PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MREBET
Jl. Raya MangunegaraKm.8 Mrebet
Telp.(0281) 758186
Email:puskes_mrebet@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MREBET

Nomor : 002/SK/ADM/III/02/17

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DI UPTD PUSKESMAS MREBET
KEPALA UPTD PUSKESMAS MREBET,

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu dan kinerja di UPTD

Puskesmas Mrebet perlu disusun kebijakan mutu;
b. bahwa untuk memenuhi point a diatas, dipandang perlu untuk
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mrebet;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 tahun
2014 tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741/KEPMENKES/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal BidangKesehatan di Kabupaten/ kota;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MREBET TENTANG

n KEBIJAKAN MUTU DI UPTD PUSKESMAS MREBET.
KESATU : Kebijakan mutu di UPTD Puskesmas Mrebet sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
 apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

  

Ditetapkan di    : Mrebet

pada tanggal    : 11 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MREBET,

RAHAYU PUJI A

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS MREBET
 NOMOR : 002/SK/ADM/III/02/17
TANGGAL : 11 Februari 2017
TENTANG : Kebijakan Mutu

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS MREBET

Kebijakan Mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan dalam kegiatan pelayanan

kesehatan di UPTD Puskesmas Mrebet adalah:
1. PembentukanTim Mutu
a) Kepala Puskesmas membentuk tim peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas di UPTD Puskesmas Mrebet.
b) Struktur di dalamnya terdapat penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya puskesmas, dan pelaksana kegiatan yang
mempunyai kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

2. Komitmen dan keterlibatan semua pihak

a) Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
b) Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya puskesmas, dan pelaksana kegiatan puskesmas
(didalamnya mencakup semua praktisi klinis : dokter, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan yang lain yang bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien) memahami tugas dan kewajiban, serta
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
c) Upaya peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan lintas sektor, lintas program dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi dan tindak lanjut program-
program kegiatan peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien
3. Pembuatan pedoman/manual mutu
a) Kebijakan mutu dan tata nilai yang dibudayakan di puskesmas Mrebet
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan baik manajemen, UKM,
UKP disusun secara bersama dan dituangkan ke dalam pedoman mutu
dan kinerja.
b) Kebijakan mutu dan tata nilai menjadi acuan dalam pemberian
pelayanan kepada masyarakat
c) Pedoman mutu/pedoman peningkatan mutu dan kinerja disusun sesuai
dengan visi, misi, dan tujuan UPTD Puskesmas Mrebet

4. Ruang Lingkup Peningkatan Mutu

a) Penanggung jawab manajemen mutu mengkoordinasikan perencanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
b) Peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien meliputi
peningkatan mutu/kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
manajemen, UKM, dan pelayanan klinis/UKP

5. Perencanaan Mutu
a) Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai
dengan rencana kegiatan yang tersusun dengan pendekatan multi
disiplin.
b) Pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien,
rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya direncanakan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
c) Kepala Puskesmas beserta tim manajemen mutu menyusun indikator
mutu dan kinerja manajemen, UKM, dan pelayanan klinis di puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ditetapkan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan
d) Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran
terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis,
tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
 prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya
risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh
e) Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki.
f) Pengukuran peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan dengan pemilihan indikator mutu dan kinerja
manajemen, UKM, dan pelayanan klinis di puskesmas, pengumpulan
data, analisa serta tindak lanjut dalam upaya peningkatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
g) Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala/ periodik.
h) Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
i) Dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan
j) Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
k) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
dievaluasi
l) Komitmen untuk meningkatkan kinerja ditunjukkan dengan pelaksanaan
siklus Plan Do Check Action (PDCA) di semua program
m) Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
melakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun
tindakan preventif jika terjadi hasil upaya yang tidak mencapai target

6. Pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

a) Pelaksanaan manajemen risiko di Puskesmas
Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
1) Identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
2) Penyusunan risk register
 3) Pelaksanaan Failure Mode And Effect Analysis( FMEA) pada unit-
unit pelayanan
4) Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
5) Berdasarkan hasil analisis risiko, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
b) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
1) Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
2) Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian.
3) Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
c) Identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan.
1) Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan bersama tenaga
klinis, melakukan Pertemuan untuk menentukan area prioritas
pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
2) Kebijakan penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3
H + 1.
d) Audit internal
1) Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
2) Pengadaan pelatihan tim audit internal
3) Tim audit membuat rencana/program kerja tim audit internal yang
disusun selama setahun dan periodik.
4) Tim audit melakukan audit internal secara periodic terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/ indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan
5) Data kinerja dikumpulkan, dianalisis
6) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas
 7) Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit
internal oleh masing-masing unit pelayanan, penanggung jawab
mutu, dan kepala puskesmas
8) Tindak lanjut jika terjadi masalah yang tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh puskesmas dalam bentuk melakukan rujukan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten.

7. Distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien.
a) Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis.
b) Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut.
c) Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

8. Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

a) Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
b) Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait

9. Kaji Banding
a) Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun perencanaan kaji banding dalam
rangka belajar pengelolaan dan pelaksanaan dipuskesmas lain
b) Kaji banding dilakukan dengan panduan instrumen kaji banding untuk
membandingkan capaian indikator–indikator kinerja atau proses
pelaksanaan kegiatan
c) Hasil kaji banding dianalisis, ditindak lanjuti peluang perbaikan dalam
pelayanan serta pelaksanaan program dan kegiatan
d) Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut,
dan manfaatnya

10. Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang
jelas.
a) Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan.
b) Tersedia dokumen sebagai referensi yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar/prosedur layanan klinis
c) Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis