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Revisión crítica
Terapia de endodoncia
Carlos José SOARES(a)
Monise de Paula RODRIGUES(a)
André Luis FARIA-E-SILVA(b)
Paulo César Freitas SANTOS-FILHO(a)
Crisnicaw VERÍSSIMO(c)
Hyeon Cheol KIM(d)
Antheunis VERSLUIS(e)
(a)Universidad Federal de Uberlândia – UFU, Facultad de
Odontología, Departamento de Odontología Operativa y
Materiales Dentales, Uberlândia, MG, Brasil.
(b)Universidad Federal de Sergipe, Facultad de Odontología,
Departamento de Odontología, Aracajú, SE, Brasil.
(c)Universidad Federal de Goiás – UFG,
Departamento de Odontología Restauradora, Facultad de
Odontología, Goiânia, GO, Brasil.
(d)Universidad Nacional de Pusan, Facultad de
Odontología, Departamento de Odontología
Conservadora, Busan, Busan, Corea del Sur.
(e) Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee
Centro, Facultad de Odontología, Departamento de
Investigación en biociencias, Memphis, TE, EE. UU.
Declaración de Intereses: Los autores
certificar que no tienen ningún interés comercial o
asociativo que represente un conflicto de interés en relación
con el manuscrito.
Autor correspondiente:
carlos jose soares
Correo electrónico: carlosjsoares@ufu.br
https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0076
Enviado: 12 de mayo de 2018
Aceptado para publicación: 29 de mayo de 2018
Última revisión: 13 de junio de 2018
¿Cómo puede afectar la biomecánica
a los dientes tratados con endodoncia
y sus procedimientos restauradores?
Resumen: El tratamiento endodóntico es un procedimiento odontológico común utilizado
para el tratamiento de dientes cuyo tejido pulpar se ha inflamado o necrótico de manera
irreversible como resultado del proceso carioso o trauma dental.
Este procedimiento que implica la preparación mecánica y química del conducto radicular
puede afectar varias propiedades mecánicas y físicas de la estructura del diente. El
tratamiento de endodoncia también puede influir
la longevidad de la rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente y la biomecánica
durante la función oral. Para la restauración de dientes tratados con endodoncia se deben
observar varios factores y decisiones clínicas.
La decisión del uso del poste de fibra de vidrio y los materiales de restauración están
relacionados con varios factores, como la cantidad y calidad de la estructura dental remanente,
la presencia de la férula, la longitud de la cementación del poste y la restauración coronal
final. En esta revisión, los autores abordarán el efecto de los procedimientos de tratamiento
de endodoncia en la forma del canal y las propiedades mecánicas de un diente, y también
analizarán los parámetros y los principios biomecánicos de los dientes tratados con el canal
radicular.
Palabras clave: Diente No Vital; terapia de conducto radicular; Fenómenos
biomecánicos.
Introducción
La función principal de la dentición humana es la preparación y procesamiento de
alimentos a través de un proceso biomecánico de morder y masticar. Este proceso se basa
en la transferencia de fuerzas masticatorias, mediadas a través de los dientes.1 La sinergia
del esmalte, la dentina coronal y la dentina radicular crea un órgano integrado que es capaz
de soportar altas tensiones masticatorias. La dentina radicular es una estructura importante
para integrar la dentición con el soporte músculo-óseo. La dentina de la raíz humana tiene
una mayor resistencia a la flexión y una deformación inelástica más significativa que la
dentina coronal.2 Comprender el comportamiento mecánico de la dentina y las relaciones
detalladas con la estructura de la dentina proporciona información sobre las estrategias de
diseño para recuperar las funciones dentales y ayuda a mejorar las técnicas de restauración
dental, evitando fallas catastróficas.2
Cuando la corona del diente está estructuralmente comprometida por caries o
restauraciones defectuosas, puede ser necesario un tratamiento de conducto para mantener
la integridad del diente y proporcionar estabilidad para la rehabilitación coronal. El tratamiento
de endodoncia tiene como objetivo principal eliminar los tejidos infectados y
Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76 169
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¿Cómo puede afectar la biomecánica a los dientes tratados con endodoncia y sus procedimientos restauradores?
microorganismos del sistema de conductos radiculares para controlar
las respuestas inflamatorias e infecciones periapicales.
El tratamiento endodóntico es una terapia predecible con una tasa de
éxito de hasta el 97 %.3 Sin embargo, se informó que algunos de los
casos de fracaso de los dientes tratados con endodoncia también se
deben a factores no microbianos.
como factores biológicos.4 El colágeno dentinario contribuye
considerablemente a las propiedades mecánicas de la dentina.5 Los
cambios en estos enlaces cruzados de fibrillas de colágeno pueden
contribuir a la llamada "fragilidad" de los dientes tratados con
endodoncia.6 La pérdida de vitalidad de la pulpa también influye en el
contenido de humedad. de la dentina y los factores iatrogénicos
asociados con varios procedimientos quirúrgicos pueden contribuir a
la fractura de los dientes tratados con endodoncia, aunque la mayoría
de estos riesgos son controlables.7
Los dientes tratados endodónticamente están comprometidos
estructuralmente por caries, acceso endodóntico, presentan alteraciones
en las propiedades mecánicas, químicas y físicas.7,8,9 Para la
restauración de dientes tratados endodónticamente la primera pregunta
que se observa con frecuencia es: “¿qué material es más apropiado?”
y la pregunta seguida es: “¿Qué técnica, restauración directa o
indirecta, es mejor para restaurar los dientes tratados con endodoncia?”
y también, “¿Es necesario recuperar la estructura de la cúspide?”.
Estas preguntas fueron durante mucho tiempo respondidas con
frecuencia en base a la opción personal. Hoy en día, las evidencias
apoyan que el aspecto principal es utilizar la técnica adhesiva para
crear un cuerpo único e integrado, involucrando todos los materiales e
interfaces . cavidad pero no restaura el comportamiento de tensión/
deformación.1,10,11
Los dientes tratados con endodoncia estructuralmente
comprometidos a menudo requieren un poste para retener una
restauración coronal. En comparación con los postes de metal, los
postes de resina reforzada con fibra son la mejor opción para los
dientes tratados con conductos radiculares.9 La principal ventaja de
los postes reforzados con fibra es que tienen un módulo elástico similar
al de la dentina, lo que da como resultado una distribución más
uniforme de las cargas oclusales. a través de la raíz.14,15,16 La
distribución de tensión/deformación en los dientes tratados con
conductos radiculares restaurados con postes de resina reforzados
con fibra depende de varios factores. Los dientes con caries extensa,
afectación de la pulpa y pérdida de la integridad estructural pueden
provocar dolor y reducir la masticación debido a la adaptación natural.
Tratamiento de endodoncia seguido de
170 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76
La restauración compuesta fue un método eficaz para restablecer el
rendimiento biomecánico oral.17,18
El desempeño de los dientes tratados endodónticamente está
fuertemente relacionado con los eventos biomecánicos involucrados
durante todas las fases del tratamiento endodóntico19,20 y también
durante el procedimiento restaurador de estos dientes.9,20 Por lo
tanto, este artículo de revisión se centrará en
efecto biomecánico implicado en los estructuradores dentales
influenciado por el tratamiento de endodoncia, en la instrumentación y
obturación de la raíz, en el procedimiento de restauración utilizado, y
sus consecuencias en la longevidad clínica de los dientes restaurados
tratados con endodoncia.
Alteraciones dentinarias
relacionadas con procedimientos
endodónticos y materiales endodónticos
La dentina es una estructura orgánica muy compleja.
Esta estructura está compuesta por un 70% de material inorgánico, un
18% de matriz orgánica y un 12% de agua en peso.21 La dentina está
recubierta por el esmalte que es el tejido más duro del cuerpo humano.
El esmalte tiene un módulo elástico alto en comparación con la
dentina.22 La matriz de colágeno contribuye a un módulo elástico más
bajo en comparación con el esmalte. La dentina está perfectamente
adherida al esmalte por la unión amelodentinaria y crea una integración
perfecta para la carga masticatoria y la distribución del estrés para el
ligamento periodontal y el hueso.23 El tratamiento endodóntico es
responsable de varios cambios microestructurales de la dentina y
alteraciones de las propiedades mecánicas.
Los estudios han demostrado que las fracturas dentales
postendodónticas pueden ocurrir debido a la causa de la pérdida del
diente durante la preparación de la cavidad del acceso endodóntico;
instrumentación de conductos radiculares; técnica de obturación de
conductos radiculares; inadecuada preparación y selección del espacio
del poste.7 Tang et al.7 en 2010, demostraron a través de una revisión
de la literatura que todos estos factores están relacionados con las
posibles fracturas dentales después del tratamiento endodóntico.
Durante el tratamiento endodóntico, la irrigación del conducto
radicular es crucial para el éxito clínico del tratamiento endodóntico.
Los irrigantes intraconducto se utilizan para eliminar los microorganismos,
restos pulpares y el barrillo dentinario creado durante la instrumentación
del conducto radicular. Sin embargo, a pesar de las ventajas de los
irrigantes, estos pueden estar relacionados con
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Soares CJ, Rodrigues MP, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Kim HC et al.
y alteraciones de las propiedades mecánicas de la dentina cuando se
usa por un período prolongado o en altas concentraciones. El
hipoclorito de sodio (NaOCl) y el ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA) son comunes durante la preparación mecánico-química del
conducto radicular. Los estudios demostraron que la endodoncia
las soluciones de irrigación pueden afectar la microdureza de la
dentina de la raíz.24 La literatura muestra que la irrigación con H2O2/
NaOCl o EDTA puede disminuir el valor de la microdureza de la
dentina de la raíz. Estos irrigantes también pueden cambiar las
propiedades mecánicas de la dentina, como la resistencia a la flexión
y el módulo elástico.
Algunas investigaciones evaluaron el efecto de las soluciones de
NaOCl (3%, 5%) y de hidróxido de calcio saturado (Ca(OH)2) sobre
la resistencia a la flexión y el módulo elástico de la dentina mediante
la prueba de flexión de tres puntos. Los resultados mostraron que el
NaOCl redujo tanto el módulo elástico como la resistencia a la flexión
y el Ca(OH)2 saturado redujo la resistencia a la flexión pero no el
módulo elástico de la dentina.5 Un estudio reciente evaluó los efectos
de varios agentes descalcificadores en la composición química de la
dentina. usando reflectancia total atenuada en espectroscopia
infrarroja por transformada de Fourier (ATR-FTIR)25. Resultados
mostró que el ácido etidrónico y el tetrasodio
EDTA causó menor mientras que EDTA trisódico y
el peracético provocó una mayor desmineralización de la dentina.
Los autores también encontraron que el hipoclorito de sodio degradaba
la matriz orgánica de la dentina más rápidamente cuando se exponía
a la dentina. Sin embargo, la combinación de NaOCl y agentes
descalcificadores se puede usar para crear superficies de dentina
con composiciones variables para la interacción con los selladores
endodónticos. Los cambios en las propiedades físicas ocurren
principalmente debido a la eliminación de la matriz de colágeno y los
componentes inorgánicos de la dentina radicular durante el
procedimiento de instrumentación.25
Los médicos deben tener mucho cuidado durante el tratamiento del
conducto radicular para que los irrigantes se eliminen por completo
del conducto antes del procedimiento de obturación radicular.
Los irrigantes endodónticos también pueden afectar los procedimientos
de restauración adhesivos, como la fijación posterior de fibra.
Existen algunas investigaciones que el EDTA y el hipoclorito de sodio
pueden ser la mejor opción en cuanto a la fuerza de unión entre el
cemento resinoso y la dentina.26 Para un mejor resultado, los
remanentes de los irrigantes endodónticos deben ser removidos por
completo después de la preparación del espacio del poste.
Efecto mecánico y
rendimiento de las limas endodónticas
Los médicos necesitan utilizar limas endodónticas de raíz para
forma para una limpieza y obturación fácil y eficiente.
Para eliminar los tejidos infectados, incluida la pulpa y la dentina del
conducto radicular, las fuerzas mecánicas son obligatorias durante el
uso de los instrumentos. Estas fuerzas mecánicas de las limas
endodónticas siempre tienen algunas fuerzas de reacción con la
dentina radicular y la estructura.27 Instrumento diferente
Los sistemas pueden tener diferentes fuerzas y el consiguiente riesgo
o incidencia para inducir el daño dentinario o las microfisuras apicales
según las geometrías, tamaños o aleaciones de los instrumentos.28,29
Se ha informado que los procedimientos de preparación del conducto
radicular aumentan el riesgo de fractura radicular y formación de
fisuras. reduciendo la integridad de la dentina radicular o creando
defectos dentro de los conductos radiculares que pueden actuar
como concentraciones de tensión o sitios de iniciación de grietas.29,30,31
Los instrumentos de endodoncia de níquel-titanio (NiTi) han
aportado comodidad y eficiencia a la conformación del conducto
radicular, lo que reduce los errores de procedimiento.31,32 La
mayoría de los médicos prefieren estos sistemas debido a sus
ventajas, como una mayor eficiencia de corte, ahorro de tiempo y
reducción de las molestias posoperatorias.30,32 32,33 Durante la
instrumentación con limas de NiTi, se corta y agranda un conducto
radicular por el contacto entre los instrumentos y las paredes de la
dentina radicular. Los numerosos contactos momentáneos por la
velocidad de movimiento rápido (normalmente giratorio) de más de
300 rpm entre el instrumento y la pared del canal crean concentraciones
de tensión en la dentina y pueden inducir defectos dentinarios y
microfisuras o líneas agrietadas.27,29,34
La preparación del conducto radicular por sí sola debilitó
significativamente las raíces, especialmente cuando la longitud de
trabajo es más larga que la óptima, y puede crear grietas radiculares
apicales. posibilidad de pasar por encima del foramen apical y puede
aumentar el riesgo de formación de fisuras apicales.35,36
Los daños dentinarios como las líneas de agrietamiento y las
grietas parciales en los dientes se prepararon con varias marcas de
instrumentos rotatorios de NiTi, aunque no se observó ningún defecto
en los dientes preparados con limas manuales de acero inoxidable.28
Este tipo de defectos estaría asociado con una mayor susceptibilidad
a la fractura radicular vertical. (VRF) porque las cargas o tensiones
funcionales de las fuerzas oclusales repetidas después de la
restauración pueden ser
Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76 171
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¿Cómo puede afectar la biomecánica a los dientes tratados con endodoncia y sus procedimientos restauradores?
se amplifica en la punta de esos defectos e inicia o se propaga
a la VRF.29,31,37 La VRF generalmente se diagnostica unos
años después de que se completan los tratamientos de
endodoncia y restauración.38,39 La VRF es una de las
complicaciones más decepcionantes del tratamiento de
conducto. , lo que puede resultar en una extracción dental.29
Se han estudiado las tensiones en la dentina radicular
durante la instrumentación con varios instrumentos de NiTi27,29
investigó la posible relación entre el diseño del instrumento NiTi
y la incidencia de la fractura vertical de la raíz y la formación de
grietas mediante el análisis de elementos finitos. Este estudio
comparó las tensiones generadas en la dentina de la raíz apical
durante la instrumentación rotatoria en un canal curvo con limas
de NiTi con diferentes secciones transversales y geometrías de
eje. Se demostró que durante la instrumentación de conductos
radiculares, bajo ciertas condiciones clínicas (por ejemplo, en un
conducto severamente curvado), el diseño de la lima (con una
gran conicidad) y/o sus propiedades mecánicas (rigidez o
flexibilidad) pueden generar esfuerzos que exceden la tensión
de tracción. fuerza de la dentina. Por otro lado, se informó que
algunos sistemas de instrumentos de NiTi para el ensanchamiento
del canal coronal, que se utilizan en las primeras etapas de las
preparaciones del canal radicular, tienen tasas más bajas de
formación de grietas que las que se encuentran con los taladros Gate-Glidden.40
SAF puede generar solo una décima parte de las fuerzas
En 2008, se sugirió el movimiento alternativo para el uso de
sistemas de instrumentos de NiTi en lugar de la rotación
continua.41 Desde entonces, se han publicado muchos artículos
sobre los sistemas de instrumentos de NiTi alternativos, que se
utilizan en una técnica de un solo archivo para conveniencia
clínica y eficiencia.42,43 Las conclusiones sobre la formación
de grietas apicales en muchos de estos artículos son
contradictorias.44,45,46,47 Aunque la preparación del conducto
radicular con instrumentos rotatorios y recíprocos resultó en
defectos dentinarios, en el nivel apical de los canales, las limas
recíprocas dieron como resultado significativamente más grietas
dentinarias incompletas que los sistemas rotatorios de secuencia
completa.44 Por otro lado, las limas rotatorias ProTaper
(Dentsply Sirona) tienen significativamente más microfisuras
que las limas manuales ProTaper y las limas recíprocas
WaveOne Primary (Dentsply Sirona).45,48 informaron que, con
respecto a el riesgo potencial de grietas en la raíz del sistema
de archivos, los instrumentos WaveOne indujeron la menor
cantidad de grietas y exhibieron t La mayor resistencia a la
fractura en comparación con las limas ProTaper, ya sea que se
utilicen en movimientos alternativos o giratorios. Llegaron a la
conclusión de que la aleación M a partir de la cual el
172 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76
instrumentos fabricados fue un factor más importante para el
potencial dañino de la dentina que el movimiento de la
instrumentación.45 Por lo tanto, no se pudo concluir ninguna
relación causal entre la microfisura dentinaria
procedimientos de formación y preparación del conducto
radicular con los sistemas recíprocos.46,47 Mientras que los
instrumentos recíprocos WaveOne y Reciproc estaban fabricados
con alambre M, los sistemas WaveOne Gold y Reciproc Blue
introducidos recientemente están hechos de alambre de oro
tratado térmicamente y alambre azul respectivamente y tienen
características mucho más suaves que el M-wire y convencional
aleación de NiTi. El tratamiento térmico de estas aleaciones de
oro y azul NiTi tiene un efecto de memoria controlada a
temperatura ambiente y, por lo tanto, tienen fuerzas de reacción
reducidas durante su movimiento rotatorio o alternativo.49,50
En otro desarrollo único, el diseño de una lima autoajustable
(SAF), un instrumento sin núcleo interno y con una estructura
similar a una malla, puede producir concentraciones mínimas de
tensión en la dentina radicular apical durante la conformación
del conducto radicular curvo. El sistema SAF puede tener una
mayor probabilidad de preservación de la integridad de la dentina
radicular con un riesgo reducido de defectos dentinarios y
agrietamiento de la raíz apical51,52,53 informó que el sistema
generadas por las limas rotatorias NiTi convencionales (Figura 1 ).
Además de los diferentes movimientos cinéticos como
como reciprocante y oscilación de los instrumentos reciprocantes
y SAF, recientemente se desarrollaron otros instrumentos de
modelado innovadores. XP-endo Shaper (FKG), XP-endo
Finisher y TRUShape 3D se introdujeron como archivos menos
invasivos para limpiar el
las geometrías irregulares del canal mejoran y conservan la
dentina radicular. De hecho, tienen puntos de contacto reducidos
con la pared del conducto debido a su forma irregular del eje de
la lima y, por lo tanto, permiten tratar conductos radiculares con
morfologías muy complejas, desde el más estrecho hasta el más
grande, y desde el conducto más recto hasta el más severamente
curvado. Se afirmaron que eran limas verdaderamente
innovadoras que se pueden usar para simplificar radicalmente
las secuencias de endodoncia y brindar una conformación
general superior en comparación con las limas rotatorias ISO
convencionales.54,55,56 que los niveles de estrés durante el
moldeado y la susceptibilidad a las grietas de la raíz apical
después del moldeado varían con el diseño del instrumento.57
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Soares CJ, Rodrigues MP, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Kim HC et al.

A
S. Mises
(Promedio: 75%)

+1.519e+03
+1.393e+03
+1.266e+03
+1.139e+03
+1.013e+03
+8.862e+02
+7.596e+02
+6.330e+02
+5.065e+02
+3.799e+02
+2.533e+02
+1.267e+02
+1.463e–01

B S. Mises
(Promedio: 75%)

+1.519e+03
+1.393e+03
+1.266e+03
+1.139e+03
+1.013e+03
+8.862e+02
+7.596e+02
+6.330e+02
+5.065e+02
+3.799e+02
+2.533e+02
+1.267e+02
+1.463e–01

100 ProTaper
Perfil
SAF
80

60

40

20

0
1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Tiempo (segundos)

Figura 1. A. Archivo autoajustable (SFA) trabajando en un conducto radicular simulado (simulación de modelo de elementos finitos). B. El modelo de elemento
final de SAF sin constricción del canal muestra la forma ajustada. C. SAF muestra una menor generación de estrés en comparación con las limas rotatorias
convencionales53.

Al comparar el tratamiento de conducto primario con el retratamiento, se debe considerar un daño sustancial a las
retratamiento, los procedimientos de retratamiento pueden dar paredes del conducto radicular. Los practicantes que son conscientes de
lugar a más defectos que los tratamientos iniciales.58 Por lo tanto, los riesgos controlables e incontrolables durante los tratamientos
se sugirió que al evaluar los resultados de la endodoncia dentales pueden reducir las posibles fracturas dentales.7,57

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76 173

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¿Cómo puede afectar la biomecánica a los dientes tratados con endodoncia y sus procedimientos restauradores?

Materiales restauradores y la No se recomienda el uso de amalgama para restaurar dientes

capacidad de recuperar la integridad dental
posteriores tratados con endodoncia. La amalgama es un material
El tratamiento de endodoncia finalizó tras una perfecta
restauración dental. Durante la terapia endodóntica, el diente
debe recibir una restauración temporal con cemento de ionómero
de vidrio o resina compuesta.20 El tiempo entre la obturación del
conducto radicular y la reconstrucción coronal restauradora debe
ser lo más breve posible para evitar la contaminación del conducto
radicular.
La reconstrucción coronal del diente tratado endodónticamente
debe recuperar la biomecánica
rendimiento lo más similar posible al diente intacto. La resistencia
estructural está relacionada con
retención adecuada e integración adhesiva entre la dentina de la
raíz, la reconstrucción del núcleo y la restauración final, formando
un complejo único e integrado. Los materiales de restauración
directa, principalmente la resina compuesta, han demostrado ser
suficientes para reconstituir la parte coronal que será el soporte
de una corona, solo cuando sea necesario.12 El uso de 1-2 mm
de cemento de ionómero de vidrio para cubrir la obturación del
conducto radicular es recomendado para reducir
la tensión dentro de la cámara pulpar y el área de bifurcación de
los dientes posteriores.59 El uso de alguna resina compuesta de
relleno en bloque puede reducir la deflexión de la cúspide
y la concentración de esfuerzos en el debilitado
regiones.60 Sin embargo, es importante destacar que este
desempeño depende del material. los
que rellena la cavidad pero no restaura la integridad del diente.1
Los dientes tratados endodónticamente con pérdida progresiva
de estructuras dentales por caries extensas pueden tener un
impacto en el proceso masticatorio, provocar dolor y reducir la
masticación y una mayor concentración de estrés en el diente
remanente (Figura 2). El tratamiento de endodoncia seguido de
restauración directa con resina compuesta de relleno en bloque
mejora la fuerza de mordida y promueve una distribución
homogénea de la tensión.17
Independientemente de la selección del material, la integración
de la unión entre los materiales de restauración y la estructura
dental restante es fundamental para una distribución adecuada
de la tensión y la tensión. Hoy en día, la mayoría de los materiales
de restauración y los sistemas adhesivos se activan con la luz.
La selección correcta de la unidad de fotocurado dental (UCL) y
su uso es una parte esencial del proceso de fotocurado de un
sistema adhesivo, resina compuesta, cemento de resina
involucrado en el procedimiento restaurador de dientes tratados
endodónticamente.61 La atenuación de la luz las áreas profundas
de los conductos radiculares pueden comprometer la polimerización
del cemento de resina utilizado para la fijación del poste de fibra
de vidrio.62 El uso de cemento de resina de curado dual es
fundamental para lograr un curado adecuado y la integración
entre el cemento de resina del poste y la dentina radicular. Al
curar el cemento de resina para la fijación del poste de fibra de
vidrio, los mejores resultados que se encontraron fueron cuando la fotoactivación s

A B C

15

25

Figura 2. A. Cuadros clínicos de muela afectada por caries; B. correspondientes modelos de elementos finitos específicos del paciente. C.
Concentración de tensiones de von Mises modificada en el esmalte oclusal sin soporte de dentina y también en el suelo pulpar.

174 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76

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Soares CJ, Rodrigues MP, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Kim HC et al.
cinco minutos después de la manipulación de los cementos de
resina, lo cual es clínicamente factible. La tensión de contracción
fue mayor con la fotoactivación inmediata para todos los cementos
de resina y resultó en tensiones de contracción más altas
principalmente en el tercio coronal donde la desunión entre el
cemento de resina y la dentina radicular explica la mayoría de las fallas.59 El uso de de resistencia a la flexión y módulo de flexión. en
La LCU colocada correctamente sobre la restauración y los
disparos de luz cubriendo toda la extensión de la restauración
directa o indirecta también es fundamental para un buen proceso
de polimerización. El tiempo recomendado para fotopolimerizar
diferentes materiales debe seguirse cuidadosamente y la LCU
debe mantenerse estable para
mantener la intensidad de la luz regular. El uso de gafas protectoras
le permite al usuario tener ambas manos libres para manipular los
instrumentos y los materiales de modo que pueda enfocar su
atención en el diente al que se dirige la luz y entregar la cantidad
deseada de luz a la resina.61,63
Poste de fibra - Factores que
influyen en la selección y el La literatura sugiere que la longitud del poste debe ser dos
efecto sobre el rendimiento biomecánico
tercios de la longitud total del diente remanente o al menos la
Los postes de fibra han sido ampliamente utilizados y están
reemplazando gradualmente a los tradicionales postes y núcleos
de fundición metálica y a los postes metálicos prefabricados.8
En la última década, se han propuesto varios tipos de sistemas de
postes para la rehabilitación de los dientes tratados
endodónticamente con pérdida coronal extensa.8 Entre los postes
no metálicos, los postes de resina epoxi reforzada con fibras de
carbono, los postes de resina epoxi o metacrilato reforzados con
cuarzo o vidrio. Se utilizan fibras, postes de zirconio y postes
reforzados con fibra de polietileno. Los postes de fibra de vidrio
son los postes no metálicos que se utilizan principalmente con éxito
clínico. Sin embargo, la longevidad y el éxito clínico de los dientes
tratados endodónticamente rehabilitados con postes de fibra
depende de varios factores como: a) Selección y diseño del poste;
b) Longitud del puesto; c) Diámetro del poste; s) cantidad y calidad
de la dentina coronal remanente (efecto férula). una. Post selección
y diseño.
Los postes y muñones de metal fundido tienen un alto módulo
de elasticidad y se han asociado con una alta incidencia de
fracturas radiculares desfavorables. En respuesta a la necesidad
de materiales estéticos y propiedades mecánicas similares a
dentina radicular, se desarrollaron postes no metálicos. Los
estudios clínicos y de laboratorio han demostrado que los postes
de resina reforzada con fibra ("fibra de vidrio") son una excelente
opción para la rehabilitación de dientes obturados en lugar de los
postes metálicos.9,64 Los postes de fibra de vidrio tienen valores
similares
comparación con los postes de fibra de cuarzo. Los diseños de
postes de fibra de vidrio también pueden variar en las características
de la superficie, como una superficie lisa o dentada. Los postes
dentados tienen menor rigidez que los postes lisos.65 Las
características estructurales y las propiedades mecánicas de los
postes de fibra de vidrio dependen de la fabricación. Al analizar
varios postes de fibra de vidrio evaluables en el lugar marcado, se
encontró una correlación lineal entre la resistencia a la flexión y la
relación fibra/matriz, así como el módulo de flexión y la cantidad de
fibra.66 Así, la adición de un proceso dentado en la superficie del
poste con fines de retención, podría disminuir los valores de
resistencia a la flexión del poste debido a las fibras discontinuas66,67
(Figura 3). b. Longitud de la publicación
longitud de la corona. Este principio fue creado para los postes
endodónticos metálicos que se retienen en el conducto radicular
por fricción. Aunque este principio debe tenerse en cuenta para
toda rehabilitación con poste endodóntico, en ocasiones la longitud
del poste puede verse limitada por curvaturas radiculares o por una
obstrucción en el conducto radicular. Los postes de fibra de vidrio
tienen la ventaja de adherirse a las estructuras dentales a través
de sistemas adhesivos y cementos de resina y, por lo tanto, son
menos sensibles.
en comparación con los postes metálicos. Los estudios que
evaluaron las distribuciones de estrés de los dientes tratados
endodónticamente restaurados con postes de fibra de vidrio
mostraron que los postes de fibra de vidrio no se vieron afectados
significativamente por la longitud del poste.14,15 Sin embargo, los
médicos siempre deben considerar el principio del cálculo de la
longitud del poste descrito. porque la preparación de los dos tercios
del conducto radicular aumentará la
superficie de unión, lo que permite una mejor retención para el
poste de fibra de vidrio.68,69
C. Diámetro del poste
Los dientes tratados con endodoncia pueden debilitarse
significativamente con canales que están ensanchados por la
progresión de la caries en combinación con acceso endodóntico y/
o preparación excesiva.70 La restauración de tales
Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76 175
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¿Cómo puede afectar la biomecánica a los dientes tratados con endodoncia y sus procedimientos restauradores?

Figura 3. A. Poste de fibra de vidrio dentado que muestra la línea de fractura localizada causada por el corte de las fibras en la retención del poste
producida industrialmente; B. Poste liso de fibra de vidrio que demuestra la perfecta integridad de las fibras a lo largo de todo el poste.

Los dientes severamente debilitados son un desafío porque son y fuerzas laterales ejercidas durante la inserción del poste.
más propensos a la fractura y la fatiga. Los postes de fibra con Los estudios han demostrado que el mantenimiento de 1,5 a

formas adecuadas para canales ensanchados no están fácilmente 2mm mejoran las distribuciones de tensiones en la dentina
disponibles. Un poste de fibra de vidrio de geometría estándar radicular y a lo largo de la interfase post-dentina.14,15,16 La
deja un espacio sobrante dentro del conducto radicular presencia de la férula también contribuye a aumentar la
resistencia a la fractura y mejor falla o fractura
acampanado para que se llene con una gran cantidad de cemento de fijación.
Esto da como resultado un área potencialmente débil, que puede modos. El análisis computacional e in vitro mostró
comprometer el pronóstico a largo plazo.70 Un método alternativo que una virola circunferencial o uniforme crea una

simple es rebasar postes de fibra de vidrio con resina
compuesta.69,71 Este poste anatómico reduce el volumen del
cemento de fijación y se adapta mejor al canal . pared (Figura 4).
Debido a que la resina compuesta tiene un módulo elástico
cercano al de la dentina, crea una distribución de tensión
homogénea entre el poste compuesto anatómico y la superficie
de la dentina que es similar a un diente sano.14,70 Los postes
anatómicos rebasados con resina compuesta dieron como
mejor distribución de la tensión en la dentina de la raíz y la
interfaz del poste. Un estudio reciente evaluó el efecto de la
férula no uniforme en la distribución de la tensión utilizando un
análisis de elementos finitos específico del paciente.13 Los
resultados del análisis de tensión confirmaron que el diseño de
la férula juega un papel importante en el desarrollo de la tensión
con postes de fibra de vidrio. y dentina radicular. El estrés
Los resultados también mostraron que la férula uniforme tiende

resultado la mayor resistencia a la fractura en otros métodos.70 ser más favorable que una férula más alta localizada en dientes
anteriores tratados con endodoncia (Figura 5).
d. Cantidad y calidad de la dentina coronal remanente (efecto La literatura muestra que la conservación del diente

férula). La estructura es el parámetro más importante para mejorar el

Varios estudios han demostrado que la cantidad
y la calidad de la estructura de dentina coronal remanente puede
afectar el comportamiento biomecánico de
los dientes tratados endodónticamente restaurados con postes.
La altura de la dentina coronal restante se conoce como férula y
ofrece soporte a la estructura dental coronal restante contra las
cargas oclusales.
comportamiento biomecánico de los dientes tratados
endodónticamente rehabilitados con postes de fibra de vidrio.
La elección correcta del sistema de postes y la presencia de
una férula son factores importantes para el pronóstico del
tratamiento. La presencia de una férula en incisivos anteriores
tratados endodónticamente restaurados con un poste de fibra de
vidrio/núcleo de composite/cerámica CAD/ CAM

176 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76

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Soares CJ, Rodrigues MP, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Kim HC et al.

A B

C D mi

Figura 4. A. Conducto radicular ensanchado preparado para recibir un poste de fibra; B. Tenga en cuenta que la forma y el diámetro del orificio del poste no son
uniformes, lo que provoca una falta de coincidencia entre el poste de fibra y las paredes del conducto radicular; C. Procedimiento de rebasado con resina compuesta; D
Volumen significativo de composite que cubre el poste de fibra; E. Restauración directa final con composite. En ausencia de rebase del poste, todo este volumen se
rellenará con cemento resinoso durante el procedimiento de cementación.

A Las influencias de la copa reducen la concentración de tensiones en

dentina radicular, aumentar la resistencia a la fractura y reducir el

número de fracturas radiculares. la férula

su presencia es importante para la transferencia de tensión/deformación

de la corona a la dentina radicular.72

Desempeño clínico de las

restauraciones endodónticas
B

A pesar de la importancia de los estudios de laboratorio que evalúan

las variables que pueden intervenir en el desempeño de las restauraciones

endodónticas, las evidencias que respalden la práctica clínica deben

estar fuertemente basadas en estudios clínicos. La restauración de los

dientes tratados con endodoncia sigue siendo un desafío para los

0 20 30 clínicos, ya que estos dientes suelen estar debilitados debido a la pérdida

Estrés de von Mises (MPa) significativa de la estructura dentinaria. De hecho, los estudios basados

Figura 5. A. Incisivos centrales con altura y forma de presencia de férula; B.

en la práctica que evalúan un gran número de restauraciones han

La distribución de la tensión en la superficie intracanal de la dentina de la raíz, confirmado el peor comportamiento de los procedimientos restaurativos
que muestra que la mayor tensión se encuentra en el área con la férula más corta. en no

Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76 177

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¿Cómo puede afectar la biomecánica a los dientes tratados con endodoncia y sus procedimientos restauradores?
dientes vitales. Un estudio retrospectivo evaluó los datos de clínicas
privadas en Alemania y evaluó 795 restauraciones de dientes
tratados con endodoncia durante un tiempo de seguimiento promedio
de 4,5 años.73 Aproximadamente
El 86% de esas restauraciones se consideraron exitosas.
y la tasa anual de fallas (AFR) fue de 4.9%. Curiosamente, esta
AFR es ligeramente superior a la observada para la restauración en
dientes vitales de pacientes con alto y medio riesgo de caries
después de 5 años de función (3,2% y 3,5%, respectivamente), y
alrededor de 4 veces superior a la AFR de restauraciones en
pacientes con bajo riesgo de caries (1,2%).74 Sin embargo, se
describieron valores más altos de AFR en un gran estudio
retrospectivo basado en la práctica que investigó la longevidad de
400.000 restauraciones directas colocadas por varios odontólogos
generales en los Países Bajos que también demostraron AFR más
alto (10,9 %) para las restauraciones de dientes tratados
endodónticamente que para las restauraciones en dientes vitales
(4,5 %).75
Factores como el material de restauración utilizado, la cobertura
de la cúspide y el procedimiento directo o indirecto también pueden
afectar el rendimiento de las restauraciones endodónticas a lo largo
del tiempo. Un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó 220
molares permanentes tratados endodónticamente encontró que las
restauraciones compuestas presentaban una mediana de tiempo de
supervivencia más alta (4,3 años) que las acumuladas con
amalgama (mediana de 3,0 años), pero el factor más importante
que favorecía la longevidad de las restauraciones era la cantidad de
la estructura dental remanente.76 Otro estudio prospectivo encontró
que el 96 % de las restauraciones indirectas de composite con
cobertura de cúspides en molares (n = 84) y premolares (n = 66)
permanecieron satisfactorias después de 5 años,77 lo que sugiere
un mejor desempeño de este enfoque sobre el intra . -Restauraciones
coronarias. Sin embargo, falta evidencia para apoyar cualquier
superioridad de las restauraciones indirectas sobre las directas. Una
revisión sistemática78
trató de responder a esta pregunta, pero solo un único estudio79
cumplió completamente con los criterios de inclusión y fue analizado.
Los resultados de este estudio incluido no demostraron ninguna
diferencia entre estos dos enfoques de restauración y el nivel de
evidencia fue bajo (solo se analizaron 104 dientes).
Un asunto controvertido sobre la restauración de
Los dientes tratados endodónticamente se refieren a la colocación
o no de postes en el conducto radicular para soportar la restauración.
Parece bien establecido que se requieren postes en ausencia de
una estructura de corona remanente suficiente para
178 Brasil. Res. oral 2018;32(suplemento):e76
conservar la restauración, pero es difícil determinar el umbral
después de que la colocación del poste ya no sea necesaria. Un
estudio retrospectivo observacional que evaluó restauraciones post-
retenidas de 985 fibras durante 7 a 11 años también encontró que
la falta de estructura coronal remanente favorece el fracaso de la
restauración80. Similar
los resultados se observaron en un estudio controlado aleatorizado
ensayo clínico con 6 años de seguimiento.81 La presencia de la
férula ha sido señalada por estudios de laboratorio y análisis de
elementos finitos como un factor importante que aumenta la
resistencia a la fractura de las restauraciones post-retenidas.82,83,84
Sin embargo, es tan difícil a
medir y estandarizar el efecto férula en clínica
Se pueden observar ensayos y resultados controvertidos.
Un metanálisis publicado recientemente que evaluó cualquier
posible efecto protector de la férula incluyó solo tres ensayos
clínicos aleatorizados debido a que la falta de información fue
disponibles en otros estudios, se usaron restauraciones directas
(sin efecto de férula por definición), o el seguimiento fue más corto
de 5 años.85 De hecho, la presencia de férula aumentó solo
ligeramente la tasa de éxito (98% versus 93%). después de 5 años
de observación, pero solo se utilizó un único estudio86 para estimar
cualquier posible efecto protector de la férula durante un período de
seguimiento más prolongado (17 años).
Este último estudio encontró que la férula aumentó la tasa de
supervivencia de los postes prefabricados de titanio asociados a
coronas de composite. Por lo tanto, existe evidencia débil de
estudios clínicos que respaldan el efecto favorable de la férula para
aumentar la supervivencia de la restauración a largo plazo.
Es importante recalcar que tanto los dientes posteriores como los
anteriores fueron incluidos en ese metanálisis y se sabe que las
diferencias en la dirección de carga entre los dientes intervienen en
la distribución del estrés y la falla.87 Además, varios estudios solo
dividen la férula como presente o ausente, y la información como
férrulas incompletas que involucran solo parcialmente la
circunferencia de los dientes, o diferencias en la altura/grosor del
tejido coronal restante se pierde con frecuencia en los ensayos
clínicos.
Se demostró que una férula incompleta que involucre más del 75%
de la circunferencia del diente podría aumentar en un 5% la tasa de
éxito de la restauración.85
Otra pregunta es si la colocación de postes aumenta o no la
longevidad de las restauraciones.
Un ensayo controlado aleatorizado (seguimiento de 6 años) encontró
que la colocación de postes de fibra puede reducir la tasa de fracaso
de los premolares que presentan un solo
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Soares CJ, Rodrigues MP, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PCF, Veríssimo C, Kim HC et al.
o dos paredes coronales remanentes y restauradas con coronas de
metal-cerámica de una sola unidad.81 Los autores también observaron
el mismo efecto positivo de la colocación del poste en ausencia de la
férula, lo que resultó en índices bajos incluso para las restauraciones
post-retenidas con fibra. Otros ensayos clínicos aleatorizados también
demostraron una mayor tasa de éxito para las restauraciones post-
retenidas.86,88,89,90 Por el contrario, un estudio basado en la práctica
con clínicos en Alemania encontró que la colocación del poste aumentó
casi tres veces el AFR a pesar de la ausencia de diferencia estadística.73
Un posible La explicación hipotética de los autores fue que los postes
generalmente se colocaban en dientes con un nivel más alto de ruptura
coronal, que tiende a tener el peor pronóstico. De hecho, la cantidad de
estructura dental remanente en la porción coronal juega un papel
importante en el comportamiento clínico de la restauración y tal vez la
presencia de una única pared cavitaria gruesa remanente puede ser
suficiente para establecer un efecto protector en la restauración.91,92
Por lo tanto, la la colocación de un poste parece mejorar la longevidad
de las restauraciones endodónticas solo cuando el diente carece de
paredes coronales remanentes de la cavidad o se usa una corona única
completa sobre una preparación de la cavidad que presenta férula.85
También se observa una discusión controvertida acerca de si el
poste colado y muñón, el poste metálico prefabricado o el poste de fibra
de vidrio presentan un mejor desempeño clínico.
Además del análisis de la resistencia a la fractura, varios
estudios de laboratorio han demostrado resultados más favorables
fracturas cuando se utilizan postes de fibra.93 Sin embargo, un
metanálisis de ensayos clínicos no encontró ninguna diferencia entre
los tipos de postes con respecto a la tasa de supervivencia y las
proporciones de fracaso catastrófico o no catastrófico.94 Es importante
enfatizar que varios los estudios incluidos en este metanálisis presentaron
un riesgo significativo de sesgo y se calculó una alta heterogeneidad
para todos los resultados, lo que dio lugar a pruebas débiles.
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Una alternativa a la colocación de postes en los conductos radiculares
es el uso de endocoronas adheridas a la dentina de la cámara pulpar.
Un estudio clínico retrospectivo evaluó 137 endocoronas cementadas
en la cámara pulpar de molares (57 %), premolares (41 %) o caninos (2
%); y confeccionados con una vitrocerámica de disilicato de litio (85 %),
una cerámica híbrida (12 %) o un composite indirecto (3 %)95. Tras un
seguimiento medio de 44,7 meses, la tasa de supervivencia fue del 99
% y la estimación de Kaplan-Meier fue del 98,8 % a los 10 años.
Esta tasa de éxito es similar a las observadas para las restauraciones
post-retenidas, lo que demuestra que las endocoronas pueden ser una
alternativa adecuada para restaurar los dientes tratados
endodónticamente, principalmente para los dientes posteriores.
declaración resumida
En este artículo de revisión, demostramos que el rendimiento de
los dientes tratados con endodoncia está fuertemente relacionado con
los eventos biomecánicos involucrados durante todas las fases del
tratamiento endodóntico. La selección y el uso correctos de los
instrumentos mecánicos y rotatorios son esenciales para prevenir el
daño de la dentina durante la preparación del conducto radicular. La
presencia de férula asociada a un protocolo de cementado adecuado
está directamente relacionada con el éxito clínico del poste de fibra de
vidrio.
La restauración directa con composite puede ser una buena alternativa
para restaurar dientes tratados endodónticamente cuando se presenta
remanente de estructura coronal. Esta revisión muestra cuánto se ha
avanzado en los procedimientos de endodoncia teniendo en cuenta los
principios de la biomecánica que involucran nuevos instrumentos
rotatorios, irrigantes, procedimientos de unión y postes de fibra de vidrio
que seguirán beneficiando a los médicos y sus pacientes.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por becas de FAPEMIG,
CAPES y CNPq.
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