F/I/Pemutakhiran-PK/22 PETUNJUK PENGISIAN RAHASIA

Contoh Pengisian Nama

I L
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel Dusun/RW RT No. Rumah Status Keluarga PEMUTAKHIRAN I N D R A S U S O

PK-22 Contoh Penulisan Angka

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

No. Urut Jumlah Contoh memilih jawaban dengan tanda silang

Alamat Keluarga Lembar No Telepon/HP Ya Tidak Tidak Berlaku
x

I. KEPENDUDUKAN bkkbnofficial @BKKBNOfficial www.bkkbn.go.id BKKBNOfficial

Usia kawin
Kode Ibu Kepeser-
pertama, diisi Hubungan Kandung taan
Nomor Jenis Status untuk yang Memiliki dengan
Mutasi
(Dilihat dari Agama Jenis Status Pendidikan JKN/ Anggota
Anggota Nama Anggota Keluarga/NIK Kelamin Tanggal/Bulan/ Perkawinan berstatus Akta Lahir Kepala Pekerjaan Pekerjaan Asuransi
Nomor (Kode) (Kode) Keluarga
Keluarga (Kode) Tahun Lahir (Kode) kawin (Kode) Keluarga (Kode) (Kode) Kesehatan (Kode)
(Kode) Anggota lainnya
dan cerai
Keluarga) (Kode)
hidup/mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

Status Keluarga Kode Jenis Kode Status Kode Memiliki Kode Hubungan dengan Kode Agama (10) Kode Jenis Pekerjaan (11) Kode Status Pekerjaan (12) Kode Pendidikan (13) Kode Kepesertaan JKN/ Kode Mutasi Anggota
1. Ada Kelamin (3) Perkawinan (5) Akta Lahir (7) Kepala Keluarga (8) 1. Islam 5. Budha 1. Tidak/Belum Bekerja 6. PNS/TNI/POLRI 1. Berusaha Sendiri 1. Tidak/Belum Sekolah Asuransi Kesehatan (14) Keluarga (15)
6. Tamat SLTP/Sederajat
2. Pindah 1. Laki-laki 1. Belum Kawin 1. Ya 1. Kepala Keluarga 2. Kristen 6. Khonghucu 2. Petani 7. Swasta Sektor Pertanian 2. Berusaha dibantu Buruh Tidak Tetap/Buruh Tidak Dibayar 2. Tdk Tamat SD/Sederajat 1. BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda
7. Masih SLTA/Sederajat 1. Menikah
3. Seluruh Anggota 2. Perempuan 2. Kawin 2. Tidak 2. Istri 3. Katolik 7. Penghayat 3. Nelayan 8. Swasta Sektor Industri 3. Berusaha dibantu Buruh Tetap/Buruh Dibayar 2. BPJS-Non PBI
3. Masih SD/Sederajat 8. Tamat SLTA/Sederajat 2. Meninggal Dunia
Meninggal Dunia 3. Cerai Hidup 3. Anak 4. Hindu Kepercayaan 4. Pedagang 9. Swasta Sektor Jasa 4. Buruh/Karyawan/Pegawai 3. Swasta
4. Tamat SD/Sederajat 9. Masih PT/Akademi 3. Anggota Baru
4. Tidak Ditemukan 4. Cerai Mati 4. Lainnya 5. Pejabat Negara / 10. Pensiunan 5. Pekerja Bebas 4. Tidak Memiliki
5. Masih SLTP/Sederajat 10. Tamat PT/Akademi
5. Keluarga Bercerai Kepala Wilayah 11. Pekerja Lepas 6. Pekerja Keluarga atau Tidak Dibayar
6. Keluarga Baru
II. KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA WANITA PUS UMUR 10-49 TAHUN) III. PEMBANGUNAN KELUARGA Tidak 16.1 Jenis lantai rumah terluas?
Ya Tidak Berlaku Marmer/granit
1. 4. Ubin/tegel/teraso 7. Bambu
01. Sudah berapa kali Ibu melahirkan ? Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga (usia 10 tahun 2. Keramik 5. Kayu/papan 8. Tanah
01. ke atas) menjalankan ibadah secara rutin sesuai dengan tuntunan agama
1. Berapa jumlah anak lahir hidup Laki-laki Perempuan 3. Parket/vinil/karpet 6. Semen/bata merah 9. Lainnya
atau kepercayaan yang dianut
2. Berapa jumlah anak masih hidup Laki-laki Perempuan 16.2 Kondisi lantai? 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
Keluarga memiliki buku/akta nikah yang disahkan oleh pejabat yang
02.
berwenang 17.1 Sumber penerangan utama?
02. Menurut Ibu, berapa jumlah anak ideal yang diinginkan Anak
03. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat konflik diantara anggota keluarga: 1. 3.
Listrik non-PLN (accu (aki)/genset/
Listrik PLN meteran solar cell/pembangkit listrik tenaga
03. Apakah Ibu saat ini sedang hamil ? a. Tanpa tegur sapa (selama 3 hari berturut-turut)
surya tidak dikelola PLN, dll)
1. Ya Usia Kehamilan Minggu
b. Pisah ranjang antara suami dan istri (selama 7 hari berturut-turut) 2. Listrik PLN non meteran 4. Bukan listrik
1.1 Jika YA, saat mulai hamil, apakah ibu memang ingin hamil saat itu, ingin hamil nanti
atau tidak ingin anak lagi?
1. Ya, ingin hamil saat itu c. Pergi dari rumah/minggat (selama 2 hari berturut-turut) 17.2 Jika 17.1 dijawab kode 1, daya terpasang?
2. Ingin hamil nanti/kemudian Lanjut Ke Pertanyaan 05
1. 450 watt 2. 900 watt 3. 1.300 watt 4. > 1.300 watt
3. Tidak ingin anak lagi d. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Tidak Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu) anggota
04. keluarga memiliki sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan 18. Sumber air minum utama?
2.1 Apakah ibu menginginkan anak lagi?
1. Ya, ingin anak segera (<=2 tahun) pokok per bulan 1. Air kemasan/isi ulang 5. Sumur tak terlindung 9. Air hujan
2. Ya, ingin anak nanti/kemudian (>2 tahun) Lanjut Ke Pertanyaan 04 Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga makan 10. Lainnya
2. Ledeng/PAM 6. Mata air terlindung
3. Tidak ingin anak lagi 05. “makanan beragam” (makanan pokok, sayur/buah dan lauk) paling
sedikit 2 (dua) kali sehari 3. Sumur bor/pompa 7. Mata air tak terlindung
04. Apakah saat ini IBU atau SUAMI menggunakan alat/obat/cara KB (kontrasepsi)?
1. Ya 06. Keluarga memiliki aset 4. Sumur terlindung 8. Air permukaan (sungai danau/ waduk/
kolam/irigasi)
Kapan mulai menggunakan alat/obat KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini? Lanjut Ke Pertanyaan 07 06.1 Jika Ya, aset apa yang dimiliki (jawaban boleh lebih dari satu):
Bulan Tahun 1. Tabungan (uang kontan/ Emas/perhiasan 19 Memiliki fasilitas tempat buang air besar?
rekening aktif) 5. Komputer/laptop 9. (minimal 10 gram) 1. Ya, milik sendiri dengan leher angsa dan
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 05 3. Ya, Lainnya
2. AC tangki septik/IPAL
6. Sepeda motor 10. Hewan ternak
05. Apakah dalam 12 bulan terakhir IBU atau SUAMI “PERNAH” menggunakan alat/obat/ cara kontrasepsi 2. Ya, MCK komunal dengan leher angsa dan 4. Tidak ada
3. Televisi layar datar 7. Mobil 11. Lahan tangki septik/IPAL
1. Ya Bulan Tahun
Lanjut Ke Kapal/perahu motor/ Rumah
Kapan mulai menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi terakhir 4. Lemari es/kulkas 8. 12. 20. Luas rumah/bangunan keseluruhan (m2)?
Pertanyaan perahu di tempat lain
Kapan berhenti menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi terakhir 06 dan 07
Selama 1 (satu) bulan terakhir, terdapat anggota keluarga yang memiliki 21. Orang yang tinggal dan menetap di rumah/bangunan ini? Orang
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 06 07.
penyakit kronis sehingga meninggalkan aktifitas
06. Alasan utama tidak pakai KB atau putus pakai KB (PILIH HANYA SATU JAWABAN!) 08. Terdapat anggota keluarga yang disabilitas (fisik, netra/buta, rungu/ 22. Bahan bakar utama untuk memasak?
wicara, mental/jiwa, fisik dan mental, serta lainnya) 1. Listrik 3. Gas 5,5 kg/blue gaz 5.
Ingin hamil/ anak 8. Tidak ada alat/obat/cara KB yang cocok Minyak tanah 7. Lainnya
1.
09. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu) anggota 2. Gas 12 kg Gas 3 kg 6. Briket/arang/kayu
2. Tidak Tahu tentang KB 9. Suami/ keluarga menolak keluarga mengakses informasi dari media online (internet) 4.

3. Alasan kesehatan 10. Alasan agama Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga memiliki 23. Kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal?
10.
waktu untuk berinteraksi setiap hari
4. Efek samping 11. Suami tinggal jauh/jarang berhubungan 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa/menumpang Lainnya
11. Selama 6 (enam) bulan terakhir, pengasuhan anak dilakukan bersama 5.
5. Tempat pelayanan jauh 12. Tidak ada petugas pelayanan KB antara suami dan istri Kontrak/sewa 4. Dinas
2.
6. Alat/Obat/cara KB tidak tersedia 13. Infertilitas/Menopause Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga pernah berekreasi bersama
12.
7. Biaya mahal di luar rumah 24. Keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
Setelah menjawab pertanyaan 06, jika jawaban pertanyaan 04 dan 05 kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga dari media?
adalah TIDAK maka lanjutkan ke BLOK III, Pembangunan Keluarga 13. Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga ikut serta dalam kegiatan
sosial/gotong royong di lingkungan RT 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 25 2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 26
07. Jenis alat/obat/cara KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini atau terakhir dipakai 14.1 Jenis atap rumah terluas?
1. MOW/Steril Wanita 4. Implant/Susuk 7. Kondom Jerami/Ijuk/Rumbia 25. Jika ya, darimana informasi tersebut diperoleh (Jawaban boleh lebih dari satu) :
1. Beton 3. Seng 5. Kayu/Sirap 7. Seminar/Pengajian/Ibadat/Workshop/Diseminasi/
/Daun-daunan 1. Koran/Majalah/Tabloid 4.
2. MOP/Steril Pria 5. Suntik 8. MAL Khusus Jawaban Tradisional, Pertemuan Kelompok Kegiatan/ Konseling/Pameran
STOP, Lanjut ke Blok III 2. Genteng 4. Asbes 6. Bambu 8. Lainnya
Pembangunan Keluarga 2. Televisi/Radio/Videotron 5. Leaflet/Lembar Balik/ Poster /Spanduk/Banner/
3. IUD/Spiral/AKDR 6. Pil 9. Tradisional --> Umbul-umbul/Billboard/ Baliho/ Mural/Souvenir
14.2 Kondisi atap ? 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah Facebook/Instagram/Twitter
3. Whatsapp/Youtube/Blog/Website 6. Wayang/Tarian/Pentas Budaya Lokal
08. Sumber mendapatkan pelayanan alat/obat/cara KB terakhir?
15.1 Jenis dinding rumah terluas?
1. RS Pemerintah/ TNI/ Polri 4. Klinik Swasta 7. Praktek Mandiri Bidan Kayu/Papan/
1. Tembok 3.
Gypsum
5. Batang kayu 7. Lainnya 26. Apakah keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
2. RS Swasta 5. Praktek Dokter 8. Mobil Pelayanan KB kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga serta stunting dari petugas?
Plesteran anyaman Anyaman bambu 6.
Toko Obat/ Apotik 2. bambu/kawat 4. Bambu 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 27 2. Tidak ---> Stop/Wawancara Selesai
3. Puskesmas/Klinik TNI/Polri 6. Pustu/Pusling/ 9.
Bidan Desa 15.2 Kondisi dinding? Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
10. Lainnya : ................ (TULISKAN) 1.
27. Darimana keluarga menerima informasi tersebut (Jawaban boleh lebih dari satu) :

09. Pada saat pertama kali datang ke tempat pelayanan KB untuk mendapatkan alat/obat/cara Mengetahui/Menyetujui : .................., .....................2022 1. Pejabat Pemerintah 5. Tokoh Masyarakat 9. Kader/IMP
Kontrasepsi terakhir, apakah Ibu atau Suami mendapatkan informasi tentang: Kepala Keluarga/Responden, Kader Pendata Petugas Keluarga Berencana
2. (PKB/PLKB/Petugas lapangan 6. Dokter 10. Tim Pendamping
1. Jenis-jenis alat/obat/cara KB Kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak Keluarga (TPK)
KB lainnya)
2. Efek samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai? 1. Ya 2. Tidak Lainnya ...............
3. Guru/Dosen 7. Bidan/Perawat 11.
3. Apa yang harus dilakukan apabila mengalami efek (TULISKAN)
1. Ya 2. Tidak Perangkat Desa/
samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai? 4. Tokoh Agama 8.
(......................................)
Kelurahan
(......................................)