You are on page 1of 1

GRUP SCOUT ESPADÀ GRUP SCOUT ESPADÀ

- La Vall d´Uixó - - La Vall d´Uixó -


AUTORITZACIÓ PATERNA AUTORITZACIÓ PATERNA

EN / _____________________________________ amb DNI _________________ EN / _____________________________________ amb DNI _________________


(nom i cognoms del pare, mare o tutor) (nom i cognoms del pare, mare o tutor)

AUTORITZE al meu fill/a ______________________________________________ AUTORITZE al meu fill/a ______________________________________________


(nom i cognoms del xiquet/a) (nom i cognoms del xiquet/a)

Per què participe en _________________________que es celebrarà en Per què participe en _________________________que es celebrarà en
___________________________ el pròxim dia _________________________. ___________________________ el pròxim dia _________________________.

Per mig d’aquesta autorització manifeste el meu acord perquè participe Per mig d’aquesta autorització manifeste el meu acord perquè participe
en les activitats normals de l´escoltisme; i declare haver estat informat en les activitats normals de l´escoltisme; i declare haver estat informat
concretament de quines són les activitats programades per a dita activitat. concretament de quines son les activitats programades per a dita activitat.
En cas d’accident o malaltia que requerisca una intervenció quirúrgica En cas d’accident o malaltia que requerisca una intervenció quirúrgica
urgent; i es retardarà la meua localització, autoritze al metge que l´atenga perquè urgent; i es retardarà la meua localització, autoritze al metge que l´atenga perquè
l’efectue. I demane la pertinent autorització judicial. l’efectue. I demane la pertinent autorització judicial.
_______________________ a ___ de _____ de 2014 _______________________ a ___ de _____ de 2014

Signatura pare, mare o tutor : Signatura pare, mare o tutor :

Recolliré al meu fill/a l’autobús Recolliré al meu fill/a l’autobús

------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------
NOTES D´ INTERÉS NOTES D´ INTERÉS
PREU: ___€ Fer ingrés a: PREU: ___€ Fer ingrés a:
Nº COMPTE SANT VICENT: ES06 3102 2833 54 2810002598 Nº COMPTE SANT VICENT: ES06 3102 2833 54 2810002598
Nº COMPTE SANT ISIDRE: ES21 3111 5099 41 1626882912 Nº COMPTE SANT ISIDRE: ES21 3111 5099 41 1626882912

LLOC I HORA D’EIXIDA: LLOC I HORA D’EIXIDA:

LLOC I HORA D’ARRIBADA: LLOC I HORA D’ARRIBADA:

You might also like