PEMERINTAH KOTA PEMATANG SIANTAR

RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

Jl. Sutomo No. 230 (0622) 23823 – 23824 Fax (0622) 23824Kode Pos 21112

IDENTITAS PASIEN
FORMAT PENILAIAN PASIEN Nama :
MASUK/KELUAR ICU Tanggal Lahir :
No. RM :
NIK :

(tempel stiker bila ada)

Tanggal Pengkajian : Pukul :

Ruang awal :
Dokter DPJP :
Dokter Konsulan :
Alasan dirawat :
Diagnosa utama :
Diagnosa sekunder :
Riwayat Penyakit :

1. Prioritas pasien masuk ICU

No. Jenis Prioritas Keterangan

1 Prioritas 1:
➢ Pasien sakit kritis, kondisi tidak
stabil yang memerlukan terapi
intensif dan monitoring khusus.
➢ Memerlukan bantuan ventilator,
obat vasoaktif kontiniu, terapi
tidak terbatas.
➢ ARDS, Syok, Hemodinamik
tidak stabil.
 Tensi : ≤ 70 mmHg atau ≥ 180 mmHg
 Nadi : ≤ 40 kali/menit atau ≥ 140 kali/menit
 Pernapasan : ≤ 10 kali/menit atau ≥ 30
kali/menit
 Suhu : ≤ 35 °C atau ≥ 39 °C
 SpO2 : ≤ 75 %
 Alat bantu napas : Ya
 GCS : ≤ 5

2 Prioritas 2:  Tensi : ≤ 80 mmHg atau ≥ 160 mmHg

➢ Pasien yang memerlukan
monitoring ketat.
➢ Menderita penyakit jantung,
paru, gagal ginjal akut dan berat,
pasca bedah mayor.
 Nadi : ≤ 50 kali/menit atau ≥ 120 kali/menit
 Pernapasan : ≤ 12 kali/menit atau ≥ 26
kali/menit
 Suhu : ≤ 35 °C atau ≥ 38 °C
 SpO2 : ≤ 85 %
 Alat bantu napas : Ya
 GCS : ≤ 8

3 Prioritas 3:  Tensi : ≤ 95 mmHg atau ≥ 150 mmHg

➢ Pasien yang memerlukan terapi
intensif yang mengatasi
komplikasi-komplikasi akut.
➢ Pasien dengan metastase tumor
dengan komplikasi infeksi berat,
komplikasi gagal nafas
pernapasan dengan prognose
buruk untuk sembuh.
 Nadi : ≤ 60 kali/menit atau ≥ 110 kali/menit
 Pernapasan : ≤ 14 kali/menit atau ≥ 26
kali/menit
 Suhu : ≤ 35 °C atau ≥ 37 °C
 SpO2 : ≤ 96 %
 Alat bantu napas : Ya
 GCS : ≤ 10
2. PENILAIAN EWS (EARLY WARNING SYSTEM)

Tekanan Darah : Pernapasan :

Nadi : Saturasi O2 :

Suhu : Alat bantu nafas:

PARAMETER SKOR
FISIOLOGIS
3 2 1 0 1 2 3

Pernapasan <8 9-11 12-20 21-24 >25

Saturasi Oksigen ≤91 92-93 94-95 ≥96

Alat Bantu Napas Ya Tidak

Suhu ≤35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥39,1

Tekanan Darah ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220

Sistolik

Nadi ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131

Tingkat Kesadaran A V,P,U

Table 1.1 Parameter Fisiologis National Early Warning Score (NEWS)

Keterangan:
Total Kategori Frekuensi Intervensi
Skor Skoring Observasi

0-1 Normal Setiap 8 jam Observasi dan dokumentasi

(Hijau)
2-3 Rendah Setiap 4 jam Observasi dan dokumentasi
(Kuning)
4-6 Sedang Setiap Jam • Perawat melapor ke dokter jaga
(Orange) • Perawat mengobservasi pasien bersama dengan dokter jaga setiap jam
• Perawat mendokumentasi setiap jam
• Perawat/dokter jaga melapor ke DPJP
• Perawat/dokter jaga mempersiapkan pasien jika mengalami perburukan
kondisi untuk perawatan HCU.
≥7 Tinggi Bedside • Observasi dilakukan oleh perawat bersama dengan dokter
(Merah) Monitoring jaga/DPJP/intensivis
• Pemantauan pasien secara terus menerus dan didokumentasikan per jam
• Aktivitas code blue system bila pasien henti jantung/henti nafas
• Rencanakan transfer pasien ke ruang ICU/CVCU dengan menggunakan
alat bantu nafas
2. PENILAIAN GCS
Eye: Motorik: Verbal: skor GCS:
3. Penggunaan Oksigen:

4. Penggunaan NGT, Tanggal Pemasangan: Jenis dietan:

5. Penggunaan Katheter, Tanggal pemasangan:

6. Penggunaan IVFD:, Tanggal Pemasangan:

Jenis cairan Parenteral:

7 Tindakan medis yang telah dilaksanakan :

8. Obat yang sudah diberikan :