanica a las necesidades del paciente. Deteccién del embolismo aéreo. Deteccién precoz de una extubacién inadvertida. Grado de recomendacién A 3.3. Espirometri Concept posible: * La medicién de los flujos de gases en inspiracién y espiracién. + La medicién de las presiones de la via aérea. * La medicién de los voluimenes de gases en inspiracién y espiracién. La medicién de la compliance pulmonar. + La medicién del volumen espirado durante el primer segundo. Todos estos parémetros son medidos por un sensor colocado a continuacién del tubo endotraqueal, permitiendo también visualizar graficamente las curvas presién/ volumen y flujo/volumen"*. Utilidad: medici6n de las presiones y volimenes obtenida de la via aérea, refle- jando el estado ventilatorio real del paciente. Permite conocer la relacién entre la fisiologia pulmonar y la ventilacién me- canica. Permite detectar cambios en el estado del pulmén del paciente. Permite reconocer fallos en el ventilador. Método util para ensefiar cémo realizar una ventilacién manual correcta. Grado de recomendacién C. sistema que permite monitorizar la mecdnica ventilatoria haciendo 33MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS t gp 3.4. Gasometria arterial f Concepto: es la base fundamental de la monitorizacién respiratoria, ya que es el mé- todo mas exacto para conocer la presién arterial de oxigeno a la que se ajade el co- nocimiento del estado acido-base. Precisa de la extraccién de muestras sanguineas in- termitentes, aunque se esté iniciando la monitorizacién continua mediante sensores intraarteriales. Utilidad: monitorizacién exacta de: pre- si6n arterial de oxigeno, saturacién arterial de oxigeno, pH, presién arterial de CO, y bicarbonato arterial’® Grado de recomendacién A. 3.5. Control de la posicion del tubo endobronquial: broncoscopia Figura 2. Concepto: empleo intraoperatorio del broncoscopio flexible con el objeto de vi- sualizar la via aérea, evaluar la posicién del tubo endotraqueal y facilitar la intubacién en situaciones de via aérea dificul- tosa (Fig. 2). Utilidad: valoracién de obstrucciones traqueobronquiales. Evaluar la intubacién traqueal y visualizar el posicionamiento de los tubos de doble luz 0 del bloqueador bronquial. Aspiracién de secreciones. Evaluar lesiones postintubacién'® Grado de recomendacién C. 4. MONITORIZACION DE LA PROFUNDIDAD ANESTESICA 4.1. Analisis del indice biespectral (BIS) Concepto: es una técnica de electroencefalografia que mide el estado hipnético del paciente sometido a anestesia general. Un sistema informatico analiza la sefial electroencefalografica (EEG) y obtiene un ntimero comprendido entre 0 y 100. Los valores del indice BIS entre 100 y 60 representan estados de vigila o de suefio ligero, entre 40-60 el paciente sera incapaz de responder a estimulos verbales, entre 40 y 20 estard en un estado hipnético profundo, mientras que valores cercanos al 0 de- notan un EEG isoeléctrico™”. 34Monitorizacién en cirugia toréci EI equipamiento ne- cesario consistiria en un sistema de electrodos que se fija en la frente y un monitor BIS (Fig. 3) Existen una serie de situaciones que pueden artefactar el verdadero valor del indice: la inade- cuada relajacién muscu- lar, el empleo de bisturi eléctrico, marcapasos u otros dispositivos eléctri- cos pueden alterar la sefial electroencefalo- grafica y dar valores fal- samente elevados. Tam- bién hay que tener en cuenta que el monitor es incapaz de detectar ade- cuadamente los efectos del protéxido de nitrége- no. La quetamina o el etomidato, que se emplean como hipnoticos, aumentan la acti- vidad cerebral de alta frecuencia y dan valores BIS falsamente elevados. Utilidad: * Permite ajustar la dosis de los férmacos sedantes e hipnéticos. *. Facilita un despertar mds rapido del paciente. * Disminuye la necesidad de farmacos anestésicos, ocasiona un menor costo derivado del uso de estos agentes y favorece la readaptacién precoz del pacien- te tras la cirugia con menos efectos indeseables"®, Grado de recomendacién D. 4.2. Monitorizai n de los gases anestésicos Concepto: consiste en la determinacién de las concentraciones inspiradas y es- piradas de O,, CO,, asi como de los gases anestésicos (N,O, sevofluorano, desfluo- rano, etc.). La medicién de dichos gases puede realizarse empleando diferentes técnicas (espectrometria de masas, andlisis gaseoso de Raman o absorcién de in- frarrojos)'®, Utilidad: por un lado, la concentracién espirada de gases anestésicos se correla- ciona con el estado anestésico del paciente. 35MANUAL SEPAR DEPROCEDIMIENTOS Tabla | Procedimiento anestésico-quirurgico Modo de Intubacin Bloqueo Bloqueo Reversion estimulacién —_traqueal intenso moderado Estimulo simple Adecuada No adecuado No adecuado No adecuada TOF Adecuada No adecuado —_Adecuado Adecuada PTC No adecuada Muy adecuado No adecuado —No adecuada pes No adecuada _Adecuado Adecuado Muy adecuada La monitorizacién de la concentracién inspirada de O, se considera obligatoria seguin la normativa de seguridad actualmente vigente"®. 4.3. Monitorizacion de la relajacion neuromuscular Concepto: esta técnica de monitorizacién permite medir el grado de relajacién muscular ocasionada por el empleo de farmacos relajantes neuromusculares duran- te la cirugia. Se basa en la provocacién de un potencial de accién mediante la estimulacion eléctrica de un nervio para luego registrar la magnitud de la contraccién muscular. Para que las respuestas obtenidas sean fiables y repetibles, el estimulo debe ser rectangular, de duracién inferior al periodo refractario de la unién neuromuscular (0,1-0,3 mseg) y debe estimular todos los axones del nervio (intensidad supra- maxima). Aunque en la practica clinica podemos emplear diferentes patrones de estimulacién (estimulo simple 0 twitch, tren de cuatro o TOF, cuenta postetdnica o PTC y doble réfaga o DBS), cada patron de estimulacién se adapta mejor a una fase diferente del procedimiento anestésico-quirurgico, segiin se recoge en la tabla |?92' Para la realizacién de la técnica, se requiere un estimulador eléctrico y dos elec- trodos de los usados habitualmente en electrocardiogratia. Los nervios mas emplea- dos son el cubital y el facial. La estimulacién del nervio cubital se correlaciona peor con el bloqueo de los musculos respiratorio, por lo que es mas apropiada la valo- racién de la respuesta del musculo orbicular ocasionada por estimulacién del nervio facial. Cuando se estimula el nervio facial, el electrodo negative debe colocarse sobre el nervio y el positivo sobre Ia frente; cuando el nervio estimulado es el cubital, la polaridad no es esencial. 36