SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DIRETORIA DE ENSINO REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO

EE DR. GERALDO CORREIA DE CARVALHO
RUA ITAGUAÇU, 869 – IPIRANGA – RIBEIRÃO PRETO - SP
FONE 3622.2728 – 3622.2355 – CEP 14060-030

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, _________________________________________________________, RG
___________________________ , CPF____________________, residente à Rua
____________________________________________, nº ______ , bairro
___________________ , em Ribeirão Preto, AUTORIZO o uso da imagem do(a)
menor _______________________________________________________ ,
matriculado no _____ ano/série do Ensino ___________________, para ser
utilizada pela Escola Estadual DR Geraldo Correia de Carvalho, situada na Rua
Itaguaçu,869 ou para divulgação pela SEDUC (Secretaria da Educação do Estado
de São Paulo) ou Diretoria de Ensino de Ribeirão Preto(localizada Av. Nove de
Julho, 378 - Jardim Sumaré, Ribeirão Preto - SP, 14025-000),seja essa destinada à
divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno destas instituições,
desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem

acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em sua Home Page,
Facebook, Instagram, Padlet ou outras redes sociais.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem.

Ribeirão Preto, ______ de _____________ de 20____.

__________________________________________________

Assinatura responsável ou de quem efetivou a matrícula