En municipio de ______________________del departamento de

______________________, siendo las ______________________horas con _____

minutos del día diez de agosto de dos mil dieciocho, Yo, ______________________,

Notario, me encuentro constituido en ______________________, a requerimiento

de______________________, de veintisiete años de edad, soltero, guatemalteco,

estudiante, de este domicilio, se identifica con el Documento Personal de Identificación

-DPI- Código Único de Identificación -CUI- ______________________

(______________________), extendido por el Registro Nacional de las Personas; con

el objeto de hacer constar lo siguiente: PRIMERO: Manifiesta el señor

______________________, que el día veinte de abril del año dos mil dieciocho se

conducía sobre su carril en el vehículo de su propiedad a la altura de la quince calle y

novena avenida zona trece de esta ciudad, cuando repentinamente el vehículo tipo

camión furgon, marca Freightliner, color blanco con líneas anaranjadas, modelo mil

novecientos noventa y ocho, con placas de circulación C ______________________

(______________________), propiedad del señor ______________________salió de

la nada invistiéndole de frente habiendo sido imposible para él evitar el impacto que

sufrió en la parte frontal de su vehículo, el cual era conducido por el señor

______________________, ocasionando un hecho de tránsito en donde resultó

lesionado y con su vehículo seriamente dañado. SEGUNDO: Continúa manifestando

el señor ______________________como parte del hecho de tránsito, que los señores

______________________, como piloto del vehículo y

______________________como propietario del vehículo le han indemnizado por los

daños y perjuicios que pudo sufrir derivado del hecho de tránsito descrito en el punto

anterior, habiendo establecido el monto por mutuo acuerdo y habiendo llegado a un

convenio satisfactorio por la cantidad de TREINTA Y CINCO MIL QUETZALES

(Q.35,000.00) los cuales tiene por recibidos a su entera satisfacción a través de cheque

de caja número XXXXXXXXXX a nombre de XXXXXXXXXXXXXX de la entidad

XXXXXXXXXXX, dicho cheque es entregado a través de XXXXXXXXXXXXXXXXX

TERCERO. De conformidad con lo anterior, manifiesta el señor

______________________que por el presente acto otorga a favor de los señores

______________________, ______________________y de cualquier otra persona

que aproveche del vehículo tipo camión furgon, marca Freightliner con placas de

circulación C ______________________ (______________________) el más

AMPLIO, TOTAL Y EFICAZ FINIQUITO, DESISTIENDO ASÍ MISMO A CUALQUIER

ACCIÓN PENAL, CIVIL y de cualquier otra índole que pudiera derivarse del referido

hecho de tránsito referido en el punto primero del presente documento. Doy por

terminada la presente acta notarial en el mismo lugar y fecha de su inicio, siendo las

trece horas con ____ minutos, la cual consta en una hoja de papel bond, la cual número,

sello y firmo, acta que previa lectura por parte del requirente y enterado de su contenido,

objeto, validez y efectos legales, la acepta, ratifica y firma juntamente con el Notario

autorizante que de todo lo relacionado DOY FE.

F.

ANTE MÍ:

F.