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El manejo oral de pacientes
que han recibido radioterapia
en la región de cabeza y cuello
A. Ray-Chaudhuri,1,2 K. Shah*1 y RJ Porter1
PAPEL CPD VERIFICABLE
Varios miles de pacientes son diagnosticados anualmente con cáncer de cabeza y cuello (HANC) en el Reino Unido. Esto representa una
proporción significativa de todos los cánceres que se diagnostican y una modalidad de tratamiento común para esto es la radioterapia en la
región de la cabeza y el cuello. La radioterapia puede tener un gran éxito en el manejo de la HANC, pero también tiene varios efectos secundarios
en la cavidad bucal y las estructuras asociadas. Estas secuelas presentan problemas considerables a corto y largo plazo para los profesionales
dentales involucrados en el cuidado de los pacientes con HANC.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cabeza y cuello (HANC) es un
término colectivo para describir un grupo de
diversos tumores malignos que afectan el tracto
aerodigestivo superior. De hecho, el término abarca
al menos 30 sitios de enfermedades diferentes
según lo descrito por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en su Clasificación internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la
salud (ICD 10).1 El término HANC generalmente
excluye otras neoplasias malignas que pueden
afectar áreas anatómicas similares. por ejemplo,
tumores cerebrales, tumores de piel o malignidades
hematógenas.
Un sitio común para la enfermedad primaria es
la cavidad oral, que representa más del 40% de los
casos globales. Otros sitios comunes para el tumor
primario incluyen la faringe, la laringe, la cavidad
nasal y los senos paranasales. La gran mayoría de
estos cánceres son carcinomas de células
escamosas (SCC) y otros tipos histológicos son
individualmente raros.
Los cánceres de cabeza y cuello representan el
6% de todos los cánceres que se diagnostican en
el mundo.2 Anualmente se diagnostican
aproximadamente 670.000 nuevos casos y 350.000
muertes en todo el mundo. Más que
1 Odontología Restauradora, St George's Hospital, Londres,
SW17 OQT; 2 Odontología
Dental restauradora,
Hospital, King'sLondres,
Bessemer Road, College SE5
9RS
*Correspondencia a: Kewal Shah
Correo electrónico: kewal.shah@nhs.net
Artículo arbitrado
aceptado el 7 de diciembre de 2012
DOI: 10.1038/sj.bdj.2013.380
©Revista dental británica 2013; 214: 387-393
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013
EN BREVE
Dos tercios de los casos nuevos se notifican en
hombres, aunque esta disparidad entre géneros se
ha ido reduciendo lentamente a lo largo de los años.
las últimas décadas.
La prevalencia e incidencia exactas de HANC en
el Reino Unido es difícil de determinar. Este
se debe a una combinación de ingresos
informe completo y fragmentación de los datos
clave, es decir, algunos conjuntos de datos registran
HANC como un todo, mientras que otros informan
datos por histología o sitios anatómicos afectados.
No obstante, se pueden obtener estimaciones
de documentos clave.
En un período de un año, los datos de oncología
de cabeza y cuello (DAHNO) registraron 6133
nuevos diagnósticos de HANC en Inglaterra y otros
325 diagnósticos en Gales.3
En un período similar hubo otros 1173 nuevos
casos reportados en Escocia.4
Esto convirtió a HANC en Escocia en el cuarto
cáncer más común en hombres, el décimo más
común en mujeres y el quinto más común
tipo común de cáncer en general.
Los datos también ilustran marcados
diferencias regionales para la incidencia y
supervivencia de HANC en el Reino Unido. Por
ejemplo, la incidencia de HANC en hombres en el
El área del norte del Támesis tiene la mitad de la incidencia
de HANC en hombres en Escocia.5 De manera
similar, las cifras de supervivencia de los pacientes
de HANC a uno y cinco años son más bajas en
Escocia, Gales e Irlanda del Norte en comparación
con las regiones más prósperas de Inglaterra.
Hay muchas modalidades diferentes disponibles
para tratar los cánceres de cabeza y cuello según
parámetros como el sitio, el estadio TNM, el grado,
las comorbilidades
• Resume los efectos de la radiación y la
radioterapia en los tejidos humanos.
• Enumera los efectos secundarios orales comunes de
radioterapia en la región de la cabeza y el cuello.
• Describe el manejo oral y
sugiere consejos a los pacientes afectados
para reducir las secuelas indeseables.
etc. Aunque la cirugía es la forma de tratamiento
más antigua y común, especialmente en la cavidad
oral, es posible que no esté indicada o ni siquiera
sea posible para algunas formas de HANC.
La radioterapia (terapia de radiación) se define
como 'el uso de radiación de alta energía de rayos
X, rayos gamma, neutrones, protones y otras
fuentes para eliminar células cancerosas y reducir
tumores'6. Se utilizó
para tratar a pacientes diagnosticados con cáncer
poco después de que Wilhelm Conrad Röntgen
descubriera los rayos X en 1895.
Se ha demostrado que la radioterapia moderna
tiene un éxito similar en el tratamiento de las HANC
en comparación con la cirugía si la lesión se
encuentra en una etapa temprana. De hecho, ahora
se considera que la radioterapia es superior a la
cirugía en muchos HANC y es la modalidad de
tratamiento principal en pacientes con cánceres de
faringe y laringe. La radioterapia también se puede
utilizar en combinación con la cirugía para mejorar
los resultados clínicos, especialmente si queda un
margen claro de tejido sano.
no ha sido extirpado alrededor del tumor
o donde hay participación del
ganglios linfáticos regionales. Finalmente, la
radioterapia se puede usar sola o en combinación
con quimioterapia (quimio-radioterapia) como
tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad
avanzada y/o síntomas inmanejables, por ejemplo,
control del dolor.7
El dentista restaurador es una parte integral de
un equipo multidisciplinario más amplio
(MDT) cuyo cometido es diagnosticar, manejar y
rehabilitar a los pacientes que han sido
387
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PRÁCTICA

Tabla 1 Los miembros clínicos centrales del Tabla 2 Infecciones fúngicas, bacterianas y virales orales comunes observadas en pacientes con
equipo multidisciplinario (MDT) para el manejo HANC tratados con radioterapia
de HANC según lo recomendado por el
Instituto Nacional de Salud y Clínica Infecciones fúngicas Candidiasis, aspergilosis, blastomicosis, etc.

Excelencia (NIZA) Infecciones bacterianas Odontogénicas Caries, infección pulpar, pericorinitis

cirujanos de HANC periodontales Gingivitis ulcerativa necrosante o periodontitis

oncólogo clínico
Otro Sialoadenitis bacteriana
dentista restaurador

Patólogo Infecciones virales Herpes simple, zoster, citomegalovirus, etc.

Radiólogo
especialista en enfermeria clinica

Terapeuta del habla y lenguaje Tabla 3 Resumen de la fisiopatología sugerida de la osteorradionecrosis de los maxilares
Dietético (ORNJ)

especialista en cuidados paliativos

Radiación
ÿ
Los tejidos duros y blandos se dañan (hipóxicos, hipocelulares e hipovasculares)
diagnosticados con HANCs (Tabla 1).8,9 Su ÿ

rol es trabajar con otros miembros del equipo para
brindar asesoramiento y tratamiento inmediatos en
todas las etapas del proceso del paciente, desde el
diagnóstico hasta el alta.10,11 De hecho , la restauración
dentista tivo es a menudo el clínico que
estar viendo al paciente mucho después de su alta
del cuidado del equipo quirúrgico y oncológico.
Ruptura traumática o espontánea del tejido
ÿ
Incapacidad para que el tejido cicatrice ya que la demanda metabólica es mayor que la oferta.
ÿ
Herida crónica que no cicatriza
ÿ
Superinfección con bacterias comensales orales
ÿ
Área indolora que no cicatriza del hueso expuesto

mucositis
Este artículo describe el papel del dentista en el sus células maduras. Por ejemplo, los tejidos
manejo de estos pacientes desde la evaluación dental epiteliales, como la mucosa oral, tienen una renovación La mucositis puede describirse simplemente como
previa a la radioterapia hasta el manejo de la lesión celular rápida y, por lo tanto, presentan con frecuencia una inflamación de la mucosa y puede

oral radiogénica. efectos agudos, a menudo en cuestión de días. organos
efectos secundarios. o tejidos con un recambio celular más lento para
ejemplo, los huesos, tienden a experimentar efectos
CÓMO FUNCIONA LA RADIOTERAPIA
tardíos, que pueden tardar meses o años en
La radiación ionizante tiene el potencial de causar manifestarse. A menudo es el riesgo de retraso grave
ocurren en cualquier parte del tubo digestivo.
Se sabe que la radiación ionizante comúnmente causa
esto, especialmente en la mucosa oral, donde se
describe como inducida por radiación.
mucositis oral. Los pacientes que reciben radi

daño a cualquier componente de una célula.
Los efectos terapéuticos de la radiación ionizante se
ven afectados por el daño directo al ADN de la célula
o indirectamente por el daño al ADN causado por los
radicales libres liberados por la interacción del agua y
la radiación.
Una vez que se ha causado un daño irreparable al
ADN de cadena simple o doble, la célula pierde su
capacidad para mantener la división celular.
Si todas las células de un tumor se esterilizan y
pierden su potencial proliferativo, entonces el tumor
se curará. Si se ha producido una esterilización parcial,
el tumor será
en estasis o regresión, pero tendrá el potencial de
volver a crecer cuando las células recuperen su
potencial proliferativo.
Sin embargo, este daño no se limita a las células
cancerosas y, por lo tanto, la radioterapia tiene efectos
significativos sobre la integridad y la función de las
células sanas. Similar a los efectos sobre las células
cancerosas, el daño a las células sanas está
relacionado con la dosis. Esta relación dosis-respuesta
en tejido sano depende fundamentalmente de la
supervivencia de las células madre del tejido y la
inmediatez de la respuesta está relacionada con el
efectos que limita la dosis de radioterapia.
CÓMO LA RADIOTERAPIA
AFECTA LA CAVIDAD ORAL
Una gran proporción de pacientes con HANC
presentan un tumor primario en la cavidad oral.
Muchos de estos tumores se extirparán quirúrgicamente
con o sin reconstrucción quirúrgica. Algunos de estos
pacientes, sin embargo, no podrán tener la extirpación
completa de su tumor o no estarán en forma
para cirugía y por lo tanto requerirá radioterapia a la
cavidad oral.
Estos pacientes reciben una dosis significativa de
radiación ionizante en la cavidad oral (más de 60 Gy)
y, a menudo, presentan efectos secundarios agudos
y tardíos significativos que requieren la ayuda de un
dentista.
Hay una cohorte más grande de pacientes que
también reciben radioterapia debido a un tumor
primario en otra parte de la cabeza y
área del cuello pero tienen los efectos secundarios de este
presentando en la cavidad bucal.
Las secuelas orales de la radioterapia en la región
de la cabeza y el cuello están bien documentadas e
La terapia para una lesión oral u orofaríngea
inevitablemente desarrolla mucositis oral, que puede
ser gravemente debilitante y, en casos graves, puede
limitar la dosis de radiación. Eso
ahora se cree que es causado por daño inducido por
radiación a las células basales del epitelio oral en
lugar de daño celular superficial directo. Clínicamente,
la mucositis oral sigue un camino relativamente
predecible que se presenta como eritema, atrofia,
ulceración y curación final. Las áreas orales más
comúnmente reportadas que se ven afectadas son la
mucosa bucal, el piso de la boca y el paladar blando,
pero no hay áreas inmunes. Vale la pena señalar que
el área afectada puede estar en la faringe o en el
tracto digestivo superior y, aunque no es clínicamente
visible, aún puede limitar severamente la capacidad
del paciente para tragar. La mucositis oral suele
aparecer al principio del régimen de radioterapia y
suele ser el primer efecto secundario agudo. Se sabe
que sus primeros signos aparecen con una dosis de
radiación acumulada de tan solo 10 Gy, que a menudo
se alcanza dentro de
la primera semana en un curso estándar de

recambio de incluyen las siguientes.12 radioterapia para una HANC (fig. 1).

388 REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013

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PRÁCTICA

Revisiones recientes de la colaboración Cochrane Las infecciones oportunistas comunes durante y

han encontrado que la calidad de la evidencia
disponible para la prevención y el tratamiento de la
mucositis oral es relativamente baja.
Existe cierta evidencia de que los pacientes pueden
beneficiarse del uso de trocitos de hielo y factor de
crecimiento de queratinocitos (palifermina) en la
prevención de la mucositis oral y sucralfato para
reducir su gravedad.13 También se ha demostrado el
uso de un láser de baja intensidad.
Estratado para beneficiar a los pacientes que tienen
mucositis severa y puede reducir la cantidad de
analgesia requerida.14
alteración del gusto
La alteración del gusto es una secuela comúnmente
después de la radioterapia se resumen en la Tabla 2.
Xerostomía e
hipofunción salival
Los tumores de las glándulas salivales son
relativamente raros y constituyen solo el 5% de todos los HANC.
Estos pacientes a menudo son tratados con
extirpación quirúrgica total o parcial y/o radioterapia Fig. 1 Mucositis del labio inferior durante
y, como era de esperar, sufren un grado de hipofunción la radioterapia
salival.
La mayoría de los pacientes, sin embargo, sufren
xerostomía o hipofunción salival debido a la
radioterapia por cánceres de origen no relacionado.
estructuras y por lo tanto como un efecto secundario directo de

informada de la radioterapia en la región de la cabeza tratamiento. En dosis bajas de radiación (menos de

y el cuello y afecta hasta al 90 % de los pacientes en 30 Gy) se cree que el daño puede ser reversible,
algún grado . aunque en dosis más altas (más de 75 Gy) se observa Fig. 2 Un paciente que tomó un sorbo de
una degeneración significativa de los ácinos con limón y en seis semanas perdió toda su dentición
inflamación concomitante.

distribuidos alrededor de los labios, la lengua, la ción y fibrosis del intersticio.

cavidad oral, la faringe, la parte superior del esófago
y la cavidad nasal del paciente. Otros cambios en la
percepción del gusto son causados por una reducción
en la cantidad y calidad de la saliva, así como por
infecciones oportunistas, como se analiza a continuación. subjetiva de sequedad oral independientemente de
La alteración del gusto se desarrolla al principio del régimen
de tratamiento y alcanza su punto máximo entre las cuatro
y las ocho semanas (Fig. 2). La alteración del gusto puede
ser causada en términos generales por tres fenómenos:
1. Hipogeusia – una reducción en
sabor general
2. Disgeusia: una distorsión del gusto normal.
Amargo y salado son los más
gustos comunes que se perciben reducidos
durante y después de la radioterapia
3. Ageusia: ausencia de gusto.
La mayoría de los pacientes recuperan la
Vale la pena señalar que la hipofunción salival
puede describirse como un hallazgo objetivo de la
reducción de la saliva de una o más glándulas y debe
distinguirse de la xerostomía, que es la sensación
los hallazgos objetivos.17
En una encuesta reciente de 75 pacientes que
habían completado la radioterapia en la región de la
cabeza y el cuello más de seis meses antes del
estudio, 70 (93 %) se quejaron de xerostomía
persistente y 40 (53 %) de xerostomía grave. Este
estudio basado en un cuestionario también encontró
que la xerostomía tenía un impacto negativo
significativo en la vida de los pacientes, lo que incluía
causar 'preocupación', 'tensión' y 'depresión'.17
Además de los efectos directos de una
xerostomía la reducción de la saliva también puede
Fig. 3 Apertura bucal limitada de 19 mm
60 mm con variación significativa dentro de una
población sana.
El daño por radiación a la ATM y las estructuras
contiguas causa cicatrización y fibrosis de los
músculos y ligamentos, lo que conduce a una
reducción gradual de la apertura que comienza
alrededor de los seis meses posteriores al tratamiento.
El trismo suele verse como un efecto tardío de la
radioterapia debido a la relativamente lenta
recambio de las células afectadas.

percepción del gusto después de haber completado
su régimen de radioterapia, sin embargo, se ha
informado una alteración parcial del gusto hasta siete
años después del tratamiento.16
Infecciones oportunistas
La cavidad oral sana puede albergar una variedad de
microbiota con más de 700 taxones que se pueden
aislar mediante técnicas modernas.
Estos son organismos comensales, pero pueden
iniciar o progresar en la patología si hay cambios en
las condiciones ambientales, como los causados por
los efectos directos de la radioterapia (en otras
especies) o indirectamente (causando mucositis,
comprometer la capacidad del paciente para mantener
un sellado periférico adecuado alrededor de una
prótesis removible.
trismo
No está claro qué proporción de pacientes con HANC
sufren de trismus (apertura de la boca limitada por
cualquier causa) con estimaciones que varían del 5
% al 38 %. La razón de esta amplia gama se debe
principalmente a la falta de consenso sobre cuándo
un paciente tiene apertura bucal restringida,
desacuerdo sobre el rango de normalidad y períodos
de seguimiento variables. Los autores sugieren que
Un estudio reciente realizado en el Reino Unido
encontró que existen varios predictores de trismus en
pacientes con HANC, incluido el tamaño del tumor
primario, el tipo de reconstrucción quirúrgica y el uso
de radioterapia.18 Lo más significativo es la
radioterapia en la ATM y/o los músculos pterigoideos.
puede reducir la apertura de la boca en un 18% (Fig.
3).19
Osteorradionecrosis
de los maxilares (ORNJ)
La osteorradionecrosis tiene varias descripciones,
aunque la más comúnmente aceptada en el Reino
Unido es cuando 'el hueso irradiado

hipos salivación, etc.). el rango normal de apertura de la boca es entre 35 y se desvitaliza y queda expuesto a través de la piel o
la mucosa suprayacentes

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013 389

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PRÁCTICA
sin cicatrización durante tres meses, sin recidiva
tumoral20.
Con la excepción de una recurrencia de
cáncer ORNJ es uno de los peores clini
escenarios cal que pueden ocurrir en un HANC
paciente. Históricamente se pensó que era una
combinación de radiación, trauma e infección, aunque
Marx sugirió que la ORNJ es una función de la
cicatrización de heridas con la subsiguiente
sobreinfección con bacterias comensales orales.21
Por lo tanto, la enfermedad ORNJ
ahora se cree que el proceso afecta la mucosa oral y
el hueso en el que la cicatrización inadecuada de la
mucosa por un trauma conduce a la necrosis de los
tejidos blandos y del hueso (Tabla 3).
Hay estimaciones variables sobre la incidencia de
ORNJ según el país, el tiempo de seguimiento y la
modalidad de tratamiento, pero una revisión
retrospectiva reciente de 30 años de
830 casos encontraron que la incidencia general
fue del 8,2%22.
La mandíbula representa aproximadamente el 95%
de todos los casos de ORNJ porque tiene
un suministro de sangre relativamente comprometido
en comparación con el maxilar y recibe una mayor
dosis de radiación acumulada en la mayoría de los radios
regímenes de terapia debido a la ubicación probable
del tumor. La mandíbula posterior es particularmente
vulnerable a ORNJ y representó el 77,5% de todos los
casos en un estudio.23
Clínicamente, la ORNJ suele ser indolora al principio
y, en algunos casos, puede permanecer así.
hasta la resolución de la lesión. en severo
caso, sin embargo, los pacientes pueden sufrir dolor
intratable, disestesia, fistulización de la mucosa o
fractura ósea patológica (Fig. 4 y 5).
la dentición
La radiación ionizante puede causar daño directo e
indirecto a los tejidos duros y blandos de un diente.
Las razones de la
el daño radiogénico a estas estructuras sigue siendo
polémico, pero se cree que es medi
causado por la disrupción del colágeno pulpar y la
degeneración de los procesos odontoblásticos que
causan fragilidad en la unión amelodentinal. Tabla 4.
La caries por radiación es una enfermedad única
que progresa rápidamente y que se puede observar
varios meses después del inicio del tratamiento.
En casos severos, puede dejar al paciente sin una
dentición funcional dentro de un año.
La caries por radiación clásica es indolora y
390
Tabla 4 Un resumen de las causas sugeridas
de caries por radiación en pacientes con HANC
Se cree que una combinación de los siguientes
factores causa la caries por radiación:
Reducción de la cantidad de saliva.
Reducción de la calidad de la saliva.
Cambios en la percepción del gusto que
requieren el consumo de alimentos con mucho sabor
Cambios en el estado nutricional que requieren
el consumo de alimentos altamente calóricos
Fig. 4 Osteorradionecrosis alrededor de implantes
Cambios ecológicos en la microbiota bucal dentales
Daño por radiación directa a la dentición.
Tabla 5 Un resumen de la información requerida
de los demás miembros de la
HANC MDT para permitir una evaluación y un plan
dental integral previo a la radioterapia
Detalles demográficos del paciente
Horario programado de pre-radioterapia dental
evaluación
nombre del cirujano Fig. 5 Osteorradionecrosis tras la colocación de un
implante en hueso irradiado en el cuadrante inferior
Nombre del oncólogo clínico
izquierdo
Diagnóstico de cáncer con estadificación TNM
Pronóstico para el cáncer
Tipo de radioterapia prescrita, es decir, haz externo,
IMRT, quimio-radioterapia
Dosis total acumulada
Fracciones de radioterapia
Campo de radioterapia directa con detalles de dosis
acumulativa en Grays fuera de este campo
Hora prevista de inicio de la radioterapia
afecta superficies y dientes que normalmente son
resistentes a la caries, como las superficies labiales Fig. 6 Caries por radiación clásica en las
superficies labiales de los dientes
de incisivos. Rara vez comienza por debajo del punto
de contacto como se ve en la mayoría de las lesiones
cariosas y se ve comúnmente inicialmente en las áreas destrucción o incluso osteorradionecrosis.
cervicales, que progresan hasta que la corona del Además, la pérdida de la protección salival junto con
diente se vuelve insostenible. un cambio ecológico en las bacterias orales puede
capaz bajo carga oclusal (Fig. 6). A menudo predisponer a una destrucción periodontal progresiva.26
la corona luego se fractura en su base leav
tocones radiculares cariados indoloros. Es la opinión
LA PRE-RADIOTERAPIA
de los autores que estos cari asintomáticos
EVALUACIÓN
osas raíces se pueden mantener casi indefi
finalmente sin más progresión de caries o patología Una solicitud típica de evaluación previa a la
periapical. radioterapia la inicia el cirujano oncológico de cabeza
y cuello o el oncólogo clínico. Lo ideal es derivar al
el periodonto paciente inmediatamente después de que alguien del
Se cree que las estructuras de soporte del diente se equipo multidisciplinario (MDT) haya proporcionado el
ven afectadas de manera similar a la de otros tejidos diagnóstico de cáncer con detalles del cáncer y el
orales. El periodonto en áreas irradiadas de la boca. tratamiento propuesto (Tabla 5). El papel del odontólogo
en la etapa previa a la radioterapia es múltiple e incluye
muestran hipocelularidad, hipovascularidad y aumento lo siguiente:10,27,28
de la producción de colágeno provocando fibrosis. El
cemento puede volverse totalmente acelular y pierde
su capacidad de reparación o regeneración y las fibras
de Sharpey pueden desorientarse. Explicación sobre la necesidad de una
evaluación previa a la radioterapia y el
papel del odontólogo en el MDT
Esto se traduce en una reducción general de
la capacidad de los tejidos periodontales para resistir En un estudio reciente de 207 pacientes brasileños
infección y puede resultar en hueso localizado que fueron evaluados antes de la radioterapia,
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013
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Tabla 6 Puntos importantes a considerar en las decisiones de riesgo versus beneficio para extraer o no
dientes
Factores que
favorecen la extracción
pronóstico del paciente Pobre
Probabilidad de retraso
Bajo
de la radioterapia
Deseos del paciente sobre la extracción Prefiere extraer dientes
Conciencia dental del paciente Bajo
destreza del paciente Bajo
Deseos del paciente Es poco probable que
sobre el reemplazo de prótesis desee un reemplazo de prótesis
Pronóstico dental Desesperanzado
Arco Más bajo
Posición del diente Posterior
Valor estratégico del diente Bajo
Probabilidad de xerostomía Alto
Probabilidad de trismo Alto
135 pacientes estaban dentados y 72 edentados. De
los pacientes dentados 120 (88,9%) tenían evidencia
de patología dental.
La patología más común observada fue periodontitis
(63,0%), raíces residuales (32,6%) y caries (18,5%).29
Aunque los pacientes de HANC del Reino Unido
rara vez se presentan con este volumen de patología,
se ha observado que sus necesidades dentales son
altas y la asistencia dental regular es poco común.30
Desafortunadamente, una pre-radioterapia
evaluación dental todavía no es com
disponible exclusivamente para los pacientes de HANC. Él
Auditoría Nacional de Cáncer de Cabeza y Cuello
2010 informó que solo el 8,5% de los pacientes
registrados de HANC tuvieron una evaluación previa a
la radioterapia y que es probable que esto sea un
reflejo de la falta de dentistas restauradores
disponible para el HANC MDT.3 Esto está lejos
por debajo de la Asociación Británica de Jefes
and Neck Oncologists (BAHNO) de que todos los
pacientes, no solo los que van a recibir radioterapia,
deben someterse a una evaluación dental.31
El MDT debe ser responsable de asegurar que la
odontología especializada esté disponible para todos
los pacientes que lo requieran. La evaluación y el
tratamiento dental por parte de expertos son importantes
tanto antes como después del tratamiento, especialmente
cuando se está considerando la radioterapia.8
Muchos de estos pacientes tienen necesidades
complejas que los servicios dentales de atención
primaria no pueden satisfacer adecuadamente. Se
requiere consultor con experiencia en prótesis
maxilofacial e implantología para gestionar
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013
Factores que no favorecen
la extracción
Bueno
Alto
Prefiere no extraer dientes
Alto
Alto
Es probable que
desee un reemplazo de prótesis
Excelente
Superior
Anterior
Alto
Bajo
Bajo
pacientes que necesitan rehabilitación oral. Este
el consultor debe coordinar el tratamiento dental
cuidado de los pacientes después del tratamiento por
enlace con los odontólogos de atención primaria.8
La experiencia dicta que esta suele ser una cita
dental difícil para el paciente y el médico. El paciente a
menudo se encuentra en un estado de shock o
negación sobre el diagnóstico que le acaban de dar, lo
que puede manifestarse como estoicismo, histeria,
agresividad o incluso aparente apatía. Los pacientes a
menudo admiten más tarde que recuerdan poco o nada
de la información que se les proporcionó en esta cita o
incluso de asistir a la cita. Esto es bastante comprensible
ya que el paciente habría sido inundado con información
reciente.
y, por lo tanto, los autores abogan encarecidamente
por una información clara y concisa, dirigida en parte a
cualquier cuidador y reforzada con información escrita
y una carta de resumen.
En primer lugar, se debe informar al paciente por
qué un dentista lo examina antes de la radioterapia, ya
que puede parecer que no está relacionado con su
diagnóstico de cáncer.
También se les debe decir que es probable que
vean al equipo dental al menos hasta el final de su
régimen de radioterapia y posiblemente durante varios
años después.
Una historia estándar entonces debe ser
tomadas, incluidas las quejas actuales y recientes, los
diagnósticos médicos, la historia social y la historia
dental. Esto debe complementarse con un examen oral
y dental completo, pruebas especiales para
PRÁCTICA
Tabla 7 Resumen de los consejos de
prevención de enfermedades bucodentales que
se deben proporcionar a los pacientes antes del
inicio de su régimen de radioterapia
Consejos para la prevención de enfermedades bucodentales:
Consejos para dejar de fumar si corresponde
Reducción de la frecuencia de azúcares refinados
Uso de una pasta de dientes con alto contenido de flúor, por ejemplo,
Duraphat 5000 ppm
Uso de un enjuague bucal diario sin alcohol con flúor
Uso de una cubeta de fluoruro, por ejemplo, con
Oral-B pro-enamel expert
Consejos apropiados de higiene oral mecánica, por ejemplo, la
técnica de bajos modificada, cepillos interdentales e
interespaciales
Alivio de la sequedad de la boca, por ejemplo, el sistema Biotene
Oral Balance, Saliva orthana, BioXtra, Saliveze, Xerotin o goma
de mascar sin azúcar (NB: Glandosane NO debe recetarse a
pacientes dentados)
Alivio de la mucositis, por ejemplo, trocitos
de hielo, palifermina, sucralfato.
Permitir diagnósticos y pronósticos dentales definitivos
para dientes individuales.
A continuación, se debe informar al paciente sobre
los efectos probables de la radioterapia en sus
estructuras orales y dentales, con especial referencia
a las secuelas descritas anteriormente.
Recomendaciones a corto plazo
para el control de enfermedades
antes y durante la radioterapia
Los autores recomiendan que los dientes de pronóstico
a largo plazo reservado o peor se extraigan si están en
el campo directo de la radioterapia. Además, los autores
recomiendan la extracción de los dientes que no tienen
oposición o que quedarán sin oposición después de la
extracción de otros dientes. Esto es principalmente
para evitar la necesidad de una extracción posterior a
la radioterapia, que predispone a un paciente a ORNJ.
Esto afecta al 7% de todos los pacientes que requieren
extracciones dentales después de que les hayan
irradiado la mandíbula. Este riesgo de ONRJ es mayor
para los dientes mandibulares en áreas que han recibido
más de 60 Gy de radiación.32
La decisión debe tomarse en un indi
paciente individual con un análisis cuidadoso de los
riesgos y los beneficios de la extracción
(Cuadro 6). Sin embargo, debido a la naturaleza
subjetiva de la decisión, existe una variación significativa
entre los dentistas del Reino Unido con respecto a la
necesidad de extracciones dentales previas a la
radioterapia y algunos favorecen un enfoque más
cauteloso. En los pacientes que reciben radioterapia en
la parte posterior de la boca, esto a menudo significa
que los pacientes quedarán con un arco dental acortado,
que se ha demostrado que proporciona una función
adecuada para la mayoría de los pacientes.33,34
391
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PRÁCTICA
Las recomendaciones para las extracciones son
a menudo no es bien recibido por el paciente y/
o su cuidador, lo cual es muy comprensible. A
menudo se percibe como un insulto a la herida en un
día en que se les ha informado sobre un diagnóstico
que les cambiará la vida.
Si es necesario, se deben restaurar los dientes
restantes del paciente y se deben ajustar las prótesis
removibles para permitir una limpieza adecuada y
evitar traumatismos en los tejidos orales.
El paciente debe estar prevenido
ción consejos sobre cómo mantener su oral
salud durante y después de la radioterapia como se
describe en la Tabla 7. Finalmente, el paciente debe
recibir visitas periódicas con un educador de salud
bucal y/o un higienista dental cuya función principal
sea reiterar el consejo dado al paciente y ayudar a
mitigar los efectos de la radioterapia. hacia
tejidos orales.
Recomendaciones a largo plazo
sobre el mantenimiento de la
salud oral después de la radioterapia
y cualquier rehabilitación oral
El paciente debe ser revisado tres meses después del
cese de la radio
terapia o antes si el paciente lo desea. En esta cita el
odontólogo debe verificar la comprensión y el
cumplimiento por parte del paciente del régimen de
salud bucal sugerido y responder cualquier duda en
relación con el mismo.
Esto debe ser seguido por un examen oral completo
para evaluar cualquier nueva patología o recurrencia
local.
También es probable que el paciente tenga
preguntas relacionadas con su rehabilitación oral a
largo plazo. Este es especialmente el caso si se han
prescrito múltiples extracciones previas a la radioterapia
de los dientes posteriores o la extracción de cualquier
diente anterior.
Los detalles de la rehabilitación protésica de un
paciente de radioterapia posterior al tratamiento están
fuera del alcance de este artículo.
y remitimos al lector a instrucciones recientes
artículos tivos.35,36
Sin embargo, en general, muchos pacientes
aceptan que los riesgos de la rehabilitación protésica
de los dientes posteriores superan los beneficios si
esa área ha sido irradiada.
ado Las experiencias de los autores también sugieren
que es improbable que los pacientes irradiados usen
prótesis dentales parciales removibles superior e
inferior Kennedy Clase 1.
No obstante, se pueden fabricar para ayudar a la
masticación y la función cosmética en un paciente
que puede mantener una
392
control de placa en las prótesis y sus dientes
remanentes.
La rehabilitación con prótesis fijas suele ser
compleja en pacientes irradiados y está cargada de
mayores riesgos de fracaso y sus secuelas. Los
puentes convencionales rara vez están indicados
debido a su naturaleza destructiva y las consecuencias
de la caries por radiación y la periodontitis en los
pilares.
Los puentes adhesivos se pueden utilizar para restaurar
dientes anteriores si los pilares son mini
mal restaurado. Alternativamente, se pueden
proporcionar cuatro puentes en voladizo distal desde
los dientes premolares para darle al paciente dos
unidades de oclusión más.
La colocación de implantes en hueso irradiado
debe abordarse con precaución y se ha informado
que tiene menos posibilidades de integración ósea.37
No obstante, si los implantes se van a utilizar en la
rehabilitación oral, entonces
muchos centros recomiendan la colocación primaria,
es decir, en el momento de la cirugía o poco después
de finalizar la radioterapia. Esto se debe a que los
cambios que ocurren en el hueso son cambios tardíos
y son irreversibles. La radiación tiene efectos directos
e indirectos.
sobre la microvasculatura causando hiperemia,
endarteritis y oclusión vascular.
Eventualmente, el endotelio puede atrofiarse con una
reducción significativa de osteoblastos, osteoclastos y
sus células precursoras. Por lo tanto, cuanto antes se
coloquen los implantes en los maxilares, más vascular
y celular será el tejido y menor será la probabilidad
de ORNJ y fracaso del implante.
Existe evidencia limitada de investigación de alta
calidad sobre la colocación inmediata de implantes
durante la reconstrucción quirúrgica, sin embargo, se
ha informado una menor probabilidad de
osteointegración y es probable que un número
significativo de accesorios integrados no se coloquen
de manera óptima o no se puedan usar.38,39
CONCLUSIÓN
Hay más de 7000 nuevos cánceres de cabeza y cuello
diagnosticados anualmente en el Reino Unido. Es uno
de los sitios más comunes para
cáncer y hay variaciones regionales significativas en
la incidencia en el Reino Unido.
La radioterapia es una modalidad de tratamiento
común para las HANC y es el tratamiento de elección
en áreas donde la preservación de órganos es
importante, por ejemplo, la laringe y la faringe.
También juega un papel importante en el tratamiento
posquirúrgico de HANC para reducir la recurrencia o
síntomas
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 214 NO. 8 ABRIL 27 2013
Manejo de pacientes con enfermedad intratable.
Desafortunadamente la radioterapia afecta
tejidos sanos y cánceres.
En la cavidad oral esto puede presentarse como:
• Mucositis
• Alteración del gusto
• Infecciones oportunistas
• Xerostomía e hipofunción salival
• trismo
• Osteorradionecrosis de los maxilares (ORNJ)
• Caries
• Empeoramiento de la periodontitis.
Los dentistas juegan un papel importante en el
cuidado de los pacientes con HANC antes, durante y
después de la radioterapia. La función principal de un
dentista es hacer que un paciente esté dentalmente
en forma antes del tratamiento, informándole sobre
los efectos de la radioterapia en la cavidad oral y
brindándole cualquier tratamiento necesario. Durante
la radioterapia, el papel del dentista es mantener la
salud oral y permitir que se complete el tratamiento.
Después de la radioterapia, el papel del dentista es
prevenir el deterioro de la dentición y proporcionar
rehabilitación protésica, si corresponde.
Los autores desean agradecer al Sr. Anthony Summerwill, la Sra.
Penny Bardsley y la Sra. Sara Tabiat-Pour por sus fotografías
clínicas.
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Errata
Imagen de portada (BDJ 2013; 214: No. 4)
'Serie de arte dental: anillo dental de Polly van der Glas'
En la descripción de la portada anterior, el sitio web del artista debería haber dicho lo siguiente: www.vanderglas.com.au
Pedimos disculpas por cualquier confusión causada.
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