SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : BAHRI
Tempat /Tanggal Lahir : Tolitoli, 10 – 12- 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Tinigi
Selanjutnya disebut Pihak I

II. Nama : NURLINA

Tempat /Tanggal Lahir : Tolitoli, 11 – 08- 1984
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Alamat : Desa Tinigi
Selanjutnya disebut pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan anak
kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti
cerai yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah
pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tolitoli, 02 Maret 2018

YANG MEMBUAT PERYATAAN

PIHAK I PIHAK II

BAHRI NURLINA
SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II

ABD. LATIF RUSTAM