Hoja de Expediente Clínico

Fecha: _________________________
Nombre del terapeuta: __________________________________
DATOS GENERALES:
Nombre: ______________________________________________________________Sexo: ____________
Edad: _________Fecha y lugar de nacimiento: _________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________________________________
Lugar de residencia: _______________________________________________________________________
Contacto de emergencia: ___________________________________________________________________
Celular: __________________________________Correo electrónico: _______________________________
Estado Civil: ___________________________________ Religión: __________________________________
¿Con quién vive? _________________________________________________________________________
Hijos: ____________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

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HISTORIA MÉDICO-PSIQUIÁTRICA:

¿Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas?
(SI / NO), En caso afirmativo, ¿Cuándo y dónde? ________________________________________________

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¿Resultados? ____________________________________________________________________________

¿Le han dado un diagnóstico? _______________________________________________________________

¿Ha intentado suicidarse alguna vez? (SI / NO), ¿Cuándo y cómo?

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¿Padece algún miembro de su familia algún trastorno emocional o mental? (SI / NO) ¿Cuál?
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¿Ha intentado suicidarse algún miembro de su familia? (SI / NO) ¿Quién? ____________________________

¿Actualmente toma un medicamento? (SI / NO) ¿Cuál y en qué dosis? ¿Desde hace cuánto?
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CONSUMO DE SUSTANCIAS: ______________________________________Edad de inicio: ____________

Frecuencia y patrón de consumo actual________________________________________________________

Horas de sueño y calidad: __________________________________________________________________

Problemas con la alimentación: Si___ No____ ¿De qué tipo?

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Ejercicio (Actividades y tiempo):

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Pasatiempos:
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ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA EN SU HISTORIA DE APRENDIZAJE:

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ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA PROBLEMA:

ESTIMULO ANTECEDENTE: RESPUESTA: CONSECUENCIA:

OBJETIVOS TERÁPEUTICOS
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PRONÓSTICO
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CONCEPTUALIZACIÓN DESDE ALGÚN MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL O CONTEXTUAL