FICHA DE REGRISTRO ESTUDIANTE DEP.

PSICOLOGIA EDUCATIVA

I. MI INFORMACION PERSONAL

Apellidos y nombres: Fecha de nacimiento

Edad: Lugar de nacimiento Sexo (F) (M)
Dirección actual: Distrito:
Grado: Sección:

II. MI SITUACION FAMILIAR

1. Escribo los datos de las personas con las que vivo actualmente.
Tipo de parentesco o afinidad
Nro. Nombre del familiar (Papa, mama, hermano, abuelo, tío, Ocupación Edad
padrastro, madrastra, padrino, etc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Mi relación con las personas que vivo es:

( ) Buena ( ) Regular ( ) Indiferente ( ) Mala

3. En casa, confió mis inquietudes, preocupaciones, sentimientos a:

______________________________________________________________________________
Explico las razones por las que confió en la persona que indique:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. En casa no mantengo una relación con:

______________________________________________________________________________
Explico las razones por las que no mantengo una buena relación con la persona que indique:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. En los dos últimos años nos hemos mudado de casa:

Si ( ) No ( )
Si mi respuesta fue Si, explica con quién o quiénes: ____________________________________
______________________________________________________________________________

6. En casa, comparto la habitación en la que duermo:

Si ( ) No ( )
Si mi respuesta fue Si, explica con quién o quiénes: ____________________________________
______________________________________________________________________________
 7. En los dos últimos años nos hemos mudado de localidad (pueblo, ciudad:
Si ( ) No ( )
Explica los motivos: _____________________________________________________________

III. MI SITUACION ECONOMICA

8. Mi sustento económico depende de:

( )Papa ( ) Mama ( ) Ambos ( ) Independiente

9. (respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Mi nivel económico es:

( ) Bueno ( ) Regular ( ) Bajo

10. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) las siguientes personas dependen de
mí:
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______________________________________________________________________________

11. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Mi nivel económico no es suficiente

para:
( ) Alimentación ( ) Gastos académicos (estudio)
( ) Transporte ( ) Vestimenta
( ) Salud ( ) Diversión

IV. MI SITUACION PERSONAL

12. Mi salud física es:

( ) Bueno ( ) Regular ( ) Mala

13. Actualmente padezco de la siguiente enfermedad

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14. Mi salud mental:

( ) Bueno ( ) Regular ( ) Mala

Por qué:
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______________________________________________________________________________

15. Mis cualidades y virtudes son (señalo 3):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

16. Mis debilidades o aspectos a mejorar son (señalo 3):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

17. La persona(s) en la que más confió son (señalo2):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. MI SITUACION ACADEMICA

18. Mi rendimiento académico es:

( ) Bueno ( ) Regular ( ) Bajo
Por qué:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

19. Cuando estoy en clase no puedo expresar lo que pienso:

( ) Si ( ) No ( ) A veces
Por qué:
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20. Cuando estoy en clases puedo expresar lo que siento:

( ) Si ( ) No ( ) A veces
Por qué:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

21. Cuando estoy en clase puedo exponer con tranquilidad:

( ) Si ( ) No ( ) A veces
Por qué:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

22. Cuando estoy en clase puedo trabajar en equipo con tranquilidad:

( ) Si ( ) No ( ) A veces
Por qué:
______________________________________________________________________________
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23. En mis tareas escolares recibo ayuda:

( ) Si ( ) No ( ) A veces
Si mi respuesta fue SI o A veces explico quién o quiénes me ayudan:
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24. Para el desarrollo de mis tareas cuento con:

Espacio designado en casa ( )
Computadora ( )
Acceso a internet ( )
Otros ( )
Si mi respuesta fue Otros explica: __________________________________________________

25. En este año escolar lo que yo quiero lograr es:

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