Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revisar

Manejo de la diabetes y la hiperglucemia en el hospital

Francisco J Pasquel, M Cecilia Lansang, Ketan Dhatariya, Guillermo E Umpierrez

Lancet Diabetes Endocrinol La hiperglucemia en personas con y sin diabetes ingresadas en el hospital se asocia con un aumento sustancial de la morbilidad, la mortalidad y los costes sanitarios. Las sociedades profesionales han recomendado la terapia con insulina como la piedra

2021; 9: 174–88 angular del manejo farmacológico del paciente hospitalizado. La terapia con insulina intravenosa es el tratamiento de elección en el entorno de cuidados intensivos. En entornos que no son de cuidados intensivos, se han propuesto varios protocolos de

PublicadoEn línea insulina para tratar a los pacientes con hiperglucemia; sin embargo, los metanálisis que comparan diferentes regímenes de tratamiento no han respaldado claramente los beneficios de ninguna estrategia en particular. Las guías clínicas recomiendan

27 de enero de 2021
suspender los antidiabéticos orales durante la hospitalización; sin embargo, en algunos países, la continuación de los medicamentos antidiabéticos orales es común en algunos pacientes con diabetes tipo 2 ingresados en el hospital. y los hallazgos de
https://doi.org/10.1016/
los ensayos clínicos han sugerido que los medicamentos no insulínicos, solos o en combinación con insulina basal, pueden usarse para lograr un control glucémico adecuado en poblaciones seleccionadas. Los avances en la tecnología de la diabetes
S2213-8587(20)30381-8
están revolucionando la atención diaria de la diabetes y se está trabajando para implementar estas tecnologías (es decir, monitoreo continuo de la glucosa, administración automatizada de insulina) para la atención de pacientes hospitalizados.
División de Endocrinología,
Departamento de Medicina, Facultad Además, se han producido transformaciones en la atención durante la pandemia de COVID-19, incluido el uso del control remoto de la diabetes para pacientes hospitalizados; se necesita investigación para evaluar los efectos de tales adaptaciones. Los

de Medicina de la Universidad de Emory, avances en la tecnología de la diabetes están revolucionando la atención diaria de la diabetes y se está trabajando para implementar estas tecnologías (es decir, monitoreo continuo de la glucosa, administración automatizada de insulina) para la

Atlanta, GA, EE. UU.

(FJ Pascual MD,
GE Umpierrez MD); Departamento
de Endocrinología, Diabetes y
atención de pacientes hospitalizados. Además, se han producido transformaciones en la atención durante la pandemia de COVID-19, incluido el uso del control remoto de la diabetes para pacientes hospitalizados; se necesita investigación para evaluar
los efectos de tales adaptaciones. Los avances en la tecnología de la diabetes están revolucionando la atención diaria de la diabetes y se está trabajando para implementar estas tecnologías (es decir, monitoreo continuo de la glucosa, administración
automatizada de insulina) para la atención de pacientes hospitalizados. Además, se han producido transformaciones en la atención durante la pandemia de COVID-19, incluido el uso del control remoto de la diabetes para pacientes hospitalizados; se

Metabolismo, Clínica Cleveland, necesita investigación para evaluar los efectos de tales adaptaciones.

Cleveland, OH, EE. UU.

(MC Lansang MD); y Elsie
centro de diabetes bertram,
Norfolk y Norwich Introducción Recomendaciones y variaciones internacionales en
Fideicomiso de la Fundación NHS de La diabetes y la hiperglucemia por estrés son comunes en el la práctica
entorno hospitalario y se asocian con un aumento de las
Hospitales Universitarios, Norwich, Reino Unido
A pesar de la escasez de evidencia de buena calidad sobre el tratamiento
(K Dhatariya MBBS)
1–3
complicaciones hospitalarias, la duración de la estancia hospitalario de la diabetes, se desarrollaron varias guías internacionales
Correspondencia a:
Dr. Francisco J Pasquel, División de
hospitalaria y la mortalidad. Además, los datos de la pandemia para guiar la práctica. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por

Endocrinología, Departamento de
Medicina, Facultad de Medicina de
la Universidad de Emory,atlanta,
Georgia 30303, EE. UU.
fpasque@emory.edu
VerEn líneapara el apéndicepacientes
de COVID-19 han demostrado cuán vulnerables son las personas
con diabetes tipo 1 y tipo 2 a desarrollar complicaciones en el
4–8
hospital en comparación con las personas sin diabetes.
Al igual que con la hiperglucemia, la hipoglucemia en pacientes
hospitalizados también se asocia con malos resultados en pacientes
hospitalizados y costos de atención médica. Esta asociación podría reflejar la
gravedad de la enfermedad y las tasas más altas de comorbilidades en
que desarrollan hipoglucemia.9Experimental
los datos han demostrado que la hipoglucemia inducida por
insulina puede conducir a un síndrome de QT largo adquirido,
que podría precipitar arritmias cardíacas fatales.10En vista de
tales hallazgos, generalmente se acepta que la hiperglucemia y la
hipoglucemia deben evitarse en pacientes hospitalizados.
Durante los últimos 15 años, la terapia con insulina se ha
considerado la piedra angular del manejo de pacientes con
hiperglucemia en el hospital; sin embargo, la práctica varía
ampliamente a nivel internacional y los hallazgos de varios ensayos
controlados aleatorios han demostrado que los medicamentos
distintos de la insulina pueden desempeñar un papel en el
sus siglas en inglés) produce un conjunto actualizado de recomendaciones
que cubren varios aspectos de la atención diabética de pacientes
hospitalizados como parte de sus estándares anuales de atención médica
en diabetes.19En el Reino Unido, las Sociedades Británicas Conjuntas de
Diabetes (JBDS, por sus siglas en inglés) para la atención hospitalaria han
elaborado un conjunto de pautas sobre diversos aspectos de la atención
hospitalaria para poblaciones específicas, incluidas recomendaciones
recientes relacionadas con la COVID-19 (apéndice p 1).20La Endocrine
Society, en colaboración con otras sociedades, publicó directrices para el
control de la diabetes y la hiperglucemia en entornos que no son de
cuidados intensivos en 2012.3Debido a que la evidencia a menudo ha sido
inadecuada para determinar la mejor manera de manejar diferentes
aspectos de la atención hospitalaria, estas guías a menudo tienen un gran
elemento de medicina basada en el consenso, con recomendaciones de
sociedades médicas que a menudo llegan a conclusiones diferentes, con las
diferencias más notables relacionadas con objetivos de glucosa y el uso de
2,3,11
fármacos hipoglucemiantes distintos de la insulina.1,12Las revisiones
recientes y los esfuerzos de consenso también han sugerido estrategias de
manejo para pacientes con diabetes y COVID-19.
21,22

tratamiento de los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2. Aunque el uso de la terapia con insulina en el hospital es
12

La tecnología de la diabetes está evolucionando rápidamente y es común en los EE. UU. y Canadá, los 23,24esto no es una

datos preliminares han demostrado la viabilidad de práctica universal. El uso de agentes no insulínicos como la
uso hospitalario de dispositivos de monitoreo continuo de metformina y las sulfonilureas es relativamente común en otros
glucosa y sistemas automatizados de administración de 13–16 países (Reino Unido, India, Israel). 25–28

insulina. La pandemia de COVID-19 está acelerando el uso de

la tecnología en el entorno hospitalario, incluido el uso de Criterios diagnósticos y objetivos glucémicos
monitoreo remoto continuo de glucosa.17,18En esta revisión, Una concentración aleatoria de glucosa en sangre de más de 7,8
resumimos la evidencia de estudios observacionales y mmol/L (140 mg/dL) se ha considerado como un umbral para
ensayos clínicos centrados en la atención hospitalaria de considerar el diagnóstico de hiperglucemia en pacientes 3,19

personas con diabetes e hiperglucemia por estrés, incluido el hospitalizados. Se han investigado varios rangos objetivo en el
uso de estrategias de tratamiento con insulina y sin insulina, entorno de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Van den
objetivos de tratamiento y la aplicación de nuevas Berghe y colegas29informó que el logro de la euglucemia (4·4–6·1
tecnologías en el hospital. ajuste. mmol/L [80–110 mg/dL]) en pacientes en una cirugía

174 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021

 Revisar

La UCI se asoció con una mortalidad más baja en comparación pacientes con crisis hiperglucémicas (figura 1). Además, los pacientes
2,20,33

con el objetivo de glucosa en sangre por debajo del umbral de con hiperglucemia grave inducida por esteroides o aquellos que se
glucosuria. Sin embargo, estos hallazgos no se reprodujeron en someten a un trasplante sólido también podrían beneficiarse de la
ensayos aleatorizados realizados en poblaciones más amplias de2 infusión continua de insulina. Las sociedades profesionales de EE. UU.
pacientes, siendo una posible razón la diferencia en la nutrición y el Reino Unido han producido algoritmos para
proporcionada durante la infusión continua de insulina. En 2009, el manejo de la insulina intravenosa durante la diabetes
mostró los hallazgos de un ensayo histórico (NICE-SUGAR) cetoacidosis o estado hiperglucémico hiperosmolar. En general,
33,34

mayor riesgo de mortalidad con la asignación a la terapia
intensiva de insulina en pacientes críticamente enfermos.30El alto
riesgo de hipoglucemia iatrogénica observado en varios ensayos
aleatorios llevó a las sociedades médicas a desaconsejar el
2
control glucémico agresivo dirigido a la euglucemia.
En 2009, un grupo de trabajo de la ADA y la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomendó
alcanzar una concentración de glucosa de 7,8 a 10,0 mmol/l (140
a 180 mg/dl) para la mayoría de los pacientes en estado crítico
con hiperglucemia y un rango objetivo de glucosa más bajo de
los pacientes con cetoacidosis diabética de moderada a grave
deben tratarse con infusión continua de insulina; sin embargo,
los pacientes con cetoacidosis diabética de leve a moderada
pueden tratarse con inyecciones subcutáneas frecuentes de
insulina.35Durante la pandemia de COVID-19, varios centros
modificaron su enfoque para tratar a los pacientes con
cetoacidosis diabética con insulina subcutánea, reduciendo
sustancialmente la cantidad de pruebas en el lugar de atención
(los protocolos adaptados están disponibles en línea).
35
Paraprotocolos subcutáneos

6·1–7·8 mmol/L (110–140 mg/dL) para pacientes seleccionados de La hipopotasemia es común (alrededor del 50 %) durante el adaptados para COVID-19ver
www.covidindiabetes.org
la UCI (p. ej., aquellos en centros con amplia experiencia y apoyo tratamiento de las crisis hiperglucémicas, y la hipopotasemia
2
de enfermería adecuado, pacientes de cirugía cardíaca). La grave (<2∙5 mEq/L) se asocia con una mayor mortalidad
declaración de consenso de ADA-AACE recomendó contra hospitalaria.30Por lo tanto, se recomienda un control cuidadoso
objetivos de glucosa superiores a 10,0 mmol/L o inferiores a 6,1 de las concentraciones de potasio y se justifica una evaluación
36
mmol/L.2De manera similar, la Sociedad de Medicina de Cuidados sistemática de las modificaciones en la práctica.
Críticos recomienda comenzar la terapia para pacientes de UCI Para pacientes con eventos isquémicos (infarto de miocardio o accidente
con una concentración de glucosa en sangre de 8,3 mmol/L (150 cerebrovascular isquémico), podría estar justificado un control rápido de los
mg/dL) o más y mantener concentraciones de glucosa de menos valores de glucosa en vista de los daños potenciales conocidos asociados
de 10,0 mmol/L con estrategias que minimizar el riesgo de con la hiperglucemia; sin embargo, los intentos de reducir las
31
hipoglucemia. concentraciones de glucosa de forma intensiva no han mostrado un
Para pacientes no críticos con hiperglucemia, las guías de la Endocrine Society3y la
beneficio adicional y podrían aumentar el riesgo de hipoglucemia.
glucemia ADA-AACE. declaración de consenso2objetivos recomendados de 37–39Orientación a más bajo glucosa rango
(100–140
concentración de glucosa antes de las comidas de menos de 7,8 mmol/L (140 mg/dL)mg/dL),
y a diferencia de un rango convencional (140–180
mg/dL),
objetivos de concentración de glucosa en sangre aleatorios de menos de 10,0 puede mejorar los resultados clínicos en pacientes de
mmol/L
cirugíaencardíaca cuando se usa un algoritmo computarizado que
(180 mg/dL).2,3Más recientemente, la ADA relajó esta recomendación y se centró
concentraciones de glucosa entre 7,8 y 10,0 mmol/l para la mayoría de losminimiza
pacientes el riesgo de hipoglucemia iatrogénica .
. 40

de medicina general y cirugía.19Por el contrario, en pacientes con enfermedades

Una vez que los pacientes están estables y cerca del alta de la UCI,
terminales, aquellos con comorbilidades graves o en entornos de atenciónpueden
de hacer la transición a regímenes de insulina subcutánea. Los
pacientes hospitalizados donde no es factible el control frecuente de la glucosa o laque se deben tener en cuenta al hacer la transición de los
factores
estrecha supervisión de enfermería, se pueden recomendar rangos de glucosa más de la infusión continua de insulina a la insulina subcutánea
pacientes
altos (hasta 11∙1 mmol/L [200 mg/dL]). aceptable. incluyen mediciones de glucosa estables durante al menos 4 a 6 horas
consecutivas, brecha aniónica normal y resolución de la acidosis en la
19
cetoacidosis diabética, estabilidad hemodinámica (sin vasopresores),
Las pautas del grupo JBDS Inpatient Care en el Reino Unido han plan de nutrición estable y tasas de infusión intravenosa estables.41
recomendado un rango objetivo de glucosa en sangre de 6,0 a 10,0 Para realizar una transición segura a la insulina subcutánea, una
mmol/L (108 a 180 mg/dL) para pacientes hospitalizados con estimación de la combinación basal y
la hiperglucemia, con un rango aceptable de requerimientos nutricionales de insulina subcutánea puede ser de 4,0 a 12,0
derivado
mmol/l (72 a 216 mg/dl).20Sin embargo, se ha cuestionado el límite inferiorde la rango
del cantidad promedio
aceptable (es de insulina
decir, infundida
4,0 mmol/L) porque
podría conducir a un mayor riesgo de hipoglucemia. durante las 12 h antes de la transición.42Para un paciente que
recibe una media de 1∙5 unidades (U) por hora, la dosis
32
diaria estimada correspondería a 36 U/24 h. La proporción
de insulina basal e insulina prandial depende del tipo de
Manejo farmacológico de la insulina a utilizar (insulina isófana [protamina neutra
hiperglucemia en el hospital Hagedorn]contrainsulinas de acción prolongada) y el estado
terapia de insulina nutricional del paciente. 41

Pacientes críticos y pacientes con crisis hiperglucémicas

La terapia de infusión continua de insulina es el régimen Regímenes de insulina

preferido para los pacientes de UCI con hiperglucemia, incluidos Se han recomendado varios regímenes con formulaciones de
aquellos sin diagnóstico de diabetes, y para la mayoría insulina humana y análoga administradas por vía subcutánea.

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021 175

 Revisar

Pacientes no críticos con diabetes Pacientes críticos o crisis hiperglucémicas

Hiperglucemia leve Considere insulina basal de dosis baja o OAD* medico y quirurgico
• GS <200 mg/dL • Administre dosis de corrección con insulina de (100–180 mg/dL)
• ≤2 agentes antidiabéticos† acción rápida antes de las comidas o cada 6 h
• Ingenuidad a la insulina

Transición a
Diabetes tipo 2 Hiperglucemia moderada Insulina basal con o sin corrección* Insulina continua CAD severa o HHS
subcutáneo
(100–180 mg/dL) • GS 201–300 mg/dL • Comience con 0·2–0·3 U/kg por día‡ infusión
régimen de insulina
• Múltiples agentes antidiabéticos† • Dosis de corrección con insulina de acción rápida antes
• Insulina TDD <0,6 U/kg por día de las comidas o cada 6 h

Hiperglucemia severa Régimen de bolo basal

• GS >300 mg/dL • Reducir la TDD de insulina domiciliaria en un 20 % o comenzar con insulina subcutánea CAD de leve a moderada

• Múltiples agentes antidiabéticos† 0,3 U/kg por día (TDD administrada mitad basal, mitad bolo) protocolo CAD

• Insulina TDD >0,6 U/kg por día

• Ajuste según sea necesario

• Suspender la insulina prandial si la ingesta oral es deficiente

Diabetes tipo 1 • O continuar con la bomba de insulina (diabetes tipo 1)

(100–180 mg/dL) siguiendo las normas del hospital

Figura 1:Tratamiento antihiperglucemiante individualizado en pacientes diabéticos hospitalizados

En pacientes en estado crítico, se recomienda la infusión continua de insulina seguida de la transición a regímenes de insulina subcutánea una vez que los pacientes estén estables y cerca del alta de la unidad de cuidados
intensivos.2Los protocolos de CAD de insulina subcutánea pueden considerarse en pacientes con CAD de leve a moderada (los ejemplos de protocolos de insulina subcutánea adaptados para COVID-19 están disponibles en
línea). Desaconsejamos el uso generalizado de regímenes de insulina premezclada en el ámbito hospitalario. GS = glucosa en sangre. CAD = cetoacidosis diabética. SHH = estado hiperglucémico hiperosmolar. OAD =
medicamento antidiabético oral. TDD = dosis diaria total. U=unidades. *Considerar OAD si no hay contraindicaciones (solo se han estudiado los inhibidores de DPP-4 en ensayos controlados aleatorios); la metformina se usa
comúnmente en el entorno hospitalario, pero puede estar asociada con acidosis láctica en pacientes de alto riesgo (p. ej., sepsis, shock, insuficiencia renal o hepática). †Los agentes antidiabéticos incluyen OAD y agonistas
del receptor GLP-1. ‡En pacientes con riesgo de hipoglucemia (frágiles, ancianos, insuficiencia renal aguda),

ParaProtocolos adaptados al COVID-19 probado en pacientes no críticos con diabetes tipo 2 y aquellos con mala ingesta oral). Para los pacientes tratados
3,57

ver www.covidindiabetes.org
(tabla 1).2,3,45,47
La insulina de escala móvil subcutánea o insulina correccional,
que se usa para tratar la hiperglucemia después de que ya se ha
producido, se usa ampliamente en algunos hospitales a pesar de
la condena en las guías clínicas.3,11,54El uso de insulina de escala
móvil se asocia con hiperglucemia clínicamente significativa en
muchos pacientes y se desaconseja su uso.3En pacientes sin
diabetes que tienen hiperglucemia de estrés leve, el uso de
insulina de escala móvil podría ser apropiado. Sin embargo, la
insulina de escala móvil sola no debe usarse en pacientes con
diabetes tipo 1.
con dosis más altas de insulina en casa (≥0·6 U/kg por día), se
recomienda una reducción del 20% de la dosis total diaria de
insulina durante su estancia en el hospital para prevenir
hipoglucemias en pacientes con mala ingesta oral. Aunque 3
es eficaz para corregir la hiperglucemia, el enfoque de bolo-
basal está asociado con un riesgo de hipoglucemia
iatrogénica y podría dar lugar a un tratamiento excesivo en
pacientes con hiperglucemia leve (glucemia <11,1 mmol/L
[200 mg/dL]). En entornos controlados, la incidencia de
hipoglucemia iatrogénica leve cuando se utiliza un enfoque
de bolo basal es de aproximadamente 12 a 30%. 3,45

Los hallazgos de los ensayos aleatorizados han mostrado
consistentemente un mejor control glucémico con un enfoque de
bolo basal que con insulina de escala móvil sola en pacientes con
diabetes tipo 2.55,56El enfoque de bolo basal se asoció con una
reducción de las complicaciones estimadas con un resultado
compuesto que incluyó infección de la herida posoperatoria,
neumonía, bacteriemia e insuficiencia renal y respiratoria aguda.
45 Un régimen de bolo basal incluye la administración de insulina
basal una o dos veces al día junto con insulina de acción rápida
administrada antes de las comidas, más dosis correctivas de
insulina de acción rápida. Para pacientes sin tratamiento previo
Se podría preferir un enfoque basal-plus para pacientes con
hiperglucemia leve, aquellos con una ingesta oral disminuida y
para pacientes sometidos a cirugía. El régimen consiste3,47,57Este
en una
dosis única de insulina basal (alrededor de 0,1 a 0,25 U/kg por
día) junto con dosis correctivas de insulina para el aumento de
las concentraciones de glucosa antes de las comidas o cada 6 h
(si es nula por vía oral).
La terapia con insulina premezclada (insulina humana
70/30) se ha asociado con una tasa inaceptablemente alta de
hipoglucemia iatrogénica y no se recomienda en el hospital.
50Se ha recomendado insulina premezclada para pacientes

con insulina o tratados con dosis bajas de insulina, se que reciben nutrición enteral, pero los datos siguen siendo
recomienda una dosis diaria total de insulina entre 0∙3 y 0∙5 U/ escasos.58

kg,3con la mitad de la dosis diaria total de insulina asignada a la

dosificación de insulina basal (1 o 2 veces al día) y la otra mitad a Terapia con insulina e hipoglucemia
la insulina de acción rápida (dividida tres veces al día antes de las En pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia,
comidas). Las dosis más bajas se reservan para pacientes con el objetivo de la euglucemia (4∙4–6∙1 mmol/L [80–110
mayor riesgo de hipoglucemia (es decir, pacientes mayores [>65 mg/dL]) se ha asociado con un aumento sustancial en el
años], aquellos con insuficiencia renal, riesgo de hipoglucemia iatrogénica y

176 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021

 Revisar

Grupos de tratamiento Población Resultado primario Resultados clave

(intervencióncontracontrol)

Umpiérrez et al. Basal-bolo (glargina-glulisina) 130 pacientes de medicamentos con
(2007) 43 contraSSI diabetes tipo 2; glucosa en sangre
7,8–10,0 mmol/L (140–400 mg/dL); en
OAD o insulina en dosis bajas
terapia (≤0·4 U/kg por día)
diferencia media en Glucemia media de 9,2 mmol/L (DE 1,8; 166 mg/dL [DE 32]) en basalbolocontra10,7
glucosa en sangre de pacientes hospitalizados mmol/L (3,0; 193 mg/dL [54]) en SSI (p<0,001); dos pacientes en cada grupo con
glucosa en sangre <3,33 mmol/L (60 mg/dL); ningún paciente con glucosa en
sangre <2·2 mmol/L (40 mg/dL) en ninguno de los grupos

Umpiérrez et al. Insulina humana (NPH y regular; dos 130 pacientes de medicamentos con diferencia media en Sin diferencia en el control glucémico; aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
(2009) 44 tercios antes del desayuno y un diabetes tipo 2; glucosa en sangre de glucosa en sangre de pacientes hospitalizados tenían una concentración de glucosa en sangre de 2,2–3,3 mmol/L en ambos grupos; la
tercio antes de la cena)contrabasal- 7·8–10·0 mmol/L glucosa en sangre fue <2,2 mmol/l en 3 (4,5 %) de 67 con detemir-aspart y 1 (1,6 %) de 63 con
bolo (detemiraspart) (140–400 mg/dL); cualquier terapia insulina humana
antes de la admisión

Umpiérrez et al. Basal-bolo (glargina-glulisina) 211 pacientes quirúrgicos con diabetes diferencia media en Mejor control glucémico con basal-bolo y menor combinación de
(2011) 45 contraSSI tipo 2; glucosa en sangre glucemia en pacientes complicaciones ((9 [9%] de 104contra26 [24%] de 107; p=0·003), pero con
7·8–10·0 mmol/L hospitalizados y una combinación mayor riesgo de hipoglucemia (24 [23%]contra
(140–400 mg/dL); en tratamiento de complicaciones 5 [5%]; p=0·001); 4 (4 %) de 104 con glucosa en sangre <2,2 mmol/l (4 % con bolo
con ADO o insulina a dosis bajas ( basal frente a 0 % con SSI)
≤0,4 U/kg al día)

Schroeder et al. NPH más regular tres veces al 141 pacientes de cirugía ortopédica diferencia media en El promedio de glucosa en sangre fue más bajo en el grupo regular de NPHcontra
(2012) 46 díacontraSSI con diabetes tipo 2 o hiperglucemia glucosa en sangre de pacientes hospitalizados ISQ (8,9 mmol/L [DE 0,2; 161,2 mg/dL (DE 3,2)]contra9,7 mmol/L [0,1; 175·8 mg/dL
recurrente (>180 mg/dL; >10 mmol/ (2·3)]; p<0·0005); dos episodios de hipoglucemia severa en el grupo NPH-regular
L)

Umpiérrez et al. Basal-pluscontrabasal-bolo (ambos 375 pacientes con diabetes tipo 2;
(2013) 47 glargina-glulisina)contraSSI glucosa en sangre 7·8–10·0 mmol/L
(140–400 mg/dL); en tratamiento con
ADO o insulina a dosis bajas (≤0,4 U/kg
al día)
diferencia media en Basal-plus resultó en un control glucémico similar en comparación con basal-bolo;
glucosa en sangre de pacientes hospitalizados más fracaso del tratamiento con SSI (14 [19 %] de 74) en comparación con basalbolus
(0 [0 %] de 144) o basal-plus (3 [2 %] de 133)

Mader et al. Basal-bolo (glargina-aspart)contra 74 pacientes con diabetes tipo 2; glucosa diferencia media en El grupo con algoritmo basal-bolo tuvo un mayor porcentaje de concentraciones de
(2014) 48 tratamiento estándar (OAD, insulina en sangre 7·8–22·2 mmol/L; cualquier glucosa en sangre de pacientes hospitalizados glucosa en el rango objetivo (5·6–7·8mmol/L; 33%contra23%; p<0·001) y en el rango
o ambos) terapia antes de la admisión 3·9–10·0mmol/L (73%contra53%; p<0·001)*

bueno y otros Basal-bolo (glargina-glulisina) contra 134 pacientes no quirúrgicos con diferencia media en Sin diferencia en el control glucémico; 23 (35 %) de 66 con basal-bolo y 26
(2015) 49 NPH (dos veces al día) y regular (antes diabetes tipo 2 glucosa en sangre de pacientes hospitalizados (38 %) de 68 con NPH e insulina regular tuvieron hipoglucemia
de las comidas) (<70 mg/dL [3·9 mmol/L]); 5 (8%) con basal-bolo y 17 (25%) con NPH e insulina
regular tenían glucosa en sangre <40 mg/dL (2·22 mmol/L)

Bellido et al. Basal-bolo (glargina-glulisina) 72 pacientes de medicina y cirugía diferencia media en El estudio se detuvo después del análisis intermedio; ninguna diferencia en el control
(2015) 50 contrapremezclado 70/30 (NPH y con diabetes tipo 2; en OAD, glucosa en sangre de pacientes hospitalizados glucémico, pero con una tasa inaceptable de hipoglucemia en el grupo premezclado (25 [64%]
regular; 60 % antes del desayuno y insulina o ambos de 39contra8 [24%] de 33 en el grupo basal-bolo)
40 % antes de la cena)

Vellanki et al. Basal-bolo (glargina-aspart) sin
(2015) 51 suplemento a la hora de acostarse
contrabasal-bolo (glargina-aspart) con
suplemento antes de acostarse
206 pacientes de medicina y cirugía con diferencia media en Sin diferencias en la media diaria de glucosa en sangre o hipoglucemia (32 [30 %] de 106
diabetes tipo 2; glucosa en sangre 7·8– glucosa en sangre de pacientes hospitalizados con insulina suplementaria a la hora de acostarsecontra26 [26%] de 100 sin p=0·5)
10·0 mmol/L
(140–400 mg/dL); en insulina,
OAD, o ambos

Gracia-Ramos Insulina análoga premezclada
52
y otros (2016) (lispro 25/75; dos tercios con el
desayuno y un tercio con la cena)
contrabasal-plus (glarginelispro)
54 pacientes con diabetes tipo 2;
glucosa en sangre 7·8–10·0 mmol/L
(140–400 mg/dL); en OAD o terapia
de insulina en dosis bajas
(≤0·4 U/kg por día)
diferencia media en Sin diferencia en la media diaria de glucosa en sangre; menor excursión posprandial con
glucosa en sangre de pacientes hospitalizados insulina análoga premezclada, glucosa en sangre en ayunas más baja con basal-plus;
hipoglucemia fue similar en ambos grupos (4 [16 %] de 25 para la insulina análoga
premezclada)contra4 [16%] de 25 para basal-plus)

Pascual et al. Basal-bolo (glargina 176 pacientes con diabetes tipo 2; diferencia media en Sin diferencias en la glucemia media diaria; glargina U300 resultó en una tasa
(2020) 53 U300–glulisina)contrabasal-bolo glucosa en sangre 7·8–10·0 mmol/L glucosa en sangre de pacientes hospitalizados significativamente más baja de hipoglucemia clínicamente significativa (<54 mg/dL
(glargina U100-glulisina) (140–400 mg/dL); cualquier terapia en [3 mmol/L]) en comparación con glargina U100 (0 [0%] de 92contra5 [6·0%] de 84;
casa p=0·023); no se observaron diferencias en un subgrupo de pacientes que usaron
monitoreo continuo de glucosa

UCI = unidad de cuidados intensivos. SSI = insulina de escala móvil. ADO = fármacos antidiabéticos orales. U=unidades. NPH = insulina Hagedorn protamina neutra (isofana). *Números absolutos no proporcionados.

Tabla 1:Ensayos clínicos aleatorizados que evalúan regímenes de insulina en pacientes hospitalizados fuera de la UCI

tales objetivos se desaconsejan. 2,19El riesgo estimado de la hipoglucemia puede ocurrir con más frecuencia y puede poner en
54
la hipoglucemia con insulina en bolo basal es aproximadamente 4 a 6 peligro la vida.
veces mayor que con la terapia de insulina de escala móvil (para Para evitar la hipoglucemia, recomendamos un enfoque basal-
glucosa en sangre ≤3·9 mmol/L [70 mg/dL], cociente de riesgo plus para pacientes con diabetes que están en ayunas o están
5·75 [IC 95% 2·79–11·83]; para la glucosa en sangre que se espera que se someta a procedimientos. En pacientes sin ≤3·3
mmol/L [60 mg/dL], 4·21 [1·61–11·02]).55Aunque la incidencia de diabetes
hipoglucemia grave escon
o para aquellos baja encontrol
buen entornos controlados
metabólico (tabla
tratados con un
1), en la práctica real la hipoglucemia grave medicamento antidiabético oral en el hogar, recomendamos un
enfoque de escala móvil de insulina sola. Sin embargo, basales

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021 177

 Revisar
es posible que se requiera insulina si los pacientes no pueden mantener los
niveles de glucosa por debajo de 10,0 mmol/l (180 mg/dl).
59,60
Medicamentos no insulínicos
Las guías de práctica obsoletas para el manejo de la
hiperglucemia y la diabetes en pacientes hospitalizados
recomiendan no usar medicamentos que no sean insulina en el
hospital debido a problemas de seguridad y eficacia.2,3,11A pesar
de tales recomendaciones, el uso de fármacos antidiabéticos
orales en pacientes con diabetes tipo 2 no es infrecuente en la
práctica clínica hospitalaria.12,61Los datos de ensayos controlados
aleatorizados y estudios observacionales recientes sugieren que
el uso de medicamentos distintos de la insulina, ya sea en el
hospital62–69o después del alta hospitalaria,70puede ser eficaz para
mejorar el control glucémico en pacientes de medicina general y
cirugía con diabetes tipo 2 que tienen hiperglucemia leve o
moderada, y están asociados con un bajo riesgo de hipoglucemia
(figura 1). 64–66,68,69
metformina
A pesar de la evidencia inadecuada de los ensayos clínicos, la
metformina y otros medicamentos antidiabéticos orales se
usan con frecuencia en el ámbito hospitalario en pacientes
con diabetes tipo 2.25–27,71En pacientes con riesgo de acidosis
láctica, como aquellos con metabolismo anaeróbico (es decir,
sepsis, hipoxia), depuración de metformina alterada
(insuficiencia renal significativa) o depuración de ácido
láctico alterada (insuficiencia hepática), se debe evitar la
metformina.72Se recomienda reducir la dosis si la tasa de
filtración glomerular estimada (TFGe) es de 30-45 ml/min por
1,73 m²; la metformina debe interrumpirse si la TFGe es
inferior a 30 ml/min por 1,73 m².72En un estudio reciente de
China, que incluyó a más de 1200 pacientes con diabetes tipo
2 y COVID-19, el uso hospitalario de metformina se asoció
con una mayor incidencia de acidosis láctica (índice de riesgo
ajustado 4∙46, IC del 95 % 1∙11–18∙ 0). La acidosis láctica
entre los pacientes tratados con metformina se asoció con
dosis más altas, peor función renal y una mayor gravedad de
la COVID-19.73Las concentraciones de lactato deben medirse
en pacientes frágiles y la metformina debe suspenderse si se
observa un aumento de las concentraciones de lactato.74La
metformina también debe interrumpirse en pacientes con
riesgo de acidosis láctica (es decir, lesión renal aguda,
hipoxia, shock) o antes de un procedimiento de imagen con
contraste yodado en pacientes con eGFR reducida (<60 ml/
min por 1,73 m²), antecedentes de enfermedad hepática,
alcoholismo, insuficiencia cardíaca aguda o en aquellos que
reciben contraste intraarterial. Se debe volver a evaluar la
función renal antes de reiniciar el tratamiento. 75
Sulfonilureas
Retrospectivo informes sugerir sulfonilureas son o terapia de insulina en bolo basal.
comúnmente utilizado en el ámbito hospitalario entre los pacientes
con diabetes tipo 2.25, 71,76Hasta uno de cada cinco pacientes tratados
con sulfonilureas puede desarrollar al menos un episodio de
hipoglucemia en el hospital; riesgo de tales episodios se asocia con la
edad avanzada, el tratamiento concomitante con
178
insulina e insuficiencia renal. 26,77 Sociedades profesionales
recomendar contra el uso de sulfonilureas en el hospital debido
al riesgo potencial de hipoglucemia sostenida.78,79Una excepción
son las recomendaciones del Reino Unido que sugieren que las
sulfonilureas podrían ser útiles para controlar la hiperglucemia
28
inducida por glucocorticoides.
tiazolidinedionas
El uso de tiazolidinedionas en pacientes con diabetes tipo 2 ha
disminuido sustancialmente en la última década y no se utilizan con
frecuencia en el ámbito hospitalario. El posible aumento de la 80,81
retención de líquidos y el riesgo de insuficiencia cardíaca, así como el
retraso en el inicio de la acción, hacen que las tiazolidinedionas sean
menos atractivas que otras clases de fármacos para uso hospitalario.
3,80
inhibidores de SGLT2
Los inhibidores de SGLT2 son actualmente los fármacos hipoglucemiantes
de elección para los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal diabética.82Las preocupaciones con respecto al uso en
pacientes hospitalizados incluyen el riesgo de cetoacidosis diabética
euglucémica (particularmente entre pacientes con mala ingesta de
alimentos)83y el riesgo de infecciones genitourinarias (particularmente
infecciones micóticas). En un ensayo piloto aleatorizado reciente, la
empagliflozina no mejoró la disnea, las concentraciones de péptido
natriurético tipo B N-terminal pro, la respuesta diurética o la duración de la
estancia hospitalaria en comparación con el placebo. Sin embargo, el uso de
empagliflozina se asoció con una reducción en un criterio de valoración
combinado de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, rehospitalización
por insuficiencia cardíaca o muerte a los 60 días.84Dos ensayos clínicos más
grandes están probando el uso de inhibidores de SGLT2 en el hospital y en
el momento del alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardíaca
(NCT04157751 y NCT04249778). No recomendamos el uso rutinario de
inhibidores de SGLT2 en el hospital.
Inhibidores de DPP-4
Los hallazgos de varios ensayos controlados aleatorios y estudios
observacionales en el ámbito hospitalario han demostrado que
los inhibidores de la DPP-4 son bien tolerados y efectivos para el
control glucémico, con un bajo riesgo de hipoglucemia en
pacientes con hiperglucemia de leve a moderada (tabla 2).
65–67,69,75
Los resultados del primer ensayo piloto sugirieron que el uso
de un inhibidor de DPP-4 fue efectivo solo o en combinación con
insulina basal en pacientes con diabetes tipo 2 con hiperglucemia
leve (<10 mmol/L [180 mg/dL]).64Estos hallazgos se confirmaron
posteriormente en un ensayo más grande (figura 1, figura 2) que
inscribió a pacientes con dosis de insulina de hasta 0∙6 U/kg por
día. Los participantes con diabetes tipo 2 fueron asignados al
azar a sitagliptina más insulina basal
69 Ambos grupos tenían similares
mejora en el control glucémico, con menor uso de insulina y
menos inyecciones en el grupo de sitagliptina. El fracaso del
tratamiento fue similar en ambos grupos y se asoció de
forma independiente con una mayor HbA 1cvalores. los
92
las probabilidades de fracaso de la terapia en cualquiera de los grupos aumentaron por uno
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021

cambio de unidad en HbA 1c (odds ratio 1·3, 95% CI 1·2–1·5).
Se informaron hallazgos similares en un estudio de pacientes de
cirugía no cardíaca con diabetes tipo 2, en el que la linagliptina fue tan
efectiva como la terapia de insulina basal-bolo entre los participantes
con una glucosa en sangre de menos de 11,1 mmol/L (200 mg/dL). ),
pero menos eficaz en pacientes con concentraciones de glucosa más
altas en la aleatorización.sesenta y cincoLa linagliptina resultó en una
reducción sustancial en la incidencia de
Grupos de tratamiento
(intervencióncontracontrol)
Umpiérrez Sitagliptina más SSI o sitagliptina
64
y otros (2013) más glarginacontrabasal-bolo
(glargina-lispro)
Pascual et al. Sitagliptina más insulina basal
(2017) 69 (glargina)contrabasal-bolo (glargina
más lispro o aspart)
Garg et al. Saxagliptinacontrabasal-bolo
(2017) 66 (glargina-aspart)
Vellanki et al. Linagliptina más SSIcontrabasal-bolo
(2019) sesenta y cinco
(glargina más lispro o aspart)
abuannadi Infusión de exenatidacontraobjetivo
85
y otros (2013) intensivo (90–119 mg/dL) o objetivo
moderado
(100–140 mg/dL; ambos controles
históricos)
Kohl et al. GLP-1 nativocontraplacebo
(2014) 86
Besch et al. Infusión de exenatidacontrainfusión de
(2017) 87 insulina
pólderman 0,6 mg de liraglutida subcutánea la
88
y otros (2018) noche antes de la cirugía y 1,2 mg
después de la inducción de la
anestesiacontrainfusión de glucosa,
insulina y potasio 30 min antes de la
cirugía hasta 4 h después de la
cirugía bolo de insulina
Lips et al. Infusión continua de exenatida
(2017) 89 adicional a la terapia de insulina
estándarcontraSolución salina al 0,9 %
más terapia estándar con insulina
Fayfman et al. Exenatida 5 mg dos veces al díacontra
(2019) 68 exenatida 5 mg dos veces al día más
insulina basal (glargina o levemir)
contrabasal-bolo (glargina o levemir
más aspart o lispro)
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021
Revisar
69
hipoglucemia en comparación con la terapia en bolo basal (2 [2
%] de 128contra14 [11%] de 122; p=0∙001; 86% de reducción
del riesgo relativo).sesenta y cincoSe informaron resultados similares en
un estudio de saxagliptina versus terapia en bolo basal en
pacientes con diabetes tipo 2 con hiperglucemia muy leve
(glucemia al ingreso de alrededor de 150 mg/dL y HbA1c media 1c
<7 % [53 mmol/mol]).66Datos observacionales muy preliminares,
con limitaciones obvias, sugieren que la sitagliptina
Población Resultado primario Resultados clave
90 pacientes médicos o quirúrgicos con Diferencia media en la glucosa en sangre de No hubo diferencia en el control glucémico entre los grupos; menor
diabetes tipo 2; glucosa en sangre 7·8– pacientes hospitalizados TDD y menos inyecciones en los grupos de sitagliptina; la sitagliptina
10·0 mmol/L (140–400 mg/dL); en sola fue menos eficaz si la glucosa en sangre al inicio era >10 mmol/L
tratamiento con ADO o insulina a dosis (>180 mg/dL)
bajas (≤0,4 U/kg al día)
278 pacientes médicos o quirúrgicos con Diferencia media en la glucosa en sangre de No hubo diferencia en el control glucémico entre los grupos; menor
diabetes tipo 2; glucosa en sangre 7·8– pacientes hospitalizados TDD y menos inyecciones en el grupo de sitagliptina más insulina basal
10·0 mmol/L (140–400 mg/dL); en
tratamiento con ADO o insulina a dosis
bajas (≤0,6 U/kg al día)
66 pacientes médicos o quirúrgicos con Diferencia media en la glucosa en sangre de No hubo diferencia en el control glucémico entre los grupos; menor
diabetes tipo 2; HbA1c≤7,5% en ≤1 agente pacientes hospitalizados variabilidad glucémica con saxagliptina
antihiperglucemiante no insulínico o
HbA1c≤7·0% en
≤2 agentes antihiperglucemiantes no
insulínicos
250 pacientes quirúrgicos con diabetes Diferencia media en la glucosa en sangre de Sin diferencias en el control glucémico en pacientes con hiperglucemia de leve a
tipo 2; glucosa en sangre pacientes hospitalizados moderada (glucosa en sangre <11,1 mmol/l [200 mg/dl]); la linagliptina sola no
7,8–10,0 mmol/L (140–400 mg/dL); en fue eficaz en pacientes con glucosa en sangre >11,1 mmol/l en el momento de la
tratamiento con ADO o insulina a dosis aleatorización; riesgo de hipoglucemia significativamente reducido en el grupo
bajas (≤0,5 U/kg al día) de linagliptina
40 pacientes de UCI coronaria sin Valores medianos de glucosa durante el estado Estudio no aleatorizado con controles históricos (principal
diabetes y diabetes tipo 2 no estacionario limitación); buen control glucémico con exenatida (mediana
insulinodependientes; glucosa en sangre 7,3 mmol/L [RIC 6,1–8,7]; similar al control objetivo
7·8–10·0 mmol/L (140–400 mg/dL); moderado, superior al control objetivo intensivo)
ingreso por diagnóstico cardíaco primario
77 pacientes con o sin diabetes; Concentración media de glucosa 30 Glucemia media más baja en el grupo GLP-1 que en el grupo placebo
cirugia cardiaca electiva min después del bypass (6,3 mmol/L [DE 1,2; 113 mg/dL (DE 21)]contra7·1 mmol/L [1·2; 128 mg/
dL (21)]; p=0·001)
104 pacientes perioperatorios con Proporción de pacientes Resultado primario observado en 38 (72 %) de 53 pacientes en el grupo de
CABG sin diabetes o con diabetes con ≥50% del tiempo dentro del rango exenatida y 41 (80 %) de 51 en el grupo de insulina (p=0,3); el estudio se detuvo
tipo 2 no insulinodependiente objetivo de glucosa de 5·6–7·8 mmol/L prematuramente después del análisis de futilidad; el uso de exenatida retrasó
(100–139 mg/dL) el inicio de la infusión de insulina, pero se consideró insuficientemente eficaz
para el control de la glucosa en sangre después de la CABG
150 pacientes perioperatorios de cirugía Diferencias en la mediana de glucosa en La mediana de glucosa en sangre 1 h después de la cirugía fue menor
no cardiaca con diabetes tipo 2; con dieta, sangre 1 h después de la cirugía con liraglutida (6,6 mmol/L [IQR 5,6–7,7]) que con la infusión de insulina
ADO o insulina <1 U/kg (7,5 mmol/L [6,4–8,3]) o bolus de insulina (7,6 mmol/L [6,4–8,9]; p=0,006);
se reportaron más náuseas con liraglutida (p=0·007)
40 pacientes con y sin diabetes Mejora en la fracción de eyección del Ningún efecto significativo sobre la función cardíaca con la excepción
con insuficiencia cardiaca ventrículo izquierdo de una menor necesidad de marcapasos postoperatorio temporal;
sometidos a cirugía CABG control glucémico mejorado con exenatida (diferencia absoluta
− 0,83 mmol/L (IC del 95 % −1,25 a −0,40)
150 pacientes médicos o quirúrgicos con Diferencias en la glucemia diaria media La exenatida más insulina basal dio como resultado una glucosa en sangre
diabetes tipo 2; glucosa en sangre 7·8– hospitalaria después del día 1 media más baja que la exenatida sola (8,6 mmol/L [DE 2,2; 154 mg/dL (DE 39)]
10·0 mmol/L (140–400 mg/dL); con dieta, contra9,8 mmol/L [2,3; 177 mg/dL (41)]; p=0,02) y similar al bolo basal (9,2 mmol/
ADO o insulina en dosis bajas (≤0,5 U/kg L [2,2; 166 mg/dL (40)]; p=0,31); exenatida más insulina basal resultó en un
por día) mayor porcentaje de glucosa en sangre dentro del rango objetivo en
comparación con exenatida sola e insulina en bolo basal (78 %contra62%contra
63%; p=0·023)
(La tabla 2 continúa en la página siguiente)
179
 Revisar

Grupos de tratamiento Población Resultado primario Resultados clave

(intervencióncontracontrol)

(Continuación de la página anterior)

Kaneko et al. liraglutida perioperatoriacontraterapia de 92 pacientes con diabetes tipo 2 Control glucémico perioperatorio Mejor control glucémico con liraglutida; menor proporción de pacientes que
(2018) 90 insulina sometidos a cirugía electiva requirieron dosis de corrección de insulina en el grupo de liraglutida y
menores requerimientos generales de insulina

Hulst et al. 0,6 mg de liraglutida subcutánea la 278 pacientes de cirugía cardiaca (84% Diferencia entre grupos para cualquier reducción absoluta del 18% en pacientes que requieren insulina con
(2020) 91 noche antes de la cirugía y 1,2 mg sin diabetes y 16% con diabetes tipo 2) insulina administrada para controlar la liraglutida (p=0·003); la dosis y el número de inyecciones de insulina fueron
después de la inducción de la glucosa en sangre <8,0 mmol/L entre la menores en el grupo de liraglutida que en el grupo de placebo; no hay
anestesiacontraplacebo entrada y la salida del diferencia en la hipoglucemia
sala de operaciones

UCI = unidad de cuidados intensivos. CABG = injerto de derivación arterial coronaria. ADO = fármacos antidiabéticos orales. SSI = insulina de escala móvil. TDD = dosis diaria total. U=unidades.

Tabla 2:Ensayos clínicos aleatorizados que evalúan terapias basadas en incretinas en pacientes hospitalizados fuera de la UCI

podría proporcionar un beneficio de supervivencia para pacientes con 8 h, detemir cada 12 h o glargina cada 24 h) junto con
COVID-19; sin embargo, se necesitarían ensayos clínicos bien insulina de acción corta cada 4-6 h. Se recomienda iniciar la 99
diseñados para confirmar este beneficio potencial. 93
infusión intravenosa de dextrosa al 10% a 50 ml/h si se
interrumpe la alimentación por sonda. Las pautas del Reino
Agonistas del receptor de GLP-1 Unido sugieren administrar insulina mixta 70/30, con la
Los agonistas del receptor de GLP-1 son fármacos potentes y seguros mitad al comienzo de la alimentación y el resto a la mitad de
para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes con y sin riesgo la alimentación.58Un ensayo aleatorizado reciente mostró
cardiovascular. Directrices recientes han recomendado el uso de resultados preliminares prometedores para el uso de la
agonistas del receptor de GLP-1 como fármacos de primera línea en administración de insulina de circuito cerrado entre
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular pacientes que reciben terapia de nutrición médica.15Hamdy y
aterosclerótica establecida. Tanto los agonistas del receptor de GLP-182 Gabbay resumieron recientemente las posibles ventajas y
como el GLP-1 nativo se han probado en el entorno de pacientes desventajas de varios regímenes de insulina utilizados para
hospitalizados.94–96Los resultados de los ensayos controlados pacientes con diabetes y COVID-19 que reciben alimentación
aleatorios sugieren preoperatorio continua por sonda.100Los autores recomiendan equilibrar
el tratamiento con liraglutida puede mejorar la frecuencia de contacto del control glucémico, el control glucémico, la
glucemia en el período perioperatorio en pacientes con y sin variabilidad y riesgo de hipoglucemia entre regímenes intensivos
diabetes (tabla 2).88,91,97En un estudio de pacientes con diabetes versus menos intensivos y sus posibles estrategias de mitigación
tipo 2 fuera de la UCI, el tratamiento con exenatida más insulina (p. ej., objetivo de glucosa relajado con pruebas menos
basal resultó en una mayor proporción de lecturas de glucosa frecuentes [cada 2 a 4 h] durante la infusión de insulina
dentro del rango objetivo de 3·9–10·0 mmol/L (78 %) en intravenosa). Recomendamos una evaluación sistemática de
comparación con exenatida sola (62%) o insulina basalbolo (63%). dichos cambios en la práctica.100
68
Como era de esperar, los ensayos con
Los agonistas del receptor GLP-1 han mostrado un aumentoUso de glucocorticoides
frecuencias de efectos secundarios gastrointestinales. se68,88,91,97
necesita Más El uso de glucocorticoides es común en pacientes hospitalizados.11
investigación con estos fármacos para determinar si el potencial para Cuando se usan dosis más altas y repetidas de esteroides, la
mejorar el control glucémico con una reducción de los eventos hiperglucemia vespertina y vespertina es común. 102 En
hipoglucémicos contrarresta el aumento de los efectos secundarios En un estudio observacional, la terapia con insulina en dosis múltiples
gastrointestinales en el ámbito hospitalario. iniciada con 1–1·2 U/kg por día, distribuidas en un 25 % basal y un 75
% prandial, pareció ser eficaz para tratar la hiperglucemia en
Situaciones especiales pacientes que estaban recibiendo altas dosis de dexametasona como
terapia de nutrición médica parte de la terapia. de un régimen de quimioterapia y que tenían dos
La hiperglucemia es común durante la nutrición parenteral y la lecturas de glucosa en sangre superiores a 13∙9 mmol/L (250 mg/dL).
nutrición enteral.98,99Para pacientes con diabetes que reciben 103 Entre los pacientes sin diabetes, una dosis única de insulina isófana
nutrición enteral, se recomienda el uso de una fórmula con índice por la mañana podría ser apropiada.28Lograr un control glucémico
glucémico más bajo. Los datos de un estudio de pacientes que óptimo durante el uso de glucocorticoides es mucho más desafiante
recibieron nutrición parenteral sugieren en pacientes
beneficios de mezclar insulina de acción corta con diabéticos que ya usan terapia de insulina en casa. En bolsa
parenteral frente a insulina subcutánea un ensayo aleatorio, 104la adición de insulina isófana
administración solamente.99Para pacientes con diabetes (0·1–0·3 U/kg por día), con dosis determinadas según la dosis de
o sin diabetes con hiperglucemia sostenida en nutrición esteroides y la ingesta oral, al régimen habitual de insulina de
enteral, insulina basal (insulina isófana cada pacientes con diabetes mejoró significativamente la glucemia

180 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021


control. Diabetes UK publicó recientemente orientación adicional
sobre el manejo de la hiperglucemia inducida por dexametasona
durante la pandemia de COVID-19.105Para corregir la
hiperglucemia inicial relacionada con la dexametasona, en
algunos pacientes puede ser necesaria una escala móvil más
resistente. Para mantener los niveles de glucosa se recomienda
el uso de insulina isófana dos veces al día (para mayor flexibilidad
en el ajuste de dosis) con una dosis total de 0,3 unidades/kg por
día [dar 2/3 de la dosis diaria total por la mañana y la dosis
restante a primera hora de la tarde]). Los requisitos de insulina
pueden disminuir rápidamente después de suspender la
dexametasona y las dosis de insulina deben ajustarse en
consecuencia. No se recomienda el uso de sulfonilureas en este
escenario clínico.
Manejo perioperatorio
Las concentraciones altas de glucosa perioperatoria se asocian con un
mayor riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas en
106
pacientes con y sin diabetes. HbA alta1clos valores están menos
fuertemente asociados con malos resultados. Sin embargo, la HbA1c
suele ser el objetivo de la intervención preoperatoria.107La
Investigación confidencial nacional del Reino Unido sobre el resultado
y la muerte del paciente publicó recientemente recomendaciones
sobre cómo se podría mejorar la atención perioperatoria de las
personas con diabetes, incluida una guía para implementar políticas
de atención multidisciplinaria.
gestión, procesos de referencia para lecturas continuas de glucemia, estos dispositivos brindan tendencias y
optimización, recomendaciones de monitoreo de glucosa o patrones de seguimiento para ayudar a detectar episodios de hipoglucemia
transferencia adecuada de pacientes desde la sala de
108
recuperación (anexo p 2).
Los resultados de los ensayos clínicos en los que se incluyeron
pacientes no críticos con diabetes tipo 2 que se sometieron a
cirugía han demostrado un control glucémico adecuado con un
enfoque de bolo basal.45,47Los resultados de otros ensayos
también sugieren los posibles beneficios de los agonistas del
receptor de GLP-1 en el control de la glucemia durante el período
perioperatorio inmediato (tabla 2).88,91Los estudios con
inhibidores de la DPP-4 no han podido reducir significativamente
la incidencia de hiperglucemia en el período perioperatorio y no
se recomiendan para este fin.109–11La Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) recomendó recientemente
suspender los inhibidores de SGLT2 3 o 4 días antes de la cirugía
debido al riesgo potencial de cetoacidosis diabética euglucémica.
112
Tecnología de la diabetes en el hospital.
La rápida evolución de la tecnología de la diabetes en las últimas
décadas ha revolucionado la atención al paciente. El uso de
monitoreo continuo de glucosa y continuoBombas de insulina independientes
La infusión subcutánea de insulina (terapia con bomba de insulina)
continúa creciendo en el ámbito ambulatorio. Más recientemente,
está disponible la administración automatizada de insulina, que
integra ambas tecnologías.14Estudios recientes y esfuerzos en curso
están determinando la viabilidad de traducir estas tecnologías al
entorno de pacientes hospitalizados. Durante la pandemia de
COVID-19, el control remoto de la diabetes para pacientes
hospitalizados está evolucionando rápidamente y varios
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021
Revisar
los esfuerzos de investigación han demostrado la viabilidad de las
consultas remotas y el control remoto de la glucosa.
Pruebas en el punto de atención y monitoreo continuo de glucosa
Las pruebas en el punto de atención han sido durante muchos
años el estándar de atención en el entorno hospitalario. Un
avance sustancial en la documentación ha sido el uso de
medidores de glucosa en red para incorporar los resultados en la
113
historia clínica electrónica.
Se ha trabajado para incorporar la monitorización continua
de glucosa en el ámbito hospitalario. La FDA ha aprobado
dos sistemas de monitoreo continuo de glucosa (GlucoScout
y OptiScanner 5000) que extraen sangre venosa de manera
frecuente e intermitente de un catéter de vena central o
periférica para uso en el ámbito hospitalario. Sin embargo,
los datos sobre los resultados centrados en el paciente son
escasos.14,114
La experiencia con dispositivos portátiles de monitorización
continua de glucosa en el hospital es escasa.115El sistema de
monitoreo de glucosa flash Abbott Freestyle Libre toma lecturas de
glucosa cuando se escanea de forma intermitente (con una versión
más reciente que proporciona alarmas en tiempo real), mientras que
los dispositivos Dexcom y Medtronic brindan monitoreo continuo de
glucosa en tiempo real. Senseonics Eversense es un dispositivo
implantado (control continuo de glucosa en tiempo real durante 5 a 6
meses). Además de proporcionar
e hiperglucemia.14Las preocupaciones sobre el uso de pacientes
hospitalizados incluyen la precisión de los datos de monitoreo continuo de
la glucosa cuando hay alteraciones fisiológicas agudas (es decir, hipoxemia,
vasoconstricción, deshidratación severa y concentraciones de glucosa que
cambian rápidamente en la cetoacidosis diabética) o interferencia química
con las lecturas de glucosa (por ejemplo, altas dosis de paracetamol). [>4 g
por día], ácido salicílico, ácido ascórbico).18,116Los dispositivos de monitoreo
de glucosa también deben retirarse para ciertos procedimientos, y cada
compañía tiene su propia lista, como la resonancia magnética y la diatermia.
117
Los resultados de pequeños ensayos clínicos en pacientes con diabetes tipo
2 han sugerido que la monitorización continua de la glucosa en tiempo real
se puede utilizar con éxito para mejorar el control glucémico en el entorno
hospitalario.118,119Los informes durante la pandemia de COVID-19 han
descrito la promesa potencial de usar el monitoreo continuo de la glucosa
en tiempo real en entornos hospitalarios del mundo real para el control
remoto de la diabetes en pacientes hospitalizados que no están en la UCI120–
122 y pacientes de la UCI.
123,124
Infusión continua de insulina subcutánea
Los datos de estudios observacionales sugieren que el uso de
infusión subcutánea continua de insulina está asociado con
reducciones en eventos hiperglucémicos severos (glucemia >16
∙7 mmol/L [300 mg/dL]) y eventos hipoglucémicos (<2∙8 mmol/
L [ 50 mg/dL]) en pacientes hospitalizados con diabetes.125Las
sociedades profesionales abogan por la continuación de la
terapia de infusión subcutánea continua de insulina en pacientes
hospitalizados apropiados, con
181
 Revisar
el apoyo de las políticas del hospital, los equipos de control de la diabetes
para pacientes hospitalizados y un acuerdo firmado por el paciente.
14,126,127
En ausencia de elementos clave que permitirían a un paciente
permanecer con una bomba de insulina (p. ej., políticas y recursos del
hospital), la alternativa es cambiar a la terapia de insulina basal en bolo. La
dosis de insulina de acción prolongada a menudo se deriva de la dosis basal
total de 24 horas de la configuración de la bomba de insulina. Las
contraindicaciones para el uso de bombas de insulina en el hospital incluyen
deterioro del nivel de conciencia (excepto durante la anestesia a corto
plazo), incapacidad del paciente para utilizar correctamente los ajustes
adecuados de la bomba, incapacidad para autocontrolar la diabetes, crisis
hiperglucémicas, falta de suministros de la bomba, falta de proveedores de
atención médica capacitados y decisión de atención médica.14,126–128Las
bombas también deben retirarse para ciertos procedimientos radiológicos
como la resonancia magnética.128Recientemente se resumieron los posibles
problemas de seguridad (p. ej., problemas de software, errores de alarma,
factores humanos, infección del sitio, componentes rotos, problemas de
ciberseguridad) relacionados con la bomba de insulina y los dispositivos de
monitoreo continuo de glucosa utilizados en el entorno hospitalario.127
Hospital
Lo ideal es que las políticas incorporen orientación sobre las calculadoras que se utilizan como apoyo para la toma de decisiones informatizadas en la
transición de un paciente desde la infusión continua de insulina.
volver a su bomba si corresponde, y al transferir a un
paciente con bomba de insulina a través de áreas dentro del
hospital. 128–130
Bombas de insulina con integración de monitoreo continuo
de glucosa
Los avances iniciales en la tecnología de bombas incluyeron la pandemia de COVID-19, el interés en el uso de la suspensión continua de la
administración de insulina (bombas aumentadas por sensor)
según umbrales específicos (suspensión umbral) o según una
concentración de glucosa baja prevista (suspensión baja predictiva).
Una declaración de consenso sobre el uso de tecnología para la
diabetes en pacientes hospitalizados recomendó que las funciones de
suspensión de umbral automático de las bombas aumentadas por
sensores se apaguen en el hospital.131Más recientemente, la bomba de
insulina y las tecnologías de monitorización continua de la glucosa se
han integrado con algoritmos para la administración automatizada de
insulina (los llamados sistemas de páncreas artificial o de circuito
cerrado). tres hibrido
Los sistemas de circuito cerrado son actualmente comercialmente bajos valores de glucosa se asoció con una reducción en
disponible (Medtronic 670G, Diabeloop y Tandem hipoglucemia en pacientes de alto riesgo en un ensayo; otra118en
Control-IQ) para uso de personas con diabetes tipo 1. Varias otras
compañías también están desarrollando sistemas comerciales de
circuito cerrado de una sola hormona, incluidas Insulet, Bigfoot
Biomedical, Beta Bionics y Roche.132Con un algoritmo diferente, los
investigadores han demostrado beneficios con respecto al control
glucémico con un sistema híbrido de circuito cerrado en el entorno de
pacientes hospitalizados. Los resultados de un estudio piloto inicial se
reprodujeron en un ensayo clínico más grande que inscribió a
pacientes con diabetes tipo 2.dieciséisEn este ensayo, los pacientes del
grupo de circuito cerrado (n=70) alcanzaron un mayor porcentaje de
lecturas de glucosa en el rango objetivo de 5∙6–10 mmol/L (100–180
mg/dL) en comparación con el grupo de control ( n=66, 65·8%contra
41·5%; p<0∙001).dieciséisEn un subgrupo de 17 pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal que recibieron administración de
insulina de circuito cerrado, un
182
133
Se informó un aumento significativo en el tiempo en el rango.
Además, en otro ensayo que inscribió a pacientes que recibían
nutrición enteral o parenteral (o ambas) que requerían
tratamiento con insulina subcutánea,15la proporción de tiempo
en el rango fue notablemente mayor con el circuito cerrado (68,4
% [SD 15,5]) en comparación con el grupo de control (36,4 %
[15,5]). Sin embargo, los resultados obtenidos con un único
algoritmo de sistema automatizado de administración de
insulina, por el mismo equipo de investigación, deben
reproducirse y ampliarse antes de poder recomendar el uso
clínico de rutina en el hospital.
Manejo remoto de la diabetes para pacientes hospitalizados durante la
pandemia de COVID-19
Con la evolución de los registros de salud electrónicos, el acceso remoto ha
permitido a los proveedores monitorear los resultados de las pruebas en el
punto de atención de forma remota para ajustar la terapia. Esta tecnología
también ha permitido la estratificación del riesgo para el manejo de la
diabetes en pacientes hospitalizados, consultas electrónicas (e-consults), y el
desarrollo de software de dosificación de insulina y
sistemas 134Informes recientes sugieren la viabilidad de
transición a un modelo de atención virtual durante la pandemia
de COVID-19, utilizando un enfoque de gestión de la salud de la
población (con un tablero que identifica a los pacientes con
concentraciones de glucosa en sangre fuera del rango objetivo)
junto con consultas electrónicas para mantener un control
glucémico adecuado a nivel de población.135Durante el
el control de la glucosa se ha centrado en la capacidad de evitar las
pruebas capilares junto a la cama y reducir la carga de la atención de
la diabetes para los trabajadores de la salud al tiempo que disminuye
el riesgo de exposición al virus. A partir de abril de 2020, la FDA no se
opuso al uso de la monitorización continua de la glucosa en el entorno
18
hospitalario durante la pandemia de COVID-19.
Recientemente, la tecnología ha avanzado para permitir el
monitoreo remoto con múltiples seguidores, así como la transferencia
de datos a tableros para la gestión a nivel de población. La
incorporación de monitoreo remoto desde la estación de enfermeras
con una tableta para alertar al personal sobre posibles
prueba,119la incorporación de una tableta junto con alarmas para
concentraciones altas de glucosa se asoció con una modesta
reducción de la hiperglucemia en pacientes que no estaban en la
UCI con concentraciones de glucosa en sangre de más de 200
mg/dl. Recientemente se sugirieron pasos detallados para la
implementación de la monitorización continua de la glucosa en el
entorno hospitalario durante la pandemia de COVID-19.18Los
dispositivos calibrados de fábrica actuales incluyen Dexcom G6 y
Abbott Freestyle Libre. La tecnología permite el monitoreo
remoto (se pueden obtener datos continuos si un receptor o
teléfono inteligente está dentro de unos 6 m para los sensores
Dexcom) o mediante parpadeo intermitente (Freestyle Libre).
Para el monitoreo remoto, el sensor debe vincularse con una
aplicación específica del dispositivo (aplicación Dexcom G6 o
Freestyle Librelink, ambas disponibles para
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021
 Revisar

Android o iOS), luego se pueden enviar invitaciones a los seguidores (a

Reporte comprensivo
través de una aplicación de seguidores [Dexcom Follow o EHR
Tiempo en rango
LibreLinkUp]) como equipos de consulta remota de diabetes o una documentación Salud de la población
y validación 6% muy alto administración
estación de enfermería (telemetría). Además, se puede acceder a
en red 16% alto
informes completos a través de paneles (LibreView, Dexcom CLARITY) metro POC=MCG Tiempo en rango
77% en rango Paciente 1
6% muy alto

donde los datos pueden estar disponibles para monitorear múltiples Paciente 2 16% alto
<1% bajo Paciente 3 77% en rango
pacientes (figura 2). Paciente 4
<1% bajo
<1% muy bajo Paciente 5

Hasta el momento, solo hay experiencia anecdótica con la Alcance objetivo:

<1% muy bajo
Rango objetivo: 70–180 mg/dL

administración automatizada de insulina y el monitoreo remoto 70–180 mg/dL

durante la pandemia de COVID-19,103y se necesita más Glucómetro

información para comprender la eficacia, la seguridad, las Nube Seguidor (es decir, equipo endocrino)

barreras para la implementación y los costos antes de

105
recomendar esta tecnología en el hospital. 1. 125 mg/dl
2. 106 mg/dl

Se están realizando esfuerzos para integrar datos de monitoreo

3. 185 mg/dl
4. 109 mg/dl
5. 223 mg/dl

continuo de glucosa en registros de salud electrónicos. Espinoza y

colegas136informaron recientemente sobre la viabilidad de la
integración de registros de salud electrónicos de monitoreo continuo 106 mg/dL
−> estación de enfermería
de glucosa para atención ambulatoria. A medida que crece la dentro de aproximadamente

6 m (MCG en tiempo real)

experiencia con esta tecnología en el hospital, se necesita un modelo
106 mg/dl−>
de atención adaptado que incluya la integración de registros de salud Escanea intermitentemente

electrónicos de datos relevantes específicos para el entorno dispositivo CGM (MGF)

hospitalario (documentación de monitoreo continuo de glucosa con
validación de valores de glucosa, así como informes resumidos).

Figura 2:Gestión remota de la glucosa durante la pandemia de COVID-19

Los datos de monitoreo de glucosa flash o CGM en tiempo real se transmiten a través de Bluetooth desde el sensor a un receptor o teléfono
Recursos para el cuidado de la diabetes durante la pandemia de inteligente. Desde un teléfono inteligente, los datos de glucosa del sensor se pueden transferir a la nube (a través de la señal celular o WiFi) y

COVID-19 desde allí a los seguidores en tiempo real (proveedores de atención médica y telemetría), así como al software del tablero (por ejemplo,

Muchos hospitales han adaptado protocolos para atender a
pacientes con diabetes y COVID-19. Los ejemplos comunes
incluyen cambios en los protocolos para el cuidado de pacientes
LibreView o Dexcom CLARITY) para la evaluación integral de múltiples pacientes. Los informes completos de glucosa se pueden escanear y
cargar en el gráfico. Hasta que se disponga de más datos sobre la fiabilidad de la MCG para pacientes hospitalizados, se recomienda un
enfoque híbrido. Los datos se pueden documentar y validar en el EHR (p. ej., los valores del sensor están dentro del 20 % de los valores de
glucosa POC para concentraciones de glucosa en sangre >100 mg/dL). Galindo y sus colegas describieron recientemente los pasos para la

con cetoacidosis diabética, equipos de consulta remota, el uso de implementación de CGM durante COVID-19.18Espinoza y sus colegas describieron recientemente los pasos para la integración directa de los
datos de MCG en el EHR.136Información adicional, literatura científica y enlaces están disponibles en línea. CGM = monitoreo continuo de
agentes que no son insulina y el uso de monitoreo continuo de
glucosa. EHR=historia clínica electrónica. FGM = monitoreo de glucosa flash. POC=punto de atención.
glucosa en UCI y fuera de la UCI (figura 2). Se puede acceder en
17,35,137,138

línea a ejemplos de protocolos para la atención hospitalaria seguir tomando medicamentos para la diabetes, hidratación Para más informacióngestión

adaptada de la diabetes en el contexto de la pandemia de
COVID-19. Se necesita con urgencia una evaluación sistemática
de estos cambios en los procesos. La orientación para el cuidado
de la diabetes y otros recursos también están disponibles en
varias fuentes, incluidos Diabetes UK, ADA y otros lugares.
adecuada, control de glucosa cada 4 h y control de remota de la glucosa durante el
Pandemia de COVID-19ver
temperatura) e instrucciones para emergencias.
www.covidindiabetes.org
Ajuste de la farmacoterapia en el momento del alta
debe tener en cuenta el régimen domiciliario antes del ingreso,Paraejemplos de covid-19-
riesgo cardiorrenal, respuesta del paciente hospitalizado al protocolo adaptadover

tratamiento y HbA1c reciente1cmediciones. Dos algoritmos de https://www.covidindiabetes.org

Consideraciones al alta hospitalaria manejo de alta publicados sugieren que los pacientes con Pararecursos sobre diabetes y
COVID-19 de Diabetes UKconsulte
Las transiciones de cuidados, la inercia clínica y el riesgo de diabetes tipo 2 pueden mejorar significativamente su control
https://www.diabetes.org.uk/
hipoglucemia son temas relevantes para los pacientes con glucémico con la intensificación de la terapia al alta hospitalaria, professionals/resources/
diabetes en el momento del alta hospitalaria. Dado que la con intensificación determinada por HbA1cvalores al ingreso. Para 70,141
orientación-clínica-coronavirus
insulina se usa comúnmente para controlar la hiperglucemia en pacientes con una HbA1cpor debajo del 7% (53 mmol/mol) a Pararecursos sobre diabetes y
el hospital, no es raro que el uso de insulina se incluya en el ingreso, reanudar el régimen de preingreso esCOVID-19 de la ADAver
139
régimen de alta. adecuado. 70,141Para pacientes con HbA1cal ingreso https://professional.diabetes.
org/content-page/COVID-19
La educación en diabetes es un componente esencial de la atención, entre el 7 y el 9% (53-75 mmol/mol), podría ser adecuado
Pararecursos sobre diabetes
necesaria para lograr los objetivos de glucosa en sangre y evitar añadir una pequeña dosis de insulina basal o intensificar
y COVID-19 de MyWay Digital
complicaciones a largo plazo. La educación y el apoyo para el autocontrol de la pauta de preingreso. Para pacientes con diabetes no Healthver
la diabetes son esenciales en los pacientes hospitalizados.140La educación controlada, la combinación de antidiabéticos orales https://mywaydigitalhealth.

para el autocontrol de habilidades de supervivencia debe incluir lo medicamentos con insulina basal o un régimen de insulina basal-boluses.uk/COVID19/
siguiente:140una comprensión del diagnóstico de la diabetes, los objetivos y al 80% de la dosis para pacientes hospitalizados podría ser eficaz en la mayoría de los

la planificación de las comidas; capacidad de monitorear las

70,141
pacientes.

concentraciones de glucosa en el hogar para reconocer, prevenir y tratar la En algunos países y entornos, el costo puede ser una barrera
hipoglucemia y la hiperglucemia; cómo y cuándo tomar los medicamentos importante para el alta exitosa. El costo de la insulina ha
recetados para la diabetes; y reglas para los días de enfermedad (p. ej., aumentado sustancialmente en los últimos años y los costos de

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021 183

 Revisar
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en PubMed, MEDLINE, Google Scholar y registros de ensayos clínicos de
artículos o protocolos publicados en inglés hasta el 7 de enero de 2021. Los términos de búsqueda
incluyeron "diabetes", "paciente hospitalizado", "hospitalizado", "hiperglucemia", "hiperglucemia". ”,
“hipoglucemia”, “hipoglucemia”, “terapia con incretina”, “metformina”, “sulfonilurea”,
“tiazolidinediona”, “SGLT-2”, “GLP-1”, “inhibidor de la DPP-4”, “insulina”, “bolo basal”, “nutrición
enteral”, “nutrición parenteral”, “corticoides”, “glucocorticoides”, “hiperglucemia inducida por
esteroides”, “bomba de insulina”, “CGM”, “circuito cerrado”, “ensayo clínico”, “ aleatorizado”,
“resultados”, “COVID-19” y “complicaciones”. Las listas de referencias de artículos originales, revisiones
narrativas, guías clínicas, declaraciones de posición, revisiones sistemáticas,
y los metanálisis se examinaron en busca de publicaciones relevantes. La lista de referencia final se
seleccionó sobre la base de la relevancia para el tema de esta revisión, dando preferencia a las
publicaciones relevantes más recientes.
los medicamentos que no son insulina también pueden ser prohibitivos en
muchos países. En ciertos países, incluyendo los EE.UU., el
Los costos del régimen de tratamiento propuesto después del alta de la glucemia en aquellos con glucosa en sangre más
baja deben discutirse con el paciente para determinar concentraciones) en comparación con regímenes complejos de
ya sea asequible o cubierto por su plan de salud.
Prioridades para futuras investigaciones
Se necesita más investigación centrada en la individualización del
tratamiento y la determinación de objetivos glucémicos específicos
para pacientes con diabetes o hiperglucemia en el ámbito
hospitalario.142El campo de los medicamentos para la diabetes y los
avances tecnológicos están cambiando rápidamente la forma en que
los médicos manejan la diabetes tipo 1 y tipo 2. Se necesitan más
esfuerzos para simplificar el manejo y disminuir el riesgo de
hipoglucemia iatrogénica en el ámbito hospitalario. Son necesarios
ensayos pragmáticos que investiguen el uso de fármacos
antidiabéticos orales en el ámbito hospitalario y estudios clínicos para
identificar a los pacientes con riesgo de hiperglucemia por estrés e
investigar cómo se puede prevenir.
Con un mayor uso de la monitorización continua de glucosa y
la administración automatizada de insulina, la investigación con
inteligencia artificial que identifique diferentes fenotipos de
glucemia en pacientes hospitalizados podría ayudar a
individualizar la terapia en este entorno. Serán necesarios
análisis de rentabilidad de estas tecnologías más nuevas y
orientación sobre la traducción de dichas tecnologías al entorno
hospitalario. El uso de monitoreo remoto de glucosa con alarmas
para alertar al personal sobre hipoglucemia o hiperglucemia
grave es prometedor, pero se necesita más investigación.
Se necesita con urgencia investigación para identificar las mejores
estrategias de control glucémico en contextos específicos (UCI,
cetoacidosis diabética, diabetes inducida por esteroides) durante la
pandemia de COVID-19, incluido el uso de tecnología. La investigación
de los servicios de salud centrada en el diseño y la implementación de
estrategias que faciliten la integración de registros médicos
electrónicos y la interoperabilidad de las tecnologías de la diabetes
podría ayudar a acelerar las transformaciones en la atención
hospitalaria, tanto en el contexto de la pandemia de COVID-19 como
más allá.
En vista de los importantes hallazgos de los efectos beneficiosos de los
inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente
184
del estado de la diabetes, 143,144 se necesita más investigación sobre la
efectos no glucémicos agudos y perfil de riesgo de estos fármacos. Se
están realizando estudios para probar el uso hospitalario de
inhibidores de SGLT-2 en pacientes hospitalizados con insuficiencia
cardíaca (NCT04157751) o al alta hospitalaria (NCT04249778).
Conclusiones
La hiperglucemia en el hospital es común y se asocia con malos
resultados hospitalarios. La infusión continua de insulina sigue siendo
la terapia de elección durante las crisis hiperglucémicas y las
enfermedades graves. Para los pacientes que no están en estado
crítico, la insulina también sigue siendo el agente de elección para los
pacientes con hiperglucemia grave, altas dosis de insulina en el hogar,
diabetes tipo 1 o aquellos con hiperglucemia inducida por esteroides.
En pacientes con hiperglucemia de leve a moderada, el uso de un
enfoque basal más con o sin agentes no insulínicos podría simplificar
los regímenes de tratamiento (menos insulina, menos inyecciones y
menos hipoglucemia).
insulina comúnmente asociados con hipoglucemia iatrogénica.
Para los pacientes con hiperglucemia leve (<11·1 mmol/L [<200
mg/dL]) que no han recibido insulina, se tratan con dosis muy
1cen
bajas de insulina en el hogar o tienen una HbA1c baja al ingreso,
los regímenes simplificados son apropiados. El uso de un
inhibidor de DPP-4 con o sin una dosis baja de insulina basal (es
decir, 0∙1 U/kg por día) puede lograr un control similar al
logrado con un régimen de insulina más complejo en dichos
pacientes. Para aquellos con hiperglucemia moderada, un
régimen con insulina basal (es decir, 0∙2 U/kg por día) con o sin
un fármaco antidiabético oral (en ausencia de
contraindicaciones) podría ser una opción razonable; sin
embargo, para pacientes con hiperglucemia severa (es decir,
>300 mg/dL [16∙6 mmol/L]) o para aquellos que usan altas dosis
de insulina en casa (> 0∙6 U/kg por día), está indicado un
régimen más complejo (es decir, basal-bolo). El uso de agonistas
del receptor de GLP-1 parece ser seguro y podría disminuir la
necesidad de insulina sin aumentar el riesgo de hipoglucemia,
pero se necesita más investigación.
El uso de la tecnología de la diabetes en el hospital está
evolucionando rápidamente, pero aún no está listo para un uso
generalizado. La experiencia adquirida con el uso de tales tecnologías
en el ámbito hospitalario durante la pandemia de COVID-19 será
invaluable. Se necesitan con urgencia cambios en la investigación y las
políticas que faciliten la integración de las tecnologías diabéticas en
las historias clínicas electrónicas. Los sistemas de atención de la salud
deben continuar adaptándose y transformando la atención
hospitalaria de la diabetes y la hiperglucemia para brindar una
atención rentable y de calidad centrada en el paciente.
Colaboradores
FJP escribió varias secciones de la Revista y preparó las cifras. KD y FJP prepararon
las mesas. MCL y KD escribieron varias secciones y revisaron borradores sucesivos
de la Revisión. GEU revisó borradores sucesivos de la Revisión y proporcionó
referencias relevantes. Todos los autores aprobaron la versión final enviada.
Declaración de intereses
FJP ha recibido apoyo de investigación de Merck y Dexcom y honorarios
de consultoría de Merck, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Lilly,
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021

y AstraZeneca. KD es el presidente de las Joint British Diabetes Societies for Inpatient
Care y ha recibido honorarios por consultoría y honorarios por participación en el
consejo asesor de Sanofi Diabetes y Novo Nordisk. GEU ha recibido apoyo de
investigación sin restricciones para estudios de pacientes hospitalizados (a la
Universidad de Emory) de Dexcom, Novo Nordisk y AstraZeneca.
MCL no declara intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
El trabajo de FJP y GEU está respaldado en parte por subvenciones de los
Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (K23GM128221-03, P30DK111024 y
P30DK111024-05S1 [FJP]; UL1TR002378-04 y 1P30DK111024-05 [GEU]).
Referencias
1 Dhatariya K, Mustafa OG, Rayman G. Atención segura para personas
con diabetes en el hospital.Clin Med (Londres)2020;20:21–27.
2 Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Declaración de consenso de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Estadounidense de Diabetes
sobre el control glucémico en pacientes hospitalizados. Cuidado de la diabetes2009;32:
1119–31.
3 Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Manejo de la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados en entornos de cuidados no críticos: una guía
de práctica clínica de la Endocrine Society.
J Clin Endocrinol Metab2012;97:16–38.
4 Bode B, Garrett V, Messler J, et al. Características glucémicas y
resultados clínicos de pacientes con COVID-19 hospitalizados en los
Estados Unidos.J Diabetes Sci Technol2020;14:813–21.
5 Huang I, Lim MA, Pranata R. La diabetes mellitus se asocia con una
mayor mortalidad y gravedad de la enfermedad en la neumonía por
COVID-19: revisión sistemática, metanálisis y metarregresión.
Diabetes Metab Syndr2020;14:395–403.
6 Zhu L, She ZG, Cheng X, et al. Asociación del control de la glucosa en
sangre y los resultados en pacientes con COVID-19 y diabetes tipo 2
preexistente.Metab de celda2020;31:1068–77.e3.
7 Barron E, Bakhai C, Kar P, et al. Asociaciones de diabetes tipo 1 y tipo 2
con mortalidad relacionada con COVID-19 en Inglaterra: un estudio de
población total.Lancet Diabetes Endocrinol2020;8:813–22.
8 Holman N, Knighton P, Kar P, et al. Factores de riesgo de mortalidad relacionada con
COVID-19 en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 en Inglaterra: un estudio de
cohorte basado en la población.Lancet Diabetes Endocrinol2020; 8:823–33.
9 Boucai L, Southern WN, Zonszein J. La mortalidad asociada a la hipoglucemia no está
asociada con los medicamentos, sino que está relacionada con las comorbilidades. Soy
J Med2011;124:1028–35.
10 Robinson RT, Harris ND, Irlanda RH, Lee S, Newman C, Heller SR.
Mecanismos de repolarización cardíaca anormal durante la hipoglucemia
inducida por insulina.Diabetes2003;52:1469-1474.
11 Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Manejo de la diabetes y
la hiperglucemia en hospitales.Cuidado de la diabetes2004; 27:553–
91.
12 Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. debate sobre la insulinacontra uso no
insulínico en el entorno hospitalario: ¿es hora de revisar las pautas para el manejo
de la diabetes en pacientes hospitalizados?Rep diab actual 2019;19:sesenta y cinco.
13 Asociación Americana de Diabetes. 7. Tecnología de la diabetes: estándares de
atención médica en diabetes—2020.Cuidado de la diabetes2021; 44(suplemento 1):
s85–99.
14 Davis GM, Galindo RJ, Migdal AL, Umpierrez GE. Tecnología de la
diabetes en el ámbito hospitalario para el manejo de la
hiperglucemia.Endocrinol Metab Clin North Am2020;49:79–93.
15 Boughton CK, Bally L, Martignoni F, et al. Administración de insulina de ciclo
completamente cerrado en pacientes hospitalizados que reciben apoyo nutricional:
un ensayo controlado aleatorizado, abierto, de dos centros.Lancet Diabetes
Endocrinol 2019;7:368–77.
dieciséis Bally L, Thabit H, Hartnell S, et al. Administración de insulina de circuito cerrado para
el control glucémico en cuidados no críticos.N Inglés J Med2018; 379:547–56.
17 Pasquel FJ, Umpierrez GE. Individualización del control de la diabetes para
pacientes hospitalizados durante la pandemia de la enfermedad por
coronavirus 2019. J Diabetes Sci Technol2020;14:705–07.
18 Galindo RJ, Alepo G, Klonoff DC, et al. Implementación de
monitoreo continuo de glucosa en el hospital: consideraciones
emergentes para el monitoreo remoto de glucosa durante la
pandemia de COVID-19.J Diabetes Sci Technol2020;14:822–32.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021
Revisar
19 Asociación Americana de Diabetes. 15. Atención de la diabetes en el hospital:
estándares de atención médica en diabetes—2020.Cuidado de la diabetes2020;
43(suplemento 1):S193–202.
20 Sociedades británicas conjuntas de diabetes para el grupo de atención hospitalaria. https://
abcd.care/joint-british-diabetes-society-jbds-inpatient-caregroup (consultado el 2 de enero de
2021).
21 Korytkowski M, Antinori-Lent K, Drincic A, et al. Un enfoque pragmático para el
control de la diabetes en pacientes hospitalizados durante la pandemia de
COVID-19.J Clin Endocrinol Metab2020;105:3076–87.
22 Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Recomendaciones prácticas
para el manejo de la diabetes en pacientes con COVID-19.
Lancet Diabetes Endocrinol2020;8:546–50.
23 Asociación Americana de Diabetes. Atención de la diabetes en el hospital:
estándares de atención médica en diabetes-2021.Cuidado de la diabetes2021;
44(suplemento 1):s211-20.
24 Malcolm J, Halperin I, Miller DB, et al. Manejo intrahospitalario de la
diabetes.Can J Diabetes2018;42(suplemento 1):s115–23.
25 Satpathy SV, Datta S, Upreti B. Estudio de utilización de agentes
antidiabéticos en un hospital universitario de Sikkim y cumplimiento de
las pautas de tratamiento estándar actuales.J Pharm Bioalias Sci2016; 8:
223–28.
26 Rajendran R, Kerry C, Rayman G, en representación del Grupo de Estudio MaGIC.
Patrones temporales de hipoglucemia y carga de hipoglucemia relacionada con
sulfonilureas en hospitales del Reino Unido: una auditoría multicéntrica
retrospectiva de pacientes hospitalizados con diabetes.BMJ Abierto 2014;4:e005165.
27 Sultana G, Kapur P, Aqil M, Alam MS, Pillai KK. Utilización de fármacos
hipoglucemiantes orales en un hospital docente universitario de la India. J
Clin Pharm Ther2010;35:267–77.
28 Roberts A, James J, Dhatariya K, en nombre de las Sociedades Británicas Conjuntas
de Diabetes para la Atención de Pacientes Internos. Manejo de la hiperglucemia y
la terapia con esteroides (glucocorticoides): una guía de las Sociedades Británicas
Conjuntas de Diabetes (JBDS) para el grupo de atención hospitalaria.Diabetes Med
2018;35:1011–17.
29 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Tratamiento intensivo con
insulina en pacientes críticos.N Inglés J Med2001;345:1359–67.
30 Los investigadores del estudio NICE-SUGAR. Control de glucosa intensivo
versus convencional en pacientes críticos.N Inglés J Med 2009;360:
1283-1297.
31 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Pautas para el uso de una infusión
de insulina para el manejo de la hiperglucemia en pacientes críticos.
Crit Care Med2012;40:3251–76.
32 Levy N, Gerente General de Hall. La guía nacional contribuye a la alta
incidencia de hipoglucemia en pacientes hospitalizados.Diabetes Med2019;
36:120–21.
33 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en
pacientes adultos con diabetes.Cuidado de la diabetes2009; 32:1335–43.
34 Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Directrices conjuntas de las Sociedades
Británicas de Diabetes para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Diabetes
Med2011;28:508–15.
35 Palermo NE, Sadhu AR, McDonnell ME. Cetoacidosis diabética en
COVID-19: preocupaciones y consideraciones únicas.
J Clin Endocrinol Metab2020;105:2819–29.
36 Pasquel FJ, Tsegka K, Wang H, et al. Resultados clínicos en pacientes con
cetoacidosis diabética aislada o combinada y estado hiperglucémico
hiperosmolar: un estudio retrospectivo de cohortes hospitalario. Cuidado
de la diabetes2020;43:349–57.
37 Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, et al. Intensivocontratratamiento estándar de la
hiperglucemia y el resultado funcional en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo: el ensayo clínico aleatorizado SHINE. JAMA
2019;322:326–35.
38 Gunst J, De Bruyn A, Van den Berghe G. Control de glucosa en la UCI.
Curr Opin Anesthesiol2019;32:156–62.
39 Kramer AH, Roberts DJ, Zygun DA. Control glucémico óptimo en pacientes con
cuidados neurocríticos: una revisión sistemática y metanálisis. cuidado crítico
2012;dieciséis:R203.
40 Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al. Ensayo controlado aleatorizado de
control de glucosa intensivo versus conservador en pacientes sometidos a cirugía
de injerto de bypass de arteria coronaria: ensayo GLUCO-CABG.Cuidado de la
diabetes2015;38:1665–72.
41 Kreider KE, Lien LF. Transición segura de insulina
intravenosa a subcutánea.Rep diab actual2015;15:23
185
 Revisar
42 Avanzini F, Marelli G, Donzelli W, et al. Transición de insulina intravenosa a
subcutánea: efectividad y seguridad de un protocolo estandarizado y
predictores de resultados en pacientes con síndrome coronario agudo.
Cuidado de la diabetes2011;34:1445–50.
43 Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Estudio aleatorizado de terapia de
insulina en bolo basal en el tratamiento hospitalario de pacientes con
diabetes tipo 2 (ensayo RABBIT 2).Cuidado de la diabetes2007; 30:2181–86.
44 Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, et al. Comparación de regímenes de insulina para
pacientes hospitalizados con detemir más aspart versus protamina neutra hagedorn
más regular en pacientes médicos con diabetes tipo 2.
J Clin Endocrinol Metab2009;94:564–69.
45 Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Estudio aleatorizado de la terapia con
insulina basal-bolus en el manejo hospitalario de pacientes con diabetes tipo
2 sometidos a cirugía general (cirugía RABBIT 2).Cuidado de la diabetes2011;
34:256–61.
46 Schroeder JE, Liebergall M, Raz I, et al. Beneficios de un protocolo
glucémico simple en una sala de cirugía ortopédica: un estudio
prospectivo aleatorizado.Diabetes Metab Res Rev2012;28:71–75.
47 Umpierrez GE, Smiley D, Hermayer K, et al. Estudio aleatorizado que compara
un bolo basal con un régimen de insulina basal más corrección para el
manejo hospitalario de pacientes médicos y quirúrgicos con diabetes tipo 2:
ensayo Basal Plus.Cuidado de la diabetes2013;36:2169–74.
48 Mader JK, Neubauer KM, Schaupp L, et al. Eficacia, usabilidad y secuencia de
operaciones de un algoritmo integrado en el flujo de trabajo para la terapia de
insulina en bolo basal en pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados. Diabetes
Obes Metab2014;dieciséis:137–46.
49 Bueno E, Benítez A, Rufinelli JV, et al. Régimen de bolo basal con análogos
de insulina versus insulina humana en pacientes médicos con diabetes
tipo 2: un ensayo controlado aleatorio en América Latina. Practica
endocrina2015;21:807–13.
50 Bellido V, Suárez L, Rodríguez MG, et al. Comparación de regímenes de
insulina premezclada y de bolo basal en pacientes hospitalizados con
diabetes tipo 2.Cuidado de la diabetes2015;38:2211–16.
51 Vellanki P, Bean R, Oyedokun FA, et al. Ensayo controlado aleatorizado de
suplementos de insulina para la corrección de la hiperglucemia a la hora de
acostarse en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2. Cuidado de la
diabetes2015;38:568–74.
52 Gracia-Ramos AE, del Pilar Cruz-Domínguez M, Madrigal-Santillán EO, Morales-
González JA, Madrigal-Bujaidar E, Aguilar-Faisal JL. Análogo de insulina
premezclado en comparación con el régimen basalplus para el control de la
glucemia en pacientes hospitalizados.Diabetes Technol Ther 2016;18:705–12.
53 Pasquel FJ, Lansang MC, Khowaja A, et al. Un ensayo controlado aleatorizado
que compara glargina U300 y glargina U100 para el manejo hospitalario de
pacientes con diabetes tipo 2 que reciben medicamentos y cirugía: Glargina
U300 Hospital Trial.Cuidado de la diabetes2020;43:1242–48.
54 Colunga-Lozano LE, González Torres FJ, Delgado-Figueroa N, et al. Insulina
de escala móvil para adultos hospitalizados no críticos con diabetes mellitus.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2018;11:CD011296.
55 Christensen MB, Gotfredsen A, Nørgaard K. Eficacia de los regímenes
de insulina en bolo basal en el tratamiento hospitalario de pacientes
no críticos con diabetes tipo 2: revisión sistemática y metanálisis.
Diabetes Metab Res Rev2017;33:e2885.
56 Lee YY, Lin YM, Leu WJ, et al. Insulina de escala móvil utilizada para el control de la
glucosa en sangre: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Metabolismo
2015;64:1183–92.
57 Umpierrez GE, Pasquel FJ. Manejo de la hiperglucemia y la diabetes en
pacientes hospitalizados en adultos mayores.Cuidado de la diabetes2017; 40:
509–17.
58 Roberts AW, Penfold S, en nombre de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes (JBDS)
para la atención hospitalaria. Manejo de la glucemia durante la alimentación enteral de
pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular y diabetes. Diabetes Med2018;35:
1027–36.
59 Bogun M, Inzucchi SE. Manejo hospitalario de la diabetes y la
hiperglucemia.clin ther2013;35:724–33.
60 Nobel F, Lecomte P, Deprez N, Van Pottelbergh I,
Van Crombrugge P, Foubert L. Control glucémico estricto:
implementación clínica de protocolos.Best Pract Res Clin Anesthesiol2009;
23:461–72.
61 Amir M, Sinha V, Kistangari G, Lansang MC. Características clínicas de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 continuados con antidiabéticos orales
en el hospital.Practica endocrina2020; 26:167–73.
186
62 Umpierrez GE, Korytkowski M. ¿La terapia basada en incretinas está lista para el
cuidado de pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2?: la terapia con insulina ha
demostrado su eficacia y se considera el pilar del tratamiento.Cuidado de la
diabetes2013;36:2112–17.
63 Umpierrez GE, Schwartz S. Uso de la terapia basada en incretinas en
pacientes hospitalizados con hiperglucemia.Practica endocrina2014; 20:
933–44.
64 Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Seguridad y eficacia de la
terapia con sitagliptina para el tratamiento hospitalario de pacientes de
medicina general y cirugía con diabetes tipo 2: un estudio piloto,
aleatorizado y controlado.Cuidado de la diabetes2013; 36:3430–35.
Vellanki P, Rasouli N, Baldwin D, et al. Eficacia glucémica y seguridad de la
sesenta y cinco
linagliptina en comparación con el régimen de insulina en bolo basal en
pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía no cardíaca: un ensayo
clínico aleatorizado multicéntrico.Diabetes Obes Metab2019;21:837–43.
66 Garg R, Schuman B, Hurwitz S, Metzger C, Bhandari S. Seguridad y
eficacia de la saxagliptina para el control glucémico en pacientes
hospitalizados no críticos.BMJ Open Diabetes Res Care2017; 5:
e000394.
67 Pérez-Belmonte LM, Gómez-Doblas JJ, Millán-Gómez M, et al. Uso de
linagliptina para el manejo de pacientes hospitalizados en el
departamento de medicina con diabetes tipo 2 en la práctica clínica del
mundo real (Estudio Lina-Real-World).J Clin Med2018;7:271.
68 Fayfman M, Galindo RJ, Rubin DJ, et al. Un ensayo controlado aleatorizado
sobre la seguridad y eficacia de la terapia con exenatida para el tratamiento
hospitalario de pacientes de medicina general y cirugía con diabetes tipo 2.
Cuidado de la diabetes2019;42:450–56.
69 Pasquel FJ, Gianchandani R, Rubin DJ, et al. Eficacia de la sitagliptina para el
tratamiento hospitalario de pacientes de medicina general y cirugía con
diabetes tipo 2 (Sita-Hospital): ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto,
aleatorizado de no inferioridad.
Lancet Diabetes Endocrinol.2017;5:125–33.
70 Gianchandani RY, Pasquel FJ, Rubin DJ, et al. La eficacia y seguridad de la
coadministración de sitagliptina con metformina en pacientes con diabetes
tipo 2 al alta hospitalaria.Practica endocrina2018;24:556–64.
71 Montejano L, Vo L, McMorrow D. Transiciones de atención para personas con
diabetes tipo 2: utilización de agentes antihiperglucemiantes antes y después
de la hospitalización.diabetes2016;7:91–103.
72 Pasquel FJ, Klein R, Adigweme A, et al. Acidosis láctica asociada a
metformina.Am J Med Sci2015;349:263–67.
73 Cheng X, Liu YM, Li H, et al. La metformina se asocia con una mayor
incidencia de acidosis, pero no de mortalidad, en personas con COVID-19
y diabetes tipo 2 preexistente.Metab de celda2020; 32:537–47.e3.
74 Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME.
Tratamiento con metformina en pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica en estadios 3A, 3B o 4.Cuidado de la diabetes
2018; 41:547–53.
75 Iyengar R, Franzese J, Gianchandani R. Manejo de la glucemia para
pacientes hospitalizados en el contexto de insuficiencia/fallo/diálisis renal.
Rep diab actual2018;18:75.
76 Bishay RH, Meyerowitz-Katz G, Chandrakumar D, et al. Evaluación de la interfaz
entre diabetes y cardiología: un vistazo al manejo de la diabetes de los pacientes
hospitalizados de cardiología en el "punto crítico de diabetes" del oeste de Sydney y
el establecimiento de un nuevo modelo de atención.
Diabetol Metab Syndr2018;10:90.
77 Deusenberry CM, Coley KC, Korytkowski MT, Donihi AC.
Hipoglucemia en pacientes hospitalizados tratados con
sulfonilureas. Farmacoterapia2012;32:613–17.
78 Stuart K, Adderley NJ, Marshall T, et al. Predicción de la
hipoglucemia en pacientes hospitalizados con diabetes:
un análisis retrospectivo de 9584 admisiones con diabetes.
Diabetes Med2017;34:1385-1391.
79 Heaton PC, Desai VCA, Kelton CM, Rajpathak SN. Uso de sulfonilureas y
riesgo de reingreso hospitalario en pacientes con diabetes tipo 2.
Trastorno BMC Endocr2016;dieciséis:4.
80 Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Revisión sistemática: efectividad
comparativa y seguridad de medicamentos orales para la diabetes mellitus
tipo 2.Ann Intern Med2007;147:386–99.
81 Khalam A, Dilip C, Shinu C. Evaluación del uso de medicamentos de la diabetes
mellitus en pacientes hospitalizados de un hospital de referencia de atención
terciaria. J Basic Clin Physiol Pharmacol2012;23:173–77.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021

82 Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. Actualización de 2019 a: control de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD).Diabetología2020;63:221–28.
83 Thiruvenkatarajan V, Meyer EJ, Nanjappa N, Van Wijk RM, Jesudason D.
Cetoacidosis diabética perioperatoria asociada con inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa-2: una revisión sistemática. Hermano J
Anaesth2019;123:27–36.
84 Damman K, Beusekamp JC, Boorsma EM, et al. Estudio piloto multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo sobre los efectos de la
empagliflozina en los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda descompensada (EMPA-RESPONSE-AHF).
Eur J Heart Fail2020;22:713–22.
85 Abuannadi M, Kosiborod M, Riggs L, et al. Manejo de la hiperglucemia con
la administración de exenatida intravenosa a pacientes en la unidad de
cuidados intensivos cardíacos.Practica endocrina2013; 19:81–90.
86 Kohl BA, Hammond MS, Cucchiara AJ, Ochroch EA. Amida GLP-1 (7-36)
intravenosa para la prevención de la hiperglucemia durante la cirugía
cardíaca: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
J Cardiothorac Vasc Anesth2014;28:618–25.
87 Besch G, Perrotti A, Mauny F, et al. Eficacia clínica de la infusión intravenosa de
exenatida en el control glucémico perioperatorio después de la cirugía de injerto de
derivación de arteria coronaria: un ensayo aleatorizado de fase II/III.anestesiología
2017;127:775–87.
88 Polderman JAW, van Steen SCJ, Thiel B, et al. Manejo perioperatorio
de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sometidos a cirugía no
cardiaca usando liraglutida, infusión de glucosa-insulina-potasio o
regímenes de bolos de insulina intravenosa: un ensayo controlado
aleatorizado.Anestesia2018;73:332–39.
89 Lipš M, Mráz M, Kloučková J, et al. Efecto de la infusión continua de
exenatida sobre la función cardíaca y el control perioperatorio de la
glucosa en pacientes sometidos a cirugía cardíaca: un ensayo controlado
aleatorio simple ciego.Diabetes Obes Metab2017;19:1818–22.
90 Kaneko S, Ueda Y, Tahara Y. El agonista del receptor GLP1 liraglutida es una opción
terapéutica eficaz para el control glucémico perioperatorio en la diabetes tipo 2
dentro de los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS).Eur
Surg Res2018;59:349–60.
91 Hulst AH, Visscher MJ, Godfried MB, et al. Liraglutida para el tratamiento
perioperatorio de la hiperglucemia en pacientes de cirugía cardiaca: un
ensayo multicéntrico aleatorizado de superioridad.
Diabetes Obes Metab2020;22:557–65.
92 Pasquel FJ, Gómez-Huelgas R, Anzola I, et al. Valor predictivo de la hemoglobina A
al ingreso1csobre el control glucémico en pacientes hospitalizados y la respuesta a
la terapia con insulina en pacientes de medicina y cirugía con diabetes tipo 2.
Cuidado de la diabetes2015;38:e202-03.
93 Nauck MA, Meier JJ. ¿Reducción de la mortalidad por COVID-19 con el tratamiento
con sitagliptina? Sopesar la difusión de hallazgos que pueden salvar vidas frente a
la garantía de altos estándares científicos. Cuidado de la Diabetes 2020;43:2906–
09.
94 Nyström T, Gutniak MK, Zhang Q, et al. Efectos del péptido-1 similar al
glucagón sobre la función endotelial en pacientes con diabetes tipo 2 con
enfermedad arterial coronaria estable.Am J Physiol Endocrinol Metab2004;
287:E1209–15.
95 Sokos GG, Bolukoglu H, German J, et al. Efecto del péptido similar al glucagón-1
(GLP-1) sobre el control glucémico y la función ventricular izquierda en pacientes
sometidos a un injerto de derivación de la arteria coronaria.Soy J Cardiol 2007;100:
824–29.
96 Nathanson D, Ullman B, Löfström U, et al. Efectos de la exenatida
intravenosa en pacientes diabéticos tipo 2 con insuficiencia cardíaca
congestiva: un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego de
eficacia y seguridad.Diabetología2012;55:926–35.
97 Makino H, Tanaka A, Asakura K, et al. La adición de dosis bajas de liraglutida a la
terapia con insulina es útil para el control glucémico durante el período
perioperatorio: efecto de la terapia con agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón en el control glucémico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca (estudio
GLOLIA).Diabetes Med2019;36:1621–28.
98 Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, et al. Hiperglucemia durante la nutrición
parenteral total: un marcador importante de mala evolución y mortalidad en
pacientes hospitalizados.Cuidado de la diabetes2010;33:739–41.
99 Laesser CI, Cumming P, Reber E, Stanga Z, Muka T, Bally L. Manejo
del control de la glucosa en pacientes hospitalizados no críticos que
reciben nutrición parenteral o enteral: una revisión sistemática.J Clin
Med2019;8:935.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021
Revisar
100 Hamdy O, Gabbay RA. Observación temprana y mitigación de desafíos en el manejo
de la diabetes de pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados críticos.Cuidado
de la diabetes2020;43:e81–82.
101 Narwani V, Swafe L, Stavraka C, Dhatariya K. ¿Con qué frecuencia se miden los
niveles de glucosa al lado de la cama en pacientes hospitalizados en tratamiento
con glucocorticoides?Clin Med (Londres)2014;14:327–28.
102 Burt MG, Drake SM, Aguilar-Loza NR, Esterman A, Stranks SN, Roberts
GW. Eficacia de un protocolo de insulina basal en bolo para tratar la
hiperglucemia inducida por prednisolona en pacientes hospitalizados.
Pasante Med J2015;45:261–66.
103 Brady V, Thosani S, Zhou S, Bassett R, Busaidy NL, Lavis V. Dosificación
segura y efectiva de insulina en bolo basal en pacientes que reciben dosis
altas de esteroides para quimioterapia con hiperciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y dexametasona.Diabetes Technol Ther2014;
dieciséis:874–79.
104 Khowaja A, Alkhaddo JB, Rana Z, Fish L. Control glucémico en pacientes
hospitalizados con diabetes que reciben corticosteroides mediante un
protocolo de insulina Hagedorn con protamina neutra: un ensayo clínico
aleatorizado.diabetes2018;9:1647–55.
105 Rayman G, Lumb AN, Kennon B, et al. Terapia con dexametasona en
pacientes con COVID-19: implicaciones y orientación para el control de la
glucosa en sangre en personas con y sin diabetes.Diabetes Med 2021;38:
e14378.
106 Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, et al. NHS Diabetes directriz para el
manejo perioperatorio del paciente adulto con diabetes.
Diabetes Med2012;29:420–33.
107 Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K, Lobo DN. Revisión sistemática del
impacto de la HbA1csobre los resultados después de la cirugía en pacientes
con diabetes mellitus.Clin Nutrición2016;35:308–16.
108 Investigación confidencial nacional sobre el resultado y la muerte del paciente.
Diabetes perioperatoria: altas y bajas. 2018. https://www.ncepod. org.uk/
2018pd.html (consultado el 7 de enero de 2021).
109 Fayfman M, Davis G, Duggan EW, et al. Sitagliptina para la prevención de la
hiperglucemia de estrés en pacientes sin diabetes sometidos a cirugía
general: un estudio piloto aleatorizado.J Complicaciones de la diabetes 2018;
32:1091–96.
110 Cardona S, Tsegka K, Pasquel FJ, et al. Sitagliptina para la prevención de la
hiperglucemia de estrés en pacientes sin diabetes sometidos a cirugía de
injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).
BMJ Open Diabetes Res Care2019;7:e000703.
111 Cardona S, Tsegka KG, Jacobs S, et al. 60-OR: sitagliptina para la prevención y
el tratamiento de la hiperglucemia perioperatoria en pacientes diabéticos
sometidos a cirugía cardiaca.Diabetes2019; 68(suplemento 1):60-OR.
112 FDA de EE. UU. La FDA aprueba cambios en la etiqueta de los inhibidores de SGLT2 con
respecto a la interrupción temporal del medicamento antes de la cirugía programada. La
FDA aprueba la actualización de la etiqueta de los inhibidores del cotransportador de
sodio y glucosa-2 (SGLT2). https://www.
europeanpharmaceuticalreview.com (consultado el 1 de enero de 2020).
113 Kyi M, Colman PG, Rowan LM, Marley KA, Wraight PR, Fourlanos S. Evaluación
comparativa glucométrica en un hospital australiano habilitado por la tecnología
de medidores de glucosa en red.Med J agosto2019; 211:175–80.
114 FDA de EE. UU. US 510 (k) solicitud K162042, sistema de monitoreo de
glucosa OptiScanner 5000. 2017. https://www.accessdata.fda.gov/
cdrh_docs/pdf16/K162042.pdf (consultado el 3 de marzo de 2020).
115 Nair BG, Dellinger EP, Flum DR, Rooke GA, Hirsch IB. Un estudio piloto de la
viabilidad y precisión de la monitorización continua de la glucosa en pacientes
hospitalizados.Cuidado de la diabetes2020;43:e168-69.
116 Montero AR, Dubin JS, Sack P, Magee MF. La tecnología futura permitió la
atención de la diabetes y la hiperglucemia en el ámbito hospitalario.
Diabetes Mundial J2019;10:473–80.
117 Migdal AL, Spanakis EK, Galindo RJ, et al. Exactitud y precisión de la
monitorización continua de glucosa en pacientes hospitalizados sometidos
a procedimientos radiológicos.J Diabetes Sci Technol2020; 14:1135–36.
118 Singh LG, Satyarengga M, Marcano I, et al. Reducción de la hipoglucemia en
pacientes hospitalizados en las salas generales mediante el monitoreo continuo
de glucosa en tiempo real: el sistema de telemetría de glucosa, un ensayo clínico
aleatorizado.Cuidado de la diabetes2020;43:2736–43.
119 Fortmann AL, Spierling Bagsic SR, Talavera L, et al. Glucosa como el quinto signo
vital: un ensayo controlado aleatorizado de monitoreo continuo de glucosa en un
entorno hospitalario fuera de la UCI.Cuidado de la diabetes2020; 43:2873–77.
187
 Revisar
120 Reutrakul S, Genco M, Salinas H, et al. Viabilidad de la monitorización continua de
glucosa en pacientes hospitalizados durante la pandemia de COVID-19:
experiencia temprana.Cuidado de la diabetes2020;43:e137-38.
121 Shehav-Zaltzman G, Segal G, Konvalina N, Tirosh A. Monitoreo remoto
de glucosa de pacientes hospitalizados en cuarentena con diabetes y
COVID-19.Cuidado de la diabetes2020;43:e75–76.
122 Ushigome E, Yamazaki M, Hamaguchi M, et al. Utilidad y seguridad de la
monitorización continua de glucosa a distancia en un paciente diabético
grave con COVID-19.
Diabetes Technol Ther2021;23:78–80.
123 Agarwal S, Mathew J, Davis GM, et al. Monitoreo continuo de glucosa en la
unidad de cuidados intensivos durante la pandemia de COVID-19.Cuidado
de la diabetes2020; publicado en línea el 23 de diciembre. https://doi.org/
10.2337/dc20-2219.
124 Sadhu AR, Serrano IA, Xu J, et al. Monitoreo continuo de glucosa en
pacientes críticos con covid-19: resultados de un estudio piloto
emergente.J Diabetes Sci Technol2020;14:1065–73.
125 Kannan S, Satra A, Calogeras E, Lock P, Lansang MC. Características del
paciente con bomba de insulina y control de la glucosa en el ámbito
hospitalario.J Diabetes Sci Technol2014;8:473–78.
126 Thompson B, Leighton M, Korytkowski M, Cook CB. Una descripción general de los
problemas de seguridad en el uso de bombas de insulina y sistemas de monitoreo
continuo de glucosa en el hospital.Rep diab actual2018;18:81.
127 Thompson B, Korytkowski M, Klonoff DC, Cook CB. Declaración de
consenso sobre el uso de la terapia de infusión subcutánea continua de
insulina en el hospital.J Diabetes Sci Technol2018;12:880–89.
128 Umpierrez GE, Klonoff DC. Actualización tecnológica en diabetes: uso de bombas de
insulina y monitorización continua de glucosa en el hospital. Cuidado de la diabetes
2018;41:1579–89.
129 Lansang MC, Modic MB, Sauvey R, et al. Abordaje del paciente
adulto hospitalizado con bomba de insulina.J Hosp Med2013; 8:
721–27.
130 Evans K, Green E, Hudson B, et al. Guía clínica: pautas para el manejo de la
terapia de infusión subcutánea continua de insulina (CSII, o "bomba de
insulina") en pacientes hospitalizados. ABCD Diabetes Technology Network,
2018. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/ BP_DTN_v13%20FINAL.pdf
(consultado el 2 de enero de 2021).
131 Wallia A, Umpierrez GE, Rushakoff RJ, et al. Declaración de consenso sobre el uso de
monitorización continua de glucosa en pacientes hospitalizados.
J Diabetes Sci Technol2017;11:1036–44.
188
132 Boughton CK, Hovorka R. Avances en sistemas de páncreas artificial.
Sci Transl Med2019;11:eaaw4949.
133 Bally L, Gubler P, Thabit H, et al. La administración de insulina de circuito completamente
cerrado mejora el control de la glucosa en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2 que
reciben hemodiálisis.Riñón Int2019;96:593–96.
134 Ullal J, Aloi JA. Calculadoras de dosificación de insulina subcutánea para el control
de la glucosa en pacientes hospitalizados.Rep diab actual2019;19:120.
135 Jones MS, Goley AL, Alexander BE, Keller SB, Caldwell MM, Buse JB. Transición
de pacientes hospitalizados a la atención virtual durante la pandemia de
COVID-19.Diabetes Technol Ther2020;22:444–48.
136 Espinoza J, Shah P, Raymond J. Integración de datos de monitoreo
continuo de glucosa directamente en el registro de salud electrónico:
prueba de concepto.Diabetes Technol Ther2020;22:570–76.
137 Zhou K, Al-Jaghbeer MJ, Lansang MC. Manejo de la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados con COVID-19. Cleve Clin J Med2020;
publicado en línea el 17 de julio. https://doi. org/10.3949/
ccjm.87a.ccc012.
138 Rayman G, Lumb A, Kennon B, et al. Orientación sobre el manejo de la
cetoacidosis diabética en las circunstancias excepcionales de la pandemia de
COVID-19.Diabetes Med2020;37:1214–16.
139 Lansang MC. El círculo de atención en diabetes: del hogar al hospital y al
hogar.Practica endocrina2018;24:1012–14.
140 Nassar CM, Montero A, Magee MF. Educación diabética para pacientes hospitalizados en el
mundo real: una descripción general de las pautas y los modelos de entrega.
Rep diab actual2019;19:103.
141 Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Algoritmo de alta hospitalaria
en función de la HbA1c al ingreso1cpara el manejo de pacientes con
diabetes tipo 2.Cuidado de la diabetes2014;37:2934–39.
142 Dhatariya K. ¿Debe tratarse la hiperglucemia en pacientes hospitalizados?BMJ
2013;346:f134.
143 Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Resultados cardiovasculares y renales
con empagliflozina en insuficiencia cardíaca.N Inglés J Med2002; 383:1413–
24.
144 McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozina en pacientes
con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
N Inglés J Med2019;381:1995–2008.
© 2021 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyVol. 9 marzo 2021