SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama mahasiswa :
Prodi :
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya sebagai mahasiswi bersedia menunda kehamilan selama melaksanakan
praktek profesi Ners
2. Saya sebagai mahasiswa akan mematuhi segala aturan praktek profesi Ners dan
menjaga sikap dan perilaku saya selama praktek profesi Ners.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, penuh rasa
tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

........................,.......................2022

Mengetahui, Mahasiswa/i
Orang Tua/ Wali
materai
Rp. 10.000,-

Nama terang & TTD Nama terang & TTD

Menyetujui,
Keperawatan dan Profesi Ners
Kaprodi

Merlyna Suryaningsih, S.Kep.Ns.,M.Kep.