PROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES Cotizacién: 317290010 | Propuesta: "7 chilena eu _ | Nombre Completo 18.744.079-3 |Gerson Andres Vera Valerio Fecha de Nacimiento. _—_—(|rotesion Actividad sexo gi Tozne8s SC ngenero Ingenlero |Mascuino tad Estado Ci = ~~ Tingreso Mensual (8) ey 3 Sottero ~ [2000000 — ‘Noconaidad ~ [ehudadenta Pals Residencia Fisica “| Chie Chile chile ist tc ae pe EU? [naa ee? mae (OS No Ds WN sie ‘esuesta sf indicar en qué pals(es) tribula nique nimero de identification de contribuyente (A: TIN: ZI No disponible ip hin: No disponible | aes hw a "EA Nodiponible | No disponible HTN: Datos para envio de comunicaciones _ Direccion Particular Ta Comins [cides | "Ramon Frere 101, Almagro Nueva Imperial Nueva Imperial | ‘Diecclon Comercial - ~ [Comune Ciudad Ramon Freire 101, Almagro Nueva imperial Nueva Imperial | "Telefono Particular Telefono Celular") [Corea electrnico(*) on "32685574 932685574 ge vera valerio@gmaitcom (*) Autorizo a la Compania para dirigirme electrénicamente las comunicaclones que, con motivo de las contrataciones de este seguro y cualquier seguro contratado, me deban ser enviados, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi telefono celulr 317290010, Escaneado con CamScannerHI chilena 005076678] CONSOLIDADA Meno @ 2ovh name erie PROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES it! Cotizacion: 317290010 Designacién de beneficiarios (designados por el contratante) {Nombre Complete Tet [RUT Fecha de Nacimiento — [Parentesco (Trinidad Vera Henriquez (27.164.413-2——_‘(|15/01/2020 Hijo(a) leva Imperial, Nueva imperial [Teléfono a —_[Gomtes Elecirénico ieee PEGE [92209675 [gerson.vera a a [Nombre Completo ae e —_ PParentesco Ingrid Henriquez Mora [16.076.741-3 Pareja (oelcepital Comuna, Ciudad) ea [50 Ramon Freire 101 Almagro 107, Nueva imperial, Nueva imperial _ ‘Teléfono = [Correo Electronico = eS __ inghenriquezmora@gmaicom_ a _ [Ey Norrbre conprete ROT. pe Fecha de Nacimiento— [Parentesco | | —___ ( celeapiar— Dirécion (Calle, n°, Comuna, Ciudad) IER Fae - I = - [Teléfono [Coren Electronica ae = [Ey] Nombre completo RUT Fecha de Nacimiento [Parentesco (% del capital somuna, Ciudad) = fe RE [Teefono (Correo Electiorico cs] L t : a a ‘Nombre Completo iz ROT [Fecha de Nacimiento _ [Parentesco - ; a |e del captar [bireccion (Cale, n°, Comuna, Cludad) ~ - t 7 — (rane z = [Corie Elecironico Ey Nombre completo 5 RUT ~ : - | |[% del capital =] (Calle, n*; Comuna, Ciudad) a patie [Teléfono ___ [Correo Electronic: 7 17290010 Escaneado con CamScannerPROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES chilena Cotlzacién: 317290010 CONSOUDADA Solicitud de Cobertura Oncologica ____ Paliza E I Solicitud Expediente L 317290010 | ps ~ Solicita Incorporar z és Intermediario | Ctitur Cy Dependientes [Titular y Dependienies [Rosa Riquelme Cron | ‘i Oncolagico Individual 1 Oncolagico Pro Mujer S [ _____ Nombre Compieto I Fecha Nacimiento a 18.744.079-3 | Gerson Andres Vera Valerio [ _ 2170271986 ticular a _____() Gomeo Eieetranico C (Teléfono Celular | 32685574 | ge.vera.valerio@gmall.com : t 932685574 (°) Por la inclusién de fa direccion de corre electronico yo telefono celular autorizo at asequrador para dirigime electrOnicamente las comunicaciones que con motivo de la contratacion de este seguro y cualquier seguro contratado previamente, me deban ser enviadas, como asimismo autorizo a enviar tales comunicaciones a mi telefono celular. ~_ Nombre Compieto F-Nacimlento Genero Parentesco Cobertura J Trinidad Vera Henviquex 15-01-2020 | Femenino tl Onoolgco | "gid Henrique More 1405-1986 | Femenino Otros | Oncologico | Obligaciones del asegurado El asegurado para poder recibir los benefcis de esta cléusula adiconal en la Instiucién designada por la Compania, debera cumpli esirictamente las siguientes normas: a Estar afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal (FONASA B, C o D) ' Contar con un diagndsticohistoidgico comprobado de cancer maligno (biopsiae informe andtomo patolagicc). Con todo la institucion designada por el asequrador podra comprobar la valdez del diagndst CCumplircabalmente las instrucciones de la institucion designada por Cargo del asegurador tic. la compania, Dar aviso por escrito ala compania dentro de ls 10 (diez) dias siguientes a la fecha del dlagndstico del cancer Concurrir, previa cita, ala insitucion designada por el asegurador para ser atendido. Asistrregularmente a todos los controles que se fe indiquen en fa institucin designada por ta Compania Aseguradora Se Teconocerdn como gastos efectvos para los efectos de este seguro, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, Cescontadas las Sumas reemblsadas por el sistema de Salud previsional,privado 0 estatal FONASA B, Co D), Por tanto, esta pliza opera como complement de la cobertura econdmica del sistema prevsional del aseguado, privado 0 estatal (FONASA B, C0), 317290010 Escaneado con CamScanner Fecha Impretion: 077029009."7 oy shilena en te Dah nee PROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES Cotizaclon: 317290010 Estimado contratante: Le rogamos por favor leer atentamente las condiciones de su cobertura adicional de salud: IMPORTANTE Al contratar la péliza de salud Oncolégico, usted debe tener presente lo siguiente: 1. Este es un seguro voluntatio, que reembolsa sdlo los gastos médicos cublertos por esta poliza y de cargo del asegurado. 2. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE 0 FONASA y no necesariamente cubre las mismas | prestaciones. | | 3. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claidad sobre los siguientes aspectos: © Duracién de este seguro. ‘= Cémo y bajo qué condiciones se renueva este seguro, ‘+ De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovacion. ‘+ En qué casos NO SE PAGARA ESTE SEGURO. ‘© Los requisitos para cobrar el seguro. 4, Enel siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de | contratar este seguro(") | [FSte seguro: NO contempla renovacion garantlzada. SI podrd aumentar la prima (precio) en caso de enovacion de la poliza | NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovacién, | NO cubre preexistencias. | 5. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el cddigo CAD 320140230, en Comision para el Mercado Financiero. Usted puede revisar el texto en www.cmfchile.cl J Confirmo la exacttud y sinceridad de las respuestas arriba expresadas y declaro que nada he ocultado, omitido o alterado y que conozco y acepto que una dectaracion falsa 0 reticente de mi parte, que sea inexcusable, autoriza a la Compania para rescindir esta cobertura y lbera el pago del siniestro. Declaro estar en conacimiento que este adicional tiene una carencia de 3 (tres) meses desde su incorporacion y/o rehabilitacion, asl como también conocer que las prestaciones amparadas por esta cobertura oncolagica son efectuadas solo por el Instituto de Radiomedicina (IRAM) y por sus médicos, 0 solo en el lugar y con los médicos que el Instituto de Radiomedicina (IRAM) designe. Ademas, e no cumplimiento de lo anterior significa a perdida inmediata de la cobertura y del derecho a reembolso por gastos de cualquler naturaleza que haya Incurrido por prestaciones no cubiertas en los términos recién sefialados. 317290010 Escaneado con CamScanner7 5 chilena CONSOLDADA PROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES Cotizacion: 317290010 Informacion del sistema de autorregulacion en contratos de seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida al Codigo de Autorregulacion de las Comparias de Seguros y esta sujeta al Compendio de Buenas Practicas Corporatives, que contlene un conjunto de normas destinades @ promover una adecuada relacion de las Companias de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la pagina web wrnw.aach.cl Asimismo, ha aceptado la interencin del Defensor del Asegurado cuando Jos clientes le presenten reclamos en relaciin a los contratos Celebrados con ella, Los clientes pueden presentar sus rectamds ante el Detensor del Asequrado utilizando los formularios disponibles en las Oficnas de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. 0 através dela pagina web www. dace. fecha Impresion: 07/03/2022. Calidad de venta El contratante declara que ha sido informado por el intercamblo respecto de las alternatives de seguros que mejor se adapten a sus Necesidades y alas de los dependientes Comunicaciones Por medio del presente documento autorizo expresamente a Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., Chilena Consolidada Seguros Generales S.A., Zurich Chile Asset Management Administradora General de Fondos S.A. y cualquler otra filial o compania miembro de Zurich Insurance Group Ltda. en adelante indistintamente como “La Compaiia, para enviar electronicamente todas las comunicaclones que, por ‘motivo de consulta, slcitud ylo contratacion de Seguros, versiones y otro instrumento financiero deban ser enviadas, Cldusula consentimiento Consiento que mis datos personales sean tratados, conservando siempre el derecho de oposicién, para los siguientes fines: - Envlo de comunicaciones comerciales relativas a productos de las empresas Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A.. Chilena Consolidada Seguros Generales S.A. y Zurich Chile Asset Management Administradora General de Fondos S.A., en adelante el Grupo, por cualquier medio incluido e! telefénico, postal y correo electrénico, sms, medio de comunicacién equivalent, o aviso durante la navegacion. - Elaboracion de perfiles para ajustar nuestra relacién con Ud., que se basardn en datos Identificativos, demograficos e informacion relativa a los productos y transacciones que mantiene y realiza con las empresas del Grupo. ~ Creacion de modelos de comportamiento a través de datos seudonimizados con el fm de generar nuevos productos o servicios, mejorar los mismos o la atencién que le brindamos. Comunicarlos dentro del Grupo para fines administrativos intermos, incluido el tratamiento de datos de clientes. Actualizar sus datos Identifcativos y dems incluidos como necesarios en cada contrato y, enriquecerios 0 rectficarlos con datos piiblicos (fuentes de acceso publica e informacién que Ud. haya hecho manifiestamente pdblica) con fines comerciales y para el adecuado mantenimiento de nuestra relacién con Ud. Si [No Autorizacion del cliente Confirmo la exactitud y sinceridad de las decleraciones ariba expresadas, que nada he ocultado, omitido 0 alterado, y declaro conocer y aceptar desde ya que estas declaraciones consttuyen elementos tndispensables para la apreciacion del riesgo por parte de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compania) y que una declaracianfalsa o reticente de mi parte lbera a la Compania del pago del sequro, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el Codigo de Comercio y en las Condiciones Generales de la Poliza a contratar. Asimismo, autorizo a Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. a realizar el tratamiento de esta informacion, conforme lo dispone la Ley N°19.628 “Proteccion de Datos de Carécter Personal”, para que haga uso de los datos de cardcter personal informados por mi en este documento 0 en otros relacionados con este contrat, inclusive cuando éstos calfquen como sensiles con la finalidad de hacer efectivo los beneficios que han contratado en este seguro o sea necesario comunicarlos a cualquler autoridad naclonal o extranjra, segun correspond, 317290010 Escaneado con CamScanner7 CONSOLIDADA oer eZee nen ie ll chilena PROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES | Cotizacion: 317290010 a 05076: Por su parte, la Compatia se obliga a guardarestricta reserva y confidenclalidad respecto de la informacion recibida con motivo u acasion de 5 la presente propuesta de seguro. Ademas, consiento expresamente a cualquler médica, profesional de la salud, Institucion de salud publica o privada, tribunales de Justicia, Juez arbitro y @ cualquier otra persona natural ojurdica, publica o privada que cuente con datos, informacion o antecedentes relativos a mi estado de salud fisica y psiquca, tales como recetas medica, fichas cinicas, informes meédicos y andlisis 0 exdmenes de laboratoro clinic, a entregar dichos datos, Informaclon 0 antecedentes a la Compania cuando esta as! lo solite,conforme al articulo 61 del DFLN* 251 de 1931, y conforme a lo senalado por la ley N* 20.584 y sus futuras modtficaciones La presente autorzacion y consentimiento se otorga en forma inevocable y por toda la vigencia del seguro, incluyendo la evaluaciin y = liquidacién del mismo, Se establece que, con la emision de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procuro asegurat. La cobertura comienza a regi unicamente a partir del momento que esta propuesta sea aceptada por el asequradory so inicie la vigencia de la poliza. Finalmente, decaro estar en conocimiento que el pago provisoro de la primera prima no significa en ningun caso la aceptacion por parte de la Compatia,y en caso de declinaclon, este pago sera restituido segun regulacion vigente, Nota: el pago de primas de polizas cotlzadas en UF, deberd efectuarse en su equivalente en pesos de acuerdo al valor de ta UF del dia fen que efectuard el pago. 317290010 Escaneado con CamScannerPROPUESTA SEGUROS INDIVIDUALES Cotizacién: 317290010 Fuerza de venta (uso exclusivo companiia) " chilena CONSOLIDADA dA través de quien conociste al solicitante? \cEiste seguro reemplazaré algun otro? Tienes conocimiento de alguna condicién de riesgo que udiera afectar la evaluacion del negocio y que no ha sido eclarada por el asegurable? ‘éExiste algin parentesco con el asegurable 0 contratante? (Firma Intermediario be Firma Sub Gerente Unidad: L_ 31729001 Escaneado con CamScanner