Professional Documents
Culture Documents
Askep KDP
Askep KDP
I. PENGKAJIAN
A. Identitasas Pasien
Nama :.......................................................................
No RM : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Status : .......................................................................
Tanggal MRS : .......................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................
B. KELUHAN UTAMA
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............ ............................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
D. FISIOLOGIS
1. Respirasi
2. Sirkulasi
2) Perubahan kontraktilitas
a) Terdengar suara jantung S3 dan/
S4
b) Ejection fraction (EF) menurun
c Perubahan perifer tidak efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Pengisisn kapiler > 3 detik Parasteria
Nadi perifer menurun atau tidak teraba Nyeri ekstremitas (klaudasi intermiten)
akral teraba dingin Edema
Warna kulit pucat Penyembuhan luka lambat
Turgor kulit menurun Indeks ankle brachial <0,90
Bruit femoral
d Resiko gangguan sirkulasi spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Hopiksia
Hipertermia
Hipokalemia / hiperkalemia
Hipoglikemia / hiperglikemia
Asidosis
Toksin (mis. Keracunan, overdosis obat)
Tamponade jantung
Tension pneumothorax
Trombosis jantung
Trombosis paru (emboli paru)
e Resiko penurunan curah jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
f Resiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip , varises)
Gangguan fungsi hati (mis, serosis hepatis)
Komplikasi kehamilan (mis pecah ketuban sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
Gangguan koagulasi (mis, trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tidakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasitentang pencegahan pendarahan
Proses keganasan
g Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut
Trauma abdomen
Sindroma kompartemen abdomen
Aneurisma aorta abdomen
Varises gastroesofagus
Penurunan kerja ventrikel kiri
Koagulopati (anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
Penurunan konsentrasi hemoglobin
Keabnormalan masa protombin dan atau masa tromboplastin parsial
Disfungsi hati (mis. serosis, hepatis)
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum, atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia
Ketidakstabilan hemodinamik
Efek agen farmakologis
Usia > 60 tahun
Efek samping tindakan cardiopulmonarr bypass, anastesi, pembedahan lambung)
h Resiko perfusi miokard tidak efektif
Faktor Risiko
Hipertensi
Hiperlepidemia
Hiperglikemia
Hipoksemia
Hipoksia
Kekurangan volume cairan
Pembedahan jantung
Penyalahgunaan zat
Spasme arteri koroner
Peningkatan protein c-reaktif
Tamponade jantung
Efek agen farmakologis
Riwayat penyakit vaskuler pada keluarga
Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (mis. merokok , gaya hidup,
kurang gerak.,obesitas)
h Resiko perfusi perifer tidak efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Merokok
Prosedur endovaskuler
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas, imobilitas)
i Resiko perfusi renal tidak efektif
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan
Embolisme kapiler
Vaskulitis
Hipertensi
Disfungsi ginjal
Hiperglikemia
Keganasan
Pembedahan jantung
By pass kardiopulmonal
Hipoksemia
Hipoksia
Asidosis metabolik
Trauma
Sindrom kompartemen abdomen
Luka bakar
Sepsis
Sindrom respon inflamasi sistemik
Lanjut usia
Merokok
Penyalahgunaan obat
k Resiko perfusi serebral tidak efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan mas protombin dan / masa tromboplastin parsial
Penurunan kinerja ventrikel kiri
Aterosklerosis aorta
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Tumor otak
Stenosis karotis
Miksoma atrium
Aneurisme serebri
Koagulopati ( mis. anemia sel sabit )
Dilatasi kardiomiopti
Koagulasi intravaskuler diseminata
Embolisme
Cedera kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis infektif
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokard akut
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan zat
Terapi tombolitik
Efek samping tindakan (mis.tindakan operasi bypass)
4. Eliminasi
6. Neurosensori
a Disrefleksia Otonom
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit Kepala Nyeri dada
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur
>20%
Bercak merah pada kulit di atas Kongesti konjungtiva
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera Kongesti nasal
Parastesia
Sensasi logam di mulut
Pucat di bawah lokasi cedera Menggigil
Sindrom Horner
Refleks pilomotorik
Bradikardia dan/atau takikardia Dilatasi pupil
Penile erection
Semen emission
b Gangguan Memori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Melaporkan pernah mengalami Lupa melakukan perilaku pada
pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku Merasa mudah lupa
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
c Gangguan Menelan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit menelan Oral :
Batuk sebelum menelan Bolus masuk terlalu cepat
Batuk setelah makan atau minum Refluks nasal
Tersedak Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
Makanan tertinggal di rongga mulut Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah
Muntah sebelum menelan
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan
Muntah
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Halusinasi
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fluktuasi fungsi kognitif Gelisah
Fluktuasi tingkat kesadaran
Fluktuasi aktivitas psikomotorik
e Konfusi Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Kurang motivasi untuk Salah persepsi
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk Gangguan otak organik
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
Fungsi berubah progresif
Memori jangka pendek dan/atau
panjang berubah
Interpretasi berubah
Fungsi sosial terganggu
Respon terhadap stimulus berubah
f Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Sakit kepala Gelisah
Tekanan darah meningkat dengan Agitasi
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia Muntah (tanpa disertai mual)
Pola nafas ireguler Tampak lesu/lemah
Tingkat kesadaran menurun Fungsi kognitif terganggu
Respon pupil melambat atau tidak Tekanan intrakranial (TIK) ≥20
sama MmHg
Refleks neurologis terganggu Papiledema
Postur deserebrasi (ekstensi)
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia
Obstruksi vaskuler
Fraktur
Imobilisasi
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint)
Pembedahan ortopedi
Trauma
Luka bakar
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko
Usia di atas 60 tahun
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan siklus tidur-bangun
Dehidrasi
Demensia
Riwayat stroke
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin,
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas
Penggunaan restraint yang tidak tepat
Infeksi
Malnutrisi
Nyeri
Efek agen farmakologis
Deprivasi sensori
Penyalahgunaan zat
a Disfungsi Seksual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan aktivitas seksual Mengungkapkan ketertarikan pada
berubah pasangan berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual
berubah
Merasa hubungan seksual tidak Mengeluh hubungan seksual
memuaskan terbatas
Mengungkapkan peran seksual
berubah
Mengeluhkan hasrat seksual
menurun
Mengungkapkan fungsi seksual
berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual (dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh sulit melakukan aktivitas Mengungkapkan hubungan
seksual dengan pasangan berubah
Mengungkapkan aktivitas seksual
berubah
Mengungkapkan perilaku seksual Konflik nilai
berubah
Orientasi seksual berubah
c Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi
Gangguan urologi
Gangguan endokrin
Keganasan
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian
Efek agen farmakologis
Depresi
Kecemasan
Penganiayaan psikologis/seksual
Penyalahgunaan obat/zat
Konflik hubungan
Kurangnya privasi
Pola seksual pasangan menyimpang
Ketiadaan pasangan
Ketidakadekuatan edukasi
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama
E. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan
2. Integritas Ego
a Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
b Berduka
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Marah pada tuhan Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan Tidak mau mengungkapkan
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya
Hidup
Kehilangan bagian tubuh Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh Respon nonverbal pada
berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
e Gangguan Identitas Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan
hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,
mengecap,meraba, atau mencium sesuatu orang, atau situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan
apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang
masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan Berbicara pelan dan lirih
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif Pasif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara
berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan
orang lain
Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
h Harga Diri Rendah Situasional
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Menilai diri negatif (mis. tidak Sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Kontak mata kurang
Melebih-lebihkan penilaian negatif Lesu dan tidak bergairah
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Pasif
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu membuat
Menolak berinteraksi dengan orang keputusan
lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur
Berperilaku Pasif Selera makan menurun
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
terhadap lawan bicara
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan
diri, harga diri, penampilan peran, citra Keterbatasan
tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk Anggota keluarga mengidentifikasi
meningkatkan gaya hidup sehat pengalaman yang mengoptimalkan
Kesejahteraan
z Waham
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
Permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
Keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
3. Pertumbuhan dan Perkembangan
F. PERILAKU
1. Kebersihan Diri
G. RELASIONAL
1. Interaksi Sosial
H. LINGKUNGAN
1. Keamanan dan Proteksi
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga
1.
dst
a) Diagnosis aktual
b) Diagnosis Risiko
TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) INTERVENSI (SIKI) NAMA /TTD
JAM
CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM
EVALUASI
O :
A :
P :