Les problèmes des membres

inférieurs chez les enfants : les plus

fréquents et quand référer
Assemblée annuelle du Département de médecine de
famille et de médecine d'urgence
12 Mai 2017

Panagiotis (Peter) Glavas M.D. FRCS(C)

Service d’orthopédie pédiatrique
CHU Sainte-Justine
Hôpital Shriners
• Remerciements
– Comité organisateur
– à Dr M-A Cantin
Conflits d’intérêts
 Objectifs
• Pouvoir identifier les conditions physiologiques
des membres inf propres à l’enfant en croissance

• Être en mesure d’élaborer un diagnostic

différentiel

• Reconnaître les conditions des membres inf qui

méritent une référence en orthopédie

• Pouvoir établir un plan d’intervention approprié

….Plus simplement
Mise en situation
Vous êtes appelés à la
‘’pouponnière’’…
Vous êtes appelés à la
pouponnière…
Vous avez un bambin turbulent
dans votre bureau…et
 Votre résident vous demande
d’expliquer les différents mouvements
du pied?
C’est quoi la
différence entre
l’inversion et le
varus du pied?
Pas de panique!
 Par où commencer?...
• Qu’est-ce qu’un pied
normal chez l’enfant?
• Quel est l’alignement
normal d’une jambe
en croissance?
• Qu’est-ce qu’une
démarche normale
chez l’enfant?
 Qu’est-ce qu’un pied normal ?
• Développement fœtal:
– Apparition des bourgeons (limb
bud) des membres à 4 semaines
(26 jours Msup et 28 jours Minf)
– Apparition du pied à 4 ½
semaines
– À 7 semaines le pied du fœtus
est similaire à celui d’un adulte
• Dx prénatal
Qu’est-ce qu’un pied normal ?
• À la naissance, le pied du
nourrisson démontre un rebord
latéral droit, une arche plantaire
absente ou peu prononcée et un
talon en position neutre ou en
léger valgus.

• L’arche du pied n’est

complètement formée que vers
l’âge de 6-7 ans d’où le nom: faux
pieds plats de l’enfant.
– 25% pieds plats à l'âge adulte
 Qu’est-ce qu’un pied normal ?
• Le pied grandit rapidement…
– 7.5 cm en moyenne à la naissance
– Croissance rapide de 0 à 5 ans
• Puis de 0.9 cm/an ad 12 ans et 14 ans 
– À 12 mois () et 18 mois () le pied a déjà
atteint la moitié de sa taille adulte

0-2 ans: demi pointure q2-3 mois

2-3 ans: demi pointure q3-4 mois
3-5 ans: demi pointure q4 mois
Quel est l’alignement normal d’une jambe
en croissance?
 Les premiers pas…
• Exogyrisme et base de sustentation augmenté
dans les premiers mois après l’acquisition de
la marche
Qu’est-ce qu’une démarche normale chez
l’enfant?

• Le patron de marche évolue vers une

démarche similaire à celle de l’adulte
seulement après l’âge de 3 ans
 Clarifions certains termes
• Endogyrisme vs exogyrisme
• Inversion vs éversion
• Adductus vs abductus
• Supination vs pronation
• Varus vs valgus
 Parlons le même langage

• Endogyrisme
• Exogyrisme

• Genu valgum
• Genu varum
 Parlons le même langage!

• Varus
• Valgus
 Parlons le même langage

• Adductus

• Abductus
 Parlons le même langage!!!!

• Supinatus/supination
 Parlons le même langage!!!!

• Pronation
 Donc,

Supination de Varus de L’enfant marche sur le

l’avant-pied l’arrière pied rebord latéral

Pronation de Valgus de
Pression sur le
l’avant-pied l’arriere pied
premier rayon
 Parlons le même langage!!!!

• Éversion: DF+pronation
• Inversion: PF+supination
 Parlons le même langage!!!!
 Variantes physiologiques: phase normale du
développement des membres inférieurs de l’enfant

 Déformation posturale ou positionnelle:

problème « d’empaquetage » apparaissant après la 7e
semaine de gestation et se corrigeant spontanément.

 Malformation congénitale: problème « de

manufacture » présent avant la fin de la période
embryonnaire et ne se corrigeant habituellement pas
à moins d’un chirurgie
 Comment s’y prendre?

• Examen spécifique

– Profil rotatoire

– Examen axial des membres

 Le profil rotatoire:

• Permet d’identifier les

troubles rotatoire
– Endogyrisme
– Exogyrisme
 Profil rotatoire
• Angle de progression
• Rotation des hanches
• Angle pied-cuisse
• Axe bimalléolaire
• Examen des pieds
 Profil rotatoire
• Angle de progression:
évaluation de la
démarche
• Endogyrisme
– léger: 0 et -10
– Modéré : -10 et -20
– Sévère : -30 et plus
 Profil rotatoire
• Examen de la rotation des
hanches:
• Nouveau-né
– RE > RI
• Enfant
– RE = RI
• Adolescence
– RE > RI
• Arc de mvt 90°
variabilité de la rotation des hanches
Rotation et version fémorale

Angle de torsion N = 15° ± 10° chez l’adulte

 Profil rotatoire

• Angle pied-cuisse:
– évalue la torsion
tibiale
 Profil rotatoire
• Angle pied-cuisse
• Valeur normale
– Nouveau-né
• -5 (-30 to +20)
– À 8 y.o
• +10 (-5 to +30)
Axe bimalléolaire
 Profil rotatoire
• Axe bimalléolaire: évalue aussi la torsion
tibiale
 Profil rotatoire
• Examen des pieds: évalue les déformations du
pied et renseigne sur la mobilité du pied
 Profil rotatoire: résumé
• 4 composantes:
– Angle de progression de marche
– Rotation des hanches--- version de hanches
– Angle pied cuisse (ou axe bimall)--- torsion tibiale
– Examen des pieds

• Endogyrisme vs exogyrisme
 Endogyrisme—’’pied par en dedans’’
• 3 causes:
– Antéversion fémorale augmentée
– Torsion tibiale interne
– Metatarsus adductus
 Antéversion fémorale:
caractéristiques
Phénomène physiologique présent à la naissance: se corrige
graduellement vers des valeurs normales (15°± 10°) au cours
des 8 à 10 premières années de vie (93% des cas)

Se manifeste par une augmentation de la rotation interne des

hanches (aux dépens de la rotation externe qui est diminuée)

La persistance d’une antéversion fémorale peut être héréditaire

Les positions assises inadéquates peuvent entraîner un délai de la

correction spontanée et contribuer à la persistance de cette
antéversion
Antéversion fémorale augmentée
 Persistance antéversion fémorale
• DDH
• Paralysie Cérébrale
• Idiopathique:
position en W?
 Traitement
• Pas de tx actif
• Rassurance
• Observation
×
– Plus de 90% des temps
résolution spontanée ad 8 ans
– Orthèses plantaires, câbles de
dérotation = AUCUN ROLE

× × ×
 Torsion tibiale interne
• Rotation vers l’intérieur du tibia sur son axe longitudinal
créant un déplacement postérieur de la malléole interne
(tibia) par rapport à la malléole externe (péroné)
• Phénomène physiologique se corrigeant spontanément entre
12 et 18 mois
Torsion tibiale interne: caractéristiques
• Habituellement symétrique
• Souvent associé à un métatarsus adductus du
pied et à un genu varum physiologique
• Majorité ont tendance à s’autocorriger dès 8
ans
Torsion tibiale interne: traitement

 0- 8 ans: observation, correction des positions assisses ou

couchées
 barre de dérotation (barre de Denis-Browne) ou plâtres
longs--- AUCUNE PREUVE

× ×
 > 8 ans: correction chirurgicale si Sx
 Quand s’inquiéter?
• Position W ?
• Plus vieux ( 10
ans +)
• Dlr et diminution
de la fonction
• Retard de
développement
• Pathologie sous
jacente
Quand référer?
• Étude prospective sur 143
pts consécutifs référé en • Aucune traitement actif
ortho- péd nécessaire
• % de pts qui ont eu besoin
d’un tx actif
– ( plâtres pour MA, chx)
• 88% de consultations= MD
premier ligne
• 85% endogyrisme
– Pieds plats, genu varum
physiologique, contracture du
tendon d’Achille, hallux
valgus, examen normal
 Traitement chirurgical
• Atteinte de la fonction
• Douleur
• Déterminer où dérotation
– Profil rotationnel
– CT scan
CT scan rotationelle
Dérotation tibiale ou fémorale
 Metatarsus adductus
• Déformation du pied la plus fréquente dans la
période périnatale (3.1%)
 Metatarsus adductus
• Bilatéral (50%)
• Étiologie : position intra-utérine
• Association fréquente avec:
• Scoliose positionnelle
• Torticolis musculaire
• Déformation en coup de vent du bassin
• DDH (10%)
 Metatarsus adductus
• Résolution spontanée: 85% dans les 4
premiers mois de vie
– Exercises à montrer aux parents
• Référence en orthopédie si la déformation
persiste après 4 mois ou déformation rigide
 Traitement du metatarsus adductus
observation
pas de correction après 4 mois?

échographie des pieds

étirements passifs?
chaussures, orthèses, plâtres?

Barre de dérotation: NON!

 Exogyrisme
• Moins fréquent que l’endogyrisme
– ‘Charlie Chaplin’
• Causes:
– Rétroversion fémorale
• RE augmentée (RI diminuée)
– TTE
– Pieds plats
 Exogyrisme
• Quand référer?
– Unilatéral--- DDX:
glissement épiphysaire
– Douleur et LF
– pathologie sous jacente:
paralysie cérébrale
– Persistance après 8 ans
– TTE plus que 40°
 L’examen axial des membres

• Permet d’évaluer les

troubles d’alignement
des membres inférieurs
 Déformations axiales
• Genu varum • Genu valgum
 Comment s’y prendre?
• Examen axial des
membres

– Distance
intermalléolaire

– Distance
intercondylienne
 Le genu varum
• Courbure des membres inférieurs dont l’apex est à la hauteur
du genou et où la distance intercondylienne (genoux) est
augmentée
• la déformation touche à la fois le fémur et le tibia
• Angle tibio-fémoral d’au moins 10 dégrées
Le genu varum: caractéristiques
• Phénomène physiologique fréquent avant l’âge de 2
ans: se corrige graduellement vers 18 à 24 mois
• Symétrique et habituellement combiné à une torsion
tibiale interne--- endogyrisme augmente l’apparence
du varum
Physiologique Vs Blount
 Persistance de genu varum après 2
ans: DDX
• Physiologique ---la plus fréquente
• Tibia vara infantile (Blount)
• Perturbation physaire ( trauma, infection)
• Maladie métabolique ( rachitisme)
• Dysplasie osseuse
 Genu varum
PHYSIOLOGIQUE Blount
• TOUT LE MEMBRE COURBÉ • TIBIA > FEMUR
• MARCHEUR PRECOCE • MARCHEUR PRÉCOCE
(MOINS 10 MOIS)
• SURPOIDS (> 95% PER)
• AFRO-AMERICAIN
• NE SE CORRIGE PAS
R-X: Blount
• Physe médiale est
irrégulière
• Subluxation latérale
• ‘Beaking’ métaphyse
• Angle de Drennan
Le genu varum

• Angle
métaphysodiaphysaire
• normal: < 11 degrés
• >16 Blount
• 11-16 zone grise
24 mois: 5 ans
 Le genu varum
• Quand s’inquiéter?
• Absence de résolution
spontanée après 24 mois,
surtout si TTI persistante
• Progression du varus
• Présence d’une instabilité
fémoro-tibiale à la
marche (lateral thrust)
• Enfant corpulent > 95%,
ayant marché
précocement
• Enfant d’origine afro-
américaine
 Le genu varum physiologique:
traitement
• Aucun
– Observation ad résolution
– Si persistance
• Revisiter le diagnostic
• Modulation de croissance avant la maturité
squelettique
Traitement varus
Patient mature
 Le genu valgum
• Déformation en « L » des membres inférieurs où la
distance intermalléolaire (chevilles) est augmentée (N  2.5
cm)
• Phénomène physiologique fréquent entre 2 et 7 ans: se
corrige spontanément vers 5 à 7 ans (95% des cas)
 Le genu valgum: caractéristiques
• Symétrique et souvent associé à un
endogyrisme (hanche) ainsi qu’à une
pronation des pieds («faux pieds plats»)
 Le genu valgum: diagnostic
différentiel
• idiopathique
• Rachitisme
• Ostéodystrophie rénale
• infectieux ou post-traumatique
Post fracture tibia proximal: Cozen
 Le genu valgum: traitement
 observation
 Un support d’arche peut améliorer le confort
 Si persistence et douleur
 Péripatellaire
 Fonction diminuée
 Modulation de croissance
 Le genu valgum: Quand s’inquieter?
• Asymétrie
• Plus vieux ( 8ans et plus)
• distance intermalléolaire  10 cm
• petite taille ( dysplasie osseuse)
• exogyrisme associé
Parlons de pieds
 Pied bot congénital
• Malformation congénitale des pieds la plus
fréquente: 1-2/1000
• Déformation rigide de l’arrière-pied en
équin/varus et déformation de l’avant-pied en
adductus/cavus
 Pied bot congénital

• Incidence: 1-2/1000
• Prédisposition familiale
• Plus fréquent chez les garçons (2:1)
• Bilatéral: 50%
 Pied bot congénital
 Étiologie inconnue, multifactorielle

 Idiopathique
 Associé à un syndrome malformatif (pied bot
tératologique) ou à un désordre neuromusculaire
 Positionelle (très rarement)
 Pied bot congénital

• Pas de correction spontanée

• Référence précoce en orthopédie

 Traitement
Nothing kills a surgeon’s
confidence as a long term
follow-up
Traitement du pied bot congénital

• Plâtres sériés: technique de Ponseti

 Traitement du pied bot congénital
• Ténotomie percutanée du tendon
d’Achille à 4-6 semaines de plâtres
• 4 autres semaines de plâtres
• Bottines et barre de dérotation ad
4 ans
Talipes calcaneovalgus
 Talipes calcaneovalgus
• Déformation positionnelle fréquente(1-2/100)
– ‘PACKAGING’
• Prédisposition familiale
• Plus fréquent chez les premiers-nés et les filles
• Flexible
 Talipes calcaneovalgus
• Correction spontanée dans la majorité des cas
en 3 à 6 mois: traitement non nécessaire
– Si persistance –séries de plâtres

• Si pas de correction après 6 mois ou si

déformation rigide, investiguer!(trouble
neurologique, astragale verticale, bowing
tibial)
 Le pied plat flexible
• Attitude en pronation et abduction du pied à la mise
en charge, se corrigeant complètement en décharge
(arche plantaire redevient normale)
• ‘Déformation’ flexible
– Variante de la normale plutôt que pathologique
Le pied plat flexible:caractéristiques

 Condition physiologique de l’enfance: partie intégrante du

développement normal du pied
 Consequence de la verticalisation sur des os normaux
qui sont interconnectés par des ligaments lax
 97% des enfants normaux ont «pied plats» à l’âge de 2 ans
 Le pied plat flexible: caractéristiques
• 2/3 pieds plats flexibles avec
mouvement normaux à la
cheville et ss astralienne
• 25 % peut être associé à une
rétraction du triceps surae
– Test de Silverskiold, talons
– Douleur en medial

• 10% sont des pieds plats sont

rigides associées a des
coalition tarsiens
• 20% des adultes normaux ont
un pied plat: 1% seulement
seront symptomatiques!
 Pieds plats: évaluation

• ‘Tip toe’ test

• Contracture des
mollets:
– Marcher sur les
talons
– Silfverskiold test
 Le pied plat flexible: diagnostique
différentiel
• Astragale verticale
• Coalition tarsienne
• Pied neurologique
 Le pied plat flexible: diagnostique
différentiel
• Astragale verticale

‘persian slipper’
 Le pied plat flexible: diagnostique
différentiel
• Coalition tarsienne
 Le pied plat flexible: diagnostique
différentiel
• Pes valgus neurologique
 Pied plat: hx naturel
• L’arche plantaire se développe avec l'âge
– Mythe: l’utilisation de supports d’arches chez les
enfants favorise le développement de l’arche
plantaire.
• Preuve: société qui ne porte pas de souliers
développent des arches plantaires
• La présence de la douleur est corrélée avec la
contracture des mollets.
 Le pied plat flexible:traitement

 Si pas de symptômes: pas de traitement!!!

 Les exercices, les souliers spéciaux, semelles, etc.,
ne changent pas l’histoire naturelle du pied plat
flexible

 Difficile de justifier les coûts des orthèses

 Le pied plat flexible:traitement

 Si douleur (pieds, jambes), elle est souvent

associée à une rétraction du tendon d’Achille
• Étirement du tendon d’Achille

• Renforcement du jambier postérieur

• Support d’arches, orthèses
• Chirurgie comme dernier recours
 Chirurgie
• Allongement colonne latéral et relâchement
de la jonction myotendineuse
 Quand s’inquiéter?

• Si rigide
• Si unilatéral
• Si douleur
• Si limitations fonctionnelles réelles
• …retard d’apparition à la marche
 Astragale verticale
• Déformation rigide de l’arrière-pied
(équin/valgus) et de l’avant-pied
(dorsiflexion/abduction) : pied en berceau
 Astragale verticale
• Idiopathique; rare
• neurologique: 60% (arthrogryposis,
dysraphisme spinal)
 Quand s’inquiéter?
• Déformation rigide du pied
• Asymétrie de taille du mollet et/ou du pied
• Présence de syndrome ou enfant
« polymalformé »
 Traitement
• Plâtres séries suivi de chirurgie
Merci
Merci