1F0VAROSI VIZM0VEK MELLEKViZMERO CSERE DOKUMENTUM

Adatkezelesi nyilvantartasi szamok: NAIH·51985/2012., NAIH·51987/2012., NAIH·51489/2012.

FOvarosl Vfzmlivek Zrt. tolti ki

Kerjuk nyomtatott betiivel kitoltenil ~ lktat6szam ~~~~~~~

Ozleti partnerszam j O fi L f (p /..§
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Csere aka
0 csere hlteleuegl ld6 lej6rta mlatt D csere mer6 ujrahltelesiteae mlatt D caere meghlbtisod6s mlatt D garancl6lls munkavegzes
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Mero tipusa

~ lekas- mellekvizmer6 ___g_1:::~,~~~~z-~~~11___g_ ~~~~~~ ___________________________________________________ --------------------- __

111. Elkulonitett vizhaszpa1e-ad~tai
Nev / !)-///J
=
E-mall elm' ~ -----....,....,,--- ----......,- - -- -~ ~ -- - - -- -- - -~ T"'81onsm' Q6
~~ ................................ ~L......JL-....-41....,._Ji-...l

Lekcim lranyft6szam _A / Lt ~ neve E, I) .

Ut, utca, stt,, r '\ 1 ,( {1I CJ \ r { <¥,/ ''
f It-'
I
Hazszam ,-fr'2;!(,
I l 7 L"t
ep.,11Vemlaft6 ~ h~/r-~{ ~T_ _ _ __ ~
/1
---------------------------------------> . . - __ •----- \J . . . ,. , _,. ------ . ,. . ----------------------- , -.--------------------------------
IV. Adatkezelesi hozzajarulas (elkiilonitett vizhasznal6 tolti ki)
Hozzajarulasa afapjan a F6varosi Vizmuvek Zrt. szemetyes adatait felhasznalhatja a lent megjeI6tt adatkezelesi celokra. Nyilatkozataval knejezetten hozzajarut ahhoz, hogy Ont a F6varosi
Vizmuvek Zrt. megkeresse az On altat rnegadott elertiet6segein (telefon, levetezesi elm, e-mail) es a megkereses sonin az alabb megjet6lt adatkezetesi celb61 Onnef fetvegye a kapcsolatot,
megkeresest kiildj6n. A hozzajarulas megadasa 6nkentes, megfelelO tajekoztatas birtokaban torten! es korlatozas nelkiil, barmikor visszavonhat6 a F611arosi Vizmuvek Zrt. levetezesi cfmen,
1elefonszaman, valamint a vizvonal@vizmuvek.hu e-mail cfmen.
a.) HomJarvlok a megadott szemelyes e<letelm (telefonszam, e·mail) szolgtiltat6sl Jogvlszonyban (a F6varosi Vfzmuvek sajat rendszereben) t6rten6 felheszntiltishoz:

D lgen ~ nem

b.) HomJtirvlok a megadott szemelyes adatelm (telefonszam, levelezesi cim, e-mail) kutet6sl es rektllimozasl cetb6t t6rten6 felhaszntiltishoz:
Oigen [2G,am

V. Elkulonitett felhasznal6i hely adatai

Csatomazon ~ lranyit6szam / l "1=_ Helyseg neve ~ - - - - ~ - - - -r~ ,-'7'-------- - - -- - -- -- - - - - - - -- - -- ~
Ut,ulca,sUl. ~ - -- -- - - - - .:::__:7
~ i,. .I:"A'-'n'
--' -a"-'r11"1-('-').,L ,. - '-
._,c..,_ 0

~u:.·_
,. .t.,__~
Keszulekllelyszamo1<(vizdij szam1anta1a1hat6) ~ -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - -- -- - - - - -~

'l.1, VI. Felhasznal6 (bekotesi vizmer6 fizet6je) adatai LAGY_MANyos1 1 o. sz.

('. ..., LAKASSZOVETKEZET
~ lranyit6szam ~~~~ H e l y s e g ~ - - - - - - - ~ Utca 1117 Bp. XI, Budafoki ut 83. Hazszam ep/ltvemlaj16 ~

D Azar6elem(ek) a jelenll!temben az alabbi adatokkal_eltavolltasra kerOltek.

D Hozzajarulok, hogy a ml!r6cseret megel6z6en a FOvarosi Vfzmuvek Zrt, vagy min6sftett vallalkoz6 leszedje a zar6elemet l!s dokumentalja az adatait.
18) A mer6csere adatait ettogadom.
oatum:~,0 i._( :!,~i_f__, LAGY_MA . I 10. I~
1
· ~8t'W~a 6Ieeltzmero fizetoje) ( )
----------- --------- ______________________P- XI,_BucjaJaki blt-8.~. -- ------ ----- - ---- - - - -------- - -------- - ------ -----------------
VI I. Mellekvizmero, biztonsagi zar6elem eltavolitasanak dokumentalasa
A v!zmer6""1 val6 visszael6s elkeruleee '9 az ut61agoe reklemllci6k megelOzne erdekeben a bizlonsagi zat6elemet a Mellekazolgaltatasl azerz6des legalabb ket erintettjenek (az elkOIOnftett vfzhasznal6,
a k6z09 kepvieelO V9IJ'I megblzottja, a FOv6rosl Vfzmuvek V9IJ'I a mlnOeltett v6Halkoz6) Jelenlet6ben kell eltavolltanl.
Amennyiben a kOzOe kepvleelO vagy megblZOllja nem kfvAn Jelen leml a mellekvfzmerO ceereJenel, a VI. pontban azerepelnle kell az elOzetes hozzAJarulasanak a zar6elem eltavolltasahoz.

' Gy.;wm MerMJIAs (sum) Blztonugi zai6elem szama Vlrl IW1CS ep s6rul ep S8fUII szabalyosszaboWylaian

1. m6r6hely
, & ~ L~ 0 --Er:;Lff.1!!~£~~~
~8 1tBB f~B g •
2. me,6hely !Lifl~..6~~ () .}aiflil!t3L ~~~ •
3.m6r6holy
----'---'---------------- 1•• 11] •••• )•• ID •
---------------------- •• •• • •
-..,J - - - - - - - - - - ---.. - -

4. me,Oh8ly
-------------- ..........
A,_ nyloll<oznak arr61, hogy a bizlonugl Woolem "1apota, valamlnt a kiaz1<oklsl - a va161aglak megfelotnek. Az olwlOnitatt vlzhuzNl6 ludomulal blr arr61, hogy amonnyiben a btuzomelt metl~6 az tlkOIO,
, _ Yl-..i6I helyr61 t>6rmilyen okMI togva 1uaHrll6sr1 kerul, vagy • FOY.,011 Vlzmuvek Ztt. moghatalmazonja 6ttal ttlholyezlll, ~ - bizlonugl urotlom IMvolflura kw, azaz Ozemszonl ~ • megsz.akita•
aat)olonli. A bizlor,ugi uroe1om - · aer{rl6se es az Ozemszt_m()k6des vtssualllt4sa k6z0tt leg!~ 30 n ap/Mt nap. - ti. Ennek 1llMpMe - •~ a - . Zo/galtatas\szerz~sl lelmondhatja.

~ /f/ -~~
Elk016nitett vizha• znal6 alliirasa
-~~~-~~~-~~~~~~'~~----
Bekotesl vizmerl5 flzet15J Vfzmavek, mlnl5sitett v6llalkoz6 al6ir6sa
VIII. Mer6csere datuma: <?'.Q..i;
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

111111m1u11111111111111
50000125117

2. merlihely
L.eszerattmer6adataJ

3. merohely Mer6allas (szam) Mer6allas (bellM!I kiirva)

1..eszera11 mero adalal
~ - - - - - - - - - - ~ Fels.zaraieshelye
Felszereit rner6 adatai

4. merohely Mer6allas (szam) Mer6alias (betU'lel kiirva)

l..eszerett mer6 adatai
~ - - - - - - - - - - ~ Felsze,eleshelye

Oszt.ponl~

X. Mer6cseret vegz6 adatai Sajat klvltelezes (csere eseten) 0 Megbizott klvltelez~

E-mail elm'

Kapcsolattartasl cim lranyi16szam · 'OP: 10401479

~~~~ Helyseg-~---------~
RE
- XAE
., . . . . . ,,-,D~E-R.-KrqFf:;,qp.....~
lit. utca. sttJ.
~---------------------------~ Tel: (1) 236-348('
~ 613:odepest Tlm-a ~ "1ffll.3~-- - - - - - - ~
Nyilatkozom, hogy a IX. pontban telluntetett mellekvizmer6k cserejet a Fovarosi Vizmuvek Zrt. kiadott Mellekvizmer6k beepitesenek muszaki iranyelveinek
(let6Ithet6 a www.vizmuvek.hu honlapr6I) meglelel6en, az ervenyben lev6 jogszabalyok figyelembevetelevel vegeztem el. A tevekenyseggel okozati osszefugges-
ben felmenil6 esetleges karok megteriteset vallalom.
.
Datum~ ~ &~
) - ;-
.{}.j_, ~ .:.2 Kivitelez6 (cegszeni) alairasa: -----
---------~= -'---------- -
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XI. Az Ozembe helyezest vegz6 adatai
Nyilalkozom. hogy az v. ponlban megjelolt elkulonflett vizhasznal6i hely mellekvizmer6(k) allal mart, a mellekvlzmer6k hitelesek, a kialakilott mer6hely es a beszereles szabalyos,

Ozembe helyezest V""'ZO:

"'11
Uu,mbe helyem1 vegz6 neve (olvashat6an)
Szolgaltat6•
a biztonsagi zar6elemek felhelyezese meglortenl. melyek adalai a IX. ponlban lelvezelesre keniltek.
Vallalkoz6n-
lzJ
Y;lllalkoz6v1QYSZotgallat6azonosil6(a 'OP: 1040\479-v"C'T'
~ ~ ~ ~ o.....-:;:H~R ~ 1..
HE~u L; ..
_ T'11 tl: 151• Wu,

Ozembe helyezest vegzd cegszerii alairasa

Zaradek
Jelen dokumentum a korabban azonos fogyasztasl helyre megkot0tt Mellekszolgalt.atasl szerz6des mellekletet kepzl.

Nyilatkozat
Kijelentem, hogy a mer6k allasara es allapotara vonatkoz6 adatokat ellen6riztem, azok a val6sagnak megfelelnek. A lelszerelt vlzmer6 muk6dlk, a hilelesftesl lgazol6 MKEH plomba sMetlen. a
met6csere utan felszerelt biztonsagi zar6elem sertetlen. szamat ellen6riztem. Egyeb rendellenseget nem tapasZtaltam.

r
--
Elkulonitett vizhasznal6 alafrasa

Atvetel datuma: ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ (FOvarosi Vizmuvek Zrt. tolti ki)

Tovabbl tajekoztata• es ugylntem eeljab6I Vlzvonalunk munkatarsal keszeeggel annak rendelkezeere • 06-1-247-nn-ee telefonszamon. BeJelenteHlt, eezrevetelelt onllne
ligyfetszolgalatunkon (www.ugyfelszolgalaLvlzmuvek.hu), a 1397 Budapest, Pf. 512 poetaclmen ff• 06-40-247-742-es faxszamon virJuk. Honlapunk clme: www.vlzmuvek.hu.

MVCSO/2017/1 Ogytel peldlinya