De Produtos de Saúde Manual de Orientação para Contratação: Diferenças Entre Produtos Individuais e Coletivos

Operadora: Vision Med Assistência Médica Ltda.
CNPJ: 01.518.211/0001-83
Nº de registro na ANS: 403911
Site:http://www.goldencross.com.br
Tel: Golden Fone SAC 0800-728-2001 (capitais e interior)
Central de Serviços: 4004 -2001/ 0800-729-2001
Manual de Orientação para Contratação

de Produtos de Saúde
Diferenças entre produtos individuais e coletivos
Os produtos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
Produto de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os produtos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no produto de saúde
contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional/ sindicato ou
entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos produtos coletivos é um representante dessas pessoas
jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define
as características do produto a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a
um produto coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interes-
ses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um produto de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU
CARÊNCIA Coletivo Empresarial
Não é permitida a exigência de

cumprimento de carência, desde
Com 30
participantes ou pedido de ingresso em até trinta
mais dias da celebração do contrato
coletivo ou de sua vinculação a
pessoa jurídica contratante.
É permitida a exigência de É permitida a exigência de cum-

cumprimento de período de Com menos de 30 primento de carência nos mesmo
carência nos prazos máximos participantes prazos máximos estabelecidos
estabelecidos pela Lei nº pela lei.
9656/1988: 24h para urgência
Coletivo por adesão
e emergência, até 300 dias para
parto a termo e até 180 dias Não é permitida a exigência de cumprimento de ca-
para demais procedimentos.
a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano

de saúde. A cada aniversário contrato será permitida a
carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vin-

culado a pessoa jurídica contratante após os 30 dias
de celebração do contrato e (2) tenham formalizado a
proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário
do contrato.
Sendo constatado no ato da contratação que Coletivo Empresarial
PARCIAL
-
ça ou lesão preexistente (DLP), conforme Não é permitida a
(CPT)
declaração de saúde, perícia médica ou aplicação de Cobertura
Parcial Temporária
- (CPT) ou Agravo, des-
radora poderá oferecer cobertura total, após Com 30
cumpridas eventuais carências, sem qualquer participantes formalize o pedido de
ingresso em até trinta
ou mais
operadora opte pelo não oferecimento de co- dias da celebração do
bertura total, deverá neste momento, oferecer contrato coletivo ou
a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que de sua vinculação a
é a suspensão, por até 24 meses, das cober- pessoa jurídica contra-
turas para procedimentos de alta complexi- tante.
dade, internações cirúrgicas ou em leitos de
alta tecnologia, relacionados exclusivamente Com menos É permitida a aplica-
à DLP declarada. Como alternativa à CPT ção de Cobertura Par-
de 30
é facultado à operadora oferecer o Agravo, cial Temporária (CPT)
participantes
que é um acréscimo no valor da mensalidade ou Agravo.
paga ao plano privado de assistência à saúde
Coletivo por adesão
para que o mesmo tenha acesso regular à co-
bertura total, desde que cumpridas as eventu-
ais carências.
A operadora de planos de saúde não pode ne- É permitida a aplicação de Cobertura
gar a cobertura de procedimentos relaciona- Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
independente do número de partici-
antes do julgamento de processo administra- pantes.
tivo na forma prevista pela RN nº 162/2007.
MECANISMOS
DE co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato
REGULAÇÃO
acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia
prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos coletivos não precisam de

autorização prévia da ANS para apli-
Os planos individuais ou familiares pre- cação de reajuste anual. Assim, nos
cisam de autorização prévia da ANS para reajustes aplicados às mensalidades
aplicação de reajuste anual, exceto para os dos contratos coletivos, prevalecerá o
de cobertura exclusivamente odontológica disposto no contrato ou índice resultan-
que devem ter cláusula clara elegendo um te de negociação entre as partes contra-
índice de preços divulgado por instituição tantes (operadora de plano de saúde e
externa. pessoa jurídica), devendo a operadora
A variação da mensalidade por mudança obrigatoriamente comunicar os reajus-
de faixa etária é o aumento decorrente da
atento à periodicidade do reajuste que
faixas e percentuais de variação dispostos não poderá ser inferior a 12 meses, que
em contrato e atendendo a RN nº 63/2003. serão contados da celebração do contra-
to ou do último reajuste aplicado e não
REAJUSTE Embora não haja a necessidade de prévia
(continuação) autorização da ANS, esta faz um monitoramen-
to dos reajustes anuais aplicados nos contratos
coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de
faixa etária é o aumento decorrente da altera-
percentuais de variação dispostos em contrato e

atendendo a RN nº 63/2003.
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora,
NA REDE inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospi-
ASSISTENCIAL -
DO PLANO ários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição
de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS/.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato

A vigência mínima do contrato coletivo é
individual ou familiar é 12 meses
negociada e tem renovação automática.
com renovação automática.
REGRAS DE Nos planos coletivos as regras para rescisão ou
RESCISÃO suspensão contratual unilateral são negociadas
Nos planos individuais ou fami-
E/OU entre a pessoa jurídica contratante e a operadora
liares a rescisão ou suspensão
SUSPENSÃO -
contratual unilateral por parte da
Operadora somente pode ocorrer
contrato.
em duas hipóteses: por fraude; e/
A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das
ou por não pagamento da men-
partes, somente poderá ocorrer após a vigência do
salidade por período superior a
-
sessenta dias, consecutivos ou
ção da outra parte com antecedência mínima de
não, nos últimos doze meses de
60 dias.
vigência do contrato, desde que
Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa
jurídica contratante, a operadora só pode excluir
inadimplência.
em caso de fraude ou perda do vínculo de titular
ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde,
que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato,
associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresarias em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali-
dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste
,produto coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou
aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/
órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no
.produto de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao
período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou
órgão público quando da sua admissão era um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para produto individual ou familiar aproveitando carência do produto
coletivo empresarial
Os beneficiários de produtos coletivos empresariais que tiverem o benefício de produto de saúde extinto, terão
o direito de se vincular a um produto da mesma operadora com contratação individual ou famíliar, sem a neces-
sidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos produtos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize produto individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora,
o produto individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou
Empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os produtos podem ter assistência ambulatorial,
hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação
assistencial do produto de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o
produto com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda-
ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as
exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em produtos coletivos empresariais é adicional e
depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de produto de saúde se compromete a garantir todas as
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual,
grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abran-
gência e da área de atuação do produto, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de produto coletivo empresarial,
a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes
eventualmente já vinculados ao produto estipulado.
Se a contratação for de produto coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de
celebração ao contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela
Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de produtos de saude, o consumidor deve
Contatar a operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque - ANS (0800-701-9656).
.
Código do corretor: 307801012 Código da Empresa
Vision Med Assistência Médica Ltda.
307800008 - LTJ CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS LTDA
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22640-000 - CNPJ: 01.518.211/0001-83
Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco deAgosto - D. Caxias/RJ - CEP: 25071-181 - CNPJ: 01.518.211/0005-07 CTR: 472643
PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL
Quantidade de Beneficiários
X Empresarial - 03 a 29 beneficiários Empresarial - 30 a 199 beneficiários
Dados do Proponente
Razão Social
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 13901126759
Nome Fantasia
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
CNPJ Inscrição Municipal Inscrição Estadual
43.348.665/0001-01
Endereço do CNPJ
R JOAO SILVA, 241
Complemento Bairro Cidade UF CEP
CASA 4 OLARIA RIO DE JANEIRO RJ 21031-410
Endereço para correspondência Mesmo endereço do CNPJ
RUA JOAO SILVA, 241
CA 4 OLARIA RIO DE JANEIRO RJ 21031-410
Ramo de atividade
8599604
Dados do Representante Legal do Proponente

Nome
Endereço completo
Bairro Cidade UF CEP
Dados do Funcionário/ Responsável pelo Contrato

Nome DDD Telefone E-mail
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 21 965002560 fellipe.santanna@yahoo.com.br
Dados Contratuais
Empresa com Acordo Coletivo para Assistência Médica/ Odontológica? Sim X Não
Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio

X Não, nenhum beneficiário titular CONTRIBUI ou CONTRIBUIU. %
Proponente
Sim, todos os beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM %
Sim, parte dos beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM Beneficiário
E-mail para envio do boleto de pagamento*: fellipe.santanna@yahoo.com.br

*O envio do boleto será feito exclusivamente através do e-mail cadastrado, não sendo considerado o envio através dos Correios.
A DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO SERÁ IGUAL A DATA DO PAGAMENTO DO BOLETO DA PRIMEIRA MENSALIDADE!
Proposta Online - Jun/2021 - 7ª edição ANS - nº 403911 Pág. 1/6

PLANOS CONTRATATADOS
FUNDAMENTAL 100
ANS nº 486163209 ANS nº ANS nº ANS nº
Tp. Cobertura:Amb/Hosp c/ Obstetrícia Tp. Cobertura: Tp. Cobertura: Tp. Cobertura:
Faixas
Etárias Acomodação: Coletiva Acomodação: Acomodação: Acomodação:
Abrangência: Conforme Cond. Gerais Abrangência: Abrangência: Abrangência:
F. Moderador:Sem coparticipação F. Moderador: F. Moderador: F. Moderador:
Ed. Contratual: 3-06/2021 Ed. Contratual: Ed. Contratual: Ed. Contratual:
N°* Valor N°* Valor N°* Valor N°* Valor
Até 18 0 0,00
19 - 23 0 0,00
24 - 28 2 530,52
29 - 33 0 0,00
34 - 38 0 0,00
39 - 43 0 0,00
44 - 48 0 0,00
49 - 53 0 0,00
54 - 58 0 0,00
> = 59 0 0,00
ANS nº ANS nº ANS nº ANS nº

Tp. Cobertura: Tp. Cobertura: Tp. Cobertura: Tp. Cobertura:
Faixas
Etárias Acomodação: Acomodação: Acomodação: Acomodação:
Abrangência: Abrangência: Abrangência: Abrangência:
F. Moderador: F. Moderador: F. Moderador: F. Moderador:
Ed. Contratual: Ed. Contratual: Ed. Contratual: Ed. Contratual:
Até 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
> = 59
ANS nº ANS nº ANS nº ANS nº

Tp. Cobertura: Tp. Cobertura: Tp. Cobertura: Tp. Cobertura:
Faixas
Etárias Acomodação: Acomodação: Acomodação: Acomodação:
Abrangência: Abrangência: Abrangência: Abrangência:
F. Moderador: F. Moderador: F. Moderador: F. Moderador:
Ed. Contratual: Ed. Contratual: Ed. Contratual: Ed. Contratual:
Até 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
> = 59
*Número de beneficiários por produto e faixa etária.

Perfil do Grupo Beneficiado Resjuste por Faixa Etária
Quando a mensalidade for cobrada por faixa etária, sempre
Faixas Masculino Feminino Faixas Percentuais que ocorrer, na idade do Beneficiário Titular ou na de qualquer
Etárias (nº de vidas) (nº de vidas) Total Etárias de reajuste um de seus Dependentes, mudança que signifique
deslocamento para outra faixa etária, um novo valor de
Até 18 anos 0 0 0 Até 18 anos mensalidade será cobrado, a partir do mês seguinte ao da
0,00% ocorrência da alteração, de acordo com as faixas definidas em
19 - 23 anos 0 0 0 19 - 23 anos 34,82% norma própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, e seus respectivos percentuais (conforme tabela ao
24 - 28 anos 1 1 2 24 - 28 anos 1,00% lado);
29 - 33 anos 0 0 0 29 - 33 anos 8,00% A variação do preço em razão da faixa etária incidirá quando o
34 - 38 anos 0 0 0 34 - 38 anos 1,00% Beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês
subsequente ao de seu aniversário. Os índices de reajuste
39 - 43 anos 0 0 0 39 - 43 anos 20,76% previstos nesta cláusula observam os seguintes critérios,
44 - 48 anos 0 0 0 44 - 48 anos 36,70% conforme determinação da ANS:
49 - 53 anos 0 0 0 49 - 53 anos 26,42% – O valor fixado para última faixa etária não é superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etária;
54 - 58 anos 0 0 0 54 - 58 anos 5,00% – A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não
84,33% são superiores à variação acumulada entre a primeira e a
> = 59 anos 0 0 0 > = 59 anos sétima faixas.
(Faixas etárias conforme Resolução Normativa -ANS nº 63/2003)
Número de afastados: 0 Número de hospitalizados em tratamento: 0
Número de gestantes: 0 Número de demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados*: 0

*Em conformidade com o art.30 e 31 da Lei nº 9.656/98
Coparticipação por Procedimento

(preenchimento apenas para os planos COM COPARTICIPAÇÃO)
Eventos
Consultas
Exames com senha
Exames sem senha
Consulta em pronto socorro
Internação(exceto internações psiquiátricas)
O percentual/valor de coparticipação para internações psiquiátricas é o informado nas condições gerais dos produtos contratados.
Resumo de valores
Total (titulares e dependentes) R$ 530,52
Golden
Total taxaMed
de cadastro (apenas para empresas de 03 a 29 beneficiários) R$
Assistência
Golden Med24 Horas Sim X Não R$
Total Geral R$ 530,52

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Através do presente instrumento, manifesto a intenção em firmar contrato com a Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross®), com base nos dados
da Proposta Comercial de Contrato Coletivo, assumindo o compromisso de prestar-lhe todas as informações sobre os benefíciários que pretendo
incluir na(s) cobertura(s) do plano de saúde, bem como, se for o caso, sobre os respectivos dependentes;
.
Tenho ciência e estou de acordo com os dados da Proposta Comercial do Contrato Coletivo e com vencimento da fatura comprometendo-me a devolver o
presente no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas úteis, devidamente assinado e carimbado, sendo certo que se a devolução não acontecer até a
data limite, haverá alteração de início de vigência contratual;
Tenho ciência que o contrato só se inicia após a aceitação desta Proposta Comercial, na data negociada entre as partes estabelecida no presente documento,
sendo certo que o adiantamento de qualquer valor não implica a sua aceitação, e será devolvido, juntamente com a proposta caso a mesma não seja
aceita;
Tenho ciência que o pagamento da primeira mensalidade deste contrato se dará exclusivamente através de boleto bancário, emitido após a aceitação da
Proposta Comercial, sendo vedado, em qualquer hipótese, o pagamento diretamente ao corretor, não podendo a Golden Cross ser responsabilizada em
caso de pagamento inadequado;
Tenho ciência e estamos de acordo que a quantidade de vidas do grupo beneficiado assinalada na Proposta Comercial determina as respectivas condições
gerais e regras do contrato;
.
Concordo que a Golden Cross implante o correspondente contrato, em conformidade com o disposto nas Condições Gerais, devidamente
aprovadas pela ANS;
.
Tenho ciência e estamos de acordo que a opção pelo(s) produto(s) assinalado(s) na Proposta Comercial, determina a rede referenciada e a acomodação
hospitalar;
.
Declaro que recebi as minhas condições gerais, e que as mesmas estão disponibilizadas no endereço www.goldencross.com.br, as quais foram lidas,
entendidas e aceitas sem restrições, inclusive: a)coberturas e exclusões em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas
atualizações; b)períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária; c)critérios de reajuste e variações em decorrência de alteração de faixa etária por
qualquer um dos seus beneficiários; d)rede referenciada; e)acomodação hospitalar; f)múltiplos de reembolsos; dentre todas as demais;
.
Tenho ciência de que as substituições/alterações na rede assistencial da operadora estarão disponíveis no Portal da Golden Cross, no endereço eletrônico
www.goldencross.com.br e na Central de Serviços;
.
Tenho ciência de que os valores apresentados nesta proposta correspondem ao perfil etário, número de vidas e área de comercialização informados pelo
proponente na Proposta Comercial e quaisquer alterações nas informações anteriormente prestadas poderão implicar na revisão dos valores
expressos em reais;
.
Tenho ciência e estou de acordo que a Golden Cross poderá utilizar todos os meios de prova admitidos em direitos para elucidar os eventos médicos
hospitalares relacionados às declarações prestadas pelos beneficiários em suas Declarações de Saúde, bem como, por intermédio do profissional médico por
ela designado, poderá solicitar, a qualquer tempo, a mim, aos beneficiários, a médicos, hospitais e outros prestadores de serviço, informações que julgar
necessárias para elucidação de qualquer assunto relacionado ao contrato;
.
Comprometo-me a comunicar à Golden Cross, quaisquer ocorrências que impliquem alteração ou cancelamento do contrato, bem como informar
aos beneficiários, em qualquer ocasião acerca das condições contratadas;
.
Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com as condições ali dispostas;
.
Tenho ciência que sou responsável pela distribuição do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), o qual já foi recebido, e do Guia
de Leitura Contratual (GLC), o qual será recepcionado pela empresa, junto com as carteiras de identificação do plano, devendo obter protocolo de
recebimento destes documentos de todos os beneficiários que forem incluídos no contrato;
.
Tenho ciência de que é responsabilidade minha informar a todos os novos beneficiários, no momento da inclusão ao contrato, e/ou a qualquer tempo, sempre
que solicitado, a tabela de preços por faixa etária, atualizada, dos funcionários ativos e, se empresa contributária, também dos inativos;
.
Todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento e responsabilidade, inclusive as
relacionadas ao número de beneficiários afastados, gestantes, hospitalizados em tratamento e demitdos ou exonerados sem justa causa e
aposentados; e
.
Tenho ciência que constatados dados falsos, incorretos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido nos termos estabelecidos nas condições
gerais e no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio
vencido".
RIO DE JANEIRO , 01 de agosto de 20 22 .

Vision Med Assistência Médica Ltda. Representante Legal do Proponente
JOAO FELIPE MOREIRA AGUIAR

Corretor

Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco deAgosto - D. Caxias/RJ - CEP: 25071-181 - CNPJ: 01.518.211/0005-07
Código da empresa: 472643
DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA

Proponente
Razão Social da Estipulante
Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência (Empresarial Golden Care RF), com registro na ANS nº 478275175 , pela
Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross®), CNPJ/MF Nº 01.518.211/0001-83 com registro na ANS nº 403911, de acordo com a
Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano definido no item “Planos Contratados”, na página 2 da Proposta
Comercial de Planos de Contrato Coletivo Empresarial.

Representante Legal do Proponente

Código da empresa: 472643
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DAS REGRAS RELACIONADAS À LIVRE ESCOLHA

Proponente
Razão Social da Estipulante
Declaro ter conhecimento da Cláusula de Acesso à Livre Escolha de Prestadores, sendo assegurado aos beneficiários que forem incluídos no contrato utilizar,
dentro da área de abrangência do produto, serviços ambulatoriais, hospitalares e obstétricos a sua livre escolha e fora da Rede Referenciada,
responsabilizando-se a Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross® ), nos limites e condições contratuais, a reembolsar todas as despesas
comprovadamente pagas, com a devida ressalva às situações não passíveis de reembolso discriminadas nas Condições Gerais de cada um dos Produtos
contratados.
Afirmo, também, ter entendido que o reembolso será efetuado em moeda corrente nacional, reajustado conforme as regras dispostas nas Condições Gerais de
cada um dos produtos contratados e calculado de acordo com as referidas regras e fórmula abaixo:
VR = (Valor da USGC x Quantidade de USGC) x MR

Onde:
VR – é o Valor do Reembolso;
Valor da USGC – é o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross expresso em moeda corrente nacional;
Quantidade de USGC – é a Quantidade de Unidades de Serviço Golden Cross, variável e atribuída a cada procedimento previsto na Tabela de Reembolso de
procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross;
MR – é o Múltiplo de Reembolso, isto é, o coeficiente a ser aplicado sobre o resultado da multiplicação entre Valor da USGC e Quantidade de USGC, e pode
variar de acordo com o tipo de procedimento e plano contratado.
De igual forma, tenho ciência de que a Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares da Golden Cross (Tabela de Reembolso) encontra-se
registrada no 1º Ofício de Registro de Títulos e Documentos, sob nº 4144966 -1906095 - Rua São José, 90 - Sala 1808 - Centro - RJ - Telefone: (21) 2252-0764 –
Fax: (021) 2252-0764 ou de forma presencial na Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h,
juntamente com o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross (Valor da USGC), podendo o beneficiário, em caso de dúvidas relacionadas à mencionada tabela,
ou acerca da forma de cálculo do valor do reembolso, entrar em contrato a Golden Cross, através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone,
conforme disposto no Manual do Estipulante e/ou nas Condições Gerais do produto contratado.
Tenho ciência que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, podendo
ocorrer eventuais alterações do número de registro ou do Ofício de Registro de Títulos e Documentos, o que poderá ser certificado através do endereço
www.goldencross.com.br.
Estou ciente, ainda, de que a Operadora tem o prazo máximo de 30 dias, contados do recebimento da documentação adequada, nos termos das Condições
Gerais de cada um dos Produtos contratados, para efetuar o pagamento, devendo a requisição encontrar-se dentro do lapso temporal de 01 (um) ano entre o
procedimento realizado e o pedido de reembolso.
É de meu conhecimento, ademais, ser vedado à Operadora praticar o reembolso das despesas com serviços ambulatoriais, hospitalares e obstétricos,
provenientes da livre escolha, com valores inferiores ao praticado com a rede referenciada, assim como realizar reembolso diferenciado por prestador.
Por fim, declaro ser de minha responsabilidade a distribuição das informações contidas nesta Declaração e nas Condições Gerais de cada um dos Produtos
contratados aos beneficiários.

Representante Legal do Proponente

Código do corretor: 307801012 Código da Empresa
307800008 - LTJ CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS LTDA
Vision Med Assistência Médica Ltda. CTR: 472643
PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO GOLDENTAL
Quantidade de Beneficiários
X Empresarial - 03 a 29 beneficiários Empresarial - 30 a 199 beneficiários
Dados do Proponente
Razão Social
Nome Fantasia
CNPJ Inscrição Municipal Inscrição Estadual
43.348.665/0001-01
Endereço do CNPJ
R JOAO SILVA, 241
CASA 4 OLARIA RIO DE JANEIRO RJ 21031-410
Endereço para correspondência Mesmo endereço do CNPJ

RUA JOAO SILVA, 241
CA 4 OLARIA RIO DE JANEIRO RJ 21031-410
Ramo de atividade
8599604
Dados do Representante Legal do Proponente
Nome
Endereço completo
Bairro Cidade UF CEP
Dados do Funcionário/ Responsável pelo Contrato

Nome DDD Telefone E-mail
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 21 965002560 fellipe.santanna@yahoo.com.br
Dados Contratuais
Empresa com Acordo Coletivo para Assistência Médica/ Odontológica? Sim X Não
Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio
X Não, nenhum beneficiário titular CONTRIBUI ou CONTRIBUIU. %
Proponente
Sim, todos os beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM %
Sim, parte dos beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM Beneficiário
E-mail para envio do boleto de pagamento*: fellipe.santanna@yahoo.com.br

*O envio do boleto será feito exclusivamente através do e-mail cadastrado, não sendo considerado o envio através dos Correios.
Planos Contratados - Produto Odontológico Sem Coparticipação - Rede Master

GOLDENTAL 2 - ANS nº 471298146 N°* Valor - ANS nº N°* Valor
Abrangência: Conforme Cond. Gerais Abrangência:
Ed. Contratual: 6-09/2019 2 0,00 Ed. Contratual:
*Número de beneficiários por produto.
Resumo de valores
Total Goldental (titulares e dependentes) R$ 0,00
Golden Med
Total taxa de cadastro (apenas para 03 a 29 beneficiários) R$
Total Geral R$ 0,00
A DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO SERÁ IGUAL A DATA DO PAGAMENTO DO BOLETO DA PRIMEIRA MENSALIDADE!
Proposta Online Goldental - Jun/2021 - 6ª edição ANS - nº 403911 Pág. 1/2

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Através do presente instrumento, manifesto a intenção em firmar contrato com a Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross®), com base
nos dados da Proposta Comercial de Contrato Coletivo Goldental, assumindo o compromisso de prestar-lhe todas as informações sobre os
benefíciários que pretendo incluir na(s) cobertura(s) do plano odontológico, bem como, se for o caso, sobre os respectivos
dependentes;
.
Tenho ciência e estou de acordo com os dados da Proposta Comercial do Contrato Coletivo Goldental e com vencimento da fatura
comprometendo-me a devolver o presente no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas úteis, devidamente assinado e carimbado, sendo certo
que se a devolução não acontecer até a data limite, haverá alteração de início de vigência contratual;
Tenho ciência que o contrato só se inicia após a aceitação desta Proposta Comercial, na data negociada entre as partes estabelecida no presente
documento, sendo certo que o adiantamento de qualquer valor não implica a sua aceitação, e será devolvido, juntamente com a proposta
caso a mesma não seja aceita;
Tenho ciência que o pagamento da primeira mensalidade deste contrato se dará exclusivamente através de boleto bancário, emitido após a aceitação da
Proposta Comercial, sendo vedado, em qualquer hipótese, o pagamento diretamente ao corretor, não podendo a Golden Cross ser responsabilizada em
caso de pagamento inadequado;
Tenho ciência e estamos de acordo que a quantidade de vidas do grupo beneficiado assinalada na Proposta Comercial determina as respectivas
condições gerais e regras do contrato;
.
Concordo que a Golden Cross, implante o correspondente contrato, em conformidade com o disposto nas Condições Gerais,
devidamente aprovadas pela ANS;
.
Tenho ciência e estamos de acordo que a opção pelo(s) produto(s) assinalado(s) na Proposta Comercial, determina a rede referenciada;
.
Declaro que recebi as minhas condições gerais, e que as mesmas estão disponibilizadas no endereço www.goldencross.com.br, as quais foram lidas,
entendidas e aceitas sem restrições, inclusive: a)coberturas e exclusões em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e
suas atualizações; b)períodos de carência; c)critérios de reajuste; d)rede referenciada; dentre todas as demais;
.
Tenho ciência de que as substituições/alterações na rede assistencial da operadora estarão disponíveis no Portal da Golden Cross, no endereço
eletrônico www.goldencross.com.br e na Central de Serviços;
.
Tenho ciência de que os valores apresentados nesta proposta correspondem ao número de vidas e área de comercialização informados pelo
proponente na Proposta Comercial e quaisquer alterações nas informações anteriormente prestadas poderão implicar na revisão dos
valores expressos em reais;
..
Comprometo-me a comunicar à Golden Cross, quaisquer ocorrências que impliquem alteração ou cancelamento do contrato, bem
como informar aos beneficiários, em qualquer ocasião acerca das condições contratadas;
.
Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com as condições ali dispostas;
.
Tenho ciência que sou responsável pela distribuição do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), o qual já foi recebido,
e do Guia de Leitura Contratual (GLC), o qual será recepcionado pela empresa, junto com as carteiras de identificação do plano, devendo obter
protocolo de recebimento destes documentos de todos os beneficiários que forem incluídos no contrato;
..
Todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento e responsabilidade,
inclusive as relacionadas ao número de beneficiários afastados, gestantes, hospitalizados em tratamento e demitdos ou exonerados
sem justa causa e aposentados; e
.
Tenho ciência que constatados dados falsos, incorretos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido nos termos estabelecidos
nas condições gerais e no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações
inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar
obrigado ao pagamento do prêmio vencido".

Vision Med Assistência Médica Ltda. Representante Legal do Proponente

Corretor
Proposta Online Goldental - Jun/2021 - 6ª edição ANS - nº 403911 Pág. 2/2

DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE
Empresário Individual
Eu, ___________________________________________________,
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA residente e domiciliado na
(Logradouro) R ______________________________________________,
JOAO SILVA nº ________,
241 Bairro
______________________,
OLARIA Cidade ____________________,
RIO DE JANEIRO Estado _______,
RJ CEP:
________________,
21031-410 portador do Documento de Identidade ______________________________ e
CPF __________________________,
139.011.267-59 declaro para os devidos fins de Direito, que sou o
responsável legal pela empresa _____________________________________________________,
cujos dados e qualificação constam da Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial
devidamente preenchida e assinada, que se encontra ativa e regularmente constituída em
conformidade com as normas legais estabelecidas pelos órgãos competentes.
Declaro ainda ter ciência que:
1. O plano de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à

população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária e a
seus dependentes regularmente inscritos, conforme disposto nas Condições Gerais, no Manual
do Estipulante e na Proposta Comercial, nas quais estão previstas, inclusive, o tipo de
contratação, as regras de rescisão contratual1 e as regras de cálculo e aplicação de reajuste;
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu regras específicas para a

contratação e manutenção de planos de saúde coletivos empresariais por empresários
individuais, razão pela qual ratifico minha ciência que a conservação da regularidade
cadastral do CNPJ e da inscrição nos órgãos competentes é condição essencial para o início
de vigência e manutenção do contrato, sendo certo que caso sejam encontradas
irregularidades nas informações declaradas, a proposta comercial poderá ser recusada ou o
contrato rescindido, na forma da Resolução Normativa nº 432 ou outra norma que venha a ser
posteriormente editada sobre a mesma matéria.
3. Devo apresentar, sempre que solicitado, e anualmente na data do aniversário do contrato,

todos os documentos que comprovem a regularidade cadastral do CNPJ e da inscrição nos
órgãos competentes, além de outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente;
4. No caso de extinção da empresa com o cancelamento do CNPJ, fico obrigado a informar a

operadora para que o contrato empresarial seja encerrado.
LOCAL ______________________
RIO DE JANEIRO DATA __________________
01/08/2022
_________________________________________________________
ASSINATURA DO MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL
1
RN 432 - Art. 7º À exceção das hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato de plano de
assistência à saúde empresarial, celebrado na forma do art. 2º, somente poderá ser rescindido pela operadora na data de
seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, devendo
a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.
Versão 04 – 13 de junho 2018 Cód.: 0099422

472643
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 13901126759 Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Número:
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
1240x1755 image/jpeg
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
472643
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda. Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
472643
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda. Cadastro CNPJ*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
472643
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda. RG/CPF ou CNH do Responsável Legal*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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472643
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda. RG/CPF ou CNH do Responsável Legal*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
960x1280 image/jpeg
FICHA CADASTRAL EMPRESARIAL
CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL DE COBERTURAS
AMBULATORIAIS/HOSPITALARES COM OU SEM COBERTURA OBSTÉTRICA
Prezado Cliente;
Em tempos que demandam novos desafios, implementamos novas parcerias comerciais sempre com o objetivo
de ofertar-lhes mais benefícios e opções. É nesse cenário que surge o GOLDEN +. Um novo programa para a sua
empresa, que oferece novidades e promoções para todos os beneficiários (titulares ou dependentes) vinculados
ao seu Plano de Saúde.
IMPORTANTE: O GOLDEN + não representará qualquer acréscimo no valor da mensalidade do Plano de Saúde
que está sendo objeto de contratação nesse momento.
Os detalhes relacionados às promoções já disponíveis poderão ser visualizados no site goldenmais.com.br.
E mais: Com o acesso ao Golden + os

beneficiários do Plano de Saúde terão acesso
imediato ao Alô Doutor, um serviço exclusivo de
Aconselhamento Médico Telefônico 24h.
O GOLDEN + é resultado de uma parceria comercial firmada recentemente com a Supermed Administradora de
Benefícios Ltda. e está, obrigatoriamente, vinculado ao início de vigência do Plano de Saúde.
Assim sendo, com a assinatura desta Ficha Cadastral, e com o pagamento do boleto bancário referente ao valor
da primeira mensalidade do seu Plano de Saúde, bem como de acordo com as regras de adesão e início de vigência
especificados no seu Contrato Coletivo Empresarial de Coberturas Ambulatoriais/Hospitalares com ou sem
Cobertura Obstétrica, ficará outorgado à Supermed Administradora de Benefícios Ltda., os poderes para
representação e atuação como estipulante previstas na Resolução Normativa nº 196/2009.
IMPORTANTE: Os benefícios e as promoções oferecidos pelo GOLDEN + são temporários, e vigorarão de acordo
com as regras estabelecidas com cada um dos nossos parceiros comerciais.
Em caso de dúvidas, entre em contato com os nossos canais de atendimento abaixo:
Seja bem-vindo ao GOLDEN +

Local e Data Representante Legal do Proponente
,
RIO DE JANEIRO01 / 08 / 2022 FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
TERMO UNIFICADO DE PROMOÇÕES – M E I
PRODUTOS COLETIVOS EMPRESARIAIS DE COBERTURAS AMBULATORIAIS/ HOSPITALARES E OBSTÉTRICAS
(EXCLUSIVO PARA CONTRATOS MEI - MICROEEMPREENDEDOR INDIVIDUAL

QUE POSSUAM DE 03 A 29 BENEFICIÁRIOS)
Praça autorizada a firmar as presentes promoções: RJ-MG-SP
1 – ATENDIMENTO DOMICILIAR - GOLDEN MED (As condições deste item aplicam-se somente aos optantes por
contratar o Golden Med na Ficha Cadastral Empresarial e não são válidas para o produto Golden Fit).
1.1 - Tenho ciência de que ao optar por contratar, na Proposta de Contrato Coletivo Empresarial, o Serviço de Atendimento
Médico Domiciliar-GOLDEN MED, gozarei da promoção de gratuidade da referida cobertura opcional - GOLDEN MED, pelo
período de 06 (seis) meses, contados do início de vigência do Contrato Coletivo Empresarial firmado entre a CONTRATANTE
e a GOLDEN CROSS;
1.2 - Tenho ciência de que após o prazo da gratuidade mencionado no item 1.1, acima, passarei a receber, mensalmente,
cobrança relativa à cobertura do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar que, conforme tabela de vendas vigente, tem o
preço atual de R$ 9,50 (nove reais e cinquenta centavos) por beneficiário, o qual será reajustado conforme índices e
periodicidade previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado entre a CONTRATANTE e a
GOLDEN CROSS;
1.3 - Tenho ciência de que a cobertura opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar não alcança os procedimentos
administrativos de transferência de planos;
1.4 - Tenho ciência que a promoção é válida somente para beneficiários domiciliados nos municípios pertencentes à área
de atuação da Cobertura Opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar, conforme cláusula contratual do GOLDEN
MED;
1.5 - Tenho ciência e me comprometo, caso não tenha interesse em dar continuidade ao Serviço de Atendimento Médico
Domiciliar após o período de 06 (seis) meses, informar à Golden Cross com 30 (trinta) dias de antecedência contados do
término da mencionada promoção, conforme item 1.1;
1.6 - Declaro ter conhecimento e concordar com as cláusulas contratuais da Cobertura Opcional do Serviço de Atendimento
Médico Domiciliar GOLDEN MED, que passa a fazer parte integrante e inseparável das Condições Gerais do Contrato.
2 – ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO - REDE MASTER (As condições deste item aplicam-se somente aos
Beneficiários da Empresa Estipulante que optarem em contratar o Goldental 2 na Proposta de Adesão ao Plano
Odontológico Coletivo Empresarial de 03 a 29 Beneficiários).
2.1 - Tenho ciência que ao contratar o produto coletivo empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares
e obstétricas para um grupo beneficiado de, no mínimo, 03 e, no máximo, 29 beneficiários, conforme Proposta de Contrato
Coletivo posso gozar da promoção de contratar o plano coletivo empresarial com cobertura de despesas odontológicas
GOLDENTAL 2, ao custo de R$ 21,00 (vinte e um reais) mensal per capita, para os Beneficiários Titulares e respectivos
Dependentes, com isenção temporária no valor da mensalidade nos primeiros 09 (nove) meses de vigência do Contrato
Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas. Após esse período o valor mensal
per capita do GOLDENTAL 2 será cobrado e reajustado regularmente, de acordo com as regras estabelecidas nas
Condições Gerais do produto;
2.2 - Tenho ciência que somente poderei gozar dessa promoção caso possua e/ou mantenha no mínimo 03 (três) e, no
máximo, 29 (vinte e nove) beneficiários, tanto no Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais,
hospitalares e obstétricas, como no Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas odontológicas GOLDENTAL
2;
Versão 14 MEI_ RJ/MG/SP – MAIO2022_Prop Online Página 1/5

2.3 - Tenho ciência que os Beneficiários Titulares e/ou Dependentes incluídos após o início de vigência do contrato do
Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas também poderão ser
beneficiados pela condição citada no item 2.1, considerando para tal apenas o período restante para o término dos 09 (nove)
primeiros meses de vigência do Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e
obstétricas;
2.4 - Tenho ciência que, de acordo com as regras estabelecidas nas condições gerais, poderei cancelar o Contrato Coletivo
Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, e manter o Contrato Coletivo Empresarial
com cobertura de despesas odontológicas - GOLDENTAL 2. Declaro ter ciência e concordar que, nesta hipótese a condição
promocional acima mencionada de redução ou isenção temporária no valor da mensalidade será cancelada e o preço mensal
per capita será cobrado, imediatamente. Também estou ciente e concordo que caso o pedido de cancelamento ocorra
durante o período de inadimplência do contrato, a condição promocional será cancelada retroativamente, sendo devida a
cobrança da mensalidade do Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas odontológicas - GOLDENTAL 2, a
partir do mês seguinte a última mensalidade quitada do Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas
ambulatoriais, hospitalares e obstétricas;
2.5 - Tenho ciência de que o produto objeto da presente promoção é o coletivo empresarial com cobertura de despesas
odontológicas - GOLDENTAL 2 – Rede MASTER, código OR 70, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS sob o nº 471298146;
2.6 - Declaro, para os devidos fins de direito, que recebi, li, entendi e estou de acordo com as condições dispostas no
Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas odontológicas - GOLDENTAL 2, registro ANS nº 471298146.
3 – DA POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO DE FILHOS MAIORES, ATÉ 40 (QUARENTA ANOS) COMO BENEFICIÁRIO

DEPENDENTE DO BENEFICIÁRIO TITULAR.
3.1- Tenho ciência que poderei incluir, na condição de Beneficiário Dependente do Beneficiário Titular, filho(s) maior(es)
até 40 (quarenta) anos de idade.
4 – DA POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO DE AGREGADO COMO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE QUANDO DA

CONTRATAÇÃO DO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL
4.1 - Tenho ciência que nesta data e somente neste ato de contratação do plano coletivo empresarial, poderei incluir,
na condição de Beneficiário Dependente Agregado do Beneficiário Titular, filho(s) maior(es) de 41 (quarenta e um anos),
pai, mãe, irmão(s), neto(s), sobrinho(s) consanguíneo(s), sogro(a) somente se o cônjuge ou companheiro for beneficiário do
referido contrato, genro e nora, padrasto e madrasta somente se o pai ou a mãe do titular for beneficiário do referido contrato,
cunhado(a) somente se o irmão, a irmã ou cônjuge do titular for beneficiário do referido contrato e desde que o número
mínimo de beneficiários no contrato com agregado seja igual ou maior a 03 (três) beneficiários , conforme exigido nas
Condições Gerais do produto contratado. Portanto, imediatamente após a data de contratação do plano coletivo empresarial,
com a inclusão do Grupo Beneficiável Inicial, não serão mais permitidas quaisquer inclusões de Beneficiário Dependente
Agregado especificadas neste item.
5 – REDUÇÕES DE CARÊNCIAS PARA NOVOS BENEFICIÁRIOS E PARA BENEFICIÁRIOS ADVINDOS DA

CONCORRÊNCIA – CLASSIFICADOS COMO MEI - MICROEMPREENDEDOR de acordo com as regras
especificadas no Anexo I.
5.1 - Tenho ciência que ao contratar o produto coletivo empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares
e obstétricas terei direito as reduções dos prazos de carências, conforme quadro a seguir, desde que os pedidos de inclusão
ocorram juntamente com a assinatura da Proposta do Contrato Coletivo Empresarial e estejam acompanhados dos
documentos relacionados no item 5.3. Na ausência dos referidos documentos, ou ainda, na hipótese de inelegibilidade
para reduções de carências de advindos da concorrente similar, os Beneficiários serão implantados com a redução
de carência para novos Beneficiários;

REDUÇÃO 1 REDUÇÃO 2 REDUÇÃO 3
ADVINDOS DA
ADVINDOS DA
CONCORRÊNCIA
ITENS
CARÊNCIAS NOVOS CONCORRÊNCIA

GRUPOS PROCEDIMENTOS (AMIL - BRADESCO -
NORMAIS BENEFICIÁRIOS E/OU COM TEMPO DE
SULAMERICA E
ADVINDOS DA CONTRIBUIÇÃO DE
UNIMED)
CONCORRENTE COM NO MÍNIMO 24
COM TEMPO DE
TEMPO DE MESES DE
CONTRIBUIÇÃO DE NO
CONTRIBUIÇÃO ACORDO COM AS
MÍNIMO 24 MESES DE
INFERIOR A 24 MESES REGRAS DO
ACORDO COM AS
ANEXO I
REGRAS DO ANEXO I
Urgência e
A Conforme Artigo 12, inciso V da Lei 9.656/98 e CONSU 13/1998. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
Emergência (*)
Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Consultas Médicas
Medicina.
Exames Raio X simples, análises clínicas e todos os decorrentes de
B Complementares consultas médicas, exceto aqueles especificados a seguir. 30 dias 24 horas 24 horas 24 horas
Fisioterapia, sessões com nutricionista, sessões com
Serviços Auxiliares fonoaudiólogo, sessões com terapeuta ocupacional, acupuntura e
psicoterapia.
Anatomopatologia e citopatologia, densitometria óssea, duplex
scan, ecocardiografia, eletroencefalograma, endoscopias
digestiva alta e baixa (com ou sem biopsia), exames decorrentes
de doenças ginecológica, respiratória e urológica, exames com
doppler, exame genético, exame oftalmológico, exame
Exames otorrinolaringológico, laparoscopia, cintilografias,
C 180 dias 90 dias 30 dias 24 horas
Complementares neurofisiologia, radiologia contrastada, ressonância magnética,
teste de função pulmonar, tococardiografia, tomografia
computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia
obstétrica, urodinâmica, tomografia de coerência óptica em
conformidade com as diretrizes de utilização da Agência Nacional
de Saúde Suplementar.
Casos Clínicos e Todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos,exceto aqueles
D 180 dias 180 dias 30 dias 24 horas
Cirúrgicos descritos na letra E.
Artroscopia diagnóstica e cirurgica, biopsia e punção, radiologia
intervencionista, C4D fragmento, cirurgias cardíacas e
neurológicas, incluindo cirurgias de coluna, estudos
hemodinâmicos, cirurgias cardiovasculares, cirurgias
Casos Clínicos e bucomaxilofacial, implante de anel intraestromal, oncologia,
E 180 dias 180 dias 30 dias 24 horas
Cirúrgicos transplante, implante de cardiodesfibrilador multissitio-TRC-D,
implante de monitor de eventos (looper implantável), tratamento
hiperatividade vesical, terapia imunobiológica endovenosa e
subcutânea em conformidade com as diretrizes de utilização da
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Termoterapia transpupilar a laser, laserterapia para tratamento
da mucosite oral/orofaringe, diálise, hemoterapia, quimioterapia
F Serviços Auxiliares e radioterapia, exames decorrentes de doenças neurológicas, 180 dias 180 dias 30 dias 24 horas
cardíovasculares, angiografia, angiotomografia e
angiorressonância coronariana.
(*) De acordo com a Claúsula de urgência e Emergência de seu contrato.
5.2 -Tenho ciência e concordo que as reduções de carência, descritas no quadro acima (“5.1”), não são aplicáveis às
hipóteses de Cobertura Parcial Temporária (CPT), cujo instituto é aquele que admite, por um período ininterrupto de até 24
meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
5.3 - Tenho ciência de que para a Promoção de Redução de Carências para Beneficiários Advindos da Concorrência é
necessário tempo de contribuição de, no mínimo, 24 (vinte e quatro) meses comprovados através de cópia dos 3 (três)
últimos boletos pagos e cópia do contrato ou Declaração de Tempo de Contribuição dos beneficiário incluído no
plano/seguro do concorrente similar;
5.4 - Tenho ciência de que a inadimplência no concorrente similar deve ser no máximo de 30(trinta) dias;

5.5 - Tenho ciência que as reduções de carências descritas no quadro anterior só iniciam após aceitação da Proposta de
Contrato Coletivo Empresarial pela Golden Cross;
5.6 - Tenho ciência que as reduções de carências descritas no quadro anterior não são válidas para Parto Prematuro,
Parto a Termo e Doenças ou Lesões Preexistentes, cujos prazos de carências cumprirão integralmente as descritas
nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado com a Golden Cross;
5.7 - Tenho ciência que as reduções dos prazos de carências descritas no quadro anterior não alteram as coberturas do
plano, as exclusões e limitações de cobertura, expressas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado
com a Golden Cross;
5.8 - Tenho ciência que os Beneficiários Titulares incluídos em até 30 (trinta) dias, contados de sua admissão no emprego,
também terão as reduções de carências previstas no quadro anterior, conforme o caso, assim como os Dependentes, desde
que incluídos juntamente com o Titular;
5.9 - Tenho ciência que os Beneficiários Titulares incluídos após 30 (trinta) dias de sua admissão no emprego cumprirão
integralmente as carências descritas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado com a Golden Cross;
5.10 - Tenho ciência que todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo Unificado de Promoções, deverão seguir,
integralmente, as regras previstas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado com a Golden Cross;
5.11 - Tenho ciência que o presente Termo Unificado de Promoções é aplicável somente aos Contratos Coletivos
Empresariais firmados por Microempreendedor Individual – MEI.
ATENÇÃO: Segue relacionado na página seguinte (5/5) os Beneficiários contemplados pelas reduções de carências
Advindos da Concorrência, descritas no quadro de Redução de Carência (Pág. 3/5).
6 – DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE DOCUMENTAÇÃO
6.1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e que tenho ciência e concordo
com o seu inteiro teor;
6.2 - Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura Contratual.
_____________________________________________________________________
Razão Social da Empresa CONTRATANTE do Contrato Coletivo Empresarial
______________________
RIO DE JANEIRO 01/08/2022 __________________________________________
Local e Data Assinatura do CONTRATANTE (Responsável)

RELAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS CONTEMPLADOS PELAS
REDUÇÕES DE CARÊNCIA ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA
JESSICA ROCHA DA SILVA -- Advindos de Amil, Bradesco, Sulamérica ou Unimed com pelo menos 24 meses de contribuição

ANEXO I - TERMO UNIFICADO DE PROMOÇÕES - M E I
RELAÇÃO DE SIMILARIDADE - RJ
VÁLIDO PARA OS PLANOS EMPRESARIAIS DE 03 A 29 BENEFICIÁRIOS
CLASSIFICADOS COMO MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL - MEI
REDUÇÃO DE CARÊNCIAS PARA ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA

CONCORRENTES SIMILARES CLASSIFICADOS COMO MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL - MEI
PARA
PLANOS DA GOLDEN CROSS
"REDUÇÃO 2" - RJ
GOLDEN FIT, GOLDEN CARE E
ESSENCIAL E PLENA ESPECIAL 200
FUNDAMENTAL
Allianz Saúde Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Assim Todos os produtos N N
BB - Seguro Saúde Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Caberj Todos os produtos Todos os produtos Produto Total
Caixa Seguro Saúde Produto Fundamental Produtos Vital e Pronto Produtos Melhor e Completo
Cassi (Banco do Brasil) Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Care Plus Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Gama Saúde Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Intermédica Todos os produtos N N
Marítima Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
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REDUÇÃO DE CARÊNCIAS ZERO

PARA ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA
CONCORRENTES SIMILARES CLASSIFICADOS COMO MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL - MEI
PARA
"REDUÇÃO 3" - RJ PLANOS DA GOLDEN CROSS
GOLDEN FIT, GOLDEN CARE E

ESSENCIAL E PLENA ESPECIAL 200
FUNDAMENTAL
AMIL Todos os Produtos
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Linha Dix - Next Saúde - Fácil e Medial (Exceto Amil Fácil)
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BRADESCO SAÚDE Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos

SUL AMÉRICA Todos os produtos Todos os produtos Todos os produtos
Produtos Delta, Ômega Plus e Ômega
UNIMED RIO Todos os Produtos Alfa e Beta
Platinum
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Vigência JUNHO/2022 (MEI)

472643
Número:
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Certificado de Notificação da Proposta
Data de notificação pelo corretor: 29/07/2022
Endereço IP do corretor: 187.67.250.239
Nome do corretor: JOAO FELIPE MOREIRA AGUIAR
E-mail do corretor: jfelipeaguiar@hotmail.com
CPF do corretor: 12626451746

Matrícula do Beneficiário
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
FICHA CADASTRAL EMPRESARIAL
Esta ficha cadastral empresarial não vale como recibo.

Dados Contratuais para Comercialização
Venda
X Saúde
Odontológico Código empresa contratante: 472643
Empresa Contratante
Razão Social
Nome Fantasia
Dados do Beneficiário Principal
Nome Completo
Data de Nascimento Número do Documento de Identificação (Passaporte/ cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação
07-08-1994 271274391
Órgão Expedidor Data de Expedição CPF Sexo M M - Masculino F - Feminino
DETRAN 12-07-2021 139.011.267-59
Data de Admissão do Titular na Empresa Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo
Estado Civil 5 Principal Atividade Desenvolvida

1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Divorciado 5 - Outros
Endereço para Correspondência (Rua, Av. Praça) - Somente residencial Número
RUA JOAO SILVA 241
Complemento do Endereço
CASA 04
Bairro Cidade
OLARIA RIO DE JANEIRO
UF CEP DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial Ramal DDD Telefone Celular
RJ 21031-410 21 965002560
E-mail
fellipe.santanna@yahoo.com.br
Nome da Mãe
CELESTE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
Dados do Produto
Tp. Cobertura:
Segmentação: Ambulatorial/Hospitalar com Obstetrícia
Não possuímos cobradores domiciliares.

Nome
Nomedo
doPlano:
plano: FUNDAMENTAL 100
Acomodação:
Acomodação: Quarto coletivo
Abrangência:
Abrangência: Conforme Condições Gerais
Fator moderador:
Fator moderador: Sem coparticipação
Registro ANS:
Registro ANS: 486163209
GOLDENTAL 2 - incluso por 9 meses
Só assine este formulário após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção!

Declaração do beneficiário no verso desta proposta.
Rio de Janeiro 01/08/2022 FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA

Local e Data Beneficiário Principal
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 13901126759 FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
Empresa Contratante Representante Legal do Proponente
Ficha Cadastral - Proposta Online Setembro/2021

Qualquer dúvida, entre em contato com a Golden Cross
Central de Atendimento Telefones

Golden Fone (SAC) 0800 728 2001 (capitais e interior)
Central de Serviços 4004 2001 (capitais e regiões metropolitanas) e
0800 729 2001 (interior)
Deficientes Auditivos* 0800 727 2001 (capitais e interior)
Acesse: www.goldencross.com.br > Fale Conosco
Matriz - Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22640-000
*O deficiente auditivo deverá ter o aparelho compatível com a sua deficiência para interagir com a Central de Atendimento.
DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIO PRINCIPAL

Declaro que:
1) Através do presente instrumento, manifesto a intenção de inclusão do meu nome e de meus dependentes indicados na ficha
cadastral, no contrato coletivo empresarial proposto pela EMPRESA CONTRATANTE, a quem concedo o direito de agir em
meu nome e de meus dependentes, ficando a mesma investida dos poderes de representação.
2) Todas as informações prestadas neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas,
de meu conhecimento e responsabilidade. Fico, ainda, ciente que, de acordo com as normas vigentes, se forem constatados
dados falsos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido, nos termos estabelecidos nas condições gerais e
e no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações
inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito à
garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido”.
3) Estou ciente de que a minha inclusão no citado contrato coletivo empresarial só terá validade após a aceitação da Proposta
Comercial formalizada pela EMPRESA CONTRATANTE à Golden Cross.
4) Estou ciente e de acordo que a Golden Cross poderá utilizar de todos os meios de prova admitidos em direitos para elucidar
os eventos médicos hospitalares relacionados às declarações prestadas na Declaração de Saúde sobre mim e meus
dependentes, bem como, por intermédio do profissional médico por ela designado, poderá solicitar, a qualquer tempo, à
EMPRESA CONTRATANTE, a mim,a médicos, hospitais e outros prestadores de serviço, informações que julgar necessárias
para elucidação de qualquer assunto relacionado ao contrato.
5) Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e que tenho ciência das condições ali dispostas as
quais foram lidas, entendidas e aceitas sem restrições, principalmente referentes as condições de: a) cobertura e exclusões
em conformidade com o Rol de Procedimentos; b) períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária; c) critérios de
reajuste e variações etárias; d) rede referenciada; e) acomodação hospitalar; f) múltiplos de reembolsos; dentre todas as
demais.
6) Tenho ciência que receberei através da EMPRESA CONTRATANTE o Guia de Leitura para Contratação de Planos de Saúde,
junto com a carteira de identificação do plano.
7) Tenho ciência e estou de acordo que o Livro de Rede Referenciada, que contém a relação dos prestadores que integram a
rede assistencial dos planos contratados, está disponibilizado no endereço eletrônico www.goldencross.com.br, podendo ser
personalizado e impresso de acordo com as regiões e especialidades de minha preferência.

Dados dos Dependentes
Nome Completo
JESSICA ROCHA DA SILVA
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF Principal Atividade Desenvolvida
5 F 1 04-02-1997 169.055.097-01
Número do Documento de Identificação (passaporte/cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação
1 297394561
Esta ficha cadastral empresarial não vale como recibo.

Órgão Expedidor Data da Expedição Nome da Mãe (Completo)
DETRAN 30-07-2015 ELIANE ROCHA DA FONSECA
E-mail DDD Telefone
jessicarocha097@gmail.com (21) 97299-6964
Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo
Nome Completo

2
E-mail DDD Telefone
Nome Completo

3
E-mail DDD Telefone
Nome Completo do Responsável (preenchimento obrigatório quando o titular for menor ou incapaz)
99
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF
Legenda:
E.C (Estado Civil): 1 - Solteiro(a), 2 - Casado(a), 3 - Viúvo(a), 4 - Divorciado(a), 5 - Outros;
Sexo: M (Masculino), F (Feminino);
Par (Parentesco): 1 - Cônjuge/Companheiro(a), 2 - Filho(a) menor que 41 anos, 3 - Filho(a) maior que 40 anos, 4 - Enteado(a), 5 - Pai/Mãe, 6 - Sogro(a), 7 - Irmã(o), 9 - Nora/Genro, 10 - Neto(a), 11 - Sobrinho(a), 12 - Padrasto/Madrasta, 13 - Avô/Avó,
14 - Filho(a) até 24 anos e 11 meses, 15 - Cunhado(a).
Informações Complementares
Não possuímos cobradores domiciliares.

Cobertura Opcional (Conforme opção do estipulante, exceto Goldental) Edição Contratual:
Golden Med Sim X Não R$ Mês/ano 06/2021 Edição 3
Teve ou tem Plano/Seguro Saúde? Matrícula Anterior do Titular Data de Início
Sim X Não Qual?
Teve ou tem Plano Odontológico? Matrícula Anterior do Titular Data de Início
Sim Não Qual?
Código Identif.de Vendas Possui Dependente? X Sim Não
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Declaração do beneficiário no verso desta proposta.

Local e Data Beneficiário Principal
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 13901126759 FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
Empresa Contratante Representante Legal do Proponente

Número: 139.011.267-59
ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/
referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do
qual conhece o dignóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedí-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,
para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana
ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura contratual, a cobertura passará
a ser integral de acordo com o plano contratado.
NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos
que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde
que cumpridos os prazos de carências estabelecidos no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação, e neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do
contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura
Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.goldencross.com.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário Intermediário entre a operadora e beneficiário

_______________________,___/___/___
Rio de Janeiro 01 08 22 _______________________,___/___/___
Rio de Janeiro 01 08 22
Local Data Local Data
Nome: _______________________________ Nome: ________________________________
126.264.517-46
CPF: ________________________________
Carta de Orientação ao Beneficiário - Proposta Online - Setembro/2021

DECLARAÇÃO DE SAÚDE* Número: 139.011.267-59
Esta é a sua Declaração de Saúde e de seus dependentes. Procure ler com muita atenção as informações importantes e as perguntas
que se seguem, respondendo-as de forma clara e precisa. O correto preenchimento deste documento, especialmente
em relação a(s) doenças e/ou lesão(es) preexistente(s) é a sua garantia de cobertura contratual. Ao preencher a Declaração de Saúde
e assiná-la, o(a) beneficiário(a) assume a responsabilidade pelas informações prestadas, sujeitando-se ao disposto no artigo 422
do Código Civil Brasileiro.
“Art.422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de
probidade e boa-fé.”
Informações importantes:
1 - A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s), como sendo aquelas
que o consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer um de seus
dependentes.
2 - É direito do beneficiário ser orientado sem ônus financeiro, no preenchimento da Declaração de Saúde, por médico indicado pela
Operadora. Caso opte por um profissional de sua livre escolha, deverá assumir o ônus financeiro desta opção.
Benef. 1º 2º 3º
Preencher sem rasuras, de forma legível, pelo Beneficiário Principal. Principal Dep. Dep. Dep.
Declare o peso atual (kg) 81 78
Declare a altura atual (m) 1.79 1.71
Todas as perguntas deverão ser preenchidas com SIM/NÃO, sem rasuras pelo Beneficiário Benef. 1º 2º 3º
Principal. Principal Dep. Dep. Dep.
1) Tem ou teve alguma Doença Endócrina ou Metabólica (Diabetes, Obesidade, Doenças da Tireoide, da
N N
Hipófise ou da Supra Renal, entre outras)?
2) Tem ou teve alguma Doença Maligna (Leucemia, Mieloma Múltiplo, Carcinoma, Linfoma, Melanoma ou
N N
qualquer outro tipo de câncer)? Fez ou faz Quimioterapia ou Radioterapia?
3) Tem ou teve alguma Doença do Sangue, Imunológica e do colágeno ou Autoimune (Anemias, Púrpura,
N N
Talassemia, Lúpus Eritematoso, Esclerose Múltipla, Artrite Reumatoide e Psoriátrica, entre outras)?
4) Tem ou teve alguma Doença do Aparelho Cardiocirculatório (Angina, Infarto, Pressão Alta, Arritmias,
Sopro Cardíaco, Aneurismas, Cirurgia Cardíaca anterior ou Doença Cardíaca Congênita)? Doença arterial? N N
Possui Marca-passo, Stent, Válvula Cardíaca ou Implante Intravascular? Fez Cateterismo ou Ablação?
5) Tem ou teve alguma Doença do Sistema Nervoso ou Cerebrovascular (Derrame, Aneurisma Cerebral,
Paralisia Cerebral, Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Atrofia Muscular espinhal? Doenças Congênitas do N N
Sistema Nervoso, entre outras)?
6) Tem ou teve alguma Doença Crônica do Aparelho Respiratório ou alguma Doença do Ouvido, Nariz ou da
N N
Garganta (Enfisema, Sinusite, Surdez, Desvio do Septo Nasal, entre outras)?
Preenchimento obrigatório para a comercialização do produto saúde.

7) Tem ou teve alguma Doença das Articulações, dos Músculos ou dos Ossos (Artrose, Artrite, Hérnia de
Disco, Escoliose, Osteoporose, Lesão Ligamentar, Lesão de Tendão, Desvio de Coluna, Fraturas de S N
Repetição ou alguma Deformidade Congênita)?
8) Tem disfunção da ATM (Articulação Temporomandibular)? Doença ortognática? Usa ou já usou Aparelho
N S
Ortodôntico?
9) Tem ou teve Doença de Rim (Insuficiência Renal, Cálculo Renal, Incontinência Urinária, Infecção Urinária N N
de repetição)? Já foi submetido à Transplante de Rim? Faz ou fez Diálise ou Hemodiálise?
10) Tem ou teve Doença da Próstata? Tem ou teve Hidrocele, Varicocele, Testículos não descidos
N N
(Criptorquidia)?
11) Tem ou teve Doença da Mama (Displasia, Nódulo, entre outras)? Tem ou teve Doença Ginecológica N N
(Cisto de Ovário, Endometriose, Mioma, entre outras)?
12) Tem ou teve Cálculo de Vesícula, alguma Doença do Pâncreas ou Fígado? Tem ou teve Cirrose
N N
Hepática? Tem ou teve Varizes de Esôfago, Doença de Crohn, Pólipo ou outras Doenças do Intestino?
13) Tem ou teve Hepatite B ou Hepatite C? É portador do vírus HIV (Aids e suas complicações)? N N
14) Tem ou teve doença psiquiátrica (Esquizofrenia ou outra)? Já esteve internado em Clínica Psiquiátrica? N N
15) Tem ou teve Ceratocone, Glaucoma, Lesões da Retina, Córnea ou Mácula, Miopia, Hipermetropia, N N
Astigmatismo ou outras Doenças do Olho?
16) Encontra-se internado ou em tratamento médico?Tem cirurgia programada? É portador de alguma N N
sequela?
17) Tem ou teve alguma Doença ou Lesão que não tenha sido abordada nas perguntas acima ou que saiba
N N
ser portador?
18) Possui transtornos globais do desenvolvimento, tais como Autismo, Síndrome de Asperger, Síndrome de
N N
Rett, dentre outros?
19) Encontra-se grávida? Quantas semanas? N N
*A Declaração de Saúde equivale ao Perfil de Saúde, exigido para os casos de inclusão fora do prazo.
Declaração de Saúde - Proposta Online - Setembro/2021

Número:139.011.267-59
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Se a resposta a algum item da página anterior for positiva para qualquer um dos beneficiários, esclarecer o motivo,
especificando o item, o beneficiário e a data do evento.
Proponente Item Data do evento Esclarecimentos
TITULAR 07 2020 Hérnia de disco da coluna lombar - extensão discal
DEP 1 08 2022 Apenas usa aparelho ortodôntico, mas não tem nenhuma doença correlata
Comprovada a omissão de informação sobre doença e/ou lesão conhecida e não declarada, a operadora poderá solicitar
abertura de processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato por fraude, nos termos do Art.13 da Lei
nº 9.656/98, responsabilizando o beneficiário pelos procedimentos realizados referentes à doença ou lesão não
declarada.
CPT - Cobertura Parcial Temporária: aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário
tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências
contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Obs.: No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários
não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o
beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
jurídica contratante.
X Declaro ter conhecimento de todas as perguntas da declaração de saúde e que dispenso a orientação médica,
assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.
Declaro que realizei a entrevista qualificada com o médico orientador abaixo assinado.
Declaro que fui orientado por médico da minha escolha.
Autorizo que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas, prestem à Operadora informações sobre o meu
estado de saúde ou moléstias que possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos,
isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ao sigilo profissional.
Concordo que na hipótese de declaração/constatação de doença e/ ou lesão preexistente em qualquer um dos
beneficiários, e de acordo com as regras de elegibilidade do contrato, será aplicada automaticamente a Cobertura
Parcial Temporária - CPT.

Local e data Beneficiário
Eu, abaixo assinado, orientei o preenchimento desta declaração de saúde:
Data Carimbo e assinatura do médico orientador Nome legível do médico orientador
Declaração de Saúde - Proposta Online - Setembro/2021

472643
FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA RG/CPF ou CNH do Titular*
Número:
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
960x1280 image/jpeg
472643
Número:
FELLIPE DUARTE MONTEIRO
Vision Med Assistência Médica Ltda. DE SANT ANNA RG/CPF ou CNH do Titular*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
960x1280 image/jpeg
472643
Número:
FELLIPE DUARTE MONTEIRO
Vision Med Assistência Médica Ltda. DE SANT ANNA Comprovante de residência*
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
472643
Número:
JESSICA ROCHA DA Médica
Vision Med Assistência SILVA
Ltda.
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Comprovante para redução de Carência (Obrigatório se advindo da concorrência)
1280x960 image/jpeg
472643
Número:
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Comprovante de Vínculo com o Titular (Se >= 18 anos: RG ou CNH; Se < 18 anos: RG ou Certidão de Nascimento)*
472643
Número:
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Comprovante de Vínculo com o Titular (Se >= 18 anos: RG ou CNH; Se < 18 anos: RG ou Certidão de Nascimento)*
472643
Número:
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Certificado de Assinatura da Declaração de Saúde
Data de resposta do titular: 02/08/2022
Endereço IP do titular: 201.59.240.48
Nome do titular: FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
E-mail do titular: fellipe.santanna@yahoo.com.br
CPF do titular: 13901126759

Número:
472643
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES GERAIS
VOCÊ PODE ACESSAR MAIS DETALHES SOBRE O PLANO CONTRATADO PELO LINK ABAIXO:
https://www.goldencross.com.br/condicoesgerais
BENEFICIÁRIO: FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
PRODUTO: FUNDAMENTAL 100 – EDIÇÃO CONTRATUAL: 3-06/2021
REGISTRO ANS: 486163209
COPARTICIPAÇÃO: NÃO
PLANO SEGMENTAÇÃO: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

472643
IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro
Autenticado por login: 13901126759
Assinado em: 02/08/2022
Endereço IP: 201.59.240.48
Nome: FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA
Email: fellipe.santanna@yahoo.com.br
CPF: 139.011.267-59
ED
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AU
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O DIGITALM

De Produtos de Saúde Manual de Orientação para Contratação: Diferenças Entre Produtos Individuais e Coletivos

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Operadora: Vision Med Assistência Médica Ltda.

Manual de Orientação para Contratação

CARÊNCIA Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de

É permitida a exigência de É permitida a exigência de cum-

a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano

carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vin-

prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos coletivos não precisam de

percentuais de variação dispostos em contrato e

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL

Dados do Representante Legal do Proponente

Bairro Cidade UF CEP

Dados do Funcionário/ Responsável pelo Contrato

Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio

E-mail para envio do boleto de pagamento*: fellipe.santanna@yahoo.com.br

Proposta Online - Jun/2021 - 7ª edição ANS - nº 403911 Pág. 1/6

ANS nº ANS nº ANS nº ANS nº

ANS nº ANS nº ANS nº ANS nº

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Número de afastados: 0 Número de hospitalizados em tratamento: 0

Número de gestantes: 0 Número de demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados*: 0

Coparticipação por Procedimento

Proposta Online - Jun/2021 - 7ª edição ANS - nº 403911 Pág. 3/6

RIO DE JANEIRO , 01 de agosto de 20 22 .

FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA

JOAO FELIPE MOREIRA AGUIAR

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Código da empresa: 472643

DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA

FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA 13901126759

RIO DE JANEIRO , 01 de agosto de 20 22 .

FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA

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Código da empresa: 472643

DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DAS REGRAS RELACIONADAS À LIVRE ESCOLHA

VR = (Valor da USGC x Quantidade de USGC) x MR

RIO DE JANEIRO , 01 de agosto de 20 22 .

FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA

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PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO GOLDENTAL

Endereço para correspondência Mesmo endereço do CNPJ

Bairro Cidade UF CEP

Dados do Funcionário/ Responsável pelo Contrato

E-mail para envio do boleto de pagamento*: fellipe.santanna@yahoo.com.br

Planos Contratados - Produto Odontológico Sem Coparticipação - Rede Master

Proposta Online Goldental - Jun/2021 - 6ª edição ANS - nº 403911 Pág. 1/2

RIO DE JANEIRO , 01 de agosto de 20 22 .

FELLIPE DUARTE MONTEIRO DE SANT ANNA

JOAO FELIPE MOREIRA AGUIAR

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Declaro ainda ter ciência que:

1. O plano de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à

2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu regras específicas para a

3. Devo apresentar, sempre que solicitado, e anualmente na data do aniversário do contrato,

4. No caso de extinção da empresa com o cancelamento do CNPJ, fico obrigado a informar a

Versão 04 – 13 de junho 2018 Cód.: 0099422

Os detalhes relacionados às promoções já disponíveis poderão ser visualizados no site goldenmais.com.br.

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