FOMULIR PENDAFTARAN

CALON KETUA RUKUN TETANGGA (RT) DAN CALON KETUA

RUKUN WARGA (RW) 001 LUBUK SEMUT

KELURAHAN LUBUK SEMUT KECAMATAN KARIMUN

KABUPATEN KARIMUN PROPINSI KEPULAUAN RIAU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………….

d. Alamat : ………………………………………………….

………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua
Rukun Tetangga (RT) dan Calon Ketua Rukun Warga (RW) 001 Lubuk Semut
Kelurahan Lubuk Semut Kecamatan Karimun Kabupaten Karimun Propinsi
Kepulauan Riau dengan Visi & Misi Saya :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2022-2025

Lubuk Semut,................................2022

Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)