INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1 /3

Ditanda tangani oleh HELDAWATI, Amd. Kep

UPTD Plt. Kepala UPTD Puskesmas : NIP:196802191988122001
PUSKESMAS
KOTABUMI UDIK

1. Pengertian Informed Consend adalah persetujuan tindakan

kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

permintaan persetujuan.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kotabumi Udik

No.P.42201/ /UKP.01/14-LU/2019 Tentang Pelayanan
Klinis UPTD Puskesmas Kotabumi Udik.

4. Referensi a. Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008

tentangpersetujuantindakankedokteran.
b. UU No.29 Tahun 2004 Pasal 45
tentangPraktikKedokteran.

5.Prosedur a. Alat dan Bahan:

1) Rekam medis
2) Form lembar persetujuan/informed consent
3) ATK
4) Register
5) Stetoskop
6) Tensi meter
7) Termometer
8) Timbangan BB
9) Pengukur TB
10) Pengukur LP
11) Reflek hummer
12) Senter
13) Jam

b. Petugas:
1) Perawat/perawat gigi
2) Dokter/dokter gigi
3) Bidan

c. Langkah-langkah:
1) Setelah pasien di diagnose dan diindikasikan
akan dilakukan tindakan oleh petugas, maka
pasien dan keluarga dijelaskan mengenai;
a) Prosedur tindakan dan pemberian anastesi
 bila perlu
b) Prosedur tindakan yang beresiko tinggi
c) Persetujuan/penolakan rujukan jika harus
dirujuk
2) Petugas menjelaskan kepada pasien setelah
melakukan pemeriksaan fisik
3) Petugas memberikan formulir informed consent
kepada pasien atau keluarga untuk dibaca dan
dimengerti serta diisi dan ditandatangani oleh
pasien atau keluarga, saksi serta petugas yang
akan melakukan tindakan.
4) Yang berhak menandatangai informed consent:
a) Pasien sendiri dengan usia> 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh.
b) Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
c) Orang tua atau wali bagi pasien< 18 tahun

6. Diagram Alir
Pasien didiagnosa dan
diindikasi tindakan oleh Petugas menjelaskan kepada
petugas pasien setelah melakukan
pemeriksaan fisik.

Petugas member formulir

informed consent

Formulir informed
consent diisi dan
ditandatangani

7. Hal-hal yang
perlu
-
diperhatikan

8. Unit Terkait Ruang pelayanan umum

2. Ruang pelayanan KIA/KB
3. Ruang pelayanan tindakan
4. Ruang pelayanan gigi
5. Ruang bersalin
6. Pustu
7. Poskesdes

9. Dokumen a. RekamMedis.
Terkait b. Buku register pasien.

10.Rekaman Historis Perubahan

Tgl Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Tujuan Tujuan Januari 2020
a. Memberikan Sebagai acuan
perlindungan kepada penerapan langkah-
pasien terhadap langkah untuk

2/3
 tindakan dokter yang permintaan persetujuan.
sebenarnya tidak
diperlukan dan secara
medic tidak ada dasar
pembenarannya yang
dilakukan tanpa
pengetahuan
pasiennya.
b. Aspek legalitas sebagai
perlindungan hokum
bagi tenaga kesehatan.
2. Kebijakan KeputusanKepala UPTD
SK Kepala Puskesmas Puskesmas Kotabumi
Kotabumi Udik No:445/ Udik
031 /SK/VII/2016 No.P.42201/
tentang Kebijakan /UKP.01/14-LU/2019 Januari 2020
Pelayanan Klinis. Tentang Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas
Kotabumi Udik

3. Prosedur : langkah Prosedur :

langkah. PenambahanAlat dan
Bahan, Petugas yang Januari 2020
melaksanakan, Langkah-
langkah.

3/3