Devisi Regional REGIONAL XIII – SERANG

Kantor Cabang SERANG

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : /PKM-CJK/ /2022
Puskesmas/Dokter Keluarga : CIJAKU Kode: 10081318
Kabupaten/Kota : KAB. LEBAK Kode: 0220

Kepada Yth TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Umur : Tahun/Kelamin:P / L

No. Kartu BPJS : Status: Utama/Tanggungan
Diagnosa :
Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam Sejawat, 2022

…………………………………………

SURAT RUJUK BALIK

TemanSejawatYth.
Mohon control kembaliselanjutnyapenderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

TindakLanjut yang dianjurkan

Pengobatandenganobat – obatan Perlurawatinap

……………………………………………………………………….

Kontrolkembalike RS tanggal :…………………….. konsultasiselesai

Lain – lain :…………………………………………………………….

……………tgl………………………………………….

Dokter RS

(………………………………………………)