Asma y Crisis Asmã - Tica-Mip Muã - Iz Mendoza

CRISIS ASMÁTICA
MIP MUÑIZ MENDOZA MARGARITA DEL CARMEN

INTRODUCCIÓN
ASMA: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, se caracteriza por una respuesta
exagerada a estímulos exógenos y endógenos con
hiperreactividad de la vía aérea (HRVA) y
obstrucción del flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, que puede ocasionar uno o más
síntomas respiratorios recurrentes (tos, sibilancias,
disnea y aumento del trabajo respiratorio),
principalmente de predominio nocturno.
Los tres mecanismos más importantes en la

progresión del asma son: la inflamación de la vía
aérea, la obstrucción variable del flujo aéreo y la
HRVA.
Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-20/ER.pdf
No hay un mecanismo fisiopatogénico único que explique el asma; a partir de diferentes
interacciones genéticas y ambientales (fenotipos), la enfermedad puede tener variantes con
manifestaciones clínicas similares, pero con etiología o mecanismos fisiopatológicos
probablemente diferentes (endotipos).
FACTORES
PREDISPONENTES (INCREMENTAN DESENCADENANTES (Exacerban
RIESGO DE ASMA) síntomas) PROTECTORES
Asociaciones genéticas, que Alérgenos, infecciones Convivencia temprana con
participan en la interacción de respiratorias (sobre todo virales), mascotas, animales de granja y
los estímulos del medio contaminantes ambientales, la lactancia materna
ambiente y la respuesta ejercicio, emociones, menarquia
inmunológica. precoz, obesidad, nacimiento
Mecanismos epigenómicos, por cesárea, tabaquismo activo
dependen de estímulos y pasivo.
ambientales (dieta, microbiota,
contaminantes).
EPIDEMIOLOGÍA
En México, de acuerdo a los resultados
epidemiológicos encontrados en la
fase III del ISAAC, la prevalencia global
del asma para 2006 era de 11.7% para
escolares de seis y siete años de edad.
2012: La prevalencia de
escolares que tuvieron síntomas
de asma alguna vez en la vida
fue de 25.7%.
FISIOPATOLOGÍA Secretan
Th1 interleucina (IL)-2 e
interferón gama.
Regulan
PROCESO ALTERACIÓN DE
INFLAMATORIO se favorece por
EQUILIBRIO
citocinas Tipo 2,
Th2 IL-4, IL-5, IL-13 e
IL-9.
CITOCINAS
PROMUEVE INFLAMACIÓN
secretan
Mastocitos, eosinófilos,
linfocitos T, macrófagos
INFLAMACIÓN
y células epiteliales
aguda, subaguda o crónica células principales
Consecuencia de la acción Infiltración celular, la hiperplasia del

de múltiples mediadores y músculo liso bronquial, la descamación
mecanismos de daño. del epitelio y el proceso de remodelación.
Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-20/ER.pdf
FISIOPATOLOGÍA
Dificulta la exhalación completa del aire inspirado,

provocando atrapamiento del aire (hiperinflación).
Broncoespasmo agudo (por
PROCESO Diversos
mediadores inflamatorios),
edema de la vía aérea, la
consecuencia de
OBSTRUCTIVO mecanismos
formación de tapones de moco,
y en fases tardías, la
remodelación de la vía aérea.
La activación de fibras colinérgicas participa en la patogenia del asma causando

broncoespasmo e hipersecreción de moco, a través de la producción de
neuropéptidos.
Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-
20/ER.pdf
DIAGNÓSTICO
Clínico, con base en la presencia de dos o más de los siguientes síntomas clave:
Tos (usualmente seca, paroxística y de

Sibilancias predominio nocturno) Disnea Presión torácica
Síntomas variables en intensidad y frecuencia, usualmente con predominio nocturno, se presentan ante la
exposición a factores desencadenantes como los antecedentes de enfermedades alérgicas (rinitis alérgica o
dermatitis atópica), y de asma en familiares en primer grado.
Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-
20/ER.pdf
La confirmación del diagnóstico requiere demostrar el proceso
obstructivo reversible, lo que en niños a partir de seis años de
edad puede realizarse por espirometría, donde la relación
volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la
capacidad vital forzada (VEF1/CVF) inferior a 70%, es
diagnóstica de obstrucción al flujo de aire.
En aquellos pacientes que no se les puede realizar la espirometría, se debe considerar realizar
la medición del flujo espiratorio pico (FEP). Se considerará reversibilidad positiva si el
VEF1 post-broncodilatador se modifica >12% (o FEP >20%).
En ciertos casos de asma, la espirometría puede ser

normal.
DX EN NIÑOS <5 AÑOS
Prueba terapéutica, la cual consiste en

documentar la mejoría de síntomas con el uso
de corticoesteroide inhalado (CEI) y de
broncodilatador en caso necesario, durante 6
semanas, recayendo al suspender el tratamiento.
Una vez diagnosticada la enfermedad, hacer la clasificación

puede facilitar las decisiones terapéuticas.
DX EN NIÑOS >6 AÑOS
● Presencia de dos o más síntomas clave:

sibilancias, tos, disnea y opresión del pecho o
sensación de pecho apretado.
● La tos generalmente es paroxística y de
predominio nocturno.
● La ausencia de sibilancias no descarta el asma.
● Una característica del asma es la variabilidad de
los síntomas, que fluctúan en intensidad y
frecuencia, incluso en un mismo día.
Pawluck V. , Dicembrino M. , Meregalli C. , Stabilito L. , Potasanik J. (2018). Crisis asmática. Revista Pediátrica Elizalde. 9 (1) Pág. 31-35
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“No todo lo que silba es asma y el asma no siempre silba”.
El asma sobretodo en la infancia puede confundirse con diversas enfermedades respiratorias
que producen signos, síntomas y cambios fisiológicos similares como:
● Bronquitis, laringotraqueítis.
● Cuerpos extraños en la tráquea, bronquios y esófago.
● Anillo vascular.
● Quistes y tumores mediastinales.
● Atresia bronquial congénita.
● Fístula traqueoesofágica.
● Angioedema hereditario.
● Pólipos.
● Adenoides o amígdalas hipertrofiadas
Mercado J., Games J. (2010. Introducción a la pediatría. (8va edición). Méndez Editores.
CLASIFICACIÓN
Actualmente el asma se clasifica de acuerdo con tres parámetros relevantes:
Control de síntomas: de acuerdo al control se establecen tres niveles: bien

controlada, parcialmente controlada y no controlada. Para evaluar el control, se
debe investigar la evolución de la enfermedad en las últimas cuatro semanas:
NIÑOS >5 AÑOS: NIÑOS <5 AÑOS:

● Síntomas diurnos ≥2 veces por ● Síntomas diurnos >1 vez por
semana semana
● Uso de medicamento de rescate ≥2 ● Uso de medicamento de rescate
veces por semana >1 vez por semana
● Despertares nocturnos por síntomas ● Despertares nocturnos por
de asma ≥ 1 al mes síntomas de asma ≥ 1 vez al mes
● Limitación de la actividad física ● Limitación de la actividad física
debido al asma debido al asma
● Si estas características están ausentes, se considera que el asma
está controlada.
● Si presenta una o dos, está parcialmente controlada.
● Si tiene tres o cuatro el asma no está controlada.
Otra herramienta para evaluar el control del asma a partir de los cuatro
años de edad son los cuestionarios, como la Prueba de Control del
Asma (ACT, por sus siglas en inglés) y el Cuestionario de Control de
Asma (cACT), mediante los cuales, a través de preguntas sencillas, se
obtienen puntajes que permiten clasificar el control del asma
Prueba de Control del Asma (ACT)
CLASIFICACIÓN
Gravedad: se determina considerando factores de la historia clínica y el
escalonamiento de tratamiento que incluye tres niveles:
★ Asma leve: control con paso 1, 2 o 3

★ Asma moderada: control con paso 4
★ Asma grave: necesidad de paso 5
Esta clasificación se puede complementar con el monitoreo espirométrico, considerando la
gravedad de obstrucción como leve (≥70% del VEF1), moderada (60% a 69% del VEF1) y
moderadamente grave y grave (<60% del VEF1), considerándose este último un parámetro de
alto riesgo
CLASIFICACIÓN
Fenotipos: diferentes expresiones clínicas, basadas en diferencias en los
mecanismos celulares, que determinan las variantes del asma.
Asma alérgica: Asma no alérgica: Asma con Asma con

Inicio temprano, Eosinofílica, limitación fija al obesidad:
antecedentes neutrofílica o flujo de aire Síntomas muy
personales y paucigranulocítica, (remodelación): aparentes,
familiares positivos con respuesta Sin reversibilidad, usualmente sin
para alergia. irregular a CEI después de años de eosinofilia
padecer asma
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con asma siempre tiene que iniciar con el manejo no farmacológico, que consiste en
ejercicio e intentar modificar los factores mejorables del medio ambiente.
Para todos los pacientes con asma es importante evitar la exposición a factores que irritan las vías aéreas.
Una vez iniciado el manejo no farmacológico, el médico prescribirá el

tratamiento farmacológico necesario para controlar los síntomas agudos de tos
y sibilancias durante las exacerbaciones (rescate) y el tratamiento cotidiano para
mantener el control (mantenimiento).
Los objetivos del tratamiento son:

1. Control de los síntomas, diurnos y nocturnos.
2. Reducción del riesgo futuro de: Exacerbaciones, pérdida de la función pulmonar, efectos
adversos de la medicación.
TX NO FARMACOLÓGICO
EJERCICIOS Y
CONTROL DEL MEDIO
INMUNIZACIONES TRATAMIENTOS ALIMENTACIÓN
AMBIENTE
ALTERNATIVOS
Niños, adolescentes y Recibir el esquema Realización regular de La reducción de peso
adultos con asma que normal de vacunación, ejercicio físico, siempre en pacientes obesos
fumen abandonen este porque con indicaciones con asma puede
hábito. no afecta la gravedad precisas para no activar resultar
Reducir la exposición a de su asma asma por ejercicio en una mejora en los
contaminantes (adecuado síntomas del asma.
intradomiciliarios, que calentamiento previo y
incluyen aromatizantes enfriamiento posterior).
y olores fuertes
Evitar la exposición a
los alérgenos.
Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128

MEDICAMENTOS
Rescate
• Beta 2 agonistas; salbutamol,
fenoterol, clembuterol.
• Anticolinérgicos: bromuro de
ipatropio.
• Teofilinas. Controladores
Glucocorticoides (inhalados/VO/parenterales)
Parenterales: metilprednisolona
hidrocortisona
Inhalados: budesonida
beclometasona
Antileucotrienos: montelukast
Ab`s moniclonales contra IgE: omalizumab
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

MEDICAMENTOS DE RESCATE
AGONISTAS Β2-ADRENÉRGICOS
INHALADOS DE ACCIÓN CORTA • SI NO ES CONOCIDO ASMÁTICO
(SABA) 1 disparo c/20 min x 3 dosis
1 disparo c/hora x 3 dosis
1 disparo c/12 h x 3 dosis
➢ Nebulizaciones de Salbutamol 2 disparo c/ 6h x 7-10 días
1 DISPARO CADA 20 MINUTOS, HASTA
COMPLETAR 3 EN 1 HORA. • SI ES CONOCIDO ASMÁTICO
4-6 disparos c/ 20 min x 3 dosis
0.15-0.3 mg/kg/dosis + Aforar en 3 ml
de Sol. Salina al 0.9% 4-6 disparos c/ hora x 3 dosis
➢ Solución oral (40mg/100mL),

solución inyectable (0.5mg/mL),
tabletas(2,4 mg), aerosol inhalado (4
mcg).

MEDICAMENTOS DE RESCATE
• ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA
➢ Bromuro de ipratropio
➢ Inhalación (20mcg/dosis)
➢ Solución para nebulizar (250mcg/2mL, 500mcg/2mL)
➢ Bromuro de ipratropio + salbutamol

➢ Aerosol inhalación (20mcg/100mcg)
➢ Solución para micronebulizaciones (0.15 mg-0.3mg/kg/dosis) aforar a 3
ml de Sol. Salina al 0.9% cada 4,6,8 horas.

● Metilprednisolona 2mg/kg/dosis única IV IMPREGNACIÓN
2mg/kg/día c/ 6-8 h MANTENIMIENTO

1mg/kg/dosis c/ 6-8 h MANTENIMIENTO en crisis asmática

• SULFATO DE MAGNESIO →25-40 mg/kg/dosis diluir 20-30 ml en Solución
Glucosada al 5% y pasar en no menos de 20 minutos
• XANTINAS
Aminofilina 5-6 mg/kg/dosis única diluir en 30 ml en Solución IMPREGNACIÓN
Glucosada al 5% y pasar en 60 minutos.
• 1-3 mg/kg/dosis c/ 6 h x 6 dosis MANTENIMIENTO

diluir en 30 ml en Sol. Glucosada al 5% y pasar en 60 minutos c/6 a 8 horas.
• ADRENALINA
Subcutánea 3 dosis 0.1mL/kg/1:10,000 composición
• INTUBACIÓN

TX
FARMACOLÓGICO
>12 AÑOS

TX
FARMACOLÓGICO
6-11 AÑOS

TX
FARMACOLÓGICO
<5 AÑOS

DISPOSITIVOS
Para evitar el rechazo, se debe procurar que los niños pequeños se familiaricen con el
dispositivo y la cámara con mascarilla, ya que el llanto o el habla durante la inhalación
disminuyen el depósito pulmonar y el rendimiento del dispositivo

Después de administrar cualquier medicamento con dispositivo de
inhalación, enjuagar la boca o comer puede disminuir los residuos
del fármaco en la cavidad oral.
Debe revisarse periódicamente si el dispositivo está en buen estado

y comprobar la técnica de inhalación, sobre todo si la evolución
clínica no es satisfactoria y antes de cambiar de fármaco o el
dispositivo.

ELECCIÓN DEL INICIO DE TX MANTENIMIENTO

CRISIS ASMÁTICA
Episodio de empeoramiento de los síntomas que
requiere cambios en el tratamiento actual y que
ocasiona modificaciones pasajeras en la función
pulmonar.

Las crisis asmáticas se estratifican por su gravedad en:
Paro respiratorio inminente:
Crisis leve a moderada: ● Confuso.
● Saturación de oxígeno (SpO2) 90% a ● Letárgico.
95%. ● Silencio al auscultar.
● FEP o VEF1 50% a 60%. ● FC ≥140 lpm bradicardia.
● Habla en frases. ● Arritmias
● No usa músculos accesorios.
● Taquipnea. Crisis grave:
● Frecuencia cardiaca (FC) < 120 lpm. ● SpO2 <90%.
● FEP o VEF1 25% a 50%.
● Habla entrecortada en palabras.
● Prefiere sentarse, no acostarse,
usa músculos accesorios.
● FC 120 a 140 lpm.
DIAGNÓSTICO
Lo primero que se tiene que realizar son 2 acciones simultáneas:
Evaluar si se trata de una crisis grave con paro respiratorio inminente y/o de un
paciente con factores de riesgo de un asma fatal y, en caso afirmativo, instalar
inmediatamente el tratamiento con un broncodilatador inhalado a dosis altas,
oxigenoterapia y un corticosteroide sistémico, mientras que se traslada al paciente a
una unidad equipada para manejo de la crisis asmática grave.
Una vez descartada una crisis grave o la presencia de factores que indican
un asma con riesgo para un desenlace fatal, se valorará la gravedad de la
crisis y de acuerdo a ella se determinará el nivel del tratamiento.

Factores de riesgo para asma fatal o casi fatal

TRATAMIENTO
>6 AÑOS

Evaluación de la
gravedad en niños
1-5 años

TRATAMIENTO
>5 AÑOS

MANEJO A NIVEL SALUD PÚBLICA

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Los tres mecanismos más importantes en la

aguda, subaguda o crónica células principales

Consecuencia de la acción Infiltración celular, la hiperplasia del

Dificulta la exhalación completa del aire inspirado,

Broncoespasmo agudo (por

La activación de fibras colinérgicas participa en la patogenia del asma causando

Tos (usualmente seca, paroxística y de

En ciertos casos de asma, la espirometría puede ser

Prueba terapéutica, la cual consiste en

Una vez diagnosticada la enfermedad, hacer la clasificación

● Presencia de dos o más síntomas clave:

Control de síntomas: de acuerdo al control se establecen tres niveles: bien

NIÑOS >5 AÑOS: NIÑOS <5 AÑOS:

★ Asma leve: control con paso 1, 2 o 3

Asma alérgica: Asma no alérgica: Asma con Asma con

Una vez iniciado el manejo no farmacológico, el médico prescribirá el

Los objetivos del tratamiento son:

Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

➢ Solución oral (40mg/100mL),

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

➢ Bromuro de ipratropio + salbutamol

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

2mg/kg/día c/ 6-8 h MANTENIMIENTO

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

• 1-3 mg/kg/dosis c/ 6 h x 6 dosis MANTENIMIENTO

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2016).GINA.

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Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128

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Debe revisarse periódicamente si el dispositivo está en buen estado

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