ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres :
Edad :
Sexo :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Número de Hermanos :
Lugar entre Hermanos :
Domicilio :
Grado de Instrucción :
Ocupación :

Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Fecha Actual :
Evaluador :

Estudiantes de Psicología
Supervisor : Lic. M

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta: “E”.

III. PROBLEMA ACTUAL

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. NIÑEZ

VI. EDUCACIÓN

VII. TRABAJO

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

IX. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

X. VIDA SEXUAL

XI. HÁBITOS E INTERESES

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

XIV. SUEÑOS