KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MI HASANUDDIN

Nomor : ………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH MI HASANUDDIN

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Keputusan

Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 / U / SKB / 2003,
Nomor 1067 / Menkes / SKB / VII / 2003, Nomor MA / 230 A /
2003, Nomor 26 Tahun 2003 Tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah, maka perlu membentuk
Tim Pembina Usaha Sekolah Tingkat Kota Surabaya;
b. bahwa mereka yang namanya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini dianggap cakap dan mampu untuk
melaksanakan tugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah MI
Hasanuddin

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1429/Menkes/SK.XII/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di
Lingkungan Sekolah;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 852/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
5. Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Tanggal 11 Juni
1988 no.441.5/2057.PUOD tentang, Kedudukasn Kepala Desa/Lurah
dalam pelaksanaan Program UKS;

Memperhatikan : Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor 1/U/SKB/2003,
Nomor 1067/Menkes/VII/2003, Nomor MA/230a/2003 dan Nomor 26
Tahun 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ) MI
Hasanuddin dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran I keputusan ini.

Kedua : Tim sebagaiman dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) pelaksanaan UKS di Sekolah
MI Hasanuddin;
b. Melaksanakan Program Pembinaan dan Pengembangan UKS
Sekolah MI Hasanuddin;
c. Menjalin hubungan kerja dan kemitraan dengan lintas sektor, pihak
swasta, dan LSM baik di dalam maupun di luar negeri sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
d. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program Pembinaan dan
Pengembangan UKS Sekolah MI Hasanuddin;
e. Melaksanakan ketatausahaan Tim Pelaksana UKS Sekolah MI
Hasanudin;
f. Membuat laporan berkala kepada Tim Pembina UKS Kecamatan,
Puskesmas dan UPT Dikpora.

Ketiga : Penjelasan Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal, 12 Juli 2022

KEPALA MADRASAH,

ROHMATUL FAIZAH, M.Pd

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala UPT Dikpora Kecamatan Jambangan

2. Kepala Puskesmas Kebonsari
Lampiran I : Keputusan Kepala Sekolah MI Hasanuddin
Nomor : ………………..
Tanggal : …………………
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan MI Hasanuddin

Pembina : Kepala Desa / Lurah

Ketua : Kepala Sekolah / Madrasah
Sekretaris I : Guru Pembina UKS
Sekretaris II : Ketua Komite Sekolah
Anggota : 1. Unsur Komite Sekolah
- ………………
- ………………
- ………………
2. Unsur Dinas Kesehatan
- Pengelola UKS
- Pengelola Gizi
- Pengelola Promkes
- Imunisasi
- Sanitarian
- ……………
3. Unsur Guru
- Guru Agama
- Guru PPKN
- Guru Kelas
- ………………..
4. Unsur Siswa
- Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja
- PMR
- …………….

KEPALA SEKOLAH

ROHMATUL FAIZAH, M.Pd

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA UKS MI HASANUDDIN
 RENCANA KERJA TIM PELAKSANA UKS
MI HASANUDDIN

Bulan Penanggung Jawab

No Kegiatan KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Dst….
1 Rapat Rutin Pengurus Guru Pembina UKS
2 Rapat Kerja Penyusunan Program Guru Pembina UKS
3 Pembinaan Kantin Sekolah Guru-guru Kelas
4 Lomba Kebersihan Kelas Guru-guru Kelas
5 Penjaringan / Screening Guru Kelas 1
6 Pemberantasan Sumber Infeksi Guru-guru Kelas
7 Pengiriman Laporan Triwulan UKS Guru Pembina UKS
8 ………….

Mengetahui
Guru UKS Kepala Madrasah

FEBRI WASONO AJI, S.Pd ROHMATUL FAIZAH, M.Pd