Modul MI-I

Afectiunile aparatului respirator

Fisa de documentare
Astmul bronsic (AB)

Definitie: inflamatie cronica a cailor respiratorii caracterizata prin HRB la diversi stimuli, ce
produce ingustare difuză a bronhiilor, reversibilă spontan sau sub tratament, manifestata clinic prin
crize de dispnee expiratorie cu wheezing si tuse.
Clasificare :
AB alergic(exogen, extrinsec)
AB nealergic
● AB intrinsec
● AB iritativ: fizic sau chimic
● AB provocat de efort
● AB indus de aspirina sau alte AINS
● AB profesional

Etiologie : HRB(predispozitie individuala) + factori de mediu

AB alergic
Astmul bronsic alergic afectează persoanele tinere, atopice.Factori etiologici:
1. Alergia= tendinta de a dezvolta Ac de tip Ig E la alergenii din mediu, printr-o sensibilizare
naturala(in care calea de intrare este mucoasa). Atopia are o baza genetica.
2. HRB= un raspuns bronhoconstrictor important la un stimul nespecific(care nu are niciun efect
sau un efect minim la persoane sanatoase)
3. inflamatia cailor aeriene= factor etiologic si de intretinere a AB si de agravare. Actioneaza ca
factor etiologic doar la persoanele cu HRB.
4. factorul genetic- demonstrat de prevalenta crescuta la rudele pacientului a AB
5. varsta, sexul
Varsta – teoretic apare la orice varsta, dar mai frecvent < 40 ani.Sexul – pana la pubertate,
predomina la baieti, apoi creste la femei.

AB intrinsec afectează persoane cu varste medii, fără antecedente alergice. Factori etiologici:
− HRB
− inflamatia cailor aeriene repetata. Deseori coexista BPOC cu AB( sindromul
BPOC- AB )
− hipertonia vagala
Mecanism incert = reactie alergica la endoalergeni produsi de distrugerea microbilor si de toxinele
microbiene formati la nivelul spinelor iritative = focare de infectie sinusale,amigdaliene, etc.

Crizele de astm bronsic sunt declansate de factori trigger: actioneaza pe un teren cu HRB
1
 1. factori alergici
− pneumoalergeni:praful de camera= un mozaic antigenic in care Ag principal este
reprezentat de particule de molie Dermatophagoides
− polenuri—>AB sezonier
− sporii de mucegaiuri sau fungi
− alergenii domestici= păr, pene, dejectii animale, blana
− alimente :căpsuni,condimente, albus de ou, peste, crustacee, arahide, aditivii
alimentari, etc.
− medicamente (aspirina, penicilina G, sulfamide, etc)
2. noxe profesionale: vopsele, faina, faina, pulberi minerale, peri, blana animale, cereale,
medicamente, vopsele, etc —->AB profesional
3. poluarea atmosferică, fumatul
4. infectiile ale căilor respiratorii: virusi, bacterii(H. Influentzae, pneumococ, E. Coli, etc);
5. paraziti(lamblia, ascarizi)
6. efortul fizic – la 5-10 min. dupa incetarea efortului apar crize de AB(difera de dispneea cardiaca
ce apare in timpul efortului). Efortul fizic- pierdere de caldura in caile aeriene—eliberare de
histamina si stimulare vagala = bronhospasm
7. stress-ul, anxietatea
8. alti factori:
− expunerea la frig
− BRGE - declanseaza un reflex vagal cu punct de plecare esofagul= bronhospasm
− existenta unui BPOC, polipii nazali
− factori endocrini: tulburari menstruale, hipertiroidia
− plansul, rasul

Patogenie
I. Mecanisme neurale = cresterea tonusului colinergic ce produce bronhospasm.
Normal - tonicitatea musculaturii netede bronsice este mentinuta de echilibrul dintre tonusul vagal si
cel simpatic.
II. HRB
III. Alergia = reactie tip I= mediata de Ig E care au receptori de suprafata pentru mastocitele,
bazofilele, eozinofilele din mucoasa bronsica
Reactia Ag-IgE declanseaza degranularea mastocitelor, granulocitelor, eozinofilelor cu eliberare de
histamina, leucotriene: C,D, E, serotonina, SRS-A, bradikinina, etc care produc triada:
bronhoconstrictie, edem inflamator, cresterea secretiei mucoase
Ag produce o stare de hipersensibilizare la persoanele atopice, incat ulterior, la o noua expunere la o
cantitate mica de Ag, se produce exacerbarea bolii. Cu cat se invecheste AB, intra in joc procese
patologice multiple= alergia+inflamatia cronica.
IV. Factorii iritativi - ptr. AB iritativ- rolul gazelor toxice, prafului, fumului, frigului
bronhoconstrictor.
2
 V. AB la aspirina sau analgezice(alte AINS) = tulburari ale acidului arahidonic produce scaderea
PGE2( cu rol bronhodilatator) si eliberare de bronhoconstrictori de tip leucotriene.

Fiziopatologie
I. Tulburari ale functiei pulmonare=
- disfunctia ventilatorie de tip obstructiv
- gazometric : in criza de AB-hipoxemie + normo sau hipercapnie;
- in SRA—hipercapnie ( din cauza hipoventilatiei produsa de obstructia cu mucus a bronhiilor
mici) + acidoza metabolica
II. Tulburari ale functiei cardiace – minim afectata .
In accesul astmatic apare tahicardia + TA normala; in episoadele severe—tahicardie+ hTA si puls
paradoxal= semn de mare gravitate

Clinic: 3 aspecte
1. Astmul cu dispnee in crize( cu accese intermitente)= AB alergic
Crizele apar periodic, cu frecventa si gravitate variabila. Sunt nocturne(predominenta vagala),
declansate de expunerea la factorii trigger si au frecventa mai mare iarna.
- se manifestă prin dispnee expiratorie, bradipnee, expirul prelungit > 5 sec., cu wheezing,
insotita de ortopnee, cu tuse seaca (poate fi singurul simptom sau poate provoca singura criza
de AB)
Bolnavul este agitat , fuge la fereastra, prezinta sete de aer; este usor cianotic, transpirat, afebril,
tahicardic, cu TA normala. Durata crizei- 20-30 min, rar, mai mult.
La sfarsitul crizei apare tusea cu expectoratie mucoasă, perlată(in bob de ovaz), lipicioasa, se elimina
dificil. In crizele severe de dispnee apare cianoza+ tahicardie+ puls paradoxal
Ex. clinic:
- torace hiperinflat cu folosirea muschilor respiratori accesori
- percutie- hipersonoritate pulmonara= EP
- ascultatie- raluri sibilante si ronflante= „zg de porumbar” pe fondul unui expir prelungit
Intre crize - acalmie simptomatica.

2.Astmul cu dispnee cronică= AB fix, infecto-alergic

Def. = o forma de AB cu istoric vechi de accese astmatice la care s-a adaugat o obstructie respiratorie
severa si progresiva de-a lungul anilor.
Crizele astmatice tipice apar pe fondul de dispnee de efort si tuse neproductiva sau productivă, cu
expectoratie mucopurulentă. Criza cedeaza greu la medicatia antiastmatica si bolnavul nu se
recupereaza complet; multi sunt corticodependenti.

3. Starea de rău astmatic(SRA)= astmul grav

3
 Def = criză astmatică gravă,cu durata de minim 24 ore, ce nu raspunde la medicatia
bronhodilatatoare curenta, adm in doze obisnuite, manifestată prin insuficienta respiratorie acuta,
tulburari cardio-vasculare, neurologice si gazometrice variabile = urgenta medicala
Fiziopatologie = obstructie brutala, inegala, difuza a cailor aeriene, ca urmare a bronhospasmului,
edemului mucos si submucos si hipersecretiei de mucus ce formeaza dopuri

Factori declansatori: infectia bronsica acuta; stress-ul; factori meteorologici(frigul, umezeala), reactia
alergica la aspirina, PG; folosirea abuziva de beta-mimetice, tranchilizante; intreruperea brusca a
corticoterapiei.
Debutul – de obicei progresiv, in cateva zile cu frecventa crescuta a crizelor astmatice si a duratei lor,
cu cedarea mai slaba la tratament; crizele apar mai ales noaptea.
Clinic:
- dispnee severa cu polipnee( > 30/min) expiratorie si ortopnee, insotita de tiraj intercostal si
cianoză, senzatie de asfixie iminenta, tuse redusa, wheesing redus
- tulburarile neuro-psihice: anxietate, agitatie, somnolenta, torpoare, comă
Ex. clinic
- ex pulmonar- la ascultatie „ tacere respiratorie” aproape
- ex cardio-vascular: tahicardie sau aritmie=semn de alarma, HTA initial,apoi hTA si colaps .
Simptomele nu cedează la medicatia uzuala si pot dura mai mult de 24 de ore.

Gazometric: hipercapnie + hipoxemie( cu cianoza)+ acidoza metabolica(crestere a acid lactic ca urmare

a neutralizarii O2 in tesuturi, necorespunzator).

Investigatii paraclinice in astmul bronsic:

1. Hemoleucograma-leucocitoză cu eozinofilie in astmul alergic.
2. Radiografia pulmonara- de obicei: ITN( imagine toracica normala)
3. Spirograma arată modificări caracteristice disfunctiei ventilatorii obstructive:CV, VEMS si
indice Tiffeneau scăzute direct proportional cu severitatea astmului; CPT, VRcrescute.
4. Testele de bronhodilatatie = pozitive
5. Examenul citologic al sputei: eozinofilele, cristalele Charcot-Layden (PMN dezintegrate),
spiralele Curshmann (mucus), corpii Creola (celule epiteliale).
6. Teste cutanate la alergeni= pozitive la pacientii cu astm bronsic alergic.
7. Dozarea Ig E serice – valoare crescuta in astmul bronsic alergic.
8.Gazometria – hipoxemie si hipercapnie in crizele severe si starea de rău astmatic.
9. EKG –tahicardie sinusală in criza de astm.

Ce rol are funcţia pulmonară în monitorizarea astmului?

Odată ce astmul a fost diagnosticat, cel mai util indicator al riscului viitor este funcţia
pulmonară. Aceasta ar trebui documentată la momentul diagnosticului, la 3–6 luni de la
inițierea tratamentului şi apoi periodic. Funcţia pulmonară ar trebui măsurată cel puţin o dată
4
la 1-2 ani la majoritatea pacienţilor şi mai frecvent la copii şi la cei cu risc crescut de
episoade acute sau declin al funcţiei pulmonare.

Diagnostic complet :
− diagnostic pozitiv- anamneza + tablou clinic + investigatii paraclinice
− diagnosticul formei clinice
− diagnosticul severitatii
− diagnosticarea comorbiditatilor: rinită, rino-sinuzită cronică, boală de reflux
gastroesofagian(BRGE), obezitate, sindrom de apnee obstructivă în somn, depresie şi anxietate.
• Comorbidităţile trebuie identificate, deoarece pot contribui la agravarea simptomelor
respiratorii, episoadelor acute şi la scăderea calităţii vieţii. Tratamentul acestora poate
complica managementul astmului.
− diagnosticul complicatiilor

Evolutie:variabila, in functie de varsta de debut si de tipul de AB. Complicatii:

− infectii bacteriene
− pneumotorax spontan, emfizem pulmonar
− CPC
− complicatii ale medicatiei antiastmatice: corticoizi, aminofilina, beta-mimetice

Vindecare - doar la copil ( dispar crizele la pubertate) si in AB profesional.

Evolutia = capricioasa, imprevizibila, progresiva, cu exacerbari ( acutizari)
In conditiile tratamentului corect—AB ramane cu crize intermitente.

Prognosticul – depinde de varsta, forma clinica, factorii de agravare(infectiosi, cardio-vasculari),

bolile asociate, raspunsul la tratament.
Factori care “intuneca” prognosticul
- dispnee zilnica, refractara la trat. obisnuit
- complicatiile infectioase cronice( bronsiectazii)
- imposibilitatea depistarii/inlaturarii alergenului
- limitarea progresiva a functiei respiratorii si cardiace
- AB cu dispnee continua si episoade repetate de rau astmatic
- AB sever corticodependent – cu o doza de Predison de mentinere de > 10mg/zi
Cauze de deces: I. Respiratorie acuta(prin obstructie acuta); oprire cardiaca( prin adm rapida de
Miofilin), in special la coronarieni

ASTMUL BRONSIC ( A.B . ) – FORME CLINICE

I. ASTMUL BRONSIC ALERGIC ( EXTRINSEC , ATOPIC , TIPIC )= 70-80 % din
cazuri
Dg .( +) – Anamneza :- AHC = A.B., febra de fân , urticarie , etc.
5
 - APP = rinita alergica , prurigo , urticarie , dermita de contact , etc
-- Debutul < 35 ani
-- Clinic – repetitivitatea crizelor = de timp , de loc , de alergen -- variabilitatea crizelor
- crize tipice + perioade de acalmie ( bolnav recuperat total )
-- Paraclinic : -
1. Ex. sputa : - eozinofile = crescute , Ig E crescute, cristale Charcot – Leyden, spirale
Curshmann
2. Analize sange : Ig E crescute>200U/l , eozinofile in nr. crescut (> 600/ml)
3. spirometria = sindrom de disfunctie ventilatorie obstructiva = reversibil (CPT , VR =
crescute ; VEMS , PEF si IPB =scazute)
4. Teste de provocare ( specific , cu alergen ) = pozitiv: cutanata (prick-test), bronsica (VEMS
scade cu 15-20 %)
5. EKG = normala
6. Rg. cardio-pulmonara = normala
7. Bronhoscopie ( cu lavaj bronsic , biopsia mucoasei ) - eozinofile, Ig E , Ig A = crescute
- Evolutie = imprevizibila , spre AB cu dispnee continua = AB cronic
Complicatii : infectii respiratorii , pneumotorax, CPC

II. ASTMUL BRONSIC INFECTO - ALERGIC ( INTRINSEC )

= 20-30 % din cazurile de AB
Dg .( +) – Anamneza :- AHC si APP – nu arata prezenta de afectiuni alergice
-- Debutul > 35 ani
-- Clinic - crize pe un fond de disconfort respirator; frecvent SRA
-- Paraclinic :
1. Ex. sputa : - eozinofile = crescute; flora microbiana + polinucleare neutrofile =prezente
2. Analize sange : Ig E si eozinofile = normale; leucocite = crescute
3. PFV = sindrom de disfunctie ventilatorie obstructiva - reversibil: CPT , VR = crescute ,
VEMS , PEF , IPB =scazute
4. Teste de provocare ( specific , cu alergen ) = negativ
5. EKG = semne de HVD( IC dreapta)
6. Rg. cardio-pulmonara = patologica
7. Gazometrie = insuficienta respiratorie = hipoxemie +/- hipercapnie
Recomandata in : SRA , situatia cand VEMS si PEF scad < 40 % din valoarea teoretica
− Evolutie = capricioasa , imprevizibila ,in pusee infecțioase, cu dispnee ,continua , spre CPC
Complicatii :- infectii respiratorii, pneumotorax, CPC.
Cum se evaluează severitatea astmului?
În prezent, severitatea astmului este evaluată retrospectiv prin nivelul tratamentului necesar
pentru controlul simptomelor şi exacerbărilor. Astmul ușor este astmul care poate fi controlat
cu treapta terapeutică 1 sau 2. Astmul sever este astmul care necesită Treapta 5 de
tratament. Poate părea similar astmului necontrolat din cauza lipsei tratamentului.
6
 SEVERITATEA FORMEI CLINICO-EVOLUTIVE IN ASTMUL BRONSIC
(conform Consensului de la Bethesda , 1995 )
ASTMUL INTERMITENT (PALIER 1)
-Crize sub 1 /saptamana; crize nocturne sub 2/luna; absenta simptomelor intre crize
-PFV(spirometrie) -- VEMS-a peste 80% din valoarea teoretica (VEMS-t )
-PEF peste 80% din valoarea teoretica
-Variabilitate zilnica sub 20% (normal sub 10% )
ASTMUL PERSISTENT USOR (PALIER 2 )
-Crize peste 1 /saptamana, dar sub 1/zi, dar ce pot afecta activitatea zilnica si somnul; crize nocturne
peste 2/luna
-PFV--- VEMS-a (VEMS actual) peste 80% din valoarea teoretica (VEMS-t)
- PEF peste 80% din valoarea teoretica
-Variabilitate zilnica intre 20-30%
ASTMUL PERSISTENT MODERAT (PALIER 3 )
-Crize cotidiene ce afecteaza activitatea zilnica si somnul;crize nocturne peste 1/saptamana
-PFV--- VEMSa =80% din valoarea teoretica
- PEF =80% din valoarea teoretica
- Variabilitate zilnica peste 30%, dar cu posibilitatea de normalizare teoretica
ASTMUL PERSISTENT SEVER (PALIER 4 )
-Crize frecvente pe fond bronhospastic permanent; crize nocturne frecvente (in fiecare noapte ).
Activitate fizica limitata
-PFV--- VEMS-a sub 60% din VEMS-t
- PEF sub 60% din valoarea teoretica
-Variabilitate zilnica peste 30%, fara posibilitatea de normalizare terapeutica

TRATAMENT
Obiective:
- controlul manifestarilor acute, dar si a factorilor de risc
- prevenirea exacerbarilor( crizelor) si a dezvoltarii obstructiei aeriene, irevesibile
- mentinerea gradului cat mai apropiat de optim a functiei pulmonare

Obiectivele pe termen lung ale managementului astmului sunt reducerea riscului și controlul
simptomelor.
Scopul este acela de a reduce povara pentru pacient şi riscul de deces asociat
astmului, riscul de exacerbare, afectarea căilor respiratorii şi reacțiilor adverse ale
medicamentelor. De asemenea, trebuie identificate care sunt obiectivele pacientului în
legătură cu astmul și tratamentul acestuia.
Managementul astmului presupune un proces continuu de evaluare, ajustare a tratamentului și
evaluarea răspunsului
7
Schema de tratament
I. Educatia pentru sanatate a pacientului
II. Controlul mediului si a factorilor triggeri ai acceselor astmatice
III. Tratamentul farmacologic
IV. Imunoterapia
V. Vaccinare
I. Educatia pacientilor cu astm bronsic
- observarea si evitarea factorilor triggeri: praf,mucegai, polen, fum de tutun, alimente
alergenice, medicamente(aspirina, sedative, betablocante), efort fizic excesiv, stress, frig, etc.
- cunoasterea medicamentelor utilizate si a celor interzise
- cunoasterea conditiilor individuale de aparitie a crizelor astmatice
- obiectivele imediate ale tratamentului(incetarea crizei) si pe termen lung= trat. de fond( de
control al astmului)
II. Controlul mediului si a factorilor triggeri ai acceselor astmatice
- Observarea si evitarea factorilor triggeri
- Pentru alergenii domestici
- locuinta curata , aerisita , luminoasa, fara igrasie
- stergerea prafului cu carpa umeda, aspirator cu apa
- inlaturarea animalelor de companie
- saltele , perne din burete, spalarea frecventa a lenjeriei de pat
- Pentru AB sezonier –alergie la polen - cura helio-marina in perioada iulie-august
- Pentru AB profesional- schimbarea locului de munca
- Interzis fumatul

III. Tratamentul farmacologic

Medicația antiasmatică se împarte în două mari categorii:

1) Tratamentul cronic antiinflamator pe termen lung (de control) în ordinea descrescătoare a

eficienței (glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţi stabilizatori ai mastocitelor).

Tratamentul de control previne agravarea AB si aparitia crizelor

2) Tratamentul de ameliorare rapidă (de salvare – ”reliever”) care inhibă contracția musculaturii
netede bronșice (β2-agoniştii, anticolinergicele şi metilxantinele).

Medicamente de urgenţă, administrate pentru criză, au efect rapid în tratarea crizelor şi îndepărtarea
simptomelor.

Tratamentul cronic antiinflamator pe termen lung:

8
a) Corticosteroizii:

-- inhalatori (CSI): beclometazonă, budesonidă, flunisolid, fluticasonă, mometazonă, etc

-- sistemici: prednison, metilprednisolon, betametazonă, etc

Corticosteroizii reprezintă medicația de elecție anti-inflamatorie atât în perioade de acalmie cât

și în exacerbări, reducând activarea celulelor inflamatorii (limfocite T, eozinofile, mastocite) cât și
numarul acestora de la nivelul mucoasei căilor aeriene.

Tratamentul inițiat precoce în doze mici de CSI duce la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare, spre
deosebire de începerea tratamentului la mai mult mulți ani de la debutul simptomatologie. CSI sunt
indicați a fi administrați regulat în doze mici tuturor pacienților diagnosticați cu astm care prezintă:
simptome astmatice mai des de doua ori pe lună, treziri datorate AB mai mult de o dată pe lună sau
orice simptom astmatic plus oricare factor de risc pentru exacerbări (FEV1 scăzut, corticosteroizi orali(
CSO) în ultimele 12 luni, internare pe secția ATI pentru AB). CSI reduc hiperreactivitatea bronșică,
previn apariția simptomelor, scad numărul de exacerbări și necesarul de CSO, crescând calitatea vieții.
Efectele secundare cele mai întâlnite administrării de CSI sunt reprezentate de candidoza oro-faringiană
și disfonia.

CS sistemici sunt indicați în treapta terapeutică 5 când astmul nu poate fi controlat cu doze mari
de CSI în perioade de exacerbare și în stare de rău astmatic. Efectul CSO se instalează lent dupa 3-6 ore
de la administrare. Se recomandă cure scurte de 5-7 zile cu doze mici de Prednison 1mg/kg/zi până la
50mg. Nu este necesară scăderea progresivă a dozelor dacă tratamentul a fost administrat pentru mai
puțin de 2 săptămâni.

Combinaţii de CSI şi bronhodilatator beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune

(CSI/BADLA) (pMDI sau DPI) de ex., beclometazonă/formoterol– asocierea unui BADLA la CSI
ameliorează simptomele, funcţia pulmonară şi reduce exacerbările în mai multe cazuri mai rapid decât
utilizarea unei doze duble de CSI. Sunt disponibile două regimuri terapeutice:

- beclometazonă sau budesonidă în doze mici cu formoterol, ca tratament de întreținere și ameliorare a

simptomelor (de control și la nevoie) și

- CSI în doză mică/BADLA de întreținere (control) plus BADSA, la nevoie pentru ameliorarea
simptomelor.

Tratamentul de întreținere și ameliorare (de control și la nevoie) cu doze mici de CSI/formoterol reduce
exacerbările în comparație cu tratamentul de întreținere convențional cu BADSA la nevoie.

b) Antileukotriene:

--antagoniști ai receptorilor leukotrienici: montelukast ( Singulaire)

9
 --inhibitori ai sintezei leukotrienelor: Zileuton

Antagoniștii leukotrienelor se administrează pe cale orală în doză unică, de preferat în asociere cu CSI.
Au efect bronhodilatator și antiinflamator inferior CSI/BADLA, sunt indicați pentru diminuarea
simptomatologiei nocturne și în astmul indus de efort.

c) Cromone (foarte rar folosite): nedocromil, cromoglicat disodic. Sunt medicamente de control în
astm, care inhibă degranularea mastocitară și activarea nervilor senzitivi, fiind astfel eficiente în
blocarea astmului indus de efort și alergeni.

2. Medicația „de salvare” – cu ameliorare rapidă a simptomelor se împarte pe clase:

β2 – agoniștii

o β2 – agoniștii de scurtă durată (BADSA): salbutamol, terbutalină, etc.

Au efect rapid, în 5-10 min, sunt utilizați în criza de bronhospasm. Folosirea excesivă semnifică lipsa
controlului bolii şi necesitatea introducerii sau a creşterii tratamentului antiinflamator.

o β2 – agoniștii de lungă durată (BADLA): salmeterol, fenoterol, etc.

Se instalează lent, în 15-30 min iar efectul durează ≥ 12 ore.

Dacă dozele medii de CSI nu reuşesc să obțină un control, adăugarea unui BADLA la CSI ameliorează
simptomele, funcţia pulmonară şi reduce exacerbările mai rapid decât dublarea dozelor de CSI.= CSI în
doză mica- formoterol.

Anticolinergice

o Anticolinergicele cu durată scurtă de acțiune (AcDSA): ipratropium

o Anticolinergicele cu durată lungă de acțiune (AcDLA): tiotropium

Se instalează lent și au un efect bronhodilatator mai scăzut. Sunt indicate la pacienţii cu comorbidități
cardiace coexistente şi la care β2-mimeticele şi metilxantinele pot fi periculoase. Pot fi folosite ca
opțiune adjuvantă în treapta terapeutică 4 sau 5 pentru pacienții adulți cu istoric de exacerbări în ciuda
tratamentului cu CSI+BADLA.

Combinații β2 – agoniștii de scurtă durată + anticolinergicele cu durată scurtă de acțiune într-un

singur inhalator: terbutalina. +ipratropium

Metilxantine: teofilina.

Deși în formatul actual al ghidului “GINA 2020” teofilinele și-au pierdut poziția inițială în tratamentul
astmului, datorită costurilor reduse sau a preferinței bolnavului, teofilinele rămân totuși o soluție.
10
Acestea pot fi administrate ca alte opțiuni în tratamentul de fond, fie în combinație cu CSI în
treptele terapeutice 3-4.

Anticorpii anti–IgE (Omalizumab) este un anticorp blocant care neutralizează IgE circulante, nu și a
celor legate de celule, astfel inhibă reacţiile mediate IgE blocând cascada inflamatorie la mai multe
nivele. Tratamentul reduce numărul de exacerbări la pacienţii cu astm sever şi poate îmbunătăți
controlul AB. Totuşi, deoarece tratamentul este foarte scump, el va fi indicat în treapta 5 terapeutică
pacienţilor care nu sunt controlaţi cu doze maximale de CSI şi au valori ale IgE circulante >76 UI/ml.
Omalizumabul se administrează în injecţii subcutanate la 2-4 săptămâni, cu efecte secundare
nesemnificative.

Pentru treapta 5, in situația astmurilor cu eozinofilie crescută care nu răspund la omalizumab se poate
recurge al anticorpi anti IL5 (mepolizumab, reslizumab) sau anti receptor IL5 (benralizumab).

Tratamentul farmacologic- cuprinde:

1. Bronhodilatatoare
2. Antiinflamatoare
3. Alternative terapeutice
1. Bronhodilatatoare
a) Agonistele beta-adrenergice = I linie de tratament, medicatia de electie in crizele astmatice.
Cu durata
-medie( 6 ore) de actiune: Salbutamol(Ventolin) d= 1puff la 6 ore(max. 2x4 puff/zi)
-lunga(12 ore) de actiune: Salmeterol (Serevent) d= 1puff la 12 ore
Salbutamol- in criza; Salmeterol-in adm continua.
Act.: inhiba degranularea mastocitelor si scad secretia mucoasa → bronhodilatatie
Ef. secundare:
- tahifilaxie(rezistenta la drog consecutiva folosirii frecvente)
- inducere de SRA – consecutiv cresterii dozei din cauza scaderii eficientei
- hipokaliemie
- beta1-stimulare– > efecte cardio-vasculare- in special la cele neselective
b) Metilxantine:
- aminofilină (Miofilin) - 1tb=100mg, 1f=240mg/10ml, tb retard= 100/200/300/400/600mg)
- Teofilină = preparatul retard – 1tb seara sau 1tb la 12 ore
Act. : inhiba fosfodiesteraza, crescand AMPc intracelular, inhiba PG, bronhodilatatie; diuretic si
inotrop +
Ef. sec.:
- iritabilitate, anxietate, insomnie, greturi, varsaturi, cefalee
- RGE
- palpitatii= aritmii, FV-cand e adm. iv rapid!!
Adm-
- orala – max 1000mg/zi, in AB cronic, incomplet controlat cu agonistii Beta-adrenergici
11
 - iv f. lenta, in cca 20 min. – in accesul astmatic, SRA
c) Anticolinergice: bromura de ipratropium( Atrovent) - administrare inhalatorie.
Act= blocarea R muscarinici la nivelul musculaturii netede bronsice—bronhodiltatie si scaderea
secretiei mucoase.
Doza= 1puff x 4 /zi
Avantaje: nu dau tahifilaxie, efect benefic =8-12 ore
Ef. sec.:atropinice; rebound la intreruperea brusca a terapiei
Indicatii speciale: Medicatie de rezerva ptr. AB greu controlabil; AB + CIC; CPC; BPOC
- 2.Antiinflamatoarele –folosite ca medicatie de fond in AB
a) Antiinflamatoarele steroidiene(AIS)
Act. : antiinflamatorie, deblocarea R. Beta-adrenergici, inhibarea prod. de PG bronhoconstrictoare;
scaderea secretiei de mucus si vascozitatii acestuia.
Corticoterapie inhalatorie – Beclometazona(Becotide) -administrare inhalatorie, d=2 puff x 2-4
prize/zi(la 5-10 min dupa un beta2-mimetic)
Ef. sec.: disfonie, candidoza oro-faringiana, afte bucale
Corticoterapie sistemica
- administrare injectabilă:
Adm. – terapia de urgenta: HHC(1f=25mg), dexametazona(1 f= 4mg). Indic. : SRA, crize severe
subintrante – iv sau im.
- terapia retard: Diprophos, Urbason – 1f/4-6 sapt, im
- administrare orală – Prednison(1 tb-5mg, 1mg), prednisolon, metilprednisolon –
Indicatii: cand celelalte masuri terapeutice sunt depasite—AB sever; SRA; astm cortico-
dependent
Adm. : cura scurta- max 14 zile; cura lunga- cu doza minima eficace
Ef sec. : ulcer, HTA, diabet zaharat, osteoporoza, tulburari psihice—depresie, crestere ponderala,
depresie imunitara, depresie CSR, sdr. cushingoid
Precautii :
- scaderea aportului de sare
- asocierea de medicam. antiulcerose
- utilizarea dozei minime
- reducerea dozei se face lent(din cauza depresiei CSR)
b) Antiinflamatoarele nesteroidiene: Cromoglicatul disodic(Intal)
Adm - inhalator (d= 2 puff x 4/zi), folosit in special pentru prevenirea crizelor
Indicatii:
- AB sezonier
- AB la copil
- AB cu efecte secundare ale corticoterapiei
- AB indus de efort
- AB salicilic

12
Antagonistii receptorilor leucotrienici

Conceptul inflamator al ABà antagonist selective al R cisteinil –leucotrienilor (CysLT1) care reduce
toate cele 3 componente ale obstructiei inflamatorii.

Montelukast (Singulaire)

Indicatii- profilaxia si tratamentul cronic al AB(inclusiv AB la aspirina si de efort) la adulti si copiii >
12 ani. Nu se administreaza. in criza

Adm. : 1 tb=10mg/zi, p.o. seara (1 tb=5mg/zi, la copii)

Ef. sec. – rare: dureri abdominal, greturi, varsaturi.

Eficienta - reduce chiar de la prima adm. incidenta si gravitatea crizelor, permitand reducerea
progresiva a dozelor de beta 2 –adrenergice sau a dozelor de corticoizi

3. Alternative terapeutice
- Antihistaminicele se administrează in scop profilactic.
Act.: inhiba degranularea mastocitelor
Preparatele sunt: Ketotifen, loratadină (Claritine) si desloratadină (Aerius) cu administrare orală.
- Fluidifiante ale secretiei bronsice: Bromhexin, 2tb x3/zi
- Sedative : Hidroxizin (este si antihistaminic), Diazepam, Napoton
- Antibiotice – cand este si o bronsita, sinuzita
- Terapia fizicala: gimnastica medicală respiratorie, curele balneare si heliomarine, speleoterapie(cura
de salină)- ionii de Ca si I au rol bronhodilatator si expectorant.

Controlul optim al AB, inseamna:

- simptome cronice minime(ideal absente/chiar nocturne)
- exarcerbari( acutizari, crize ) minime(rare)
- necesar minim de Beta2-agonisti cu durata scurta de actiune
- nicio limitare a activ. zilnice(inclusiv efortul fizic)
Tratamentul se reevalueaza la fiecare 3-6 luni.. Daca se obtine. controlul si se mentine cel putin 3 luni,
se trece la o treapta inferioara.

IV. Imunoterapie= hiposensibilizare specifica.

Principiu = adm sc a unor doze mici, progresive de alergen cauzal, ptr a determina aparitia de blocanti=
Ig G, care la expunerile ulterioare la Ag vor fixa acesti Ag, prevenind rectia imediat prin Ac de tip Ig E.
Indicatii – AB cert atopic, la tineri, la care pneumoalergenii au fost identificati, dar nu pot fi
indepartati.
C. indic. : AB sever, neatopic, infectios, vechi( cu polialergizare), cu afectiuni generale( neoplazii,
HTA, AP)
13
Produsi = alergeni purificati si standardizati- ex praf de camera, polen ,etc.
Metoda de lucru : lenta( doza se atinge in 3-4 luni); rapida-doar in spital(doza se atinge in 3-4 zile)
Rezultate- in cca 3 ani

VI. Imunomodulare – cu vaccinuri: antigripal, Bronhovaxom( 1cp/zi, 10/ zile/luna, 3 luni)

ASTMUL BRONSIC ALERGIC

Dieta – fara alimente alergizante
Prevenirea contactului cu alergenul –
- locuinta curata , aerisita , luminoasa
- cura marina , lunile iulie-august—ptr AB sezonier
- evitarea fumatului , poluarii atmosferice
- evitarea efortului fizic mare
- schimbarea locului de munca
Medicamentos - Beta 2-agonisti +/- Beclometazon+/-miofilin +/-Atrovent
- Intal , Ketotifen
- Atarax
- expectorante , fluidifiante
Imunoterapie
Masuri fizice : drenaj de postura , gimnastica medicala;
Cura marina , cura balneara: Slanic –Moldova , Tg. Ocna
Vaccinare = Bronhovaxom

ASTMUL BRONSIC INFECTO - ALERGIC ( INTRINSEC)

Identic celui din AB alergic –in plus tratament cu antibiotic pentru episodul de acutizare ! nu
peniciline ( fiind cele mai alergizante ).

Initierea tratamentului
Pentru a obţine cele mai bune rezultate, tratamentul cu CSI trebuie iniţiat cât de repede
posibil după stabilirea diagnosticului de astm, deoarece:
• chiar și pacienții cu astm ușor pot avea exacerbări severe
• CSI în doză mică determină reducerea importantă a spitalizărilor și deceselor în astm
• CSI în doză mică este foarte eficient în prevenirea exacerbărilor severe, reducerea
simptomelor, îmbunătățirea funcției pulmonare și prevenirea bronhoconstricției indusă de
exerciții fizice, chiar și la pacienții cu astm ușor
• tratamentul precoce cu CSI în doză mică ajută la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare, spre
deosebire de tratamentul iniţiat la mai mult de 2-4 ani de la apariția simptomelor
• pacienţii fără tratament cu CSI, care prezintă o exacerbare severă, au funcţie pulmonară
mai mică pe termen lung decât cei la care s-a iniţiat tratamentul cu CSI
14
• ȋn astmul ocupațional, eliminarea din timp a expunerii şi tratamentul precoce cresc
probabilitatea de recuperare

Tratamentul medicamentos al AB este in trepte( 1→5)

Alegerea medicaţiei depinde de nivelul de control al AB la moment şi medicaţia curentă
· Dacă tratamentul curent nu asigură controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaţiei
(trecerea la o treaptă superioară)
· În cazul menţinerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micşorarea volumului terapiei de susţinere
în scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susţinerea controlului (coborîrea la o treaptă
inferioară)
· În timpul acceselor este recomandată terapia cu doze adecvate de ß2- agonişti inhalatori cu durată
scurtă de acţiune (în cazul în care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la
bronhodilatatoare i/venoase sau orale)
!!! GINA

TRATAMENTUL STANDARDIZAT PE PALIERE DE GRAVITATE ALE AB

● FORME INTERMITENTE
-Tratament de fond nu e necesar. Tratament simptomatic :
●CSI
●Beta2-agonisti SA la nevoie
●Beta2-agonisti sau Cromoglicat (in iminenta de efort sau expunere la alergen )
● FORME PERSISTENTE - USOARE
-Tratament de fond-
● Beclometazon 200-500microg. + aminofilina LA + cromone
● La nevoie :
- Beclometazon 800-1000 microg
- beta2-agonisti LA inhalator sau beta2-agonisti LA, oral
- aminofilina LA
- Tratament simptomatic -Beta 2 –adrenergic inhalator , la nevoie (max 4/ zi )
● FORME PERSISTENTE - MODERATE
- Tratament de fond- Beclometazon 800 – 2000 microg sau / si Beta 2 –adrenergice LA (seara),
Aminofilina sau beta2 - adrenergic LA, oral
- Tratament simptomatic –Beta 2 – adrenergic SA la nevoie ( max 4 /zi ) sauYpratropium, max 4 /
zi.
● FORME PERSISTENTE SEVERE
- Tratament de fond:CSI, Bronhodilatatoare (Beta 2 –agonisti LA, seara, Aminofilina sau / si
Beta2- agonisti LA, oral); Corticoizi orali ( doza minima eficace )
- Tratament simptomatic –Beta 2 – agonisti SA la nevoie ( max 4 / zi )
N.B.
15
 ● Combaterea factorilor declansatori e obligatorie
● In caz de control al simptomelor timp de 3 luni, se reduc dozele
● In caz de lipsa de control al simptomelor , se cerceteaza tehnica administrarii medicamentelor si
a combaterii factorilor declansatori innaintea trecerii la palierul urmator
● SA- actiune scurta
● LA- actiune indelungata

Tratamentul crizei de astm

- Salbutamol = 2 puff la 15 min, pana la ameliorare, apoi 2 puff la 4 ore, pana la stabilizare
- Nifedipina(1 tb-10 mg)= 1-2 tb sublingual
Daca nu se amelioreaza in 20-30 min—> internare:
- oxigenoterapia
- Salbutamol, 2 puff la 6 ore
- Miofilin: oral, 400mg in doza unica sau iv, 240 mg, adm. lent
- HHC iv, 50-100 mg . Dupa 6 ore se opreste , se trece la Prednison, 30-40 mg ptr 5-7
zile(cura scurta)
- AB – daca sputa e muco-purulenta: A, Ox, G
- Nifedipina(1 tb-10 mg), oral

Tratamentul stării de rău astmatic

Internare de urgenţă a bolnavului în stare de rău astmatic!!!!se face in sectia de terapie intensiva:

- poziţie semişezândă, liniştirea pacientului

- monitorizare: la fiecare 5 min: FC, nr. respiratii/min, TA; la fiecare ora: Pa CO2, O2; la fiecare 8
ore: Na , K

- reechilibrare hidro-electrolitica prin perfuzii cu SG sau THAM

- bicarbonat de sodiu 8,4% pentru corecţia acidozei

- oxigenoterapie 8-10 l/min, SaO2 > 92% - pe canulă nazală sau la nevoie pe mască

- β 2-simpaticomimetice (Salbutamol) + Ipratropium, nebulizare generată de oxigen, repetare la

15 min.

- Aminofilină i.v. 5 mg/kgc în 20-30 min;

- corticoterapie: Prednison p.o. sau hidrocortizon(1 fiola-25mg) i.v., initial 2 f apoi 1 f la 6h sau
Metilprednisolon i.m.

- sulfat de magneziu i.v. potenţează efectul β 2 simpatico mimeticelor

- antibiotice şi chimioterapice conform antibiogramei doar în caz de suprainfecţii bronşice. Nu

Peniciline!! Recomandari:
16
 -biseptol de 3 ori o tabletă /zi,
-vibramycin 200mg in prima zi şi apoi cite 100mg/zi (1 capsula),
-tetraciclină 2 g/zi.

.Nu vor fi administrate: morfină, mialgin şi nici sedative sau tranchilizante..

Psihoterapie susţinută de incurajare a bolnavului aflat in criză.

Tratamentul de fond, de control al AB (intre crize) cuprinde:

-inlăturarea cauzei care a determinat alergia (măsuri antialergice: vaccinări, desensibilizări,

substanţe antialergice);

-prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice ;

-evitarea expunerilor la ceata, umezeala, frig,

- gimnastică respiratorie;

-cure balneo-climaterice in staţiunile recomandate de medic.

!!!! Pentru siguranță, GINA nu mai recomandă inițierea tratamentului cu BADSA în monoterapie.
GINA recomandă ca toți pacienții adolescenți și adulți cu astm să primească un tratament de
control cu CSI pentru a reduce riscul de exacerbare severă și pentru controlul simptomelor.

17