PAGAMENTO

Nº GTO:
Envio: 26/09/2022 12:51:24 15 PF GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
33468785
1- REGISTRO ANS 3- NÚMERO GUIA PRINCIPAL 4- DATA DA AUTORIZAÇÃO 5- SENHA 6- DATA VALIDADE DA SENHA 7- NÚMERO GUIA OPERADORA

359017     AUT11497123  24/12/2022  33468785 

DADOS DO BENEFICIÁRIO
8- NÚMERO DA CARTEIRA 9- PLANO 10- EMPRESA 11- DATA VALIDADE DA CARTEIRA 12- NÚMERO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE
80379219104860290000139 PREMIUM F VEENT EMPREENDIMENTOS EMPRESAR     
13- NOME 14- TELEFONE(COM DDD) 15- NOME DO TITULAR DO PLANO 16- ATENDIMENTO A RN
EDNA DA CONCEICAO BERNARDO 98001169  EDNA DA CONCEICAO BERNARDO  N 
DADOS DO CONTRATADO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO
17- NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 18- NÚMERO NO CRO 19- UF 20- CÓDIGO CBO

       
21- CÓDIGO NA OPERADORA/ CNPJ/ CPF 22- NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE 23- NÚMERO NO CRO. 24- UF 25- CÓDIGO CNES
56537 LUDMILA SILVIA ANASTACIO ALENCAR 19247  RJ   
26- NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE 27- NÚMERO NO CRO 28- UF 29- CÓDIGO CBO
      223208 
PLANO DE TRATAMENTO / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS / PROCEDIMENTOS EXECUTADOS
33- DENTE/ 38- FRANQUIA/ CO-PARTICIPAÇÃO
  30- TABELA 31- CÓDIGO DO PROCEDIMENTO 32- DESCRIÇÃO 34- FACE 35- QTDE 36- QTDE US 37- VALOR R$ 39- AUT. 40- DATA DA REALIZAÇÃO 41- ASSINATURA
REGIÃO R$

1 00 81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INI 0  0  01    6,16  0,00  S     

2 00 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALI AS  0  01    43,94  20,00  S     

3 00 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALI AI  0  01    43,94  20,00  S     

4                        

5                        

6                        

7                        

8                        

9                        

10                        

11                        

12                        

13                        

14                        

15                        

16                        

17                        

18                        

19                        

20                        
42- DATA TÉRMINO TRATAMENTO 43- TIPO DE ATENDIMENTO 44- TIPO DE FATURAMENTO 45- TOTAL QUANTIDADE US 46- VALOR TOTAL R$ 47- TOTAL FRANQUIA/ CO-PARTICIPAÇÃO R$
  TRATAMENTO ODONTOLÓGICO      54,04  40,00 
DECLARO, QUE APÓS TER SIDO DEVIDAMENTE ESCLARECIDO SOBRE OS PROPÓSITOS, RISCOS, CUSTOS E ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO, CONFORME ACIMA APRESENTADOS, ACEITO E AUTORIZO A EXECUÇÃO DO TRATAMENTO, COMPROMETENDO-ME A CUMPRIR AS ORIENTAÇÕES DO
PROFISSIONAL ASSISTENTE E ARCAR COM OS CUSTOS PREVISTOS EM CONTRATO. DECLARO, AINDA, QUE O(S) PROCEDIMENTO(S) DESCRITO(S) ACIMA, E POR MIM ASSINADO(S), FOI/FORAM REALIZADO(S) COM MEU CONSENTIMENTO E DE FORMA SATISFATÓRIA. AUTORIZO A OPERADORA A PAGAR EM
MEU NOME E POR MINHA CONTA, AO PROFISSIONAL CONTRATADO QUE ASSINA ESSE DOCUMENTO, OS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO REALIZADO, COMPROMETENDO-ME A ARCAR COM OS CUSTOS PREVISTOS EM CONTRATO.
48- OBSERVAÇÃO
 
  

49- DATA DA ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE 50- ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE 51- DATA DA ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA 52- ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA

_____/_____/_________      
53- DATA DA ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL 54- ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL 55- DATA DO CARIMBO DA EMPRESA

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