CAPÍTULO 1

Colectomía derecha para

el tratamiento del cáncer

S e trata de una colectomía parcial, cuya extensión debe adaptarse a la

situación precisa de las lesiones que se encuentran entre el ciego y el segmento
distal al ángulo derecho del colon. El objetivo de esta resección es extirpar
ampliamente el tumor y sus territorios de drenaje linfático hasta los vasos
mesentéricos superiores.
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ENTORNO QUIRÚRGICO
Y VÍA DE ACCESO
La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general con in-
tubación traqueal. El enfermo se sitúa en decúbito supino. Pue-
de ser útil dar a la mesa una ligera inclinación lateral en fun-
ción de las dificultades quirúrgicas que se encuentren. El
cirujano se coloca en el lado derecho del paciente, el primer
ayudante enfrente y el instrumentista a la izquierda del ciruja-
no; en caso de que haya un segundo ayudante, éste puede co-
locarse a la izquierda del primero. La mesa de instrumental está
delante del instrumentista. A veces puede ser útil que el ciruja-
no se coloque temporalmente a la izquierda del paciente para
movilizar más fácilmente el colon derecho y su ángulo.
El uso de sondaje vesical depende de las preferencias quirúr-
gicas y con frecuencia puede evitarse.
El acceso quirúrgico se realiza por incisión medial, periumbi-
lical, ampliada según las necesidades, hacia arriba o hacia aba-
jo, en función de los hallazgos operatorios. Un separador auto-
estático de Gosset o de Ricard permite exponer las lesiones
(también se pueden usar piquetes y valvas de Rochard). Es útil
rechazar el hígado y el reborde costal durante la movilización
del ángulo cólico derecho mediante una valva autoestática. Pue-
de ser preferible una incisión transversa (fig. 1.1).
Anestesista
Ayudante 2
o instrumentista
Cirujano
1.1 Colocación para la laparotomía.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
La exploración del abdomen permite comprobar la ausencia
de metástasis (hígado, epiplón, peritoneo, etc.). El colon trans-
verso y el epiplón mayor se exteriorizan y después se exponen
en la parte alta de la incisión, se rechaza el intestino hacia la
parte izquierda del abdomen y se protege con campos abdomi-
nales húmedos que dejen libres unos treinta centímetros del íleon
terminal. De este modo se exponen el colon derecho y el me-
socolon derecho, así como la parte izquierda del mesenterio.
Puede resultar difícil buscar adenopatías a lo largo de los ejes
vasculares por la adiposidad de los mesos del enfermo. Hay que
buscar una posible extensión tumoral local en el peritoneo, en
forma de carcinosis localizada peritumoral o de invasión parie-
tal. Es importante precisar las adherencias posteriores del tumor,
sobre todo en el bloque duodenopancreático cuya invasión pue-
de constituir una contraindicación de la exéresis y, más secun-
dariamente, en el eje urinario (fig. 1.2).
– Corren riesgo el duodeno y el uréter.
– Antes de la disección, se debe verificar siempre la ausencia
de invasión duodenal.
– Se preferirá la disección de la rodilla inferior a la del meso-
colon durante la disección de la fascia de Treitz.
Ayudante 1
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Colectomía derecha para el tratamiento del cáncer

1.2 Trazado de la incisión. 1.3 Disección inicial del pedículo.

TIEMPO DE EXÉRESIS sos mesentéricos. La incisión peritoneal se prolonga hacia abajo,

La intervención comienza por la ligadura inicial de los vasos,
aunque esta maniobra no ha demostrado tener interés en lo que
al pronóstico se refiere. Esta ligadura inicial no siempre es fácil
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verticalmente, y llega al íleon terminal unos diez centímetros pro-
ximalmente a la válvula ileocecal; después se ligan y se seccio-
nan el inconstante pedículo cólico medio derecho y la arcada
marginal ileal. Las ligaduras se hacen lo más cerca posible de los

vasos mesentéricos superiores, lo que en la práctica supone de-

o posible y, en los pacientes obesos o en caso de adherencias nudar el borde derecho de la vena mesentérica superior. Hacia
tumorales posteriores, puede ser preferible comenzar el tiempo arriba, la incisión peritoneal, que se inicia en el ángulo diedro
de exéresis por el despegamiento coloparietal derecho. Igual- mesentericomesocólico, sube hasta la hoja peritoneal inferior del
mente, el aislamiento del tumor entre dos lazadas, lo que pre- mesocolon transverso hacia el colon, hasta el punto elegido para
cisa una movilización mínima del tumor debido a la unión pos- la sección; este tiempo lleva a seccionar el pedículo cólico supe-
terior anatómica del colon, es una maniobra que se deja al rior derecho, la arcada cólica marginal de Riolano (fig. 1.5).
criterio del cirujano, ya que no se ha demostrado que este ais-
lamiento tenga interés en lo que atañe al pronóstico (fig. 1.3).
El ayudante lleva el colon transverso, su meso y el epiplón
mayor hacia arriba con la mano derecha, mientras que con la
Durante este tiempo operatorio, hay que tener cuidado de no
mano izquierda ejerce una tracción opuesta en el íleon termi-
realizar una tracción excesiva o brusca del ángulo cólico dere-
nal. El pedículo ileobicecoapendiculocólico se pone así en ten-
cho que provoque el arrancamiento de la vena cólica del tron-
sión, lo que permite localizar el pedículo vascular mesentérico
co venoso gastrocólico o del propio tronco a ras de la vena me-
superior. Se hace una incisión en el peritoneo, en el borde de-
sentérica, provocando una hemorragia difícil de controlar
recho de la vena mesentérica superior (que se debe ver), a la
debido a la retracción del segmento distal de la vena en la cel-
altura de la raíz del mesocolon transverso (fig. 1.4).
da pancreática.
Se aíslan la arteria y la vena ileobicecoapendiculocólicas, des-
pués se seccionan por separado lo más cerca posible de los va-
10
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

La liberación del colon transverso comienza por la sección del

epiplón mayor a partir de su borde libre en dirección al punto
escogido para la sección cólica. Durante esta sección vertical del
epiplón mayor puede asegurarse la hemostasia de los diversos
pedículos mediante hilos trenzados reabsorbibles o clips. Al lle-
gar al borde libre del colon transverso, se llega a la transcavidad
de los epiplones. La sección del ligamento gastrocólico se rea-
liza de izquierda a derecha a ras de la curvatura mayor del es-
tómago, sacrificando la arteria gastroepiploica derecha, que se
liga y después se secciona. A continuación se secciona el liga-
mento suspensorio frenocólico del ángulo derecho, lo que per-
mite, por la liberación de la cara anterior del bloque duode-
nopancreático, la movilización del ángulo derecho del colon
(figs. 1.6 y 1.7).
Se inicia la movilización del colon derecho. Comienza por la
sección del peritoneo parietal a la altura de su línea de refle-
xión entre el peritoneo parietal posterior y el colon derecho, en
el espacio parietocólico derecho. Entonces se realiza el despe-
gamiento del mesocolon derecho; la fascia de Toldt debe libe-
rarse fácilmente, si no existen adherencias tumorales posterio-
res, con una gasa montada en una pinza o con la punta roma
de las tijeras. Se reconoce por detrás la grasa prerrenal y des-
pués, por dentro, el duodeno, por delante del cual se encuen-
tra el plano de disección. Por debajo, se rechaza el uréter a un
plano posterior, al igual que los vasos gonadales. Más arriba,
hay que procurar no abandonar el plano de disección ni pasar

1.4 Trazado de la incisión mesocólica.

1.5 Disección del pedículo cólico superior derecho. 1.6 Resección del epiplón mayor.

Colectomía derecha para el tratamiento del cáncer
1.7 Liberación del ángulo cólico derecho.
por detrás del bloque duodenopancreático, lo que daría lugar
a un despegamiento duodenopancreático inútil. La liberación
del plano prepancreático permite la movilización completa del
ángulo cólico derecho. Por dentro, al liberar la fascia de Toldt
se encuentra la zona de sección vascular a la altura del borde
derecho de la vena mesentérica inferior (fig. 1.8).
Las secciones digestivas tienen lugar en este tiempo de movi-
lización completa. Se secciona el íleon terminal. Hay que com-
probar que la vascularización del intestino proximal sea satisfac-
toria; es útil conservar un triángulo de seguridad mesentérica (se
seccionan unos centímetros de intestino a ras del mesenterio para
garantizar una buena vascularización distal). Igualmente se pro-
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cede a la sección del colon; es fácil realizarla con la ayuda de
una grapadora lineal para garantizar el cierre del extremo distal
del colon a la vez que su sección. A veces, es preciso realizar una
hemostasia complementaria en la línea de grapado cólico con hilo
engastado monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1, o
con coagulación monopolar o bipolar.
RECONSTRUCCIÓN DIGESTIVA
Tras verificar la hemostasia, se restablece la continuidad di-
gestiva mediante una anastomosis ileocólica terminolateral. El
extremo del intestino, que se localiza mediante dos hilos colo-
cados de un lado a otro del borde mesentérico, se realiza sin
tracción, en contacto con el colon. Después de hacer una inci-
sión longitudinal en la tenia cólica anterior, un centímetro y me-
dio distalmente al extremo cólico, con la intención de limitar el
11
1.8 Liberación mesocólica.
tamaño del fondo de saco cólico preanastomótico, se realiza una
anastomosis mediante dos hemisuturas continuas de hilo mono-
filamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5. El primer
hilo del ángulo se coloca en el extremo izquierdo de la luz in-
testinal y del orificio cólico; entonces se efectúa el plano poste-
rior de la anastomosis, también con sutura continua (figs. 1.9 y
1.10).
Cuando se ha concluido la anastomosis, se lleva a cabo la pe-
ritonización. El borde libre del mesenterio se sutura con el bor-
de libre del mesocolon transverso mediante una sutura continua
o puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbi-
ble del n.º 1 (fig. 1.11).
Después de quitar los campos de protección y de la limpie-
za local, la última asa se extiende de forma natural (nunca
enrollada) en la fosa ilíaca derecha y el flanco derecho. El dre-
naje de la zona perianastomótica, del despegamiento de la
fascia de Toldt o de ambos no es sistemático, y sólo está in-
dicado a criterio del cirujano. Si se decide realizarlo, y en la
práctica se hace en raras ocasiones, se utilizan drenajes de
Redon siliconizado calibre 20 o 22, láminas tubulizadas que
se sacan por una contraincisión lateral derecha del flanco o
ambos.
La pared se cierra por planos, cerrándose el plano peritoneal
mediante una sutura continua de hilo monofilamento lentamen-
12
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

1.11 Peritonización.

1.9 Anastomosis terminolateral.

te reabsorbible del n.º 3; el plano cutáneo se cierra con una su-
tura continua o puntos intradérmicos con hilos incoloros lenta-
mente reabsorbibles del n.º 1 o 1,5.

VARIANTES TÉCNICAS, TÁCTICAS

Y DIFICULTADES OPERATORIAS

Variantes tácticas y dificultades

operatorias
Extensión tumoral
Invasión de la pared
No es raro que se produzca en los tumores cecales. La in-
tervención comienza por la liberación de esta adherencia parie-
tal. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente; tira con la
mano izquierda del colon y del tumor hacia la izquierda, po-
niendo así en tensión el peritoneo peritumoral y la zona de in-
vasión parietal. Con el bisturí eléctrico se hace una incisión en
corola de la zona de invasión; la disección se prosigue con la
1.10 Anastomosis mecánica laterolateral.
sección de los músculos rectos abdominales a unos cuantos cen-

Colectomía derecha para el tratamiento del cáncer
tímetros de los límites del tumor, lo que permite liberar la adhe-
rencia tumoral. Se prosigue la resección cólica como se ha ex-
puesto anteriormente. A menudo es posible cerrar el orificio pa-
rietal con puntos sueltos de hilo no reabsorbible sin tener que
recurrir a una prótesis parietal sintética. Si la invasión fuera am-
plia, el cierre de la herida parietal puede ser difícil e incluso im-
posible. Debido a la apertura digestiva necesaria durante los
tiempos de anastomosis, no parece razonable colocar un tejido
protésico no reabsorbible de refuerzo parietal, debido al riesgo
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de infección y de supuración. Entonces, se puede dejar la heri-
da abierta, creando de hecho una eventración que se reparará
posteriormente con la ayuda de un material protésico no reab-
sorbible, o bien cerrar la herida con la ayuda de un malla len-
tamente reabsorbible que garantice temporalmente la solidez
postoperatoria precoz de la pared.
Se programará secundariamente una reparación de la even-
tración, que se producirá después de la reabsorción espontánea
del material y se realizará con un material no reabsorbible.
 CAPÍTULO 2

Colectomía derecha por vía

laparoscópica

L a vía laparoscópica puede utilizarse para la mayoría de las lesiones benignas

que afectan al íleon terminal, al ciego o al colon derecho. La amplitud de la
exéresis sólo se relaciona con la naturaleza y la extensión de la enfermedad
tratada. Como mucho, puede tratarse de una ileocolectomía derecha con exéresis
de la porción distal del íleon, el ciego, todo el colon ascendente, el ángulo cólico
derecho y la porción derecha del colon transverso. Describiremos esta exéresis, ya
que los otros tipos de resección corresponden a intervenciones más limitadas.
Evidentemente, es inútil resecar el íleon distal cuando está indemne. Es preciso
realizar una laparotomía corta para extraer la pieza quirúrgica. Por eso la
superioridad de la laparoscopia es cuestionada por algunos equipos que realizan
ileocolectomías derechas mediante una incisión de «minilaparotomía». Por el
contrario, es indiscutible su interés en todas las situaciones en las que puede
precisarse el acceso quirúrgico reiterado (p. ej., en la enfermedad de Crohn), ya
que el beneficio estético y la conservación de la pared son evidentes.
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
La víspera de la intervención se hace el rasurado de la pared
abdominal. Debe ser amplio, ya que nunca se puede descartar
la necesidad de realizar una laparotomía. Se extiende desde los
pezones hasta el pubis. De ser ciertos los datos actuales de las
publicaciones especializadas, no parece que la preparación có-
lica preoperatoria sea indispensable. Resulta molesta, incluso
puede dar lugar a complicaciones, y provoca en el colon ede-
ma parietal y ulceraciones de la mucosa. No parece reducir el
riesgo de fístulas postoperatorias ni de sepsis. La manipulación
cólica es igualmente cómoda. También es más fácil movilizar
el intestino delgado, ya que no se acompaña de distensión por
aire. Por el contrario, es obligatorio instaurar tratamiento anti-
biótico preventivo, con dos antibióticos: una cefalosporina más
ornidazol. Se ajusta a las reglas aplicadas en el caso de cirugía
tradicional. Se trata de una intervención quirúrgica «limpia-con-
taminada» de clase 2. La inyección de antibióticos se hace, por
tanto, en el momento de la inducción anestésica, y debe re-
petirse cada 6 horas si la intervención se prolongara. La aspi-
ración gástrica peroperatoria es útil para vaciar y sacar el aire
del estómago. Es posible retirar la sonda gástrica cuando la in-
tervención ha terminado, habitualmente cuando el paciente
pasa a la sala de despertar y de vigilancia postoperatoria. Es
inútil colocar una sonda uretral, salvo que el equipo de anes-
tesia opine lo contrario. Se instaura una perfusión durante la
intervención a través de una o dos vías venosas periféricas de
suficiente calibre. En principio, es inútil una vía venosa central,
salvo en circunstancias en las que sea preciso realizar un apor-
te parenteral suplementario. Generalmente se puede reanudar
la alimentación por vía oral el día siguiente de la operación.
En principio, son inútiles las transfusiones sanguíneas. Se pue-
de realizar un procedimiento de autotransfusión en situaciones
en las que pueda preverse la necesidad de transfusiones, siem-
pre que ello sea compatible con la causa y la duración de la
fase preoperatoria.
ANESTESIA
Se trata de una anestesia general con intubación traqueal. En
las consultas preoperatorias obligatorias se descartarán las raras
contraindicaciones específicas de la laparoscopia. El anestesista
debe tener experiencia en laparoscopia. Es indispensable con-
trolar la concentración de CO2 en sangre durante toda la inter-
vención.
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
Se debe colocar al paciente en un quirófano suficientemente
espacioso para poder llevar a cabo una intervención por vía la-
paroscópica y contener todo el material necesario.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
Se coloca al paciente en decúbito supino estricto, sobre una
mesa en plano, sin los huecos previstos para la posición gine-
cológica. Los miembros inferiores descansan en apoyos con-
vencionales que se mantienen separados para dejar sitio a un
ayudante. Se fijan con bandas de Velpeau. Geles de silicona fi-
jados por bandas protegen la parte superior de los muslos, ya
que su movilización ulterior provoca una compresión posterior.
Es preferible evitar el uso de perneras o elevar las piernas. Es-
tas maniobras son inútiles cuando no perjudiciales (riesgo de
síndrome compartimental por compresión). No deben colocar-
se en cruz los miembros superiores, ya que se debe evitar la
tracción excesiva de los plexos braquiales. El brazo izquierdo,
cuyo codo se protege con un gel de silicona, se coloca a lo lar-
go del cuerpo, evitando así dificultar los movimientos del equi-
po quirúrgico. La mano izquierda, cuando tiene la segunda vía
venosa periférica, debe envolverse con un gel de silicona, en su-
pinación, para no lesionarse por la separación del muslo o el
apoyo de los cirujanos. El brazo derecho puede dejarse en ab-
ducción para facilitar el acceso a las vías venosas.
Se lleva a cabo una amplia labor de asepsia de la pared. Se
hace según la técnica recomendada por el comité de lucha con-
tra las infecciones hospitalarias. Se inicia en los pezones y baja
por debajo del pubis, hacia los muslos. Los campos quirúrgicos
estériles se pegan después de haber cubierto los miembros in-
feriores con fundas de Mayo que suben hasta la raíz de los mus-
los. Dejan libres los rebordes condrocostales y las espinas ilía-
cas anterosuperiores. El paño quirúrgico de los pies se pega a
la raíz de los muslos y vuelve a caer entre los muslos del en-
fermo. El paño de la cabeza se coloca por encima del apéndice
xifoides. Entonces se puede calentar al paciente utilizando un
dispositivo de administración de aire caliente que cubre el tó-
rax y los miembros superiores.
INSTALACIÓN DEL EQUIPO
QUIRÚRGICO Y DEL MATERIAL
Lo ideal es contar con la presencia de dos ayudantes quirúr-
gicos. Cuando esto es imposible, el instrumentista debe inter-
venir también cumpliendo esa función. El cirujano se coloca a
la izquierda del enfermo. El primer ayudante se sitúa a su de-
recha. El instrumentista se encuentra a la izquierda del ciruja-
no, ligeramente por detrás. El segundo ayudante se coloca en-
tre los muslos del enfermo (fig. 2.1).
La columna de laparoscopia (monitor, insuflador, fuente de
luz, equipo de cámara de vídeo, sistemas de registro y de im-
presión de imágenes) se coloca a la derecha de la cabeza del
enfermo. La conexión del conjunto (conductos de CO2, cables
de luz y de cámara en su funda estéril) va por la parte inferior
del tórax, en un repliegue del paño de la cabeza, y después so-
bre el flanco izquierdo. Las conexiones de la electrocirugía uni-
polar y bipolar, así como la cánula de aspiración-irrigación, se
colocan en las bolsas para instrumentos pegadas a la mesa de
instrumentación.

Colectomía derecha por vía laparoscópica
Ayudante 2
2.1 Colocación.
MATERIAL QUIRÚRGICO
ESPECÍFICO
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Hay que prever un trocar de 10 mm con balón inflable,
que portará la óptica de 10 mm de diámetro con visión axial
de 0°. Son necesarios tres trocares de 5 mm para introducir
3 pinzas fenestradas atraumáticas. También hace falta un
trocar de 12 mm con un reductor para la instrumentación
corriente; comprende un par de tijeras de coagulación, un di-
sector, una pinza bipolar de ramas fuertes o cualquier otro
sistema de coagulación (p. ej., por ultrasonidos) y un porta-
agujas.
La hemostasia de los pedículos también puede hacerse por
medio de clips, hilo de sutura de reabsorción lenta (en este caso
también hace falta un empujanudos para realizar las ligaduras
extracorpóreas) o por la aplicación de una grapadora de sección
lineal con recargas vasculares.
La sección intestinal se hará con una grapadora de sección li-
neal. La anastomosis se realizará con pinzas mecánicas o hilo
monofilamento de reabsorción lenta. Las demás ligaduras se ha-
cen con hilo trenzado de reabsorción lenta para la peritoni-
zación.
17
Ayudante 1
Cirujano
Por último, hay que prever una funda estéril para proteger la
pared abdominal en el momento de la extracción de la pieza
quirúrgica y de la anastomosis ileocólica derecha.
REALIZACIÓN DEL
NEUMOPERITONEO Y
COLOCACIÓN DE LOS TROCARES
Se evitará colocar la óptica en una posición central demasia-
do cercana a la zona quirúrgica. Es mejor desplazarla hacia la
izquierda, para que se encuentre a 3 o 4 cm del ombligo (tro-
car n.º 1). La introducción del primer trocar (10 mm, con ba-
lón) se realiza según la técnica denominada abierta, después
de haber hecho una incisión en la piel y los diversos planos
musculoaponeuróticos para controlar la penetración en la cavi-
dad abdominal. La insuflación de CO2 se hace de forma que se
logre obtener una presión de trabajo suficiente (12 mmHg) y
rechazar las vísceras hasta las zonas en declive. Se introduce la
óptica y luego se le deja al ayudante que se encuentra a la de-
recha (fig. 2.2).
18
4 2
1 para disecar primero los vasos.
5 chazan las asas intestinales que dificultan el acceso a la cara in-
3 chaza la parte derecha del epiplón mayor hacia la región sub-
2.2 Posición de los trocares.
Los trocares quirúrgicos se colocan en la línea media, a am-
bos lados del precedente (trocares n.º 2 y n.º 3). El primero se
encuentra a mitad de camino entre el ombligo y el apéndice xi-
foides (trocar n.º 2); es un trocar de 5 mm. El otro se introdu-
ce en la región infraumbilical, a igual distancia del pubis y del
ombligo; es un trocar de 12 mm que cuenta con un reductor
(trocar n.º 3).
Los instrumentos de exposición se introducirán por medio de
dos trocares de 5 mm que se encuentran en el hipocondrio de-
recho y la foca ilíaca derecha, evitando colocarlos debajo del si-
tio de la exéresis (trocares n.º 4 y 5).
EXPLORACIÓN
Es indispensable realizarla en todos los casos, con el fin de
precisar dónde se encuentran las lesiones, su extensión o la
presencia de anomalías asociadas. Puede ser difícil localizar-
las, sobre todo cuando se desarrollan endoluminalmente (pó-
lipos, lesiones submucosas). En este caso es indispensable la
preparación cólica preoperatoria; a veces el único medio de lo-
calizar las lesiones de pequeño tamaño es la colonoscopia
peroperatoria.
Para que sea completa la exploración, es preciso movilizar el
tubo digestivo por medio de pinzas de prensión atraumáticas
introducidas por los trocares quirúrgicos. No hay que dudar en
modificar la inclinación lateral o axial de la mesa de quirófano,
de manera que la exploración pueda ser lo más exhaustiva po-
sible.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
EXPOSICIÓN
Por vía laparoscópica es más fácil realizar los controles vas-
culares antes de llevar a cabo cualquier movilización cólica. Por
tanto, es preciso exponer el mesocolon derecho y transverso
Se coloca al paciente en posición proclive (20°) y en rotación
lateral izquierda (15°). El objetivo de esta maniobra es despla-
zar el intestino delgado hacia el flanco izquierdo y la fosa ilía-
ca izquierda. Se mejora la exposición con ayuda de pinzas de
prensión introducidas a través de los trocares quirúrgicos; re-
ferior del mesocolon derecho. El ayudante colocado entre las
piernas del enfermo se hace cargo de otra pinza de prensión,
introducida en la región subcostal derecha (trocar n.º 4); re-
frénica derecha, exponiendo la porción correspondiente del co-
lon transverso. Este último se agarra a través de una tira
epiploica mediante la misma pinza. Lo mantiene tensado hacia
la pared abdominal anterior y la región subfrénica derecha. El
ayudante reclina también el ciego o el colon ascendente hacia la
derecha por medio de una pinza de prensión introducida por el
trocar n.º 5. Se logra una exposición suficiente de la porción ter-
minal del mesenterio, del mesocolon derecho y de la porción de-
recha del mesocolon transverso, lo que permite localizar la po-
sición de los pedículos vasculares principales (fig. 2.3).
CONTROL Y SECCIÓN DE
LOS PEDÍCULOS VASCULARES
Se hace una incisión en la hoja peritoneal, en el borde dere-
cho de la hoja mesentérica anterior, en la zona donde marca
una depresión antes de extenderse por la cara interna del me-
socolon derecho. La incisión se realiza de abajo arriba y se pro-
sigue por la hoja submesocólica del mesocolon transverso. Se
hace una incisión en el peritoneo con tijeras de coagulación,
que el cirujano utiliza con la mano derecha, desde el intestino
delgado hasta el colon transverso. Se prosigue la incisión del
mesocolon transverso hasta el colon, para concluirla en el pun-
to elegido para la sección. La mano izquierda del cirujano sos-
tiene una pinza bipolar que permite mejorar la exposición y coa-
gular los vasos de pequeño o mediano calibre que se cruzan a
medida que se realiza la disección (fig. 2.4). Tratándose de una
afección benigna, es inútil ampliar la disección de los mesos ha-
cia delante, para evitar cualquier lesión de la vena mesentérica
superior. En cuanto al tiempo de disección mesentérica, la pin-
za de prensión que se introdujo en el hipocondrio izquierdo pue-
de abandonar temporalmente el epiplón mayor para ejercer una
tracción ileal hacia fuera. El otro ayudante también puede co-
ger la porción ileal más proximal para traccionar del tubo di-
gestivo hacia delante. El pedículo ileocólico (la vena por deba-
jo, la arteria más arriba) se individualiza rápidamente, por

Colectomía derecha por vía laparoscópica
2.3 Exposición del mesocolon y del mesenterio.
delante de los vasos cólicos derechos (la vena cólica derecha de-
semboca en el tronco gastrocólico de Henley, y la arteria cóli-
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ca derecha constituye la segunda rama de la arteria mesentérica
superior). Los vasos cólicos derechos se individualizan a nivel del
ángulo diedro formado por la confluencia del mesenterio y
del mesocolon transverso (fig. 2.5).
La disección se realiza inmediatamente por delante de la
cabeza del páncreas. Hay que hacerla con cuidado, ya que
sin duda se trata del momento más delicado de esta inter-
vención.
Es absolutamente imprescindible individualizar todos los ele-
mentos vasculares para no provocar un desgarro venoso, que
sería muy difícil de controlar.
El tronco gastrocólico de Henley es el elemento más fácil de
localizar en la parte inferointerna del ángulo diedro. Recibe por
19
abajo y a la derecha una vena pancreática inferior que se pue-
de respetar. La vena cólica derecha se encuentra más arriba. La
vena gastroepiploica derecha puede respetarse. La arteria cóli-
ca derecha se encuentra más cerca del colon transverso, justo al
lado de la vena homónima.
Se introduce la pinza bipolar bajo los elementos de los pedícu-
los ileocólico y cólico derechos, y se disecan uno o dos centí-
metros, a distancia o en contacto con el borde derecho de la
vena mesentérica superior. A continuación se ejerce con la pin-
za un movimiento de abajo arriba de manera que se tensen los
vasos verticalmente. Se sustituye por la pinza de prensión, que
se encuentra en el trocar n.º 5. Se lleva a cabo la hemostasia
mediante coagulación bipolar, clips o grapado y sección lineal
por medio de un material mecánico específico (recargas vascula-
res) introducido por el trocar de 12 mm (trocar n.º 3) (fig. 2.6).
Cuando se extiende la exéresis hacia la izquierda, la hemostasia
de la cólica media se realiza de igual manera. La de los vasos
que provienen de la arcada marginal de Riolano se realiza me-
diante coagulación bipolar.
El tiempo de la hemostasia del pedículo suele ser la fase más
larga de la intervención.
20
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

2.4 Disección del mesocolon derecho. 2.6 Hemostasia mediante grapado.

Al terminar la hemostasia, la disección prosigue hacia atrás

para abrir el plano de unión de la fascia de Toldt derecha. El
efecto disector del neumoperitoneo la facilita. Debe limitarse de
forma que el duodeno no se lesione. También se evitará abrir
la fascia de Gerota, ya que protege al uréter derecho. Se prosi-
gue el despegamiento hacia atrás y hacia dentro, bajo el colon,
lo más lejos posible, abandonando hacia dentro la segunda por-
ción del duodeno. Se realiza por medio de tijeras de coagulación
que se manejan con la mano derecha; a menudo se levanta el
colon mediante una pinza de prensión introducida con la mano
izquierda. La exposición se facilita mediante la tracción del co-
lon ascendente por medio de otra pinza introducida en la fosa
ilíaca derecha (trocar n.º 5).
La disección se prosigue hacia arriba, donde se hace una in-
cisión de izquierda a derecha de la hoja superior del mesoco-
lon transverso, poniendo siempre en tensión el colon transver-
so hacia arriba por medio de una pinza de prensión atraumática.
Su apertura permite acceder a la transcavidad de los epiplones,
donde se descubre la cara posterior del estómago. El borde su-
perior de la primera porción del duodeno se diseca hacia fue-
ra. Se concluye alcanzando la región subhepática.
La intervención prosigue con una movilización coloparietal.

DESPEGAMIENTO COLOPARIETAL
DERECHO

El despegamiento comienza por la movilización de la unión

ileocecal. Una pinza de presión colocada en el trocar subcos-
2.5 Exposición de los vasos cólicos superiores derechos. tal derecho (trocar n.º 4) ejerce tracción del ciego hacia la

Colectomía derecha por vía laparoscópica
2.7 Disección de la fascia de Toldt.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2.8 Liberación del ángulo cólico derecho.
parte anterior y superior del abdomen. Expone la cara pos-
terior del ciego y la porción terminal de la raíz mesentérica.
Se hace una incisión en el peritoneo posterior y en la porción
distal de la raíz mesentérica con tijeras de coagulación que el
cirujano maneja con la mano izquierda. En el plano así abier-
to se insinúa una pinza bipolar o una pinza de prensión que
maneja el cirujano con la mano derecha y levanta progresi-
21
vamente el mesocolon derecho. El íleon terminal y el ciego
se movilizan poco a poco. Los vasos ilíacos, el uréter y los va-
sos gonadales derechos son visibles, por detrás de la fascia
de Gerota. La disección posterior llega rápidamente a la di-
sección realizada en el tiempo precedente. Si fuera preciso,
se completa hasta el borde inferior del ángulo inferior del
duodeno.
El ayudante reduce entonces la tracción cecal para bajar y
rechazar el ciego hacia abajo y hacia dentro. El despega-
miento parietocólico se empieza hacia abajo y hacia fuera,
donde previamente se ha interrumpido la sección peritoneal.
Se prosigue de abajo arriba mediante tijeras de coagulación
(fig. 2.7). El humo que se desprende en la disección se aspi-
ra a través del trocar n.º 4 o 5. La sección peritoneal permi-
te alcanzar rápidamente el plano de disección posterior; se
lleva lo más lejos posible. Finalmente, se llega a la región sub-
angular derecha.
LIBERACIÓN DEL ÁNGULO
CÓLICO DERECHO
Prolonga la liberación coloparietal. Se garantiza la exposición
mediante una pinza de prensión introducida por el trocar colo-
cado en la fosa ilíaca derecha y por otra pinza de prensión o pin-
za bipolar que maneja el cirujano con la mano izquierda (fig. 2.8).
La sección de la unión se hace de abajo arriba y luego de fue-
ra adentro; llega al plano de disección posterior, en contacto
con la segunda porción del duodeno.
Puede ser útil desplazar la óptica a la fosa ilíaca derecha
cuando no se consigue exponer suficientemente el ángulo có-
lico.
SECCIÓN ILEAL
A continuación se secciona el íleon para que no moleste tan-
to en el momento de la exteriorización de la pieza, haciendo
una incisión lo más corta posible. Esto es particularmente per-
tinente en la enfermedad de Crohn, ya que provoca engrosa-
miento y retracción de los mesos. Si es posible, la sección se
hace en la unión ileocecal, que para ello se tensa entre dos
pinzas de prensión. La primera, que se introduce por el trocar
colocado en la fosa ilíaca derecha (trocar n.º 5) ejerce tracción
sobre el ciego. La otra se coloca en el hipocondrio derecho
(trocar n.º 4); pone el íleon en tensión. El cirujano introduce
con la mano izquierda una grapadora mecánica de sección li-
neal (trocar n.º 3). Es una grapadora con una longitud suficiente
(60 mm) con recarga verde. Se secciona el íleon (fig. 2.9). Se
hace la hemostasia complementaria con la pinza bipolar. El ex-
tremo proximal del íleon seccionado se coge mediante una
pinza atraumática fenestrada introducida en la fosa ilíaca de-
recha; se coloca el intestino en la región subhepática con el
22
2.9 Extracción de la pieza quirúrgica.
fin de encontrarlo fácilmente en el momento de la anastomo-
sis ileocólica.
Se vacía el neumoperitoneo.
EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
A continuación se hace una laparotomía corta. Es suficiente-
mente larga para exteriorizar la pieza, disecar la unión coloepi-
ploica del colon transverso y restablecer la continuidad digesti-
va mediante una anastomosis ileocólica. Habitualmente mide de
5 a 6 cm; se localiza en la región subcostal. Es transversal, ya
que eso facilita la movilización cólica.
Es indispensable proteger la pared abdominal mediante una
funda sintética estéril. Se tira del colon ascendente a través de
la incisión por medio de una pinza fenestrada de Grégoire; el
ayudante levanta la pared abdominal con una valva vaginal. Se
exterioriza progresiva y totalmente la pieza hasta la porción de-
recha del colon transverso, habiéndose hecho la hemostasia me-
socólica en los tiempos precedentes. La disección se completa
de fuera adentro mediante el despegamiento coloepiploico rea-
lizado bajo control directo.
La porción proximal del íleon seccionada se lleva, sin realizar
torsión alguna, hasta la abertura abdominal, por medio de la
pinza fenestrada atraumática que se dejó en espera sobre el ex-
tremo digestivo. A continuación se exterioriza suficientemente
para hacer la anastomosis ileocólica.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
ANASTOMOSIS ILEOTRANSVERSA
DERECHA
Puede realizarse de diversas maneras. El método más simple
es, sin duda, una resección-anastomosis. Primero se hace una
abertura en el extremo ileal mantenido con una pinza de Cha-
put. Se prepara una segunda abertura en el colon transverso,
que también se mantiene con pinzas de Chaput. Se hace en el
borde antimesocólico, donde se pretende seccionar el tubo di-
gestivo, es decir, en el lugar donde se ha hecho la hemostasia
mesocólica. Las ramas de una grapadora de sección lineal se
introducen por estas dos aberturas. Es una grapadora larga, de
75 mm. La grapadora se cierra teniendo cuidado de no incluir
los mesos, y después se dispara. A continuación se aplica otra
grapadora lineal de forma que se excluyan la pieza quirúrgi-
ca y los dos orificios que han servido para introducir la gra-
padora de sección lineal. Se secciona el tubo digestivo, y des-
pués se envía al laboratorio para realizar posteriormente el
análisis histológico. Si fuera preciso, se realiza una hemostasia
complementaria en la zona de sección y en los mesos mediante
sutura continua o puntos sueltos con hilo monofilamento de
reabsorción lenta, engastado en una aguja curva de sección re-
donda (1,5).
Se introduce el tubo digestivo en la cavidad abdominal. Se
cierra la incisión de la laparotomía plano a plano, según la téc-
nica habitual.

Colectomía derecha por vía laparoscópica
PERITONIZACIÓN
Se recomienda realizarla a la altura de la herida que per-
siste entre el mesenterio y el mesocolon transverso debido a
los riesgos posteriores de incarceración intestinal y de oclu-
sión. Mediante puntos sueltos de hilo monofilamento engas-
tado de reabsorción lenta (1,5) se aproximan los márgenes
peritoneales. A veces se puede realizar una sutura continua.
El hilo, que se corta de una longitud adecuada (12-15 cm
para los puntos sueltos, 20 cm en caso de sutura continua) y
la aguja se introducen con una pinza de prensión en el tro-
car de 12 mm (trocar n.º 3). El portaagujas se introduce con
la mano derecha en el trocar n.º 2. Se exponen el mesente-
rio y el mesocolon mediante pinzas fenestradas atraumáticas
introducidas en los trocares n.º 4 y 5. Las ligaduras son in-
tracorpóreas. También se puede peritonizar la herida con gra-
pas, introduciendo el material de autosutura por el trocar n.º 3
(12 mm).
CIERRE DE LA PARED
Antes de cerrar se verifica el uso: control de la hemostasia y
limpieza peritoneal mediante suero fisiológico, recuento de
compresas y agujas. Habitualmente no se coloca drenaje peri-
toneal. Se vacía el neumoperitoneo. Se coloca al enfermo en de-
cúbito supino estricto bajo control anestésico. Los diversos ori-
ficios de entrada de los trocares se cierran por planos. La
aponeurosis debe aproximarse en los orificios mayores (trocares
n.os 1 y 3) mediante puntos sueltos de hilo de reabsorción len-
ta montado en agujas semicirculares (3,5, aguja 5/8). La piel se
aproxima mediante puntos sueltos intradérmicos de hilo mono-
filamento incoloro de reabsorción lenta (1,5) con inversión de
los bordes.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se retira la sonda gástrica al final de la intervención o en la
sala de despertar. A partir del día siguiente se reanuda la ali-
mentación normal, que depende cualitativa y cuantitativamen-
te de las necesidades del enfermo.
Conviene mantener la vía venosa periférica durante dos o tres
días, de modo que se pueda completar la hidratación si fuera
necesario.
El paciente se levanta a partir del día siguiente. Es indispen-
sable realizar la profilaxis de las trombosis venosas profundas.
23
Se puede reanudar progresivamente la actividad física, pero hay
que evitar los esfuerzos que impliquen el uso de la musculatu-
ra abdominal durante un período de tres meses, con la inten-
ción de reducir el riesgo de eventración.
VARIANTES TÉCNICAS
Posición del paciente
Algunos equipos proponen colocar al enfermo en decúbito la-
teral izquierdo. Entonces el intestino delgado se rechaza hacia
el flanco izquierdo, lo que facilitaría la disección del colon as-
cendente. Otros equipos colocan al paciente en posición decli-
ve para disecar la raíz del mesenterio y el ciego.
Colocación de los trocares
La óptica puede colocarse en la región infrapúbica derecha,
encontrándose entonces el eje de visión en el de la disección me-
sentérica, frente al mesocolon transverso. Si se elige esta posi-
ción, el cirujano debe colocarse entre las piernas del enfermo.
Los instrumentos quirúrgicos se introducen en la fosa ilíaca de-
recha y en la región paraumbilical e infraumbilical izquierda. Los
necesarios para la exposición se colocan en el hipocondrio dere-
cho, en el izquierdo o en ambos. Algunos autores recomiendan
también utilizar una óptica cuyo eje visión sea de 30º, ya que
eso facilitaría la disección del ángulo cólico derecho.
Movilización cólica y secciones
vasculares
La disección inicial de los mesos facilita el control vascular.
Sin embargo, se puede comenzar la disección por el despega-
miento coloparietal. Entonces las ligaduras vasculares suelen ser
más distales que proximales.
Exéresis epiploica asociada
Cuando está indicada, la exéresis de la porción derecha del
epiplón mayor puede hacerse también por vía laparoscópica. En
este caso, la apertura del mesocolon transverso se prosigue de
dentro afuera, por delante del bloque duodenopancreático, rea-
lizando una amplia apertura de la transcavidad de los epiplo-
nes. Entonces se expone perfectamente la inserción epiploica
sobre la parte inferior de la curvatura mayor del estómago. Pro-
gresivamente, se diseca el epiplón mayor del estómago, reali-
zándose la hemostasia mediante la pinza bipolar. A continua-
ción se vuelve a la sección del mesocolon transverso, que se hace
como se ha descrito anteriormente. El colon transverso se sec-
ciona por medio de una grapadora de sección lineal introduci-
da en un orificio dispuesto a la altura de la unión coloepiploica.
Falta por seccionar el epiplón mayor de atrás adelante, lo que
permite mantenerlo suspendido en el campo quirúrgico para lo-
24
grar siempre una exposición óptima. En este caso, la anastomo-
sis se hará en posición intraabdominal.
Anastomosis ileocólica derecha
La anastomosis puede realizarse totalmente por vía laparoscó-
pica. Se trata de una intervención difícil que precisa la sección pre-
via del colon transverso y del íleon por medio de una grapadora
de sección lineal endoscópica. A continuación se lleva a cabo una
anastomosis laterolateral con una nueva grapadora de sección li-
neal de 60 mm introducida en el tubo digestivo mediante dos
aberturas, cólica e ileal. Para realizar esta intervención, a veces es
indispensable colocar un nuevo trocar, que se sitúa en el flanco
derecho. Los orificios de penetración del material mecánico se sa-
can mediante una resección lateral que se realiza mediante una
nueva aplicación de la grapadora automática de sección lineal.
Pueden usarse todas las modalidades habituales cuando la
anastomosis se hace a cielo abierto: anastomosis manual termi-
nolateral después de la sección del colon transverso y cierre del
muñón mediante grapadora lineal, anastomosis mecánica termi-
nolateral por medio de una grapadora de sección circular, etc.
Lugar de extracción de la pieza
Varía en función de la técnica elegida y de la amplitud de la
exéresis.
Puede realizarse a cualquier nivel cuando la exéresis se ha he-
cho totalmente por vía laparoscópica; en este caso, una corta
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
incisión infrapúbica, más estética, permite sacar la pieza que
previamente se habrá colocado en una bolsa sintética estéril.
También es posible utilizar la cicatriz de una laparotomía pre-
via (apendicectomía, colecistectomía, etc.).
La laparotomía debe desplazarse hacia la izquierda cuando la
exéresis se amplía al colon transverso. Entonces puede tratarse
de una incisión subcostal, transversa, o incluso una minilaparo-
tomía media.
Algunos cirujanos prefieren las incisiones de la fosa ilíaca de-
recha, al considerar que son más estéticas que las incisiones sub-
costales. Tienen el inconveniente de encontrarse más lejos de la
zona de sección cólica, lo que exige la liberación coloepiploica
previa por vía laparoscópica.
Extracción de la pieza
Aparte de las modalidades que se han mencionado en los ca-
pítulos previos, se puede extraer la pieza mediante una incisión
transversa del flanco derecho, del hipocondrio derecho, o me-
dia, sin sección intestinal previa. La pieza se presenta en blo-
que, en cañón de escopeta. La anastomosis es laterolateral me-
cánica. A continuación se reseca la pieza después de aplicar una
grapadora lineal. También pueden utilizarse en este caso otras
modalidades de anastomosis (manual, terminolateral, etc.). La
longitud de la laparotomía es más importante en este método
en comparación con la extracción «lineal» de la pieza, sin duda
superponible a una minilaparotomía tradicional, lo que reduce
su interés.
 CAPÍTULO 3

Colectomía para
el tratamiento del cáncer
izquierdo

E n la colectomía izquierda se realiza la exéresis de todo el colon izquierdo o de

parte de él desde la parte próxima al ángulo izquierdo del colon transverso
hasta la unión rectosigmoidea, a la altura de la tercera vértebra sacra. Por tanto,
abarca el ángulo cólico izquierdo, el colon descendente, el colon ilíaco y el colon
sigmoide, así como las zonas de drenaje linfático correspondientes. Raramente se
efectúa en su totalidad, ya que hasta la fecha no se ha demostrado que, en lo que
al pronóstico se refiere, haya diferencias entre una resección cólica amplia y una
resección cólica limitada. Conocer la técnica de ejecución permite, si se adapta la
amplitud de la resección, tratar todas las lesiones que se encuentran en el colon
izquierdo.
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26
COLECTOMÍA IZQUIERDA PARA
EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DE LA PARTE INFERIOR DEL
COLON DESCENDENTE
– Resección mesocólica completa.
– Liberación del ángulo izquierdo.
– Respetar los nervios periaórticos.
Entorno quirúrgico y vía de acceso
La intervención se realiza bajo anestesia general con intuba-
ción traqueal; puede ser recomendable hacer un sondaje vesi-
cal. Se coloca al enfermo en decúbito supino; el brazo izquier-
do se extiende a lo largo del cuerpo; las piernas, que se pueden
dejar rectas, normalmente se separan y se flexionan ligeramen-
te, en la denominada colocación con doble equipo, desde el
momento en que se plantea la introducción por vía transanal
de una pinza de sutura mecánica para restablecer la continui-
Ayudante 1
3.1 Colocación.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
dad digestiva. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente,
el ayudante a la derecha, el instrumentista a la izquierda del ci-
rujano, la mesa del instrumental a la altura de la pierna iz-
quierda del paciente, a la izquierda del instrumentista; un se-
gundo ayudante puede colocarse entre las piernas del paciente
y mantener la valva infrapúbica.
La vía de acceso es media infraumbilical, llega al pubis y se
prolonga rodeando el ombligo por la izquierda, en dirección al
apéndice xifoides; la longitud de la parte supraumbilical de la
incisión depende de dónde se encuentren las lesiones, del gra-
do de obesidad del paciente y de los hallazgos quirúrgicos. Esta
vía de acceso debe permitir la exposición adaptada a los gestos
quirúrgicos (fig. 3.1).
Exploración y exposición
Después de la apertura del peritoneo, mediante la inspección
y la preparación de la cavidad peritoneal y de las vísceras ab-
dominales, en ocasiones con la ayuda de una ecografía preope-
ratoria y de pruebas anatomopatológicas extemporáneas, se bus-
can posibles metástasis o una carcinomatosis peritoneal, dado
que su presencia podría modificar la estrategia terapéutica.
Tras proteger los márgenes de la incisión mediante campos
operatorios húmedos y, en el caso de algunos equipos, me-
Cirujano
Ayudante 2
o instrumentista

Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo
3.2 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores.
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3.3 Liberación del ángulo cólico izquierdo.
27
diante una funda de plástico, se coloca un separador parietal de
Gosset o de Ricard (puede reemplazarse por valvas de Rochard
fijadas sobre piquetes); el epiplón mayor y el colon transverso
se exteriorizan y exponen en la parte alta de la incisión; el in-
testino delgado se coloca en una bolsa o se rodea con campos
húmedos, se exterioriza y se rechaza hacia la derecha. El ángu-
lo duodenoyeyunal se queda libre en la parte alta del campo
operatorio. Entonces se puede verificar la posible extensión lo-
corregional del tumor, hacia el retroperitoneo y el riñón, la pa-
red abdominal anterolateral o el diafragma, la vesícula y los ór-
ganos pélvicos, hacia los vasos ilíacos, extensiones que pueden
modificar la técnica y la táctica operatorias.
Tiempo de exéresis
En ocasiones se puede aislar simplemente el tumor entre dos
lazadas, aunque no se ha demostrado que esta maniobra sea
útil. Tampoco hay estudios que permitan afirmar que la liga-
dura inicial de los vasos mesentéricos que se realiza habitual-
mente tenga interés en lo que al pronóstico se refiere. Por con-
siguiente, ante la menor dificultad quirúrgica se puede movilizar
primero el tubo digestivo y realizar secundariamente las liga-
duras vasculares (fig. 3.2).
Ligaduras vasculares
Con una valva vaginal larga se rechaza el ángulo duodenoye-
yunal hacia arriba y a la derecha. Se tira del colon sigmoide ha-
cia abajo y hacia la izquierda con un ángulo de 45º aproxima-
damente, para poner en tensión la arteria mesentérica inferior.
Se hace una incisión en el peritoneo parietal posterior a la dere-
cha del pedículo mesentérico inferior, a partir del promontorio, a
lo largo de la raíz primitiva del mesosigmoide, enfrente del bor-
de derecho de la prominencia aórtica, hasta el borde izquierdo de
la cuarta porción del duodeno. El tronco de la arteria mesentéri-
ca inferior se aísla y después se secciona entre dos pinzas, antes
de ligarlo con hilo trenzado lentamente reabsorbible del n.º 3.
Hay que tener cuidado de no disecar el origen de la arteria
al ras de la aorta para evitar la lesión y la sección de los ner-
vios del plexo hipogástrico superior. También hay que procu-
rar no cargar demasiado ampliamente y a ciegas el pedículo
vascular para no lesionar o ligar el uréter izquierdo, cuyo tra-
yecto, en principio más lateral, puede estar modificado por la
disección.
Se prosigue la sección peritoneal hacia la izquierda a la altura
de la raíz del mesocolon transverso, en el borde inferior del pán-
creas, lo que permite descubrir la vena mesentérica inferior, que
se liga con hilo trenzado lentamente reabsorbible del n.º 3 y
posteriormente se secciona, después de haber comprobado de
nuevo la posición del uréter izquierdo.
28
3.4 Liberación del ángulo cólico izquierdo.
3.5 Despegamiento del colon izquierdo.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
Liberación del ángulo cólico izquierdo y
movilización del colon izquierdo (figs. 3.3 y 3.4)
Para este tiempo quirúrgico, el cirujano puede colocarse a la
derecha del paciente, situándose su ayudante a la izquierda. El
ayudante tensa el epiplón mayor hacia arriba con la mano de-
recha y el colon transverso hacia abajo con la mano izquierda.
El despegamiento coloepiploico se realiza en la parte media del
colon transverso y se prosigue hacia la izquierda, en dirección
al ángulo cólico hasta su convexidad. Este despegamiento da
acceso a la transcavidad de los epiplones y al borde superior del
mesocolon transverso. Se procurará no hacer una tracción ex-
cesiva del ángulo para evitar la descapsulación esplénica por
adherencias esplenoepiploicas; a veces puede ser útil seccionar
prudentemente pequeñas adherencias que existan entre la cara
interna del bazo o su polo inferior y el cuerno izquierdo del epi-
plón mayor.
Abandonando provisionalmente la liberación del ángulo de-
recho, se abre el peritoneo parietal en el fondo del espacio pa-
rietocólico izquierdo, a partir de la fosa ilíaca interna, separán-
dose más del colon a la altura del tumor si éste invade el
peritoneo parietal. La incisión sube hasta la parte superior del
ángulo, teniendo cuidado con el polo inferior del bazo. Llega
al despegamiento coloepiploico realizado previamente, después
de haber seccionado el ligamento fijador del ángulo (sustenta-
culum lienis). El cirujano tira con la mano izquierda del ángulo
izquierdo hacia la línea media, libera la cara posterior del án-
gulo cólico izquierdo progresivamente expuesta y llega al des-
pegamiento de la fascia de Toldt iniciado durante la sección del
peritoneo en el espacio parietocólico izquierdo.
3.6 Despegamiento del colon izquierdo.

Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo
Los vasos gonadales, y después el uréter, se rechazan en pro-
fundidad; el surco entre el mesocolon descendente y la fascia
prerrenal, bien visible, marca el límite por delante del cual se
sitúa el plano avascular de disección. Toda la fascia de unión
del mesocolon descendente e ilíaco se libera hasta la línea me-
dia, llegando al plano de disección iniciado durante las ligadu-
ras vasculares. Por último se secciona la raíz del mesocolon trans-
verso, siguiendo el borde inferior del páncreas. Después de
verificar la hemostasia, se coloca un campo húmedo en la zona
de despegamiento (figs. 3.5 y 3.6).
– La movilización del ángulo izquierdo expone al riesgo de le-
sión esplénica.
– Siempre se debe disecar el polo inferior del bazo de sus po-
sibles adherencias.
– Sin hacer una tracción excesiva.
Secciones cólicas y anastomosis
digestiva
La amplitud de la resección cólica, que se centra en la lesión
tumoral, está condicionada por la extensión de la red linfática
de drenaje. Comprende el ángulo cólico izquierdo, el colon des-
cendente y el colon ilíaco. La anastomosis se hace entre el ex-
tremo izquierdo del colon transverso y el colon sigmoide. Se ve-
rifica que las zonas de sección escogidas llegan a ponerse en
contacto sin tracción. Después de proteger la zona quirúrgica con
campos húmedos, se coloca una pinza, preferentemente de Ko-
cher, inmediatamente después de la zona de sección elegida,
en el segmento distal del colon. A continuación, se lleva a cabo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3.7 Anastomosis terminoterminal.
29
la sección cólica mediante bisturí o tijeras rectas. La hemostasia
minuciosa de la submucosa del borde de sección cólico proxi-
mal permite verificar la buena vascularización del segmento có-
lico proximal; esta hemostasia se realiza con bisturí eléctrico uni-
polar o bipolar o con hilo fino trenzado lentamente reabsorbible
del n.º 1. Igualmente se procede a la sección cólica distal, a ni-
vel de la porción distal del colon sigmoide; se coloca una pin-
za sobre el segmento cólico inmediatamente proximal a la zona
de sección; la hemostasia del borde de sección del colon distal
se realiza tan minuciosamente como antes.
Tras aproximar los segmentos cólicos proximal y distal, el tiem-
po de la anastomosis comienza por la colocación de hilos de re-
ferencia del n.º 1 (5/0) que abarcan la serosa y la muscular de
un lado a otro del borde mesentérico y antimesentérico del co-
lon. La anastomosis se realiza con ayuda de una sutura continua
extramucosa con hilo monofilamento lentamente reabsorbible
del n.º 1 (5/0) montado sobre una aguja semicircular de sección
redonda de 26 mm (o de 18 mm). Comienza por la confección
del plano anastomótico posterior; un punto de ángulo carga de
fuera adentro uno de los extremos cólicos y después de dentro
afuera el otro margen cólico; se referencia este hilo mediante
una pinza recubierta y servirá para confeccionar el plano ante-
rior; se quitan los otros dos hilos de referencia. Un segundo hilo,
después de haber cargado de dentro afuera uno de los extremos
cólicos y luego de fuera adentro el otro, se anuda en el interior
de la luz cólica y permite iniciar la sutura continua. Otro hilo,
anudado dentro de la luz cólica, permite, en el extremo de la
sutura continua, concluirla. En el extremo de la sutura cólica, un
punto de ángulo anudado en el exterior concluye este tiempo.
El hilo de ángulo colocado al principio del tiempo posterior se
anuda y permite realizar la sutura continua anterior que se de-
tuvo con la ayuda del punto de ángulo colocado previamente al
final de la sutura continua posterior (fig. 3.7).
30
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Tras cambiar de guantes y separar los instrumentos que se

han utilizado en el tiempo séptico de la anastomosis, se realiza
la peritonización. El borde libre del mesocolon descendente se
sutura al peritoneo parietal posterior en la línea media (tenien-
do cuidado de no lesionar el uréter derecho) y se suturan los
dos márgenes del mesocolon entre sí. Esta peritonización pue-
de hacerse, dependiendo del caso, mediante una o dos suturas
continuas o con puntos sueltos con hilo monofilamento lenta-
mente reabsorbible del n.º 1 (5/0).
Puede ser preferible una anastomosis mecánica con grapa-
doras de sección lineal y grapadoras lineales. Las secciones có-
licas proximales y distales se realizan con la ayuda de una gra-
padora de sutura lineal, colocada perpendicularmente al eje
del colon, lo que permite la exéresis sin abrir la luz de la pie-
za quirúrgica. Las modalidades de esta anastomosis son va-
riables.

Anastomosis laterolateral antiperistáltica

En cada extremo, la línea de grapas se abre algunos milí-
metros a la altura de uno de los ángulos para permitir la in-
troducción de las ramas de la grapadora de sutura lineal cuya
aplicación permitirá realizar una anastomosis laterolateral an-
tiperistáltica. Tras verificar la hemostasia del borde de sección,
el doble orificio que ha servido para introducir las ramas de
la grapadora se cierra aplicando una grapadora mecánica li-
neal.

Anastomosis laterolateral isoperistáltica

Los extremos cólicos, seccionados y grapados, se yuxtapo-
nen en un tramo de 7-8 cm. Sobre la tenia cólica del extre-
mo distal del colon proximal, aproximadamente un centíme-
3.8 Anastomosis lateral isoperistáltica.
tro después de la zona de grapado, se realiza una abertura de
algunos milímetros, mientras se efectúa una abertura idéntica
en una tenia del colon distal, a 6-7 cm de su extremo. Las ra-
mas de la grapadora de sutura lineal se introducen como an-
tes; después del grapado, se controla la hemostasia del bor- mento no reabsorbible del n.º 3,5 o 4 o bien con hilo de reab-
de de sección y se cierra el orificio de paso de las ramas sorción lenta. Dependiendo de la cantidad de grasa del pacien-
aplicando una grapadora, una sutura continua o puntos suel- te, el tejido celular subcutáneo se aproxima mediante algunos
tos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.° 1 puntos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible o pun-
(fig. 3.8). tos sueltos intradérmicos con inversión de los bordes con un hilo
idéntico.

Drenaje y cierre
Después de retirar los campos intestinales, se controla la
hemostasia del campo quirúrgico. No se coloca sistemática-
mente un drenaje, y depende de la calidad de la hemostasia.
Cuando se decide colocarlo, cosa que en nuestra práctica se
hace raramente, puede ser un drenaje de tipo Redon de ca-
libre 22 o 24. Entonces el drenaje se saca por una contrain-
cisión en el flanco o en la fosa ilíaca izquierda. El intestino
delgado se coloca en posición anatómica y se recubre con el
epiplón mayor.
El cierre de la pared se realiza por planos, cerrándose el pla-
no aponeurótico con una sutura continua de hilo monofila-
MODIFICACIONES TÁCTICAS
Y DIFICULTADES QUIRÚRGICAS
Topografía tumoral
En función de la localización del tumor, la intervención pre-
via puede modificarse y adaptarse tanto en su extensión como
en su técnica; las hemicolectomías no han demostrado ser su-
periores a las hemisecciones segmentarias en lo que al pronós-
tico se refiere.
 31
Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo

Cánceres angulares y yuxtaangulares

Es preciso realizar una resección más amplia hacia el centro
del colon transverso, siendo inútil la resección del colon distal;
la resección de la parte izquierda del colon transverso lleva a
veces a seccionar un pedículo cólico medio. Es frecuente que se
extienda a los órganos vecinos (cf. infra) y a menudo hace que
sea necesario ampliar la colectomía al páncreas, al bazo o al dia-
fragma.

Cánceres de la porción distal del colon

y de la unión rectosigmoidea

En esta localización es prudente colocar al paciente en una po-

sición que permita un doble acceso, abdominal y perineal.

La resección abarca la parte alta del recto, el colon sigmoide,

el colon ilíaco y el tercio inferior del colon descendente. Es ne-
cesario movilizar el ángulo izquierdo para permitir el descenso 3.9 Anastomosis colorrectal manual.
sin tracción del colon hacia la pelvis, así como realizar una anas-
tomosis sin tensión. En este caso, es posible conservar el pedícu-
lo vascular cólico superior izquierdo y ligar la arteria mesenté-
rica inferior distalmente al origen de la arteria cólica superior
izquierda y la vena mesentérica inferior proximalmente a la en-
trada de la vena cólica superior izquierda.
En algunos casos raros resulta muy difícil bajar el colon has-
ta la pelvis; entonces se puede utilizar la técnica de Toupet, que
consiste en pasar el colon a través de un ojal mesentérico (v. re-
cuadro), teniendo cuidado de cerrar la herida mesentérica alre-
dedor del colon descendido para evitar la incarceración de las
asas.
Entonces se lleva a cabo el lavado del recto por vía transanal
con una solución diluida de povidona yodada.
El restablecimiento de la continuidad digestiva puede hacerse
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mediante una anastomosis manual terminoterminal o lateroter-

minal en caso de que haya una excesiva incongruencia entre los
a. b.
dos extremos digestivos. Cuando se confecciona esta anastomo-
sis, hay que tener en cuenta, durante la sutura del plano poste-
rior, la retracción de la muscular, y se procurará cargar correc-
tamente la muscular, siempre situada más abajo que la zona de
sección (v. recuadro). La anastomosis puede realizarse con su-
tura continua o con puntos de hilo lentamente reabsorbible del
n.º 1 (fig. 3.9).
También es fácil efectuar una anastomosis mecánica colorrec-
tal terminoterminal a través de la sutura; se cierra el muñón rec-
tosigmoideo con una grapadora de sutura lineal. En el extremo
proximal del colon hay que confeccionar una bolsa manual-
mente. Para ello se introduce el cabezal de la grapadora circu-
lar especial en el intestino y a continuación se cierra la bolsa.
La grapadora circular se introduce por vía transanal; el eje de
su extremo perfora la línea de grapas; el colon proximal, que
en su extremo tiene el cabezal de la grapadora, se pone en con- 3.10 Colocación de una bolsa.
32
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

tacto con la zona anastomótica sin tracción. Tras encajar y cerrar

el cabezal de la grapadora, y después de haber verificado la
ausencia de torsión del colon sobre su eje y que ninguna vís-
cera vecina ha quedado metida en el cabezal, se realiza el
grapado. Se puede verificar la calidad de la anastomosis con-
trolando los rodetes y realizando una prueba de la estanquei-
dad con aire o azul de metileno inyectado por vía transanal
(figs. 3.10 a 3.12).

Extensión de la enfermedad
cancerosa
El descubrimiento de la extensión extracólica del tumor y la
invasión de un órgano vecino hacen necesario ampliar la co-
lectomía a las vísceras afectadas, en monobloque.

3.11 Colocación de la pinza de sutura transrectal.
Invasión parietal
En la práctica nunca es una contraindicación de la exéresis, y
parece ser menos frecuente que a la derecha. La mano izquier-
da del cirujano tira del colon hacia la cavidad abdominal; el ci-
rujano se coloca a menudo a la derecha del enfermo, y con un
bisturí eléctrico hace un rodete de peritoneo parietal a distan-
cia del tumor. La resección, en función de la importancia de la
invasión parietal, puede limitarse a algunas fibras musculares
superficiales del plano subyacente; por otra parte, es preciso re-
secar toda la pared junto con el tumor. La reparación parietal

3.12 Anastomosis.

Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo
puede ser difícil cuando no es posible la simple rafia muscular;
hay que evitar la reconstrucción parietal mediante prótesis no
reabsorbibles o intervenciones complejas de plastia, y utilizar
prótesis reabsorbibles, en cuyo caso será necesario posterior-
mente hacer una nueva intervención para tratar la eventración
parietal. La extensión diafragmática puede tratarse simplemen-
te mediante la resección localizada del diafragma; aunque a ve-
ces se puede evitar la apertura de la pleura, en caso de lesión
pleural es necesario el drenaje del neumotórax, seguido por una
simple rafia muscular con hilo no reabsorbible. En función de
los datos de la radiografía torácica postoperatoria, a veces es
útil colocar un drenaje torácico.
Invasión del intestino delgado
La invasión de un asa yeyunal o ileal o de la hoja mesen-
térica adyacente lleva a realizar una corta resección del in-
testino delgado y del mesenterio, con anastomosis ileoileal o
yeyunoyeyunal terminoterminal inmediata con sutura conti-
nua de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1.
A veces es útil realizar, en el tiempo inicial de la intervención,
una sección del intestino delgado a ambos lados de la inva-
sión tumoral, con una grapadora mecánica lineal con corte y
diferir el restablecimiento de la continuidad del intestino del-
gado después de la resección tumoral y el restablecimiento
de la continuidad cólica. La invasión del ángulo duodenoye-
yunal es rara y puede plantear problemas para restablecer la
continuidad digestiva. Puede ser necesario liberar la cuarta
porción del duodeno para permitir una buena movilización
de la zona de invasión tumoral; para liberar el ángulo de
Treitz es preciso seccionar el mesocolon en el borde inferior
del páncreas tras liberar la fascia de Toldt después una sec-
ción del músculo de Treitz y el aparato suspensorio del án-
gulo duodenoyeyunal. Entonces, es posible encontrar la fas-
cia de Treitz, cuyo despegamiento se ha comenzado por la
derecha después del despegamiento duodenopancreático y
descenso del ángulo cólico derecho. La liberación de la cuarta
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
porción del duodeno puede lograrse a costa de una tracción
de la pieza tumoral hacia la izquierda. Entonces, para resta-
blecer la continuidad digestiva, suele ser sencillo llevar la
anastomosis duodenoyeyunal sobre la cara anterior de la ter-
cera porción del duodeno.
Extensión tumoral al bazo y al páncreas
El ligamento fijador del ángulo constituye una barrera que
la extensión tumoral franquea fácilmente; la invasión del polo
inferior del bazo no es excepcional en los tumores del ángu-
lo izquierdo del colon. El ligamento gastrocólico se secciona
verticalmente en el tercio izquierdo del colon transverso; la li-
beración del epiplón gastroesplénico se efectúa completa-
mente, después se seccionan los vasos esplénicos a ras del hi-
lio esplénico, lo que permite la exéresis en monobloque del
bazo y del tumor cólico. A veces es necesario extender la re-
sección al extremo caudal del páncreas (cf. «Colectomía trans-
versa»).
33
Extensión tumoral al riñón
No es frecuente, ya que la fascia prerrenal constituye una
barrera sólida. Cuando se produce, a menudo se trata de una in-
vasión de la grasa prerrenal que puede resecarse fácilmente con
la pieza quirúrgica. Es raro que sea preciso realizar una nefrec-
tomía izquierda asociada.
Extensión posterior
Invasión del uréter
La invasión del uréter, que a veces se sospecha antes de la
intervención, puede descubrirse durante la misma. Entonces,
no se realiza el control vascular inicial y la intervención co-
mienza por la movilización del colon sigmoide, el colon ilíaco
y por el despegamiento coloparietal izquierdo. El uréter, iden-
tificado por encima de la adherencia tumoral, en su trayecto
lumbar, se localiza con lazadas y después se diseca; puede ser
útil localizarlo también distalmente a su invasión en su trayec-
to pélvico. La mayoría de las veces el uréter simplemente está
rechazado. Su invasión lleva a realizar una resección mínima
del mismo. En función de la amplitud de la pérdida de sus-
tancia, con frecuencia es posible realizar, tras movilizar la por-
ción proximal del uréter, una anastomosis terminoterminal so-
bre un drenaje tutor con hilo monofilamento lentamente
reabsorbible del n.º 1 o 0,7.
En caso de pérdida amplia de sustancia, nunca hay que efec-
tuar una anastomosis ureteroureteral terminolateral con el
uréter contralateral, que podría poner en peligro, en caso de
que hubiera problemas anastomóticos, la viabilidad del riñón
contralateral.
Cuando la pérdida de sustancia ureteral es amplia, hay que
movilizar el cuerno vesical izquierdo para realizar una vejiga
psoica y restablecer la continuidad urinaria. La cistouretero-
plastia (¿tubulización vesical?) o la enteroureteroplastia proba-
blemente se reservan a los cirujanos expertos en estas técnicas.
En algunos casos, debido a la amplitud de la invasión ureteral,
puede ser preciso proceder a una nefroureterectomía izquierda,
siempre que se haya comprobado previamente la función del
riñón contralateral.
Invasión del psoas
Hay que tener mucho cuidado al disecar el nervio crural, para
preservarlo, en la medida de lo posible, durante la resección
muscular. Sólo en caso de invasión patente del nervio crural ha-
brá que optar por resecarlo, imponiendo al enfermo secuelas
funcionales tremendamente invalidantes.
34
Invasión vascular arterial o venosa
Puede encontrarse en ciertos tumores sigmoideos o rectosig-
moideos. Es una contraindicación de la resección completa del
tumor. La disección prudente, con una gasa montada en una pin-
za y con la punta de las tijeras cerrada, permite a veces liberar
simples adherencias inflamatorias; al hacer esta disección se pro-
curará evitar cualquier lesión vascular, y en particular venosa,
dado que el control sería particularmente difícil. Puede ser pru-
dente realizar en este único tiempo de exploración controles vas-
culares proximal y distalmente a la adherencia tumoral. Si se con-
firma la invasión local, hay que renunciar a cualquier exéresis y
elegir una intervención paliativa o bien hay que realizar una re-
sección incompleta dejando en contacto con los vasos un rode-
te tumoral, localizado mediante clips, en el que posteriormente
se podrá realizar un tratamiento adyuvante mediante radiotera-
pia localizada. En algunos casos, si la adherencia tumoral es ex-
clusivamente arterial, se puede realizar una resección pasando
sobre la íntima arterial. No es oportuno realizar resecciones vas-
culares seguidas de una reconstrucción mediante prótesis.
Extensión vesical
Tiene lugar en los tumores sigmoideos o tumores rectosig-
moideos. A diferencia de las invasiones vesicales de los cánce-
res rectales, el trígono no está afectado y la invasión concierne
esencialmente a la cúpula vesical. Puede tratarse de una adhe-
rencia inflamatoria o de una auténtica invasión. En todos los ca-
sos hay que realizar una resección en monobloque y comenzar
la intervención por la disección vesical. Si la adherencia es re-
lativamente limitada y puede ser circunscrita, la apertura de la
vejiga algunos centímetros por delante de la adherencia tumo-
ral permite seccionar la vejiga a poca distancia de dicha adhe-
rencia; la hemostasia vesical se hace paso a paso con hilos en-
gastados lentamente reabsorbibles; si la adherencia tumoral se
extiende hacia atrás de la vejiga, es indispensable localizar los
uréteres y a menudo cateterizarlos mediante una sonda urete-
ral. Una vez lograda la liberación, la herida vesical se sutura con
puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible
del n.º 3. Entonces, siempre que sea posible, es útil interponer
el epiplón entre las suturas vesical y digestiva y mantener la son-
da vesical durante diez días aproximadamente.
Extensión a los órganos genitales femeninos
El ovario izquierdo y la trompa de Falopio, o el fondo uteri-
no, pueden estar afectados por la invasión de un tumor sig-
moideo o rectosigmoideo. Cuando se ha hecho la movilización
tumoral, es fácil ligar y seccionar el ligamento lumboovárico iz-
quierdo teniendo cuidado con el uréter izquierdo, después de
proceder a la ligadura y a la sección del ligamento uteroovári-
co izquierdo y de la trompa izquierda a ras del útero. En caso
de invasión uterina, si es posible limitar la resección uterina qui-
tando un rodete uterino, la histerectomía reglada se realiza a
menudo después de la movilización del tumor y antes de la co-
lectomía. El cierre de la vagina deberá estar desplazado respecto
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
a la anastomosis digestiva para evitar el riesgo de fístula anas-
tomótica rectosigmoideovaginal; una precaución útil es la in-
terposición entre las dos suturas del epiplón mayor, que a ve-
ces está pediculado sobre el pedículo gastroepiploico izquierdo.
Supuración tumoral
El descubrimiento de un tumor supurado puede llevar a modi-
ficar la técnica quirúrgica elegida inicialmente. Después de obte-
ner muestras para el análisis bacteriológico en condiciones aero-
bias y anaerobias, se realizan el lavado y la limpieza local. En la
mayoría de los casos es posible restablecer inmediatamente
la continuidad digestiva; sin embargo, se realizará una operación
de Hartmann cuando las condiciones locales se consideren in-
compatibles con la realización de una anastomosis. El cierre del
muñón rectal se garantiza mediante una sutura manual continua
con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5
o mediante una grapadora lineal; precede a la confección de un
ano ilíaco izquierdo terminal, subperitonizado para prevenir una
eventración periostómica. Se localiza el emplazamiento del esto-
ma, que debe estar a distancia del reborde costal izquierdo, de
la cresta ilíaca y del ombligo, evitando colocarlo a la altura de la
cintura y en el fondo de un pliegue abdominal transverso. Una
pinza de Kocher tira de un cono cutáneo y se reseca una porción
circular de piel con el bisturí. La grasa subcutánea se diseca has-
ta el plano aponeurótico. Se hace una incisión cruciforme a la al-
tura del plano aponeurótico; algunos autores prefieren cortar un
segmento circular aponeurótico, que da acceso al plano muscu-
lar subyacente, que se diseca con la punta de las tijeras cerradas
y con la ayuda de un separador de Farabeuf. El peritoneo parie-
tal de la fosa ilíaca y del flanco izquierdo se despega a partir de
su borde de sección en el espacio parietocólico; este despega-
miento permite alcanzar el trayecto que acaba de prepararse en
la pared. Dos separadores de Farabeuf separan los márgenes del
trayecto parietal, permitiendo exponer el orificio interno de
este trayecto, al mismo tiempo que se ejerce una tracción sobre
el plano aponeurótico de la incisión media, mediante dos pinzas
de Kocher. Una pinza en corazón se desliza en el trayecto parietal,
bajo el peritoneo, y coge el extremo cólico previamente cerra-
do mediante una suturadora mecánica o una sutura continua y
desinfectado para reducir el riesgo de sepsis de origen parietal.
De esta manera se exteriorizan el colon a la altura de la incisión
ilíaca después de un trayecto extraperitoneal. Tras el aislamiento
y la protección del campo quirúrgico, se hace una resección mí-
nima del extremo cólico; la hemostasia de la submucosa se reali-
za como en la anastomosis; a continuación, se sutura el colon a la
piel mediante una corona de puntos con hilo rápidamente reab-
sorbible; primero se colocan los puntos cardinales y después se
colocan por término medio dos puntos en cada cuadrante.
Puede hacerse un drenaje pélvico mediante uno o dos drena-
jes de tipo Redon, de calibre 22 o 24, que se sacan por una con-
traincisión a menudo colocada en la fosa ilíaca derecha más que
en la fosa ilíaca izquierda para que no suponga ninguna moles-
tia en lo que al dispositivo de la colostomía se refiere. El cierre
de la pared se realiza como se ha descrito anteriormente.
 CAPÍTULO 4

Colectomía para
el tratamiento del cáncer
mediotransverso

L os cánceres del colon transverso no son muy frecuentes (aproximadamente el

10-15% de los cánceres cólicos). Estas lesiones dependen, en el plano vascular,
de los vasos cólicos superiores derechos e izquierdos que surgen de los vasos
mesentéricos superiores e inferiores, anastomosados por la arcada de Riolano. Su
tratamiento debe adaptarse a la zona precisa donde se encuentra el tumor en el
colon transverso. Los cánceres situados en el tercio derecho del colon transverso se
tratan mediante una colectomía derecha ampliada hacia la izquierda, los
cánceres del tercio izquierdo del colon transverso se tratan mediante colectomía
angular izquierda, llevándose la sección proximal del colon hacia la derecha. Sólo
se tratan mediante colectomía transversa los cánceres que afectan a la parte
media del colon transverso.
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36
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

ENTORNO QUIRÚRGICO
Y VÍA DE ACCESO

El paciente se coloca en decúbito supino, asociado a veces a

una posición ligeramente proclive. Un separador condrocostal
de Fruchaud es útil para retraer el reborde costal y exponer am-
pliamente las lesiones. En la exploración se evalúa el lugar don-
de se encuentra el tumor, la extensión al mesocolon, al pán-
creas y al estómago, y se buscan metástasis peritoneales o
hepáticas. La vía de acceso suele ser una incisión media su-
praumbilical que, de ser necesario, se prolonga, haciéndose in-
fraumbilical; puede ser preferible una incisión subcostal bilate-
ral. El cirujano se coloca a la derecha del paciente, el ayudante
está enfrente, a la izquierda del paciente. El instrumentista se
sitúa a la derecha del cirujano y la mesa del instrumental se co-
loca a su izquierda, a los pies del paciente.

EXÉRESIS
La movilidad habitual del colon transverso hace fácil aislar el
tumor entre dos lazadas, medida cuya justificación aún no ha
sido probada (fig. 4.1).
Se exteriorizan el colon transverso y su mesocolon, con el
epiplón mayor, y se extienden en la parte alta de la incisión.
El pedículo vascular del ángulo cólico derecho se localiza en
el ángulo diedro formado por el mesocolon derecho y el me-
socolon transverso; el ayudante tira con su mano izquierda
del íleon terminal, el intestino delgado se rechaza hacia la
parte inferior de la cavidad peritoneal, protegido por campos
húmedos. El mesocolon derecho se libera como para una co-
lectomía derecha; la arteria cólica superior derecha y el tron-
co gastrocólico se ligan y después se seccionan a ras de los
vasos mesentéricos superiores. A la izquierda, el mesocolon
izquierdo se libera después de haber localizado, y después li-
gado y seccionado, el pedículo del ángulo cólico izquierdo,
la arteria a ras de la arteria mesentérica inferior y la vena a
ras de la vena mesentérica inferior. El ángulo cólico superior
derecho se moviliza mediante sección de la lámina fijadora
del ángulo derecho y después el ángulo cólico izquierdo es
liberado a su vez mediante sección del sustentaculum lienis. En- 4.1 Exposición.
tonces se secciona el mesocolon transverso de izquierda a de-
recha, a lo largo de la pared posterior, a ras del borde inferior
del páncreas, con ligadura de la inconstante arteria cólica me-
RESTABLECIMIENTO DE
dia en su origen en la arteria mesentérica superior (fig. 4.2).
La sección cólica tiene lugar a la derecha en el colon trans- LA CONTINUIDAD DIGESTIVA
verso derecho, justo distalmente al ángulo derecho y a la iz-
quierda 10-15 cm distalmente al tumor, más o menos cerca El restablecimiento de la continuidad digestiva se lleva a cabo
del ángulo izquierdo, en función de la morfología del pacien- mediante anastomosis colocólica terminoterminal realizada con
te. Se realiza una hemostasia minuciosa de la submucosa de dos semisuturas de hilo monofilamento lentamente reabsorbi-
los bordes de sección cólica, lo que permite verificar la ade- ble del n.º 1 o 1,5 (fig. 4.3).
cuada vascularización de los segmentos cólicos proximal y dis- Después de aproximar los segmentos cólicos proximal y dis-
tal; para ello se utiliza bisturí eléctrico o hilo fino lentamen- tal, el tiempo de anastomosis comienza colocando hilos de re-
te reabsorbible del n.º 1. ferencia del n.º 1 (5/0), que abarcan la serosa y la muscular
 37
Colectomía para el tratamiento del cáncer mediotransverso

de un lado a otro de los bordes mesentérico y antimesenté-

rico del colon. La anastomosis se realiza mediante una sutu-
ra continua extramucosa con hilo monofilamento lentamente
reabsorbible del n.º 1 (5/0) montado sobre una aguja semi-
circular de sección redonda de 26 mm (o de 18 mm). Co-
mienza por la confección de un plano anastomótico posterior;
un punto de ángulo carga de fuera adentro uno de los ex-
tremos cólicos, después de dentro afuera el otro margen có-
lico; este hilo se referencia con una pinza recubierta y servi-
rá para confeccionar el plano anterior; se quitan los otros dos
hilos de referencia. Un segundo hilo, después de haber car-
gado de dentro afuera uno de los extremos cólicos y luego
de fuera adentro el otro extremo, se anuda en el interior de
la luz cólica e inicia la sutura continua. Otro hilo, anudado
dentro de la luz cólica, permite interrumpir la sutura conti-
nua en su extremo. Un punto de ángulo anudado en el ex-
terior concluye este tiempo. El hilo de ángulo colocando al
principio del tiempo posterior se anuda y permite realizar una
sutura continua anterior interrumpida con la ayuda del pun-
to de ángulo colocado previamente al final de la sutura con-
tinua posterior.
Tras el cambio de los guantes y tras separar el instrumental
que ha servido en este tiempo séptico de la anastomosis, se lle-
va a cabo la peritonización. Los bordes libres del mesocolon de-
recho y el izquierdo se suturan entre sí con una sutura continua 4.2 Trazado de la incisión mesocólica.
o con puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reab-
sorbible del n.º 1 o 1,5.
Puede preferirse una anastomosis mecánica con grapadoras
de sección lineal y grapadoras lineales. Las secciones cólicas
proximal y distal se realizan con una grapadora de sutura li-
neal, colocada perpendicularmente al eje del colon, lo que per-
mite la exéresis de la pieza quirúrgica sin abrir la luz digesti-
va. En ese caso las modalidades de esta anastomosis son
variables.

Anastomosis laterolateral antiperistáltica

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En cada extremo, se recorta la línea de grapas algunos milí-

metros a la altura del ángulo para permitir la introducción de
las ramas de la grapadora lineal, cuya aplicación permitirá rea-
lizar una anastomosis laterolateral antiperistáltica. Tras verificar
la hemostasia del borde de sección, el doble orificio que ha ser-
vido para introducir las ramas de la pinza se cierra mediante la
aplicación de una grapadora mecánica lineal.

Anastomosis laterolateral isoperistáltica

Los extremos cólicos, seccionados y grapados, se yuxtaponen
a lo largo de 7 a 8 cm. Sobre la tenia cólica del extremo distal
del colon proximal se realiza una abertura de varios milímetros,
efectuándose una abertura idéntica en la tenia del colon distal,
a 6 o 7 cm de su extremo. Las ramas de la grapadora de sec-
ción lineal se introducen como se hizo previamente; después del
grapado, se controla la hemostasia de la zona de sección y se
cierra el orificio de paso de las ramas de la pinza aplicando otra
grapadora. 4.3 Anastomosis colocólica.
38
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Drenaje y cierre
Tras quitar los campos intestinales, se controla la hemostasia
del campo quirúrgico. No se realiza sistemáticamente el drena-
je; depende de la calidad de la hemostasia. Cuando se decide
realizarlo, cosa que en nuestra práctica ocurre raramente, pue-
de incluir uno o dos drenajes de Redon de calibre 22 o 24 co-
locados en la trascavidad de los epiplones, cerca de la zona anas-
tomótica. Los drenajes se sacan por una contraincisión en el
flanco derecho o izquierdo, en función de donde se encuentre
la anastomosis. El intestino delgado se coloca en posición ana-
tómica.
El cierre de la pared se realiza plano por plano, cerrándo-
se el plano aponeurótico mediante una sutura continua de
hilo no reabsorbible monofilamento del n.º 3,5 o 4 o bien
con hilo de reabsorción lenta. El tejido celular subcutáneo,
dependiendo de la obesidad del sujeto, se aproxima mediante
algunos puntos de hilo monofilamento lentamente reabsor-
bible. La piel se cierra mediante una sutura continua de hilo
monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1,5 o me-
diante puntos intradérmicos con inversión de bordes con un
hilo idéntico.
Se procurará evitar colocar la anastomosis colocólica debajo
de la incisión media para disminuir el riesgo de fístulas y, si fue-
ra posible, se intentará recubrir el plano anastomótico con el
estómago.
MODIFICACIONES TÉCNICAS
Y DIFICULTADES QUIRÚRGICAS
se pasa a través del mesenterio a nivel del área avascular si-
tuada entre la arteria ileobicecoapendiculocólica y la arteria
mesentérica superior. Después de la anastomosis transmesen-
térica se hace una peritonización minuciosa alrededor del ori-
ficio mesentérico que da paso al colon.
cuentra en la parte media del colon transverso, la invasión pue-
de ser más amplia y puede que sea preciso realizar una gas-
trectomía ampliada a todo el antro gástrico. El trayecto pro-
fundo del epiplón menor a la derecha y la liberación del cuerno
izquierdo del epiplón mayor permiten acceder a la trascavidad
de los epiplones, donde se evalúa la movilidad gástrica y una
posible extensión del tumor al cuerpo del páncreas, que exigi-
ría una pancreatectomía asociada. Cuando la cara posterior del
estómago está libre y se decide realizar una antrectomía, el ci-
rujano dispone de varias soluciones; puede optar por iniciar la
intervención por la colectomía o movilizar primero el estóma-
go para terminar el tiempo de exéresis por la colectomía. El
colon derecho se moviliza como durante una colectomía dere-
cha y el ángulo cólico izquierdo se baja. El pedículo gastro-
epiploico derecho (gástrico derecho) se liga y después se sec-
ciona; también se secciona la arteria pilórica tras ligadura en
el borde superior del duodeno. La primera porción del duo-
deno se secciona con una grapadora de sutura lineal en la unión
entre el duodeno fijo y el duodeno móvil, debajo de la arteria
gastroduodenal. Entonces se pueden seccionar la arteria y la
vena cólica izquierda (arteria y vena coronaria estomáquica)
(fig. 4.4).
La curvatura mayor del estómago se libera a la altura de la
zona de sección elegida; el pedículo gastroepiploico izquierdo

Exéresis asociada del estómago

La invasión, tanto si se sospecha en el preoperatorio como si
se descubre peroperatoriamente, se da sobre todo en los tu-
mores angulares izquierdos o los tumores mediotransversos. En
caso de afectación segmentaria, es posible realizar una resec-
ción limitada del estómago, pasando al menos a 1 cm de la
zona de adherencia tumoral. Esta gastrectomía limitada se fa-
cilita usando una suturadora mecánica. Cuando el tumor se en-

Para evitar cualquier tracción sobre la anastomosis, puede ser

útil, después de haber liberado perfectamente el colon dere-
cho hasta el ciego y el colon izquierdo hasta la unión recto-
sigmoidea con sección de la raíz secundaria del mesocolon sig-
moide, utilizar la técnica de Toupet: el extremo cólico derecho
4.4 Resección gástrica y cólica asociadas.
 39
Colectomía para el tratamiento del cáncer mediotransverso

se liga y después se secciona cuando se concluye la sección del ración se prosigue mediante la movilización del bazo (fig. 4.6),
ligamento gastrocólico. Se secciona el estómago según una lí- cuyas adherencias y fijaciones posteriores son profundas. En-
nea oblicua hacia abajo y a la izquierda; la utilización de una tonces es posible bajar el colon, el bazo y la cola del páncreas
grapadora de sutura lineal permite que no se manche tanto el hacia la derecha (fig. 4.7) y hacer la ligadura selectiva de la ar-
campo quirúrgico. La colectomía se hace con sección del me-
socolon a ras del borde inferior del páncreas y hemostasia de
una arteria cólica media. El restablecimiento de la continuidad
digestiva se lleva a cabo mediante anastomosis ileocólica iz-
quierda si la exéresis implica la ablación concomitante del co-
lon derecho, opción que se utiliza a menudo, o bien mediante
anastomosis colocólica terminoterminal (cf. supra). El restable-
cimiento de la continuidad digestiva a nivel gástrico puede efec-
tuarse mediante anastomosis gastroduodenal terminoterminal o
bien por una anastomosis gastroyeyunal laterolateral con sutu-
ra continua de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del
n.º 1, colocándose el asa yeyunal en posición antecólica.

Exéresis asociada del páncreas

Esta exéresis puede ser necesaria en caso de invasión del pán-
creas por un tumor de la parte izquierda del colon transverso o
cuando el tumor mediogástrico invade a la vez el estómago y
el cuerpo del páncreas. Como anteriormente, hay que acceder
a la trascavidad de los epiplones liberando el ligamento gas-
trocólico; en caso de invasión de la curvatura mayor del estó-
mago, hay que realizar una resección adaptada del estómago,
facilitando las suturadoras mecánicas este tiempo quirúrgico
(fig. 4.5). El colon izquierdo se moviliza por sección del perito- 4.6 Resección esplenopancreática.
neo parietal a la altura del espacio parietocólico izquierdo y des-
pegamiento del mesocolon izquierdo de abajo arriba. La libe-
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4.5 Disección del colon izquierdo. 4.7 Sección de los vasos esplénicos.
40
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

teria esplénica en el borde superior del páncreas y después de

la vena esplénica distalmente a la confluencia de la vena me-
sentérica inferior y la vena esplénica, en la cara posterior del
páncreas (fig. 4.8). La sección del páncreas a la altura del cuer-
po puede efectuarse mediante sección y hemostasia de la glán-
dula, paso a paso, con hilo monofilamento lentamente reab-
sorbible del n.º 1 o 0,7 y ligadura selectiva del conducto de
Wirsung, o con la ayuda de una grapadora mecánica. A menu-
do es preciso complementar la hemostasia en el borde de sec-
ción, mediante puntos en X de hilo monofilamento lentamente
reabsorbible del n.º 1. Se prosigue entonces la colectomía de
forma reglada; es una colectomía angular izquierda, más o me-
nos ampliada hacia el colon transverso. A menudo, es útil dre-
nar la celda de la pancreatectomía mediante drenajes silicona-
dos de tipo Redon (calibre 22 o 24) que se sacan por una
contraincisión en el flanco izquierdo, a veces asociados a una lá-
mina tubulizada de Delbet.

4.8 Sección del páncreas.

 CAPÍTULO 5

Colostomía
e ileostomía

E l abocamiento en la piel de una víscera digestiva –íleon o colon– para evacuar

las heces puede estar indicado, sobre todo, en caso de que haya un obstáculo
digestivo subyacente, pero también para poner en reposo el segmento digestivo
distal o para proteger una anastomosis digestiva distal. Esta derivación digestiva
puede ser temporal o definitiva. De la minuciosidad con que se realice el estoma
depende en gran medida la facilitad de colocación de los dispositivos colectores y,
por tanto, la comodidad del paciente. Las modalidades de ejecución de estos
estomas son tan numerosas como las variantes técnicas descritas; nos limitaremos
a describir las técnicas básicas que se utilizan con mayor frecuencia.
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42
COLOSTOMÍA
Colostomía lateral
La interrupción de la continuidad cólica sólo se puede reali-
zar en las partes móviles del colon, en la práctica el colon sig-
moide y el colon transverso. La mayor parte de las veces son
temporales (figs. 5.1 y 5.2).
Colostomía lateral ilíaca izquierda
(¿y transversa?)
El hecho de que el estoma se confeccione en condiciones de
urgencia o de forma programada condiciona la localización, más
o menos precisa, de su realización. La zona del futuro estoma
debe situarse a distancia del ombligo, del relieve de la cresta
ilíaca y del reborde costal; se evitará colocar el orificio del es-
toma en la cintura, en un pliegue abdominal y en depresiones
parietales. En caso de cirugía programada se recomienda que
la víspera de la intervención se ayude al paciente a elegir el mo-
delo de bolsa colectora más apropiado, haciendo que pruebe la
bolsa en distintas posiciones –acostado, sentado y de pie–, con
el fin de determinar la zona más apropiada para el estoma. La
asistencia de un estomaterapeuta es muy importante para ele-
gir la bolsa colectora y para determinar la zona del estoma. En
situaciones urgentes, habrá que determinar de la mejor mane-
ra posible dicho lugar teniendo en cuenta los criterios topográ-
ficos que se han recordado anteriormente.
Incisión parietal
La incisión se realiza en la fosa ilíaca izquierda, a dos trave-
ses de dedo por dentro y por encima de la cresta ilíaca, para
5.1 Zonas de elección de las colostomías.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
permitir acceder a los músculos anchos del abdomen. Una inci-
sión de 4-5 cm de largo, oblicua hacia arriba y hacia fuera bas-
ta para poder exteriorizar el colon; sin embargo, debe adaptar-
se a la morfología del paciente. Después de la incisión de la piel
y del tejido celular subcutáneo, se hace una incisión de la apo-
neurosis del músculo transverso externo (oblicuo mayor) en el
sentido de sus fibras. Las fibras musculares del músculo trans-
verso y del músculo oblicuo interno (oblicuo menor) se disecan
sin seleccionarlas; a continuación se hace una incisión en el pe-
ritoneo que da acceso a la cavidad abdominal. No nos parece
interesante hacerla más medial, haciendo una incisión en la vai-
na de los músculos rectos del abdomen, ya que los músculos
transversos del abdomen contribuyen con su tono a fijar el co-
lon de manera más dinámica que el plano aponeurótico de la
vaina de los rectos (fig. 5.3).
Exteriorización del intestino
La localización del colon sigmoideo es relativamente fácil por
esta vía selectiva, aunque su identificación ha de ser formal; se
identifica por la presencia de sus apéndices epiploicos. La exte-
riorización cólica es más o menos fácil según el diámetro del co-
lon, y puede ser delicada si hay una dilatación cólica importan-
te, que obliga a ampliar la vía de acceso o a puncionar el colon
para obtener un desinflado suficiente para exteriorizarlo. Esta
5.2 Segmentos cólicos móviles en rosa.
 43
Colostomía e ileostomía

Incisión aponeurótica

Plano aponeurótico
oblicuo externo

Plano muscular

Peritoneo
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Músculos oblicuo interno

y transverso disecados
con tijeras

5.3 Incisión parietal.

punción, cuyo objetivo es evacuar los gases, puede realizarse con rar el punto de punción superficial del punto de penetración mu-
una aguja intramuscular conectada a la aspiración central e in- cosa haciendo que la aguja describa un trayecto submucoso in-
troducida mediante la punción de una tenia cólica; es útil sepa- mediatamente después de la punción superficial seromuscular.
44
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Tras quitar la aguja, basta con una simple desinfección del orifi- Fijación del intestino
cio de punción con una gasa con povidona yodada.
Para reducir el riesgo de prolapso y de eventración alrededor
En raras ocasiones es preciso realizar una auténtica colotomía
del estoma o de retracción del mismo, es conveniente fijar el
para vaciar el contenido del asa sigmoidea. En tal caso, después
intestino a la pared. Se fijan los segmentos aferente y eferente
de proteger el campo quirúrgico, se confecciona una bolsa con
del colon mediante puntos sueltos de hilo lentamente reabsor-
hilo monofilamento del n.º 3 en el sitio elegido para realizar la
bible del n.º 1,5 al labio peritoneal de la incisión y al plano
incisión futura del estoma; se realiza una abertura con la punta
muscular; se procede del mismo modo a nivel del mesosigmoi-
del bisturí en el centro de esta bolsa y se introduce la cánula di-
de, teniendo cuidado de no lesionar la vascularización del meso.
gestiva de aspiración en la luz cólica, cerrando después la bol-
A veces es necesario suturar por encima y por debajo del co-
sa sobre el mango de la cánula. Cuando se considera que el va-
lon exteriorizado la incisión musculoaponeurótica para reducir
ciamiento del segmento cólico es suficiente (fig. 5.4), se abre
su diámetro; un punto transfixivo de hilo lentamente reabsor-
la bolsa, se saca la cánula y después se vuelve a cerrar la bolsa
bible del n.º 3,5 abarca el peritoneo, el plano muscular y apo-
y se anuda para garantizar la estanqueidad del cierre. Con la
neurótico de cada uno de los labios de la incisión. A veces se
ayuda de una pinza atraumática de tipo Duval, distalmente al
colon ilíaco, se tira del colon sigmoide proximal hasta el nivel
de la incisión.

Confección de un espolón: colocación

de la varilla
El objetivo de este espolón es formar una acodadura con el
fin de conseguir la derivación más completa de las heces, evi-
tando su paso intempestivo hacia el colon distal. El mesoco-
lon se expone para localizar una zona avascular; ahí se practi-
ca una abertura con la punta de las tijeras o el bisturí eléctrico,
muy cerca del tubo cólico, evitando la vascularización cólica y
la arcada marginal. En el orificio mesocólico se inserta una va-
rilla, que antiguamente era de vidrio, y sus dos partes se unen;
las aletas con las que cuenta evitan que se desplace la varilla
(figs. 5.5 y 5.6).

5.5 Colocación de una varilla.

5.4 Desinflado cólico. 5.6 Colostomía con varilla.

 45
Colostomía e ileostomía

una tenia cólica, con una extensión de uno a dos centímetros,

en el segmento inmediatamente proximal al vértice del asa có-
lica exteriorizada. A veces se realiza una línea divisoria trans-
versal en el extremo proximal de la incisión cólica para facilitar
la exteriorización de las heces.
Una vez abierta la colostomía se finaliza mediante el disposi-
tivo habitual (figs. 5.8 y 5.9).

Variantes técnicas
Ano en cañón de escopeta

En ciertas circunstancias, puede ser interesante disponer de

una vía de acceso fácil al segmento cólico subyacente al esto-
ma (instilación de corticoides, vigilancia de la vitalidad del co-
lon distal, etc.).

5.7 Fijación del intestino.
da un punto intradérmico de hilo lentamente reabsorbible del
n.º 1,5 en los dos extremos de la incisión cutánea para reducir
el orificio cutáneo y adecuarlo al tamaño del colon exterioriza-
do (fig. 5.7).
Apertura del ano ilíaco
Puede ser inmediata o retrasarse algunas horas para permitir
que se formen adherencias; se realiza longitudinalmente sobre
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Es posible que se haya hecho una resección sigmoidea antes
de realizar este estoma. Los dos segmentos del colon se adosan
entre sí mediante puntos sueltos de hilo lentamente reabsorbi-
ble monofilamento del n.º 1, que después se fijan por separa-
do a la pared, a nivel del plano peritoneal y del plano apo-
neurótico. Los márgenes cólicos se suturan a la piel mediante
hilo monofilamento o trenzado rápidamente reabsorbible. La
colocación del dispositivo colector del estoma se realiza de in-
mediato adaptando perfectamente el diámetro de la bolsa al del
estoma.

1
3

2
3

5.8 Apertura del ano. 5.9 Colostomía terminada.

46
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Ano terminalizado
Cuando es necesario garantizar la derivación total de las he-
ces, puede ser útil recurrir a la terminalización del estoma. Como
durante la confección de la colostomía lateral, se exterioriza el
colon y se aplica una grapadora lineal con corte a la parte más
distal de la rama descendente del colon exteriorizado. El seg-
mento distal se deja en el abdomen y el segmento proximal se
exterioriza; se fija en su trayecto parietal al peritoneo parietal
mediante puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reab-
sorbible del n.º 1,5, y después al plano musculoaponeurótico.
El diámetro del orificio musculoaponeurótico se reduce para
adaptarlo al diámetro del colon; se reseca la línea de grapas del
extremo del colon y el colon se sutura a la piel mediante una
corona de puntos de hilo monofilamento rápidamente reabsor-
bible del n.º 1,5. Con la colocación del dispositivo colector del
estoma concluye el tiempo quirúrgico.

Colostomía transversa derecha o izquierda

Se elegirá para la incisión cutánea una zona alejada del om-
bligo y del reborde condrocostal, y se situará por fuera de la
vaina de los rectos para permitir el trayecto de los músculos
transversos del abdomen. Esta incisión puede ser vertical u obli-
cua hacia abajo y hacia fuera. Su longitud depende de la mor-
fología del paciente. Se procede como anteriormente; la pre-
sencia del epiplón mayor facilita la identificación del colon, que
a veces es necesario despegar parcialmente para poder exterio-
rizarlo correctamente.
5.10 Incisión parietal.
Cecostomía
Sólo está indicada en casos excepcionales, ya que deriva de- pinza de coagulación bipolar. El vaciamiento cólico se realiza con
ficientemente las heces. una cánula de aspiración digestiva. A continuación, se sutura la
pared cecal a la piel mediante puntos sueltos de hilo rápidamente
Incisión parietal reabsorbible, trenzado o monofilamento, del n.º 1,5. La colo-
cación del dispositivo colector de la cecostomía se realiza de in-
La incisión de 3-4 cm se localiza en la fosa ilíaca derecha,
mediato, adaptando con gran precisión el diámetro del soporte
como la incisión de Mac Burney que se utiliza para la apendi-
de la bolsa al orificio de la cecostomía (figs. 5.11 a 5.13).
cectomía. Tras hacer una incisión del tejido celular subcutáneo
de grosor variable, la incisión aponeurótica, en el sentido de sus
fibras, permite abordar el plano muscular de los músculos an- Colostomía terminal ilíaca izquierda
chos del abdomen, que se disecan sin sección muscular. La aper- En general concluye una colectomía izquierda realizada por
tura del peritoneo concluye la vía de acceso y permite identifi- vía abdominal. La elección del lugar del estoma es primordial
car fácilmente el ciego (fig. 5.10). para conseguir una buena colocación del dispositivo colector del
mismo y que el paciente se encuentre cómodo.
Exteriorización y fijación del ciego
La exteriorización del ciego puede resultar difícil debido a su
dilatación. Como ya se ha descrito, se pueden evacuar los gases
mediante punción cecal con una aguja. La pared cecal se agarra
Es esencial determinar preoperatoriamente la zona donde se
con una pinza atraumática de tipo Duval, tirando de ella hacia
va a colocar el estoma, que debe localizarse mediante tatuaje
la incisión. El cono cecal se fija a nivel de su trayecto parietal; la
(inyección subcutánea de 0,1 o 0,2 ml de azul de metileno en
muscular y la serosa del colon se suturan a los márgenes perito-
la zona del futuro estoma) la víspera de la intervención, des-
neales de la incisión con puntos sueltos de hilo monofilamento
pués de que el paciente haya verificado que la bolsa está en
lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5 y luego a los músculos
una buena posición tanto de pie como sentado, así como la fa-
anchos abdominales. Entonces se abre el ciego con un bisturí
cilidad de la manipulación.
frío; la hemostasia de la submucosa se lleva a cabo aplicando la

Colostomía e ileostomía
5.11 Exteriorización del ciego.
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5.12 Salida del intestino a través del orificio en la piel.
Incisión cutánea
Con una pinza de Kocher se agarra la piel situada en el cen-
tro del tatuaje que se ha realizado con anterioridad y se tira de
un cono cutáneo cuya base es, aproximadamente, igual al diá-
metro del colon que se tiene que exteriorizar (fig. 5.14). En la
base de este cono cutáneo se practica una incisión que da ac-
ceso al tejido celular subcutáneo, que se diseca. En el plano apo-
neurótico, dos separadores de Farabeuf facilitan la exposición y
se realiza una incisión circular de diámetro igual o algo supe-
47
5.13 El intestino se sutura a la piel.
5.14 Resección de una pastilla cutánea.
rior al diámetro cólico, procediendo de la misma manera que
para la incisión cutánea (fig. 5.15). Los músculos anchos del ab-
domen se disecan sin seccionarlos y entonces se expone el pe-
ritoneo. Con el dedo y con una gasa montada en una pinza se
despega el peritoneo de la cara posterior de los músculos an-
chos del abdomen, a partir del labio externo de la incisión, y
se dirige hacia fuera y hacia arriba hasta llegar al despega-
miento peritoneoparietal que ya se emprendió de dentro afue-
ra durante la colectomía izquierda (fig. 5.16).
48
5.15 Incisión aponeurótica.
5.16 Despegamiento subperitoneal.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
5.17 Subperitonización de la colostomía.
El extremo cólico, que a menudo se cierra aplicando una lí-
nea de grapas durante el tiempo de la colectomía, se coge con
una pinza atraumática de anillo que se introduce por el orificio
ilíaco del futuro estoma, tirando de él, después de un trayecto
extraperitoneal, hasta la piel. Tras cerrar la incisión medial y
proteger el campo operatorio, se reseca la línea de grapas y se
hace la hemostasia de la submucosa cólica con la pinza de coa-
gulación bipolar. Se sutura el colon a la piel con puntos de hilo
monofilamento rápidamente reabsorbible del n.º 1,5. Los pun-
tos abarcan todo el espesor de la epidermis y son extramuco-
sos en el colon. Es conveniente iniciar la fijación colocutánea en
los cuatro puntos cardinales y después suturar cada cuadrante,
bastando en general con dos puntos para garantizar una buena
sutura. La colocación inmediata del dispositivo colector implica
el uso de un protector cutáneo y debe adaptarse perfectamen-
te al diámetro del estoma (fig. 5.17).
ENTEROSTOMÍA
Yeyunostomía
Yeyunostomía terminal definitiva
de alimentación
Hoy en día está indicada en situaciones excepcionales. Con-
siste en realizar un asa en Y a partir de las primeras asas ye-
yunales y en exteriorizar en la piel el extremo ciego del asa
para permitir la introducción directa de los alimentos en for-
ma mezclada. Mediante una incisión paramedial transrectal
izquierda, de 4-5 cm, que llega por abajo al nivel del ombli-
go, se localiza el ángulo duodenoyeyunal. Veinte centímetros
después del ángulo, se secciona el yeyuno transversalmente.
Distalmente a esta sección, a unos 40-50 cm, se realiza una
anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral mediante dos he-
 49
Colostomía e ileostomía

misuturas continuas con hilo monofilamento lentamente reab-

sorbible del n.º 1 y peritonización. El extremo del asa se pasa
a través de la pared y las fibras externas del músculo recto
del abdomen y se lleva a la piel, a la que se sutura median-
te una corona de puntos de hilo monofilamento rápidamente
reabsorbible. Es preciso cerrar la pared a la altura de la hoja
aponeurótica de la cara posterior de la vaina de los rectos y
después de la hoja anterior. El tejido celular subcutáneo y la
piel se aproximan para permitir que la cicatriz se adapte al-
rededor del extremo del yeyuno.

Yeyunostomía lateral sobre catéter

La colocación del catéter de yeyunostomía puede hacerse a
abdomen abierto al final de una intervención abdominal o
puede precisar una corta vía de acceso media de 3-4 cm de
largo, que comience 1-2 cm por encima del ombligo. Enton-
ces, se tira de la primera asa yeyunal hacia fuera del abdo-
men, con la ayuda de una pinza atraumática, después de lo-
calizar el ángulo duodenoyeyunal. Entonces se punciona el
intestino con la ayuda de un trocar, introducido tangencial-
mente a la pared yeyunal, en la submucosa, 8-10 cm después
de franquear el plano seromuscular. A continuación, se perfo-
ra la mucosa con la aguja, dando al trayecto parietal un as-
pecto en zigzag que permite evitar el reflujo del contenido di-
gestivo. Se introduce un catéter en el punto de penetración
del trocar y después se cierra alrededor del catéter. Éste se
oculta 5-6 cm «a lo Witzel» mediante hilo monofilamento rá-
pidamente reabsorbible. El trocar que ha servido para intro-
ducir el catéter en el asa yeyunal se inserta de dentro afuera
en la región pararrectal izquierda para permitir la exterioriza-
ción del catéter; se realiza la suspensión del asa yeyunal sutu-
rando el orificio de exteriorización del catéter al peritoneo pa-
rietal mediante una corona de puntos de hilo lentamente
reabsorbible del n.º 1,5. El catéter se fija a la piel alrededor del
orificio de salida mediante un hilo no reabsorbible del n.º 3 o
3,5. Después de empalmar el catéter a una llave de varias vías,
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5.18 El intestino se lleva hacia la piel.
caso de una anastomosis íleo-ileal, 15-20 cm antes de la vál-
vula de Bauhin si se trata de proteger una anastomosis cólica
o rectal. La incisión cutánea se hace en la fosa ilíaca derecha,
con una longitud de 4-5 cm, hasta el plano aponeurótico, en
el que se hace una incisión que expone el plano de los múscu-
los anchos del abdomen. Se disecan estos músculos y el peri-
toneo se abre, casi siempre controlando el gesto con una
mano situada en el abdomen. Se tira del asa localizada ante-
riormente hacia la incisión (fig. 5.18) ; después de la exterio-
rización, se expone el mesenterio y se realiza una pequeña
abertura con la punta de las tijeras o el disector, a ras del
tubo digestivo, conservando la vascularización. Se inserta en
este orificio una varilla de vidrio o de plástico, perpendicular
al eje del tubo digestivo, para evitar la retracción intraabdo-

se verifica la permeabilidad del sistema mediante la inyección
con jeringa de varios mililitros de suero. Se conecta una per-
fusión de suero fisiológico al catéter para velar por su permea-
bilidad durante las 24 primeras horas.
Ileostomía lateral
Permite la derivación eficaz del segmento digestivo distal y
puede terminalizarse mediante la aplicación de una grapa-
dora lineal, con corte o sin él, en el segmento eferente del
asa, con el fin de conseguir la derivación total de las heces.
La determinación del lugar de la ileostomía es fundamental
para que el paciente esté lo más cómodo posible con el dis-
positivo colector. No obstante, se trata de un estoma que sue-
le ser temporal. El intestino delgado se escoge en función de
su capacidad de «subir» a través de la pared abdominal has-
ta la piel y dependiendo de dónde se encuentre la anasto-
mosis que se debe proteger, en general 30 o 40 cm en el
minal del asa (fig. 5.19) . La varilla, que descansa en la piel o
el soporte de la bolsa, se coloca de forma que ejerza una li-
gera compresión del íleon distal, disminuyendo el riesgo de
paso del contenido digestivo hacia el intestino subyacente. Su
apertura se difiere aproximadamente 24 horas para que pue-
dan producirse uniones peritoneales. Se hace esta abertura en
el borde antimesentérico a partir de la cúspide del asa exte-
riorizada en dirección al asa aferente. La eversión de la pa-
red del intestino delgado tiene lugar de manera espontánea
al cabo de algunas horas. Se puede retirar la varilla hacia el
décimo día del postoperatorio, simplificando entonces los cui-
dados del estoma (figs. 5.20 y 5.21) .
Ileostomía terminal de Brooke
La mayoría de las veces se trata de un estoma definitivo tras
coloproctectomía total; la determinación de la zona del estoma
la víspera de la intervención es fundamental, de forma que su
50
5.19 Ileostomía con varilla.
5.20 Se sutura el intestino a la piel.
emplazamiento sea lo más cómodo posible y el más apropia-
do a la morfología del paciente. Con una pinza de Kocher se
coge la piel a la altura del futuro estoma y se tira de ella en
cono. En la base de ese cono se efectúa una resección con bis-
turí frío o eléctrico, creando una abertura circular de un diá-
metro ligeramente superior al del intestino delgado. El tejido
celular subcutáneo se diseca y la cara anterior de la vaina de
los rectos a la altura de su parte más externa se expone y des-
pués hace una incisión en ella. Las fibras musculares del recto
anterior del abdomen se disecan hasta la cara posterior de su
vaina, que se abre de manera cruciforme hasta el plano peri-
toneal subyacente.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
El intestino delgado, cuyo extremo a menudo se ha cerrado
con una grapadora lineal para evitar manchar el campo quirúr-
gico durante el tiempo abdominal, se pasa a través del múscu-
lo recto anterior del abdomen cerca de su borde externo.
Como en el caso de la colostomía terminal, puede ser intere-
sante crear un trayecto extraperitoneal antes de exteriorizar el
intestino delgado, de modo que disminuya el riesgo de pro-
lapso a través del estoma. Entonces se despega el peritoneo
parietal con el dedo y con una gasa montada en una pinza, a
partir del despegamiento parietocólico antes realizado, hasta
llegar al orificio profundo del trayecto parietal ya creado. Se
exteriorizan unos 5-6 cm de intestino y se reseca la línea de
 51
Colostomía e ileostomía

5.21 Ileostomía con varilla. 5.23 Ileostomía terminal.

grapas. Entonces se da la vuelta a la pared del intestino, se

evagina, comenzando por el borde antimesentérico, y se su-
tura a la piel con puntos sueltos de hilo rápidamente reab-
sorbible. Primero se hacen los cuatro puntos cardinales y des-
pués se colocan dos puntos en cada uno de los cuadrantes para
conseguir una buena fijación de la «trompa» ileal a la pared.
La eversión de la pared del intestino permite crear una «trom-
pa» ileal de 1,5-2 cm que permitirá que la colocación de los
dispositivos colectores sea simple y garantizará su estanquei-
dad (figs. 5.22 y 5.23).

5.22 Peritonización del mesenterio.

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 CAPÍTULO 6

Colectomía izquierda
por laparoscopia en
la diverticulosis sigmoidea

A unque la realización de una colectomía izquierda por vía laparoscópica sigue

una técnica muy sistematizada, existe un gran número de variantes referentes
a la posición de los trocares y a su modo de colocación, a la secuencia de las fases
quirúrgicas (movilización en primer lugar del ángulo cólico, despegamiento inicial
coloparietal) y a las modalidades técnicas de su realización (descenso del ángulo
cólico por vía posterior o convencional, utilización del bisturí de «ultracisión»), y a
la incisión cutánea necesaria para la extracción de la pieza quirúrgica (ilíaca
derecha, suprapúbica), sin que ninguna de ellas se haya impuesto de forma
absoluta. Por tanto, el cirujano deberá escoger su «rutina técnica» en función de
su experiencia y de sus elecciones técnicas.
El procedimiento del despegamiento parietal en primer lugar, al limitar las
modificaciones de exposición, parece ser adecuado para la colectomía izquierda.
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54
POSICIÓN QUIRÚRGICA Y
DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES
El paciente se coloca en posición de doble equipo, con am-
bos brazos a lo largo del cuerpo; algunos cirujanos prefieren
que el brazo derecho esté de esa forma y que el izquierdo se
encuentre en abducción de 90º. Se colocan unas cuñas en am-
bos hombros para evitar el deslizamiento del paciente durante
la posición de Trendelenburg. El cirujano se sitúa a la derecha
del paciente, con el ayudante a su izquierda, el instrumentista
a la derecha del cirujano y la mesa a la altura de la pierna de-
recha del paciente. El monitor se encuentra frente al cirujano,
a la altura del muslo izquierdo del paciente. No es indispensa-
ble colocar una sonda vesical.
Es necesario colocar cinco trocares para la intervención. Sus
posiciones definitivas se determinan después de aplicar el neu-
moperitoneo, en función del morfotipo del paciente:
– Un trocar de 10 mm se sitúa 1 cm por encima del ombli-
go y permite introducir la óptica; tras realizar una incisión cu-
tánea arciforme supra y periumbilical izquierda y separar el te-
jido celuloadiposo subcutáneo, se expone la aponeurosis de la
vaina de los rectos sobre la línea media y se incide hasta el pla-
no peritoneal; el peritoneo, que se sujeta con dos pinzas, se abre
con la punta de las tijeras y se inserta el trocar de 10 mm en la
cavidad peritoneal mediante control visual; el neumoperitoneo
se establece a una presión de 10 cmH2O y la óptica de la cá-
mara se desliza en este primer trocar; la introducción de los tro-
cares siguientes se realiza mediante control visual.
– Se coloca un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, so-
bre la línea medioclavicular de ese mismo lado, un poco por
debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo; permite
la introducción de una pinza de prensión que servirá para ten-
sar el epiplón mayor durante la movilización del ángulo cólico
izquierdo, así como el mesosigma y después el colon sigmoide
durante la fase pélvica.
– Un trocar de 12 mm se sitúa de forma simétrica respecto
al anterior en la fosa ilíaca derecha; se emplea para introducir
las tijeras, las pinzas para los clips, la grapadora de corte y la
grapadora lineal.
– Un trocar de 5 mm se coloca sobre la línea medioclavicu-
lar a la altura, o inmediatamente debajo del ombligo, y sirve
para introducir una pinza de prensión.
– Durante el descenso del ángulo cólico izquierdo, puede ser
útil colocar un quinto trocar en situación paramedial derecha,
para introducir una pinza de prensión.
– Algunos cirujanos añaden un trocar suprapúbico para in-
troducir el sistema de irrigación/lavado que otros introducen a
demanda por uno de los trocares anteriores.
Aunque la utilización de una óptica de 30 o 45º puede ser
útil durante la movilización del ángulo cólico izquierdo, es in-
frecuente que su empleo sea indispensable, y la intervención
puede realizarse, en la mayoría de las ocasiones, sin dificulta-
des especiales con una óptica de 0º. El empleo de un bisturí ul-
trasónico puede resultar cómodo y práctico, pero la interven-
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
ción puede realizarse sin dificultades mediante una coagulación
monopolar y/o bipolar (fig. 6.1).
EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD
PERITONEAL Y EXPOSICIÓN
DEL CAMPO QUIRÚRGICO
Después de haber evaluado la intensidad de la diverticulosis
cólica, apreciado la intensidad de la inflamación local y busca-
do una posible abscesificación, se realiza un barrido de la cavi-
dad peritoneal con la óptica y se exploran las vísceras visibles.
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg de 10-
15º, justo después de la inducción anestésica, de forma que las
asas intestinales comiencen su migración hacia la parte alta del
abdomen. Esta angulación podrá aumentarse, en función de las
dificultades de exposición, hasta los 25º, e incluso 30º. De for-
ma simultánea, es útil aplicar a la mesa una inclinación derecha
de 15-20º.
La exposición correcta del campo quirúrgico es una fase esen-
cial, a la que debe concederse mucho cuidado y dedicar el
tiempo suficiente (fig. 6.2).
El epiplón mayor se sitúa en el compartimento suprameso-
cólico, por delante del estómago y del lóbulo izquierdo del
hígado. Las asas de intestino delgado se rechazan entonces
con paciencia hacia el compartimento supramesocólico y el
hipocondrio derecho, progresivamente, de forma que se ex-
ponga el ángulo duodenoyeyunal y todo el mesocolon iz-
quierdo, desde el promontorio hasta el borde inferior del
páncreas. Cuando la posición del paciente no basta para ex-
poner de forma correcta el campo quirúrgico, puede ser útil
colocar el intestino delgado por delante del colon transverso
derecho y mantenerlo con ayuda de las primeras asas del ye-
yuno, mientras una pinza introducida por el trocar ilíaco iz-
quierdo coge el borde mesentérico del yeyuno a unos 30 cm
del ángulo. Estas primeras asas forman una especie de ha-
maca que permite mantener el intestino delgado a distancia
del campo quirúrgico.
La pelvis se expone con facilidad cuando se logra reordenar
el intestino delgado. Es posible que sea necesario o útil recha-
zar el ciego hacia arriba y mantenerlo con una compresa; pue-
de ser útil introducir una pinza por el trocar paramedial del hi-
pocondrio derecho para mantener la última asa ileal y el ciego
en una posición alta. En las mujeres, resulta cómodo suspender
el útero de la pared abdominal anterior suprapúbica mediante
un hilo pasado de forma transfixiante por la pared y que sos-
tenga el fondo uterino.
 55
Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2
o instrumentista

5 mm 5
1 Óptica de 10 mm

5 mm 4
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12 mm 3 2 5 mm

6 5 mm

6.1 Posición quirúrgica y colocación de los trocares.

56
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

guiente de la disección. A nivel del estrecho superior de la pel-

vis, frente al promontorio y sobre la línea media, se levanta la
hoja peritoneal de la raíz del mesocolon y después se incide.
La incisión peritoneal asciende por delante de la aorta, hasta
el origen de la arteria mesentérica inferior; hay que tener cui-
dado para mantenerse a distancia del plano aórtico a fin de no
lesionar el plexo nervioso simpático hipogástrico e iniciar el
despegamiento de la fascia de Toldt izquierda, procurando de-
jar el uréter izquierdo y los vasos gonadales en un plano pos-
terior. Se debe intentar permanecer a un nivel relativamente
superficial para no iniciar un plano de disección demasiado pro-
fundo que rechazaría el uréter hacia delante. La arteria me-
sentérica inferior se diseca hasta un punto distal al origen de
la arteria cólica superior izquierda, se liga y después se seccio-
na. Esta sección tiene como consecuencia la «apertura» del cam-
po quirúrgico, lo que permite un despegamiento fácil de la fas-
cia de Toldt.

Despegamiento de la fascia de Toldt

6.2 Exploración de la cavidad peritoneal y exposición del
campo quirúrgico.
Dado que el colon está fijado por el peritoneo del surco pa-
rietocólico izquierdo, la hoja peritoneal del mesocolon se ele-
va con una pinza que se ha introducido por el trocar ilíaco iz-
quierdo. La disección se realiza de derecha a izquierda y en
sentido ascendente, según un eje oblicuo dirigido hacia arriba
y a la izquierda, hacia el ángulo cólico izquierdo. Esta disec-
ción se realiza con las tijeras de coagulación, pero es inútil efec-
tuar hemostasia una vez que se ha encontrado el plano de di-
sección. El uréter izquierdo y los vasos gonadales se dejan en
un plano posterior en la parte inferior de la disección, que se
dirige a continuación por delante de la fascia prerrenal iz-
quierda. Esta disección, que se lleva hasta el surco parietocó-
lico izquierdo (elemento que debe respetarse), llega en senti-
do superior hasta el borde inferior del páncreas; se debe evitar
que una disección demasiado posterior pase por detrás del
páncreas para no correr el riesgo de lesionar la vena espléni-
ca. La vena mesentérica inferior se encuentra situada en un pla-
no anterior (fig. 6.3).

Movilización del ángulo cólico

6.3 Despegamiento de la fascia de Toldt.
COLECTOMÍA
Incisión de la hoja peritoneal
del mesocolon
El colon sigmoide se tracciona hacia abajo con la pinza in-
troducida por el trocar ilíaco izquierdo; al tensar la arteria me-
sentérica inferior se facilita su identificación durante la fase si-
izquierdo
Puede realizarse como en la cirugía convencional, de lateral
a medial o de medial a lateral. A partir del borde inferior del
páncreas, la vena mesentérica inferior se diseca en su desem-
bocadura y después se secciona entre dos ligaduras o dos clips.
Se tracciona del mesocolon hacia arriba con la pinza introdu-
cida en el flanco izquierdo y se desinserta de forma progresi-
va del borde inferior del páncreas, de derecha a izquierda, en
dirección al ángulo cólico izquierdo y a la parte alta del surco
parietocólico. La transcavidad de los epiplones se abre median-
te la sección de la hoja superior del mesocolon transverso, res-
petando la fascia prepancreática para no traumatizar el pán-
creas. El despegamiento coloepiploico se realiza de derecha a
izquierda, a lo largo del tercio izquierdo del colon transverso;
 57
Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

Disección de la unión rectosigmoidea

La incisión del peritoneo parietal posterior a nivel del pro-
montorio, que fue la maniobra con la que se inició la interven-
ción, se prolonga en sentido descendente y lateral hacia el ex-
tremo derecho del fondo de saco de Douglas, procurando
respetar el uréter derecho. A nivel del promontorio, la fascia pe-
rirrectal se despega en continuidad con el plano de disección de
la fascia de Toldt. Los nervios hipogástricos derecho e izquierdo
se visualizan y se respetan con facilidad, mientras se prosigue el
despegamiento del espacio celular retrorrectal y presacro.
El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide: la pin-
za introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquierda rechaza el
colon sigmoide hacia el hipocondrio derecho; con las tijeras in-
troducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha se secciona el pe-
ritoneo parietocólico en la fosa ilíaca izquierda, cuyo borde parie-
tal se tensa con la pinza introducida por el flanco derecho. Esta
incisión peritoneal, que evita de forma cuidadosa el uréter iz-
6.4 Disección mesocólica. quierdo, se prolonga hacia abajo en dirección al fondo se saco de
Douglas. En ese momento, es sencillo unirse por la izquierda al
despegamiento retrorrectal realizado con anterioridad (fig. 6.6).
El nivel de la sección del recto queda determinado y se apre-
cia entonces la posibilidad de incidir la línea de reflexión peri-
toneal del fondo de saco de Douglas, que en la mayoría de las
ocasiones puede respetarse durante el tratamiento quirúrgico de
las sigmoiditis.
El mesorrecto se secciona entonces de forma progresiva de
derecha a izquierda, a la altura de la línea de sección escogida
sobre el recto; por lo general, dicha línea se localiza en la unión
rectosigmoidea, un poco por encima de la tercera vértebra sa-
cra. La pinza introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquier-
da tracciona del colon sigmoide hacia la izquierda y la sección
del mesorrecto se realiza con el gancho coagulador o con las ti-
jeras introducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha, mien-
tras que una pinza insertada a través del trocar del flanco de-
recho tensa los tejidos que van a seccionarse. De paso, se
identifican los vasos hemorroidales superiores, que se ligan con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hilo o con clips y se seccionan, lo que permite liberar a la unión

rectosigmoidea de todo su meso. El trocar de 10 mm de la fosa
ilíaca derecha se sustituye por uno de 12 mm de diámetro, que
permite introducir una grapadora cortante.

6.5 Disección del ángulo izquierdo.

el epiplón mayor se eleva y se mantiene hacia arriba con la

pinza introducida por el trocar paramedial derecho, mientras
que se tracciona del colon transverso hacia abajo con la pinza
introducida por el trocar ilíaco izquierdo. El peritoneo del sur-
co parietocólico izquierdo se incide desde la región ilíaca has-
ta el vértice del ángulo cólico izquierdo, uniéndose en la par-
te medial y después en la superior al plano de disección de la
fascia de Toldt. De este modo, se logra la movilización del án-
gulo (figs. 6.4 y 6.5). 6.6 Disección de la fascia de Toldt.
58
Se debe intentar colocar la zona de sección colorrectal en per-
pendicular a la pinza para obtener una sección estrictamente
perpendicular al eje del tubo digestivo.
La localización de la laparotomía de extracción se escoge en
función de la costumbre que tenga el cirujano y debe tener
en cuenta varias obligaciones, sobre todo de tipo estético. Una
incisión horizontal suprapúbica corta permite acceder al plano
aponeurótico, incidido en vertical entre los músculos rectos del
abdomen. El peritoneo se abre en vertical; los bordes de la in-
cisión se protegen con una funda circular plastificada y se ex-
terioriza el colon. Resulta sencillo determinar el nivel superior
de la sección digestiva cuando se ha movilizado el ángulo cóli-
co izquierdo. La arcada de Riolano se liga y después se seccio-
na, así como el mesocolon adyacente, lo que permite la denu-
dación del tubo cólico. Tras la realización de una bolsa de tabaco
con una pinza específica mediante hilo no reabsorbible del
n.º 3 y de seccionar el colon a varios milímetros distalmente a
la bolsa, se controla que la vascularización del colon sea ade-
cuada; en ocasiones, es necesario realizar hemostasia en varios
puntos mediante coagulación bipolar o con hilo de reabsorción
lenta del 1,5. El cabezal de una grapadora cortante de sutura
circular se introduce en el segmento cólico proximal y la bolsa
de tabaco se ajusta sobre el eje de dicho cabezal.
Se realiza una limpieza rectal por vía transanal mediante suero
mezclado con un antiséptico yodado, y después se introduce la
grapadora de anastomosis, cuyo eje perfora la fila de grapas rec-
tales bajo control visual. El eje del cabezal situado en el colon pro-
ximal se cierra sobre la grapadora intrarrectal, cuyo mecanismo
de cierre se activa entonces. En ese momento conviene verificar
que no exista torsión del colon sobre su eje mesentérico. La pin-
za mecánica se dispara y después se retira. Es aconsejable con-
trolar la estanqueidad de la anastomosis. El uso de una sonda de
Foley con balón inflable del n.º 22 o 24, introducida por vía trans-
anal, permite realizar con comodidad la inyección intrarrectal de
suero mezclado con azul de metileno, lo que hace posible verifi-
car la calidad técnica de la anastomosis, mediante la exploración
visual de los extremos anastomóticos.
La incisión suprapúbica se cierra por planos y se coloca un
drenaje de Redon del n.º 10 en el plano subcutáneo de disec-
ción, que suele retirarse a las 48 horas. El procedimiento lapa-
roscópico se reanuda con el restablecimiento del neumoperito-
neo. La peritonización se finaliza suturando el borde libre del
mesocolon descendido al peritoneo parietal posterior, median-
te puntos sueltos con hilo de reabsorción lenta del n.º 3 o me-
diante una sutura continua con el mismo tipo de hilo. Durante
esta fase de peritonización hay que procurar no lesionar el uré-
ter derecho. No suele ser necesario colocar un drenaje pélvico
perianastomótico, y su uso se deja al criterio del cirujano.
La posición de Trendelenburg se abandona y el paciente se co-
loca en decúbito horizontal, o ligeramente incorporado. También
se suprime la inclinación hacia la derecha. Las asas de intestino
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
delgado recuperan su posición anatómica natural y su disposición
armoniosa se controla mediante la pinza introducida por el trocar
del flanco derecho. El epiplón mayor, cuando es amplio, recubre
las asas de intestino delgado. El neumoperitoneo se desinfla y se
retiran los trocares. Se debe procurar cerrar los orificios aponeu-
róticos del trocar medial supraumbilical de 10 mm de diámetro y
del orificio ilíaco izquierdo de 12 mm mediante puntos sueltos de
hilo monofilamento no reabsorbible del n.º 3,5 o 4 para preve-
nir la eventración. El tejido celular subcutáneo se aproxima con
puntos de hilo monofilamento de reabsorción rápida y la piel de
los distintos orificios se cierra con puntos invertidos intradérmicos
de hilo monofilamento de reabsorción lenta del n.º 1,5.
VARIANTES TÉCNICAS
En esta cirugía, que aún es reciente, existen numerosas va-
riantes, de las que sólo se mencionarán las que parecen más
adecuadas.
Algunos autores recomiendan emplear una óptica de 30° du-
rante toda la intervención, o sólo en la fase de liberación del
ángulo cólico izquierdo, lo que exige en tal caso manipulacio-
nes intraoperatorias para cambiar la óptica. Esta óptica angu-
lar, a pesar de perder luminosidad, permitiría una mejor expo-
sición de las zonas de acceso difícil.
Movilización cólica izquierda
Puede realizarse de lateral a medial, siguiendo de ese modo
el protocolo quirúrgico de la cirugía por laparotomía. Parece
útil colocar al paciente un poco incorporado, con una inclina-
ción lateral derecha de alrededor de 20º. El cirujano se coloca
entre las piernas del paciente. El despegamiento epiploico se rea-
liza de derecha a izquierda a partir del punto medio del colon
transverso, en dirección al ángulo izquierdo. La pinza introdu-
cida por el trocar colocado en el hipocondrio derecho tensa en
sentido superior el epiplón mayor, mientras que la introducida
por el trocar ilíaco derecho desciende el colon transverso. El ci-
rujano sujeta las tijeras con la mano derecha y las introduce por
el trocar de la fosa ilíaca izquierda, mientras con la mano izquier-
da coge la pinza de prensión bipolar para introducirla por el
trocar del flanco derecho. La liberación completa del ángulo có-
lico izquierdo hasta el borde inferior del páncreas se realiza a
continuación. El despegamiento de la fascia de Toldt izquierda
se realiza después en sentido lateral a medial, lo que permite
localizar el uréter izquierdo.
Una vez realizada la liberación del ángulo cólico izquierdo, del
colon descendente y del colon sigmoide hasta la unión rectosig-
moidea, se procede a ligar la arteria mesentérica inferior en las
 59
Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

proximidades de su origen, teniendo cuidado con el plexo ner-

vioso preaórtico, y después con la vena situada cerca del borde
inferior del páncreas. Este procedimiento está considerado por
sus defensores como más prolongado que los precedentes, pero
más sencillo en los pacientes obesos con mesos grasos, más fá-
cil de realizar al principio de la experiencia laparoscópica y más
seguro para la disección del uréter. Tiene el inconveniente de
obstaculizar el campo quirúrgico, al medializar el colon.

Técnica de descenso del ángulo

cólico izquierdo
Esta técnica está sujeta a numerosos debates. Entre los diver-
sos procedimientos descritos, es interesante conocer la movili-
zación del ángulo en sentido lateral a medial: es útil colocar al
paciente en decúbito estricto, e incluso ligeramente incorpora-
do. Con la pinza introducida por el trocar del flanco derecho se
tracciona del colon ilíaco y del colon descendente hacia la de-
recha. El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide
hasta el vértice del ángulo cólico con sección de los ligamentos
frenocólico y esplenocólico. La liberación del ángulo se realiza
en sentido ascendente y después de lateral a medial, como en
la cirugía abierta; durante la liberación transversal de izquierda
a derecha del ángulo cólico, la pinza introducida por el trocar
colocado en el hipocondrio derecho mantiene el epiplón mayor
hacia arriba, mientras que la pinza situada en la fosa ilíaca iz-
quierda tracciona del colon transverso hacia abajo. La sección
del ligamento gastrocólico se realiza de forma progresiva hasta
el tercio medio del colon transverso.

Incisión utilizada para extraer

el colon patológico
De forma ideal (desde el punto de vista estético), se sitúa en po-
sición suprapúbica. No obstante, algunos cirujanos prefieren una
6.7 Realización de la anastomosis colorrectal.
incisión ilíaca derecha laterorrectal, cuyo nivel y amplitud se
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adaptan a la morfología del paciente y al volumen de la pieza

quirúrgica que debe extraerse. Esta incisión tendría la ventaja
de garantizar con mayor seguridad un descenso sin tracción del
colon hacia la pelvis, tras la resección de la zona patológica. La
longitud media de la incisión varía de 4 a 6 cm; al igual que
en la incisión suprapúbica, es necesario proteger sus bordes con
un campo circular plastificado durante la exteriorización y la re-
sección del colon. El cierre de la incisión debe realizarse por pla-
nos, al igual que en la de tipo Mac Burney.
Anastomosis
Puede realizarse sin apertura abdominal. Tras la resección
de la zona patológica y la introducción del cabezal en el co-
lon proximal mediante una laparotomía corta, el colon pro-
visto del cabezal se reintegra y se cierra la laparotomía. La gra-
padora cortante circular se introduce en el recto y su eje, al
igual que antes, perfora la línea de grapas. El cabezal del seg-
mento cólico proximal se cierra, al igual que en la cirugía abier-
ta, en el eje de la grapadora. El cierre se realiza tras haber ve-
rificado la ausencia de incarceración de intestino delgado, de
la vejiga o de la vagina entre ambos extremos de la grapa-
dora y tras asegurarse de que no existe torsión alguna del co-
lon sobre su eje mesocólico. La grapadora se acciona y se ve-
rifica la estanqueidad de la anastomosis mediante la inyección
de aire en el recto tras haber rellenado la pelvis con suero fi-
siológico (fig. 6.7).
 CAPÍTULO 7

Restablecimiento
de la continuidad digestiva
según Hartmann

D escribiremos el restablecimiento de la continuidad digestiva por vía

laparoscópica. La vía de acceso por laparotomía implica una estrategia
idéntica y, por tanto, no se tratará aquí. El restablecimiento de la continuidad
según Hartmann es una intervención difícil de realizar por laparoscopia. La tasa
de conversión en laparotomía sigue siendo alta y las dificultades son básicamente
las adherencias postoperatorias, siendo en ocasiones muy difícil la adhesiólisis.
Descubrir el muñón rectal puede ser más o menos difícil en función de la longitud
del recto restante.
Se pueden utilizar dos técnicas diferentes: el abordaje inicial de la colostomía, su
liberación y después el acceso laparoscópico propiamente dicho es la primera
técnica que se describió. Presenta la ventaja de la disección inicial del colon
mediante minilaparotomía antes de llevar a cabo la laparoscopia. No obstante,
describiremos una técnica por acceso laparoscópico inicial.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
62
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

COLOCACIÓN Y DISPOSICIÓN ADHESIÓLISIS PÉLVICA Y

DE LOS TROCARES DE LA FOSA ILÍACA IZQUIERDA

Se coloca al paciente en posición de doble equipo. El ciruja-
no está a la derecha del paciente, el primer ayudante a su iz-
quierda; el segundo ayudante se coloca entre las piernas del pa-
ciente y el instrumentista a la izquierda del paciente. La pantalla
está a la izquierda del paciente, frente al cirujano (fig. 7.1).
Los trocares se colocan como para una colectomía izquierda: el
trocar óptico se introduce con visión directa (a cielo abierto) por
vía umbilical o algo por encima del ombligo. Si existen adheren-
cias bajo la línea media, a veces es preferible disponer desde el
principio el trocar de 12 mm de la fosa ilíaca derecha para in-
troducir la óptica en un primer tiempo, lo que servirá para li-
berar las adherencias. Un trocar de 5 mm se coloca en el hi-
pocondrio derecho, algunos centímetros por encima y hacia
dentro del ombligo: se coloca un trocar de 10 mm en la fosa
ilíaca izquierda y, finalmente, un trocar de 5 mm en el hipo-
condrio izquierdo.
La liberación de las adherencias pélvicas es el tiempo más
delicado de la intervención. Las asas del intestino delgado casi
siempre se adhieren delante del promontorio y cierran el ac-
ceso a la pelvis. Se liberan con tijeras utilizando lo menos po-
sible la coagulación monopolar, debido al riesgo de quema-
duras al entrar en contacto con el intestino delgado. La utilización
de la pinza bipolar o de un bisturí armónico parece más útil
para la hemostasia de las adherencias cuando éstas son hemorrá-
gicas (fig. 7.2).
LIBERACIÓN DEL RECTO
La liberación del muñón rectal se facilita poniendo en tensión
el recto con un dilatador de Hégar introducido por vía trans-

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2
o instrumentista

7.1 Colocación del paciente.


Restablecimiento de la continuidad digestiva según Hartmann
7.2 Liberación de las adherencias.
anal. Se recomienda recortar el muñón rectal cuando éste sea su-
ficientemente largo. Esta maniobra reduce el riesgo de estenosis
anastomótica que se observa cuando la anastomosis colorrectal
se efectúa a través de un muñón cicatricial y escleroso. El recto se
corta con una pinza GIA endoscópica después de lavarlo con
suero y povidona yodada (fig. 7.3).
LIBERACIÓN DE LA COLOSTOMÍA
El colon izquierdo se libera inmediatamente por debajo de la
colostomía. Entonces se secciona con la pinza endoGIA. El mu-
ñón cólico se deja en la pared, y su resección se deja para el fi-
nal de la intervención (fig. 7.4).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
7.3 Liberación del muñón rectal.
63
7.4 Liberación del colon izquierdo.
LIBERACIÓN DEL COLON
IZQUIERDO Y DEL
ÁNGULO IZQUIERDO
Casi siempre se realiza comenzado por el despegamiento co-
loepiploico desde la mitad del colon transverso hacia el ángulo
izquierdo (fig. 7.5). Entonces, se libera el colon izquierdo de
la fascia de Toldt de izquierda a derecha, lo que permite vi-
sualizar el uréter. La liberación del mesocolon transverso se
hace en el borde inferior del páncreas: este tiempo puede rea-
lizarse de derecha a izquierda seccionando la vena mesentérica
inferior en su origen, lo que facilita el descenso del colon iz-
quierdo.
7.5 Liberación del ángulo izquierdo.
64
RESECCIÓN DE LA COLOSTOMÍA
Se libera la colostomía de sus fijaciones parietales y se en-
vía a anatomía patológica. El segmento cólico se exterioriza y
recorta. El cabezal de una pinza de anastomosis circular se in-
troduce en el colon y se cierra la bolsa. A continuación se rein-
tegra el colon en el abdomen y se cierra la pared muscular
(fig. 7.6).
7.6 Colocación del cabezal.
COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)
ANASTOMOSIS
La anastomosis colorrectal se realiza con una pinza de anas-
tomosis circular que se introduce por vía transanal (fig. 7.7).
El drenaje depende del carácter hemorrágico de la disección
pélvica.
Los orificios del trocar se cierran de la forma habitual y la ci-
catriz de la colostomía mediante una sutura continua intradér-
mica de hilo reabsorbible.
7.7 Anastomosis mecánica transanal.
 CAPÍTULO 8

Resección ileocecal por

laparotomía en el tratamiento
de la enfermedad de Crohn

E l papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad de Crohn se plantea,

sobre todo, ante las formas complicadas (absceso, fístula, peritonitis) y en los
fracasos del tratamiento médico. De este modo, la estenosis ileal crónica
representa la indicación quirúrgica más frecuente. La resección intestinal debe ser
económica y tener en cuenta el carácter ubicuo y recidivante de la enfermedad de
Crohn. No está justificado realizar resecciones amplias. De forma práctica, los
límites macroscópicos de resección se sitúan a 2 cm de los límites macroscópicos
de las lesiones apreciadas mediante palpación. No es necesario realizar
vaciamientos ganglionares mesentéricos o mesocólicos, y la disección de los
seudotumores inflamatorios puede efectuarse en contacto con el propio intestino.
Aunque la laparotomía se ha convertido en la vía de acceso utilizada con más
frecuencia, numerosos equipos han descrito la posibilidad de emplear la
laparoscopia en esta indicación. Debe recordarse que estas indicaciones se limitan
a las formas refractarias al tratamiento médico y a las formas complicadas.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
68
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

– Exploración de la totalidad del intestino delgado.

– Márgenes de resección macroscópica de 2 cm.
– Ausencia de vaciamiento ganglionar.
– Laparoscopia igual de idónea que la laparotomía.

TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA

Preparación, colocación y vía

de acceso
El paciente se coloca en decúbito supino sobre un cojín de
Hautefeuille, cuyo extremo distal se sitúa frente a la apófisis xi-
foides. Se colocan cuatro barras de Hautefeuille de forma res-
pectiva a la altura de los pezones y del tercio superior de los mus-
los. De cara a la posibilidad de que se realicen reintervenciones,
e incluso de que deba efectuarse un estoma de protección, la vía
de acceso más lógica es una de tipo medial supra-infraumbilical.
No obstante, también puede emplearse una vía transversa su-
praumbilical. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.

8.1 Despegamiento coloepiploico.

Modalidades quirúrgicas
Tras la exploración de todo el intestino delgado y del colon,
así como después de la evaluación de las lesiones, el peritoneo
parietal se abre en el surco parietocólico derecho, al igual que
el plano de la fascia de Toldt. La movilización cólica derecha
suele ser completa (incluido el ángulo hepático), añadiendo una
sección del ligamento gastrocólico (figs. 8.1 y 8.2).
En la parte inferior, el uréter se identifica por debajo de la le-
sión, a nivel del promontorio. Cuando la lesión contacta con el
uréter lumbar, puede ser útil reanudar la disección en sentido
descendente, a partir del duodeno. En la parte superior, se debe
localizar la segunda porción del duodeno y en la inferior se li-
bera la raíz del mesenterio a lo largo de varios centímetros, de
forma que se movilicen las últimas asas de intestino delgado.
Las asas patológicas se aíslan entonces sobre paños húmedos
y los límites de exéresis se trazan sobre el mesenterio y el me-
socolon derecho con el bisturí eléctrico, de forma que sólo se
abra el plano peritoneal. El íleon y el ciego se seccionan con
una grapadora automática de tipo GIA y las líneas de grapas se
ocultan con una sutura de monofilamento no reabsorbible (po-
lipropileno de 5/0). A continuación se secciona el mesenterio y
el mesocolon de forma progresiva, mediante ligaduras monta-
das de hilo trenzado reabsorbible de tipo poliglactina del 1, en
lugar de ligaduras no montadas, debido a la presencia de es- 8.2 Liberación del ángulo derecho.
clerolipomatosis y de adenopatías inflamatorias. El intestino del-
gado restante se mide desde el ángulo duodenoyeyunal. El res-
tablecimiento de la continuidad digestiva suele realizarse
mediante una anastomosis ileocólica laterolateral manual con peritonizan y la anastomosis se sitúa a distancia de la zona de
dos hemisuturas continuas de monofilamento no reabsorbible despegamiento, rodeada de epiplón. La cavidad peritoneal sue-
(polipropileno de 5/0, según nuestra experiencia). Los mesos se le cerrarse sin dejar drenajes.
 69
Resección ileocecal por laparotomía

Situaciones especiales
En los paciente desnutridos y/o que tomen corticoides, así
como en aquéllos en quienes se detecte un absceso o una fís-
tula de forma intraoperatoria, debe plantearse la realización de
una ileostomía temporal en cañón de escopeta. En ausencia de es-
tos cuatro criterios, el riesgo de sepsis postoperatoria es inferior
al 0,5%, mientras que, al contrario, es del 5, 9, 16 y 50% si
están presentes dichos criterios, respectivamente (Yamamoto).
Nosotros solemos proponer la realización de un estoma tempo-
ral en los pacientes que presenten dos o más factores de riesgo
de sepsis postoperatoria. En este caso, la ileocolostomía se sitúa
a nivel pararrectal derecho y se fija sobre la piel al final de la
intervención con polipropileno de 5/0. El restablecimiento pos-
terior de la continuidad digestiva, 6 semanas después, se reali-
za de forma electiva.
En caso de fístula ileosigmoidea, la lesión cólica suele ser «por
contigüidad», con una adherencia estrecha desde el colon sig-
moide a la última asa ileal. Si la laparoscopia preoperatoria ha
eliminado una lesión mucosa cólica por la enfermedad de
Crohn, el paso por «digitoclasia» suele ser posible. En la mayo-
ría de los casos es inútil realizar una sigmoidectomía, pero la
afectación cólica se tratará mejor mediante una pequeña resec-
ción cuneiforme o en servilletero.
Por último, puede ser útil colocar un drenaje mediante una
contraincisión en el flanco derecho si las zonas de resección ileo-
cecales son cruentas, sobre todo en caso de absceso (fig. 8.3). 8.3 Disección de la raíz del mesenterio.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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CAPÍTULO 9

por laparoscopia
Resección ileocecal
72
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
COLOCACIÓN
La preparación intestinal no es necesaria y la profilaxis an-
tibiótica es igual que la empleada en el caso de la laparoto-
mía. Se trata de una técnica asistida por laparoscopia que sólo
requiere una cicatriz de 5 cm en la fosa ilíaca derecha. El pa-
ciente se coloca en decúbito supino, con ambos brazos a lo
largo del cuerpo; una hombrera y un apoyo se fijan, respec-
tivamente, a lo largo del hombro y de la cadera izquierda.
Además, se coloca una sonda urinaria estéril. La vía de acce-
so laparoscópico requiere que se bascule al paciente en posi-
ción de Trendelenburg máximo, con inclinación hacia la iz-
quierda. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, con
el primer ayudante a la derecha y el segundo a la izquierda.
La columna de laparoscopia se sitúa a la derecha, a los pies
del paciente (fig. 9.1).
DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES
La intervención requiere que se empleen dos pinzas fenestra-
das atraumáticas, tijeras de disección y, en ocasiones, una pin-
za bipolar.
9.1 Ubicación de los cirujanos.
El primer trocar de 10 mm se coloca en el ombligo median-
te laparoscopia abierta. Los trocares siguientes se sitúan bajo
control visual: un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda,
uno de 5 mm en el hipocondrio izquierdo y otro de 10 mm en
el hipocondrio derecho. Si es necesario, se coloca un quinto tro-
car de 5 mm en la fosa ilíaca derecha (fig. 9.2).
LIBERACIÓN POR LAPAROSCOPIA
La fase laparoscópica consiste en liberar el conjunto del co-
lon derecho y las últimas asas del intestino delgado, para que
pueda exteriorizarse con facilidad en la fosa ilíaca derecha. La
resección intestinal y la anastomosis ileocólica se realizarán fue-
ra de la cavidad peritoneal. La primera fase consiste en bascu-
lar al paciente en posición de Trendelenburg máximo con una
marcada inclinación a la izquierda. Las asas de intestino delga-
do se disponen en el surco parietocólico izquierdo, de forma
que se libere la región ileocecal y el colon derecho. Se realiza-
rá, de forma sucesiva, el despegamiento de la fascia de Toldt
derecha, el descenso del ángulo cólico derecho y el despega-
miento en sentido ascendente del inicio de la raíz del mesente-
rio (fig. 9.3).
Ayudante
Cirujano
 73
Resección ileocecal por laparoscopia

bra la segunda porción del duodeno y después el plano de la

fascia de Toldt derecha. La cámara se coloca a continuación en
el trocar del hipocondrio derecho y se coge el apéndice con una
pinza fenestrada situada en el trocar umbilical (segundo ayu-
dante). La liberación de la fascia de Toldt derecha se continúa
hasta la región ileocecal por debajo y hasta el uréter por la par-
te medial. La visualización de la rodilla inferior indica una mo-
vilización suficiente del colon derecho, de cara a exteriorizar la
pieza fuera de la cavidad peritoneal.

9.2 Posición de los trocares (incisión de la fosa ilíaca

derecha).

La incisión del ligamento gastrocólico y la apertura del peri-

toneo parietal en el surco parietocólico derecho se realizan con
una pinza fenestrada situada en el trocar de la fosa ilíaca iz-
quierda (con la que se desciende el ángulo cólico derecho), con
las tijeras monopolares en el trocar del hipocondrio izquierdo y b
con la cámara, que está sujeta por el primer ayudante situado
a la derecha. La disección se continúa de forma que se descu-
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a c

9.3 a. Liberación cólica derecha. b. Liberación del mesocolon derecho. c. Liberación del ángulo cólico derecho.
74
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

9.4 Resección ileocólica. 9.5 Anastomosis laterolateral ileocólica.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
Y RESECCIÓN ILEOCECAL

La insuflación se detiene y se realiza una laparotomía de 5 cm

9.6 Imagen quirúrgica de la extracción de la pieza.
en la fosa ilíaca derecha, con la colocación de una funda plás-
tica de protección. La región ileocecal se exterioriza, al igual que
las asas de intestino delgado patológicas, colocándolas sobre pa-
ños húmedos (figs. 9.4 a 9.6).
Los principios de la resección y de la anastomosis ileocólica
son idénticos a los descritos con anterioridad por laparotomía.
La anastomosis se reintegra a continuación a la cavidad abdo-
minal y se cierra la incisión en dos planos aponeuróticos y uno
cutáneo. En caso de ileocolostomía en cañón de escopeta, ésta
se fija sobre la piel tras haber acortado la cicatriz en la fosa ilía-
ca derecha. La insuflación vuelve a aplicarse, y se verifica la he-
mostasia de la cavidad peritoneal. Los trocares se retiran bajo
control visual y se desinfla el neumoperitoneo.
 CAPÍTULO 10

Colectomía subtotal
con anastomosis ileorrectal
por laparotomía

L a enfermedad de Crohn afecta al colon de forma aislada en el 29-42% de los

casos. A los diez años del comienzo de la enfermedad, casi un 66% de los
pacientes requerirá una intervención quirúrgica. De forma programada, la
colectomía total con anastomosis ileorrectal representa la intervención de elección
para la mayor parte de los autores y es la operación que se realiza con mayor
frecuencia. Se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoidea que conserva
la unión rectosigmoidea para no alterar en exceso el resultado funcional. Se
realiza en una sola intervención (en caso de pancolitis refractaria al tratamiento
médico, complicada o no con zonas de displasia), o bien en dos intervenciones,
con frecuencia después de una colectomía subtotal efectuada en los casos de colitis
aguda grave. Si existe una afectación rectal mínima o moderada, la anastomosis
ileorrectal se prefiere frente a la amputación abdominoperineal en un primer
momento, para retrasar lo más posible la realización de un estoma definitivo, que
provoca un trauma psicológico considerable en estos pacientes jóvenes.
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76
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

En la rectocolitis hemorrágica, la colectomía total con anas-
tomosis ileorrectal conserva un papel pequeño (10-20% de los
pacientes) junto a la coloproctectomía total, en especial en las
mujeres jóvenes en edad fértil (no disminuye la fertilidad), en
los pacientes ancianos y/o de alto riesgo quirúrgico, así como
en los que tengan un recto sin anomalías endoscópicas (cicatri-
cial sin microrrectitis ni displasia). No obstante, el riesgo de cán-
cer justifica una vigilancia endoscópica de por vida con biopsias
del recto residual.
censo del íleon terminal y para la realización de un reservorio
pélvico (fig. 10.1).
El mesocolon derecho se despega en su totalidad. El íleon ter-
minal se secciona entonces a ras de la válvula de Bauhin con
una grapadora GIA. El mesenterio de la última asa se respeta
en su totalidad; el pedículo ileobicecoapendiculocólico se liga a
ras del ciego, respetando de ese modo lo mejor que se pueda

– Disección por laparotomía de derecha a izquierda.

– Liberación de las fascias de inserción antes de la sección vas-
cular de los mesos.
– Ausencia de vaciamiento ganglionar, salvo en caso de cán-
cer asociado.
– Ausencia de restablecimiento de la continuidad en caso de
colitis aguda grave.

TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA

Preparación, colocación
y vía de acceso
Suelen realizarse dos lavativas rectales la víspera de la inter-
vención. Los pacientes reciben una profilaxis antibiótica intra-
operatoria de 2 g de amoxicilina-ácido clavulánico en la in-
ducción y después una reinyección de 1 g cada 2 horas. El
paciente se coloca en la posición denominada de doble equi- 10.1 Plastia mesentérica.
po, lo que permite una doble vía de acceso, abdominal y pe-
rineal. Se coloca una sonda urinaria mediante una técnica es-
téril con el empleo de paños quirúrgicos. El cirujano se sitúa a
la derecha al principio de la intervención. La vía de acceso es
de tipo medial supra-infraumbilical, y se detiene a 3-5 cm por
encima del pubis.

Modalidades quirúrgicas
La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda, co-
menzando por la liberación de la unión ileocecal, después de la
fase de exploración. En nuestra experiencia, el conjunto del co-
lon se libera antes de realizar la ligadura de los pedículos vas-
culares. Durante la sección de los mesos, la ligadura suele si-
tuarse a 3-4 cm bajo la arcada de Riolano. No obstante, debe
realizarse en el origen de los vasos en caso de sospecha de cán-
cer o de displasia de alto grado durante la fase preoperatoria.
La liberación de la unión ileocecal es una fase relevante, por-
que las modalidades de exéresis, y más en concreto de las li-
gaduras vasculares, deben tener en cuenta la posible necesidad
de una conversión posterior en anastomosis ileoanal: es obliga-
torio respetar todos los ejes vasculares necesarios para el des- 10.2 Liberación del ángulo cólico derecho.
 77
Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparotomía

las posibles arterias recurrentes ileales. La sección del mesoco-
lon se continúa mediante la sección del pedículo cólico superior
derecho. Algunos equipos aconsejan conservar la arcada de Rio-
lano derecha si existe una arteria cólica media (fig. 10.2).
A nivel del colon transverso, la exéresis prosigue de derecha
a izquierda mediante la sección entre ligaduras de los dos pla-
nos de inserción cólica, el ligamento gastrocólico y, por deba-
jo, el mesocolon transverso. El despegamiento coloepiploico
completo de derecha a izquierda, así como la liberación de la
fascia de Toldt izquierda, permiten descender el ángulo cólico
izquierdo (fig. 10.3).
Para el final de la exéresis cólica izquierda y la fase de anas-
tomosis, el cirujano pasa a la izquierda. Tras la liberación del
colon ilíaco, se prosigue con la del colon sigmoide hasta el pun-
to escogido para la sección cólica, es decir, antes de la primera
arteria sigmoidea (fig. 10.4).
Antes de la sección intestinal, se aplica una pinza de Haute-
feuille por encima de la línea de sección intestinal y se realiza un
lavado intraoperatorio del muñón rectal con suero mezclado con

a
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1
4
2
3

b b

10.3 Despegamiento coloepiploico completo y descenso del 10.4 a. Liberación del colon izquierdo. b. Liberación del
ángulo cólico izquierdo. ángulo izquierdo.
78
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

povidona yodada. El restablecimiento de la continuidad debe

10.5 Anastomosis ileorrectal lateroterminal manual.
realizarse sobre un muñón largo, bastante por encima del pro-
montorio: se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoi-
dea, que puede ser manual o mecánica. Nosotros solemos rea-
lizar una anastomosis manual lateroterminal: la convexidad del
asa de intestino delgado contacta de forma natural con el mu-
ñón rectal y este tipo de anastomosis no implica ninguna incon-
gruencia. La línea de grapas aplicada sobre el muñón rectal se
oculta mediante una sutura continua de polipropileno de 5/0.
Durante la sección del recto, los bordes cólicos se exponen me-
diante hilos de referencia. La anastomosis se realiza con dos he-
misuturas continuas de polipropileno de 5/0. Mediante una prue-
ba de estanqueidad sistemática con agua y aire se verifica la
ausencia de fuga anastomótica. Las condiciones locorregionales
inflamatorias pueden necesitar, en ocasiones, la colocación de un
drenaje, en la mayoría de los casos de tipo aspirativo, como los
de Redon, que se deja en la pelvis, aunque suele ser inútil. No-
sotros no realizamos peritonización de los mesos. Se suele efec-
tuar una omentectomía, aunque su papel preventivo en la apa-
rición de oclusión intestinal no se ha demostrado (fig. 10.5).
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CAPÍTULO 11

por laparoscopia
Colectomía subtotal
con anastomosis ileorrectal
80
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
COLOCACIÓN
Para evitar la distensión cólica durante la intervención, no se ad-
ministra preparación cólica por vía oral al paciente, pero se reali-
zan dos lavativas, una la víspera de la intervención y otra la mis-
ma mañana. La profilaxis antibiótica es idéntica a la que se
emplea en la laparotomía. Se trata de una técnica totalmente la-
paroscópica, que sólo necesita una cicatriz de 5 cm en la fosa
ilíaca derecha. El paciente se sitúa en decúbito supino, con am-
bos brazos a los lados del cuerpo; en el hombro derecho se co-
loca una hombrera. También se coloca una sonda urinaria. En un
primer momento, la vía de acceso laparoscópico requiere bascu-
lar al paciente en Trendelenburg máximo y aplicar una inclina-
ción a la derecha. El cirujano se coloca al principio a la derecha
del paciente, con el primer ayudante a la izquierda y el segundo
ayudante entre las piernas del paciente. La columna de laparos-
copia se sitúa inicialmente a la izquierda, a los pies del paciente.
DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES
Para la intervención se requiere utilizar tres pinzas fenestradas
atraumáticas, una pinza de Babcock laparoscópica, unas tijeras
de disección y, en ocasiones, una pinza bipolar, si no se dispo-
ne de bisturí de ultrasonidos. En nuestra experiencia, nosotros
utilizamos para esta operación un bisturí de ultrasonidos de tipo
ultracisión con tijeras coaguladoras, lo que permite disecar y sec-
cionar los mesos sin colocar clips. El primer trocar de 10 mm
para la cámara se coloca en el ombligo mediante laparoscopia
abierta. Los trocares siguientes se sitúan bajo control visual: un
trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, uno de 5 mm en el
hipocondrio izquierdo, otro de 5 mm en el hipocondrio derecho
y uno de 10-12 mm en la fosa ilíaca derecha (fig. 11.1).
11.1 Posición de los trocares.
COLECTOMÍA TOTAL
En nuestra experiencia, nosotros realizamos en primer lugar la
colectomía izquierda y transversa y después la colectomía derecha.
Primera fase
La primera fase consiste en bascular al paciente en posición
de Trendelenburg máxima, con una inclinación considerable ha-
cia la derecha. Las asas de intestino delgado se desplazan en ese
momento al surco parietocólico derecho, lo que permite expo-
ner el colon izquierdo y la pelvis. La intervención comienza con
un despegamiento coloepiploico que se lleva de la parte dere-
cha del colon transverso hacia la izquierda: la pinza fenestrada
del hipocondrio izquierdo eleva el epiplón mayor cerca del co-
lon (primer ayudante) y con la que está situada en el hipocon-
drio derecho se desciende el colon (cirujano). El bisturí de ul-
tracisión está introducido en el trocar de la fosa ilíaca izquierda
(cirujano) y la cámara la sujeta el ayudante situado entre las
piernas (segundo ayudante) (fig. 11.2).
Este despegamiento se continúa hacia el colon transverso de-
recho, lo más lejos posible. Cuando se inclina al paciente a la
izquierda para realizar la colectomía derecha, esta disección pre-
via facilita la sección del mesocolon transverso derecho a dis-
tancia del estómago, que se bascula hacia atrás, y del duodeno.
La disección se continúa por la liberación del colon izquierdo, de
la fascia de Toldt izquierda y el descenso del ángulo cólico iz-
quierdo. Durante la liberación del colon sigmoide, el bisturí de
ultracisión se sitúa en la fosa ilíaca derecha (fig. 11.3). La pri-
mera arteria sigmoidea se secciona y después el mesocolon has-
ta la pared cólica. El mesocolon (salvo el mesosigma) se secciona
a continuación, a unos 3 cm de su borde mesentérico, ascen-
diendo hasta el colon transverso derecho.
La omentectomía se realiza a continuación, con el bisturí de
ultracisión, pasando a distancia del arco arterial de la curvatura
mayor. El epiplón se sitúa en el surco parietocólico izquierdo. El
paciente se inclina a continuación a la izquierda y se procura que
el intestino delgado bascule bajo el colon previamente liberado.
Segunda fase
Durante la segunda fase, la columna de laparoscopia se si-
túa a la derecha de los pies del paciente. Se disminuye la in-
clinación de Trendelenburg y se aplica una inclinación a la iz-
quierda para exponer el colon derecho. El cirujano se sitúa a
la izquierda del paciente, el primer ayudante a su derecha y
el segundo ayudante entre las piernas del paciente. El primer
ayudante mantiene el colon derecho en el hipocondrio dere-
cho con una pinza fenestrada. El segundo ayudante se ocupa
de la cámara y el cirujano sujeta una pinza fenestrada intro-
ducida en la fosa ilíaca y el bisturí de ultracisión en el hipo-
condrio izquierdo. El despegamiento coloepiploico derecho
(fig. 11.4) se termina hacia la derecha a partir de la zona de
sección precedente y después el ángulo cólico derecho se des-
ciende hasta situarlo frente al duodeno (fig. 11.5). La pinza fe-
 81
Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparoscopia

11.3 Despegamiento de la fascia de Toldt.

11.4 Despegamiento coloepiploico derecho.

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11.2 Despegamiento coloepiploico (a). Liberación del ángulo

cólico izquierdo (b). Acceso al mesocolon del ángulo izquierdo (c). 11.5 Liberación del ángulo cólico derecho.
82
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
11.6 Despegamiento del colon derecho.
nestrada de la fosa ilíaca derecha (primer ayudante) sujeta y
tracciona el apéndice.
El colon derecho se despega de la fascia de Toldt derecha has-
ta la región ileocecal. El mesocolon transverso derecho se sec-
ciona a continuación hasta el nivel del pedículo ileobiceco-
apendiculocólico, que se seccionará por vía abierta (fig. 11.6).
La insuflación se detiene y se realiza una laparotomía de 5 cm
que amplía el orificio del trocar situado en la fosa ilíaca derecha,
con la colocación de un paño de protección. Se extrae el epiplón
y después se exterioriza el ciego, lo que permite extraer toda la
pieza de colectomía hasta el colon sigmoide (fig. 11.7).
El pedículo ileocecal se secciona en ese momento a ras del in-
testino delgado y la última asa de éste se sutura con una grapa-
dora GIA, cerca de la válvula. La línea de grapas situada sobre el
muñón ileal se oculta. El colon se secciona en la unión del colon
ilíaco con el colon sigmoide y se realiza la anastomosis ileorrectal
lateroterminal mediante dos hemisuturas continuas de polipropile-
no de 5/0 (fig. 11.8). También puede realizarse una anastomosis
ileosigmoidea mecánica término-terminal a través de la sutura, pero
nosotros creemos que es más compleja, debido a las dificultades
a b
11.8 Sección intestinal (a). Anastomosis ileocólica (b).
11.7 Extracción de la pieza.
para montar la pinza en el muñón sigmoideo. La anastomosis se
reintroduce en la cavidad abdominal y la incisión se cierra en dos
planos aponeuróticos y un plano cutáneo. La insuflación se vuelve
a aplicar y se verifica la hemostasia de la cavidad peritoneal. Por
lo general, no es necesario dejar drenajes abdominales. Los troca-
res se retiran bajo control visual y se desinfla el neumoperitoneo.
Variante técnica
La colectomía subtotal con ileostomía y sigmoidostomía está
indicada en caso de colectomía urgente o para los pacientes so-
metidos a corticoterapia.
La intervención se desarrolla de forma idéntica para la exé-
resis cólica. Una vez que se ha realizado la extracción, se sec-
cionan ambos segmentos intestinales. Se realiza una peritoniza-
ción entre el mesenterio y la última asa de intestino delgado.
Los dos extremos intestinales se suturan entonces a la piel, en
la fosa ilíaca derecha, utilizando el orificio de extracción. Los
dos segmentos intestinales se suturan entre sí a lo largo de sus
bordes internos para obtener un estoma en cañón de escopeta.
 CAPÍTULO 12

Coloproctectomía total con

ileostomía definitiva por
laparotomía en el tratamiento
de la enfermedad de Crohn

E n la enfermedad de Crohn colorrectal es infrecuente que se realice, de

entrada, una coloproctectomía total con ileostomía definitiva. No obstante,
en varias circunstancias puede estar indicado realizar una proctectomía
secundaria de forma programada. En primer lugar, puede tratarse de pacientes
que tengan antecedentes de colectomía subtotal con o sin anastomosis ileorrectal y
en los que la progresión o la recidiva de la enfermedad en el recto restante, a
pesar del tratamiento médico, deba hacer que se plantee la proctectomía
secundaria. Asimismo, la presencia de una displasia o de un cáncer en el recto en
un paciente con enfermedad de Crohn colorrectal constituye también una
indicación para realizar una proctectomía. Por último, es probable que la
presencia de manifestaciones anoperineales de repetición, responsables de
múltiples intervenciones quirúrgicas y que provocan a la larga una destrucción del
esfínter y una incontinencia, constituyan la principal indicación de
coloproctectomía con ileostomía definitiva en una sola intervención.
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84
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

– Se trata de una técnica que está indicada, sobre todo, en los

fracasos de la anastomosis ileorrectal.
– La disección rectal se realiza en contacto con el tubo diges-
tivo, en ausencia de cáncer rectal (mejor visibilidad mediante
laparoscopia).
– Se realiza una disección anal interesfinteriana.
– Si no existe contaminación se realiza un cierre primario del
periné.

TÉCNICA

Preparación, colocación
y vía de acceso 12.1 Despegamiento del colon derecho.

Suelen realizarse dos lavativas rectales. El paciente se coloca

en la posición denominada de doble equipo, lo que permite una
doble vía de acceso, abdominal y perineal. Un estomaterapeuta
ha localizado y marcado previamente el orificio de ileostomía du-
rante el preoperatorio en la fosa ilíaca derecha. Se realiza un
sondaje urinario de forma estéril tras la colocación de los pa-
ños. Se debe lograr la mejor exposición perineal posible, pro-
curando que las nalgas del paciente sobresalgan de la mesa en
las mejores condiciones de asepsia quirúrgica. En la fase peri-
neal deben elevarse las piernas del paciente para exponer me-
jor el ano. El cirujano se sitúa inicialmente a la derecha. La vía
de acceso es de tipo medial xifopúbica: la apertura medial has-
ta el pubis facilita el acceso a la pelvis.

Fase abdominal
La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda, co-
12.2 Despegamiento coloepiploico.
menzando por la liberación de la unión ileocecal, después de
concluir la fase de exploración. En nuestra experiencia, todo el
colon se libera antes de realizar la ligadura de los pedículos vas-
culares. Durante la sección de los mesos la ligadura suele lo-
calizarse a 3-4 cm bajo la arcada de Riolano. No obstante, debe
realizarse en el origen de los vasos si se sospecha un cáncer o
una displasia de alto grado en el preoperatorio (figs. 12.1 a
12.3).
El mesocolon derecho se despega en su totalidad. A nivel del
colon transverso, la exéresis se prosigue de derecha a izquier-
da, seccionando entre ligaduras los dos planos de inserción có-
lica, el ligamento gastrocólico y, por debajo, el mesocolon trans-
verso. El despegamiento coloepiploico completo de derecha a
izquierda, así como la liberación de la fascia de Toldt izquierda,
permiten descender el ángulo cólico izquierdo. Para la fase fi-
nal de la exéresis cólica izquierda y la disección del recto, el ci-
rujano pasa a la izquierda. Después de liberar el colon ilíaco se
prosigue con la liberación del sigmoide hasta la unión recto-
sigmoidea (figs. 12.4 y 12.5). 12.3 Liberación del ángulo derecho.

Coloproctectomía total con ileostomía definitiva
12.4 Despegamiento del ángulo izquierdo.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
b (fig. 12.6).
12.5 Disección de la fascia de Toldt izquierda (a). El uréter y
los vasos gonadales aparecen en el despegamiento (b).
85
12.6 Inicio de la disección mesorrectal.
Durante la sección de los mesos la ligadura suele localizarse
a 3-4 cm bajo el arco de Riolano. No obstante, debe realizarse
en el origen de los vasos si existe una sospecha preoperatoria
de cáncer o de displasia de alto grado. La disección del recto
debe realizarse en contacto con la capa muscular rectal, salvo si
existe un cáncer de recto. Esta disección permite no lesionar los
nervios presacros para proteger lo mejor posible la función ge-
nital. Esta disección continúa la liberación intestinal más allá del
sigmoide, después de la sección de la parte alta del mesorrec-
to, por encima de la bifurcación de la arteria hemorroidal supe-
rior, descendiendo hasta el nivel de la pared intestinal y coagu-
lando, de forma progresiva, los elementos vasculares en sentido
posterolateral. El peritoneo se abre en los surcos laterorrectales
en contacto con el intestino. Por delante de la parte inferior del
fondo de saco de Douglas se incide a lo largo de su cara rectal
La disección de un microrrecto puede ser prolongada y he-
morrágica debido a las modificaciones inflamatorias del tejido
celuloadiposo perirrectal. Esta disección se realiza hasta el sue-
86
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

lo de los elevadores, a la vez que se asegura una hemostasia

cuidadosa. Para garantizar que la disección se ha realizado de
forma adecuada hasta el suelo de los elevadores, suele ser útil
ayudarse de tactos rectales repetidos, que permiten confirmar
que la disección sea completa (fig. 12.7). Puede ser útil efec-
tuar también tactos vaginales repetidos para controlar la pared
vaginal.

Fase perineal
El ano se cierra con una sutura continua de hilo reabsorbible
monofilamento. Al contrario que en la amputación del recto por
un cáncer, la fase perineal consiste en una desinserción del con-
ducto a ras del intestino, que a veces también es difícil debido
a la presencia de fístulas y/o de abscesos perineales. El plano
que se sigue es el de la disección interesfinteriana. La pieza de
coloproctectomía total se exterioriza por el ano. La pelvis se irri-

12.8 Resección perineal.

12.9 Ileostomía. Técnica de Brooks.

12.7 Disección mesorrectal. 12.10 Cierre perineal.


Coloproctectomía total con ileostomía definitiva
ga de forma abundante con suero mezclado con povidona yo-
dada que se dirige después hacia la cavidad perineal y se reco-
ge por el orificio perineal. Si las condiciones locorregionales lo
permiten (ausencia de contaminación peritoneal, absceso peri-
neal, hematoma), el periné se cierra en tres planos (muscular,
subcutáneo y cutáneo). Si no, se deja abierto y se drena con una
bolsa de Mikulicz que contiene mechas de próstata y un dre-
naje de silicona polimérica tubular (fig. 12.8).
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87
Puede utilizarse una omentoplastia vascularizada por la ar-
teria gastroepiploica izquierda para rellenar la pelvis. Si se
cierra el periné, se dejan dos drenajes de Redon aspirativos
para drenar la cavidad pélvica. La ileostomía terminal defini-
tiva se realiza según la técnica de Brooks (fig. 12.9) en el ori-
ficio marcado previamente en la fosa ilíaca derecha. La raíz del
mesenterio se peritoniza entonces en el surco parietocólico de-
recho (fig. 12.10).
 CAPÍTULO 13

Anastomosis ileoanal por

laparotomía en el tratamiento
de la rectocolitis hemorrágica

L a coloproctectomía total con anastomosis ileoanal (AIA) es el tratamiento de

referencia de la rectocolitis hemorrágica. Existen dos técnicas principales de
anastomosis ileoanal:
– La técnica de referencia, con anastomosis manual tras una mucosectomía,
descrita por Parks en 1978.
– La anastomosis ileoanal mecánica, que es la más utilizada con gran
diferencia, y que es, en realidad, una anastomosis ileosupraanal.
No obstante, es posible realizar una tercera técnica con eversión rectal y sección de
la línea pectínea, descrita por Hautefeuille. Esta técnica evita el inconveniente
de dejar la mucosa transicional en las anastomosis ileoanales mecánicas y el
riesgo de mucosectomía incompleta en la técnica de Parks. La anastomosis
ileoanal manual sigue siendo la elección preferible en los casos de rectocolitis
hemorrágica complicada con una displasia o un cáncer.
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90
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

ácido clavulánico en la inducción y después una reinyección de

1 g cada 2 horas. La colocación empleada es la denominada
Puntos clave
de doble equipo, que permite una doble vía de acceso, abdo-
– Vascularización de la última asa ileal. minal y perineal. Un estomaterapeuta ha localizado y marcado
– Liberación completa de la raíz del mesenterio y despega- previamente el orificio de ileostomía en la fosa ilíaca derecha.
miento duodenopancreático. El sondaje urinario se realiza de forma estéril después de colo-
– Reservorio en J de 18 cm. car los paños. Debe lograrse la mejor exposición perineal posi-
– Respetar la franja mesentérica. ble, procurando que las nalgas del paciente sobresalgan de la
– Ileostomía lateral de protección. mesa en las mejores condiciones de asepsia quirúrgica. En la fase
perineal deben elevarse las piernas del paciente para exponer
mejor el ano. El cirujano se sitúa inicialmente a la derecha. La
TÉCNICA vía de acceso es de tipo medial xifopúbica: la apertura medial
hasta el pubis facilita el acceso a la pelvis (fig. 13.1).

Preparación, colocación Colectomía total

y vía de acceso La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda.
Suelen realizarse dos lavativas del recto. Los pacientes reciben Después de la fase de exploración se comienza por la liberación
una profilaxis antibiótica intraoperatoria de 2 g de amoxicilina- de la unión ileocecal. En nuestra experiencia, todo el colon se

Anestesista

Instrumentista

Ayudante 1
Cirujano

Ayudante 2

13.1 Posición de doble equipo.


Anastomosis ileoanal por laparotomía
libera antes de ligar los pedículos vasculares. Durante la sección
de los mesos la ligadura suele localizarse a 3-4 cm bajo el arco de
Riolano. No obstante, debe realizarse en el origen de los vasos
si se sospecha de forma preoperatoria un cáncer o una displa-
sia de alto grado.
La técnica de colectomía total se ha descrito en el capítulo
«Colectomía subtotal», por lo que no se detallará aquí.
Realización del reservorio
de anastomosis ileoanal
Antes de comenzar la disección del recto es preferible verificar
que el futuro reservorio desciende de forma adecuada al ano. Para
facilitar este descenso, nosotros solemos realizar, de forma siste-
mática, una sección del pedículo ileocecal cerca de su origen, es
decir, a 2-3 cm de la vena mesentérica superior, lo que permite
ganar alrededor de 5 cm. Nosotros asociamos un despegamiento
duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la
raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del
borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas.
A continuación, es necesario verificar que la parte superior del re-
servorio, es decir, a 18-20 cm de la sección ileal, desciende, al me-
nos, 2-3 cm bajo el borde inferior del pubis (fig. 13.2).
Aunque la realización de la anastomosis ileoanal manual obli-
ga a verificar que la parte superior del reservorio descienda de
forma adecuada bajo el borde inferior del pubis, no sucede lo
mismo con la anastomosis ileoanal mecánica, que se sitúa 1-2 cm
más alta que la anastomosis ileoanal manual. La plastia mesen-
térica según la técnica de Utsunomiya también permite facilitar
el descenso del reservorio: la sección del pedículo ileal donde
termina el eje mesentérico superior permite prolongar la ven-
tana mesentérica superior situada enfrente para ganar alrede-
dor de 5-6 cm de longitud como promedio. Para finalizar, el úl-
timo procedimiento descrito por Martel corresponde a la sección
alta del pedículo mesentérico superior, lo que es posible gracias
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
13.2 Plastia mesentérica de la arteria ileocecal.
91
al gran tamaño de las arcadas mesentéricas, que permite ganar
5-6 cm. No obstante, esto requiere que se conserven los vasos
ileocólicos para permitir vascularizar la porción terminal del in-
testino delgado.
El equipo del hospital Saint-Antoine aconseja conservar el arco
de Riolano cólico derecho si existe una arteria cólica media. El
íleon terminal se secciona a continuación, a ras de la válvula de
Bauhin, con una grapadora GIA. El mesenterio de la última asa
se respeta en su conjunto; el pedículo ileobicecoapendiculocó-
lico se liga a ras del ciego, lo que permite un respeto óptimo
de las posibles arterias recurrentes ileales. La sección del meso-
colon derecho se realiza a ras de la pared cólica para respetar
el arco de Riolano derecho cólico.
La realización del reservorio es distinta en función de que la
anastomosis ileoanal sea manual o mecánica. En ambos casos
se emplean dos asas de intestino delgado yuxtapuestas, cuya
parte superior corresponde al punto ileal más bajo, considera-
do como parte superior del reservorio. La longitud de estas dos
asas de intestino delgado debe ser de 18 cm para lograr un re-
servorio del tamaño suficiente. Ambas asas se anastomosan en-
tre sí por su borde antimesentérico con una grapadora GIA 90.
Si se realiza una anastomosis ileoanal manual, se efectúan dos
orificios de 1 a 6 cm de la zona superior del reservorio; la gra-
padora GIA 90 se introduce entonces en primer lugar hacia el
intestino delgado proximal y se requieren varios cargadores
para realizar la sutura de la parte alta del reservorio. Antes de
cada grapado es obligatorio verificar que el meso no haya que-
dado incluido en la línea de grapas (fig. 13.3).
Mediante varios puntos separados, se adosan los extremos su-
periores de ambas asas de intestino delgado a fin de evitar cual-
quier tracción sobre la línea de grapas. Para el grapado del seg-
mento inferior se emplean dos cargadores de GIA 60. El puente
mucoso distal persistente debe seccionarse con la grapadora
GIA, después de haberlo evaginado por la incisión ileal, a tra-
vés de la cual se verifican las líneas de grapas y, si es necesa-
rio, se realiza una hemostasia complementaria con puntos se-
parados de polipropileno de 5/0. El reservorio se lava y la incisión
ileal se sutura en sentido transversal, con una sutura continua
de polipropileno de 5/0 (fig. 13.4).
Cuando se realiza una anastomosis ileoanal mecánica, la zona
de introducción de la GIA 90 se realiza en la parte superior del
reservorio mediante una incisión de alrededor de 2 cm. Me-
diante tres grapados es posible realizar el reservorio, que a con-
tinuación se lava. El cabezal de la grapadora circular (de tipo
PCEA o ILS, de 29 o 31 mm de diámetro) se introduce en el re-
servorio por esta enterotomía y se fija mediante una bolsa de
tabaco circular de hilo vaselinado, e incluso con una grapado-
ra jareteadora (purse-string).
Proctectomía
La disección del recto debe realizarse en contacto con la capa
muscular rectal, salvo si existe un cáncer de recto asociado. Esta
disección permite no lesionar los nervios presacros para prote-
ger lo mejor posible la función genital. El peritoneo se abre en
92
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

18 cm

6 cm

13.4 Sección del puente parietal distal (a). Reservorio ileal

terminado (b).

los surcos laterorrectales en contacto con el intestino. Por de-

b lante, la parte inferior del fondo de saco de Douglas se incide
en su cara rectal. La disección de un microrrecto puede ser pro-
longada y hemorrágica, debido a las modificaciones inflamato-
rias del tejido celuloadiposo perirrectal. Esta disección se realiza
hasta el suelo de los elevadores, a la vez que se asegura una he-
mostasia cuidadosa. Para garantizar que la disección se ha reali-
zado de forma adecuada hasta el suelo de los elevadores, sue-
le ser útil ayudarse de tactos rectales repetidos, que permiten
confirmar que la disección es completa. En caso de esclerolipo-
matosis intensa, se realiza una exéresis parcial del mesorrecto
para permitir ampliar mejor el reservorio en la pelvis (fig. 13.5).

c
13.3 Realización de un reservorio ileal (a). Colocación de la
grapadora (b). Grapado del segmento inferior (c).
Fase perineal
Anastomosis ileoanal con mucosectomía
El recto se cierra a unos 2-3 cm de la línea media con una
grapadora TA 55, o incluso con una PI 30 si la TA 55 descien-
de con dificultad en la pelvis. El muñón rectal se lava con sue-
ro mezclado con povidona yodada al 10%. Un separador de
tipo Lone Starr o dos separadores de Gelpi (situados en perpen-
dicular entre sí) se colocan en el margen anal. La mucosectomía
comienza con la infiltración de la submucosa con suero mezcla-
 93
Anastomosis ileoanal por laparotomía

13.5 El recto se diseca hasta los elevadores.

do con adrenalina al 1%, lo que facilita la disección y hace que

sea menos hemorrágica. La incisión de la mucosa se realiza a lo
largo de la línea pectínea y la disección se efectúa en el plano
de la submucosa, hasta llegar a la línea de grapas, que está ale-
jada. En ese momento, queda un conducto muscular rectal
abierto, de 2 cm de alto. El reservorio se desciende al ano con
una pinza de corazón, asegurándose de que no se ha produci-
do una acodadura del mesenterio. El reservorio se fija al man-
guito muscular con cuatro puntos de hilo reabsorbible, que fi-
jan el intestino delgado para la anastomosis. El intestino
delgado se abre y la anastomosis se realiza con puntos sueltos
de poliglactina de 4/0, incluyendo la totalidad de las paredes
del intestino delgado y del conducto anal, desde el cuadrante
anterior hasta el cuadrante posterior. Se colocan dos láminas de b
drenaje de tipo Penrose de forma transanastomótica y se fijan
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a la nalga.

Anastomosis ileoanal mecánica

La sección rectal es muy baja, lo más próxima posible al es-
fínter, incluso después de realizar una disección interesfinteria-
na mínima. El recto se cierra con una grapadora TA 55 o PI 30,
lo más bajo posible sobre el suelo de los elevadores. La reali-
zación de tactos rectales repetidos permite controlar el nivel de
la disección rectal inferior. La grapadora circular se introduce a
continuación por el ano, con el vástago en posición recogida.
Éste se saca a través del muñón rectal de forma controlada, por
lo general en el punto medio de la zona de grapas lineales del
muñón rectal, por encima o por debajo. Después de sacar por
completo el vástago, se solidarizan los dos elementos («click» ca-
c
racterístico) y la grapadora se enrosca de forma progresiva para
aproximar el cabezal hasta el indicador. Durante esta fase debe
procurarse que no se interponga ninguna estructura vecina (va- 13.6 Eversión del conducto anal (a). Sección a lo largo de la
gina, grasa, asa de intestino delgado). El cirujano, situado en línea pectínea (b). Exposición del conducto anal (c). (Continúa)
94
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
13.6 (Cont.) Exposición del conducto anal (d). Anastomosis
por vía transanal (e).
posición perineal, puede entonces realizar el grapado. A conti-
nuación, la grapadora se afloja y se exterioriza; se verifican los
extremos ileales y rectales.
Anastomosis ileoanal con eversión rectal
(técnica de Hautefeuille) (fig. 13.6)
El recto se secciona por completo a lo largo de la línea pec-
tínea después de haberlo evertido. Para facilitar esta eversión
rectal, la disección debe ser en esta zona lo más completa po-
sible hasta los elevadores, para no lesionar el esfínter durante
la eversión. Es preferible seccionar el recto con una pinza TA 55,
5-6 cm por encima de los elevadores del ano para facilitar la
eversión. Este muñón se evierte con una torunda montada en
la pelvis y con una dilatación progresiva del ano. Después de
13.7 Ileostomía lateral.
haber recuperado el muñón rectal evertido con dos pinzas de
corazón, el recto se secciona a lo largo de la línea pectínea con
un bisturí eléctrico. A medida que se realiza esta sección, el con-
ducto anal seccionado se sujeta con puntos separados, que ex-
ponen de forma progresiva su circunferencia, preparada para la
anastomosis con el reservorio ileal. Este último se desciende y
la anastomosis se realiza con puntos separados, cuadrante a cua-
drante.
Ileostomía lateral
Nosotros la realizamos de forma sistemática, siguiendo la téc-
nica de Turnbull. Esta ileostomía lateral se sitúa a 30-40 cm del
reservorio y se exterioriza en la fosa ilíaca derecha. Se dejan dos
drenajes aspirativos en la pelvis (fig. 13.7).
 CAPÍTULO 14

Anastomosis ileoanal
laparoscópica en el tratamiento
de la rectocolitis hemorrágica
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96
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
COLOCACIÓN (fig. 14.1)
Para evitar la distensión cólica durante la intervención no se ad-
ministra al enfermo una preparación cólica por vía oral, pero se
realizan dos lavativas, una la víspera de la intervención y la otra
la misma mañana de la cirugía. Se trata de una técnica totalmen-
te laparoscópica, que sólo necesita una incisión de 5 cm en la fosa
ilíaca derecha. Otros autores han descrito una técnica asistida por
laparoscopia, donde la intervención se termina con ayuda de una
cicatriz de Pfannenstiel. El paciente se coloca en decúbito supino,
con ambos brazos a los lados del cuerpo; se fija una hombrera en
el hombro derecho y se realiza un sondaje urinario estéril. La vía
de acceso laparoscópico requiere que se bascule al paciente en po-
sición de Trendelenburg máximo con una inclinación hacia la de-
recha. El cirujano se coloca inicialmente a la derecha del pacien-
te, con el primer ayudante a la izquierda y el segundo ayudante
entre las piernas del paciente. La columna de laparoscopia se si-
túa, en principio, a la izquierda, a los pies del paciente.
Instrumentista
Cirujano
Ayudante 2
14.1 Posición de doble equipo.
DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES
(fig. 14.2)
La intervención requiere que se utilicen tres pinzas fenestradas
atraumáticas, una pinza de Babcock laparoscópica, tijeras de di-
sección y, en ocasiones, una pinza bipolar si no se dispone de
un bisturí de ultrasonidos. En nuestra experiencia, nosotros uti-
lizamos para esta intervención un bisturí de ultrasonidos de tipo
ultracisión con tijeras de coagulación, que permiten realizar la di-
sección y la sección de los mesos sin colocar clips. También se ne-
cesita una grapadora de tipo endo-GIA para grapar el muñón rec-
tal. El primero de los trocares de 10 mm se coloca en el ombligo
mediante laparoscopia abierta. Los trocares siguientes se si-
túan mediante control visual: un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca
izquierda, otro de 5 mm en el hipocondrio izquierdo, un trocar de
5 mm en el hipocondrio derecho y un trocar de 10-12 mm en la
fosa ilíaca derecha. Un trocar adicional de 5 mm suprapúbico
suele utilizarse durante la disección rectal.
Ayudante 1
 97
Anastomosis ileoanal laparoscópica

14.2 Posición de los trocares.

COLOPROCTECTOMÍA TOTAL
b
Primera fase
La técnica de disección del colon izquierdo es idéntica a la rea-
14.3 Liberación del ángulo cólico izquierdo.
lizada en las amputaciones abdominoperineales. La disección
del recto se realiza en el plano del mesorrecto, con la pinza fe-
nestrada situada en la fosa ilíaca izquierda (cirujano) levantan-
do el recto, ayudada con la pinza del hipocondrio izquierdo (pri-
mer ayudante). Esta disección se realiza hasta el suelo de los
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elevadores y, una vez a este nivel, la parte inferior del recto se

secciona con la endo-GIA de grapas digestivas lo más abajo po-
sible con vistas a una anastomosis ileoanal mecánica o manual
(fig. 14.3).

Segunda fase
La técnica de disección del colon derecho es idéntica a la rea-
lizada para la colectomía subtotal.
Al igual que en la laparotomía, nosotros asociamos un des-
pegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento
completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y
una liberación del borde derecho de la vena mesentérica supe-
rior hasta el páncreas.
El extremo libre del recto seccionado se coloca en una pinza
fenestrada para preparar su extracción. Otra pinza fenestrada se
sitúa en el epiplón, que no debe olvidarse extraer de la cavidad
peritoneal (figs. 14.4 y 14.5). 14.4 Liberación del mesocolon derecho.
98
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

14.5 Liberación del colon derecho. 14.6 Extracción de la pieza de resección.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
Y REALIZACIÓN DEL RESERVORIO

La insuflación se interrumpe y se efectúa una laparotomía de

5 cm que amplía el orificio del trocar situado en la fosa ilíaca
fría, con la colocación de un paño de protección. El epiplón se
extrae y después se exterioriza el extremo del recto, lo que per-
mite sacar toda la pieza de coloproctectomía por la fosa ilíaca
derecha (fig. 14.6). El pedículo ileobicecoapendiculocólico se
secciona entonces y la última asa ileal se grapa con la GIA cer-
ca de la válvula. La línea de grapas del muñón ileal se oculta.
El método de realización del reservorio (fig. 14.7) es el mismo
que el descrito previamente en las anastomosis ileoanales me-
cánicas. El reservorio se reintegra a continuación en la cavidad
abdominal y sólo se cierra la piel de la incisión de la fosa ilía-
ca derecha. 14.7 Realización del reservorio ileal.
 99
Anastomosis ileoanal laparoscópica

ANASTOMOSIS ILEOANAL
E ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN

La insuflación se vuelve a aplicar y se verifica que el eje me-

sentérico superior no esté girado sobre sí mismo. El segundo
ayudante introduce la grapadora circular por el ano con el vás-
tago en posición recogida. Este vástago se saca a través del mu-
ñón rectal. El cirujano introduce la pinza de Babcock por el tro-
car de la fosa ilíaca izquierda, que sujeta el extremo del cabezal
y lo solidariza con el vástago (fig. 14.8). Durante esta fase, el
primer ayudante utiliza la pinza fenestrada del hipocondrio iz-
quierdo con el fin de rechazar la próstata o la vagina para vi-
sualizar el grapado a la perfección. Del mismo modo, la gra-
padora se suelta a continuación y se exterioriza, tras lo que se
verifican los extremos suturados.
El asa ileal situada justo por encima del reservorio se locali-
za y se sujeta con la pinza fenestrada del hipocondrio izquier-
do. Se colocan dos drenajes aspirativos por el orificio de la fosa
ilíaca izquierda y se sitúan en la pelvis. La ileostomía se exte-
rioriza sobre una varilla por la incisión de la fosa ilíaca derecha
(figs. 14.9 y 14.10).

14.9 Anastomosis.
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14.8 El reservorio ileal con el cabezal de la grapadora de sutura 14.10 Anastomosis ileoanal protegida por una ileostomía.
circular.
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CAPÍTULO 15

y conservación
de los nervios pélvicos
Exéresis del mesorrecto
104
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

BASES DE LA EXÉRESIS Principios de la exéresis oncológica

DE LOS CÁNCERES DE RECTO
Anatomía quirúrgica del recto
De forma tradicional, la anatomía descriptiva distingue dos
porciones del recto: retro e intraperitoneal. Por convención, la
anatomía quirúrgica divide el recto en tres tercios, a cada uno
de los cuales le corresponde una técnica quirúrgica diferente. El
tercio inferior se encuentra a 0-5 cm del margen anal, el tercio
medio a 5-10 cm y el superior a 10-15 cm de dicha referencia
(fig. 15.1). El principal interés de este esquema es descriptivo
porque, en la práctica, la longitud del recto y del conducto anal
puede variar en función del sexo y de la corpulencia de los pa-
cientes. El conducto anal quirúrgico, comprendido entre el mar-
gen anal o anocutáneo y el borde superior del aparato esfinte-
riano mide 3-4 cm de longitud. Por tanto, es obligatorio realizar
un tacto rectal y una rectoscopia rígida para precisar la altura
exacta del tumor en el recto.
El tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto suele aso-
ciarse a radioterapia preoperatoria para mejorar el control lo-
cal en los estadios avanzados. Según la clasificación TNM utili-
zada en la actualidad, el estadio avanzado corresponde a los
estadios T3 y T4 tras ecoendoscopia, TC o RM (fig. 15.2).
El principio del tratamiento quirúrgico de los cánceres del rec-
to consiste en la exéresis en monobloque del tumor, con el recto
y el drenaje linfático asociado (fig. 15.3).
Vaciamiento ganglionar proximal
Corresponde al eje vascular mesentérico inferior. La arteria
mesentérica inferior puede seccionarse en su origen aórtico (li-
gadura alta o proximal) o alrededor de 4 cm más abajo, tras la
salida de la arteria cólica superior izquierda, que se conserva (li-
gadura baja o distal), porque el riesgo de que existan ganglios
metastásicos a este nivel es bajo y su exéresis no modifica la su-
pervivencia de los pacientes.

12,5 15-16
superior
Tercio

8 11,5
medio
Tercio

3,5 7
inferior
Tercio

0 3,5
Conducto
anal

0
Segmentos
rectales

15.1 Anatomía quirúrgica del recto. 15.2 Principios de la exéresis rectal.

El recto se divide en tres tercios que determinan la estrategia La exéresis quirúrgica de un cáncer del recto extirpa en
quirúrgica: exéresis parcial del mesorrecto para el tercio monobloque el recto y el drenaje linfático asociado que
superior y total para los tercios medio e inferior, así como pertenece al sistema mesentérico inferior.
conservación esfinteriana para los dos tercios superiores.
 105
Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

Anestesista

Instrumentista

Ayudante 1
Cirujano

Ayudante 2

15.3 Colocación del paciente.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El paciente se coloca en decúbito supino. Las piernas se sitúan separadas, apoyadas en estribos
y ligeramente flexionadas. El brazo izquierdo se separa y el cirujano se sitúa a la izquierda.

Vaciamiento ganglionar distal
Corresponde al mesorrecto o grasa perirrectal, que contiene los
elementos vasculolinfáticos propios del recto. Una exéresis onco-
lógica de calidad debe extirpar por seguridad 5 cm de mesorrecto
por debajo del tumor, porque existe un riesgo del 20% de que
se encuentren ganglios tumorales a este nivel. Esta necesidad ha
permitido estandarizar el tratamiento quirúrgico de los cánceres
del recto. Los cánceres del tercio superior deben someterse a una
exéresis parcial del mesorrecto, mientras que en los del tercio me-
dio e inferior se realizará una exéresis total del mismo.
Sección de la pared rectal distal al tumor
En teoría, puede realizarse de forma independiente del ni-
vel de sección del mesorrecto, porque el riesgo de infiltración
tumoral a este nivel no es superior a los 2 cm, por lo que esta
cifra es suficiente como margen de resección parietal distal,
e incluso puede llegar a ser de 1 cm en los tumores peque-
ños. En la práctica, el recto se secciona al mismo nivel que el
mesorrecto para evitar que se produzca una desvasculariza-
ción del recto restante. Por tanto, un margen de pared distal
de 1-2 cm sólo se plantea en los casos de escisión total del
mesorrecto.
Vaciamiento ganglionar lateral de la pelvis
Consiste en extirpar las adenopatías ilíacas externas e inter-
nas. No es útil en el tratamiento quirúrgico de los cánceres del
recto, salvo en caso de adenopatías sospechosas desde el pun-
to de vista macroscópico.
106
Exéresis
La exéresis en monobloque del tumor, del recto y de su
meso siempre debe realizarse con la preocupación perma-
nente de evitar cualquier perforación rectal o tumoral, lo que
provocaría una recidiva pélvica. Por tanto, la existencia de un
tumor fijo (estadio T4) obligará a efectuar una cirugía no ana-
tómica, que pase a su altura, y que se describirá en otro ca-
pítulo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Colocación del paciente
El paciente, sometido a anestesia general, se coloca en posi-
ción de doble equipo.
La técnica de exéresis rectal para un cáncer del recto com-
prende cuatro etapas principales:
– La exploración abdominal.
– Las ligaduras vasculares.
– La movilización cólica.
– La disección rectal.
Durante las tres primeras etapas, que son las fases de la ciru-
gía cólica, el cirujano se sitúa a la derecha del paciente; durante
la última etapa de la disección pélvica se ubica a la izquierda.
Exploración abdominal
La vía de acceso es una laparotomía medial infraumbilical
ampliada unos 10 cm en sentido supraumbilical. La incisión ro-
dea el ombligo por el lado opuesto a un posible estoma. En
los pacientes obesos, una laparotomía transversa frente al om-
bligo puede ser una buena alternativa. La primera fase quirúr-
gica es la exploración abdominal para confirmar la utilidad y
la posibilidad de la exéresis del recto. La palpación y la ins-
pección del hígado, del peritoneo, de los ejes aorto-ilíacos y de
la pelvis permiten descartar la presencia de metástasis hepáti-
cas, peritoneales, ganglionares retroperitoneales y cualquier fi-
jación tumoral que pueda modificar la estrategia terapéutica o
quirúrgica.
Ligaduras vasculares
La fase de ligadura vascular puede efectuarse antes o después
de la movilización cólica izquierda. Su realización en primer lu-
gar impide la diseminación sanguínea de células cancerosas pro-
vocada por la manipulación tumoral, pero esta ventaja nunca
se ha demostrado. Por tanto, también puede realizarse tras la
movilización cólica izquierda, lo que puede facilitar la localiza-
ción de los vasos mesentéricos inferiores.
El campo quirúrgico se expone retrayendo el borde costal iz-
quierdo con una valva de Rochard y separando las paredes la-
terales del abdomen con un separador bivalvo de Ricard. El in-
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
testino delgado se rodea con un paño húmedo y se rechaza a
la derecha o, mejor aún, al exterior del abdomen. El ayudante
tracciona de la curvatura sigmoidea hacia la izquierda para ten-
sar el mesosigma y los vasos mesentéricos inferiores (fig. 15.4).
El retroperitoneo se incide en vertical con tijeras o con bisturí
eléctrico frente al borde lateral derecho de la aorta, desde el
ángulo duodenoyeyunal hasta los vasos ilíacos comunes dere-
chos. Esta incisión larga, de unos 15 cm, corresponde a la unión
entre la raíz del mesenterio y la raíz primaria del mesosigma.
La arteria mesentérica inferior se localiza por su inserción aórti-
ca, a 4 cm por encima de la bifurcación de la aorta, es decir, a
medio camino entre el ángulo duodenoyeyunal y el promonto-
rio. La apertura del espacio celular presacro permite palpar y
rechazar hacia delante la arteria mesentérica inferior. La movi-
lización del colon izquierdo de sus inserciones retroperitoneales
permite identificar el uréter izquierdo y medializar el colon iz-
quierdo, para liberar de ese modo el borde izquierdo de la ar-
teria mesentérica inferior. La disección retroperitoneal, que ha-
cia la izquierda llega hasta el borde inferior del páncreas,
permite identificar del mismo modo la parte terminal de la vena
mesentérica inferior. Cada vaso (arteria y vena mesentéricas in-
feriores) debe ligarse por separado con hilo del 0 no reabsor-
bible antes de seccionarse.
El nivel de ligadura de la arteria mesentérica inferior puede
ser alto o proximal, es decir, por encima de la arteria cólica su-
perior izquierda, o bien bajo o distal, es decir, por debajo de
dicha arteria. La ligadura alta se realiza a 1-2 cm de la pared
anterior de la aorta para conservar los filetes nerviosos simpá-
ticos que constituyen el plexo hipogástrico superior y permitir
la función eyaculadora en el varón. Es más fácil de realizar y,
sobre todo, tiene como ventaja principal el facilitar la movili-
zación del colon para efectuar una anastomosis baja. La sec-
ción alta de la arteria, seguida de una sección de la arteria
cólica superior izquierda y, después, de la vena mesentérica in-
ferior, permite abrir dos ventanas mesocólicas, cada una de las
cuales ofrece una longitud de colon de, al menos, 10 cm. La
ligadura baja de la arteria mesentérica inferior conserva la ar-
teria cólica superior izquierda y está indicada en caso de sospe-
cha de una insuficiencia vascular cólica media, o en las exéresis
rectales sin restablecimiento de la continuidad (amputaciones
y Hartmann).
Movilización del colon izquierdo
La movilización del colon izquierdo va del recto a la parte me-
dia del colon transverso y consiste en cuatro fases sucesivas: la
fascia de Toldt izquierda, el epiplón mayor, el ligamento esple-
nocólico y la raíz del mesocolon transverso izquierdo. El despe-
gamiento de la fascia de Toldt izquierda permite separar el me-
socolon izquierdo de la fascia de Gerota que recubre el riñón.
El cirujano siempre se encuentra a la derecha del paciente y,
con su mano no dominante, tracciona del colon descendente
hacia la derecha y después incide el peritoneo en vertical con
el bisturí eléctrico en el borde externo del colon descendente
(fig. 15.5).

Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
15.4 Plastia mesocólica.
La ligadura, por lo general alta, de la arteria mesentérica
inferior seguida de una sección de la arteria cólica superior
izquierda y, después, de la vena mesentérica inferior, abre dos
ventanas mesocólicas que permitirán el descenso del colon a la
pelvis sin tensión vascular.
107
El mesocolon izquierdo se separa de forma sucesiva de la gra-
sa prerrenal, del pedículo gonadal y después del uréter iz-
quierdo. Durante esta maniobra, la utilización de una compre-
sa ancha para envolver el colon izquierdo y su meso evita un
desgarro de este último, que podría ocasionar hemorragias y le-
15.5 Liberación del colon izquierdo.
La movilización del colon izquierdo se realiza desde el recto
hasta la parte media del colon transverso. Tras haber incidido
el borde derecho de la raíz del mesocolon sigmoide para
localizar los vasos, la primera fase de la movilización cólica
propiamente dicha es la incisión del peritoneo parietal para
despegar la fascia de Toldt izquierda.
108
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

15.6 Despegamiento coloepiploico.

El despegamiento coloepiploico libera el colon transverso
respecto del epiplón mayor.

siones de las arcadas cólicas marginales, que deben conservar-

se obligatoriamente. A continuación, se realiza un despega-
miento coloepiploico (fig. 15.6). El ayudante tensa con la mano
derecha el epiplón mayor hacia arriba y con la mano izquierda
el colon transverso hacia abajo. El cirujano despega el epiplón
mayor realizando una incisión con bisturí eléctrico a 1 cm de la
pared digestiva, lo que permite descubrir la transcavidad de los
epiplones y liberar el colon transverso.
La parte terminal del colon transverso y la porción proximal
del colon descendente se traccionan en sentido inferior y el li-
gamento esplenocólico se secciona (fig. 15.7). Esta maniobra se
realiza con tijeras en lugar de con bisturí eléctrico para evitar
lesionar la pared cólica. La sección se realiza entre dos pinzas
para evitar una hemostasia difícil en tejidos que se retraerían
hacia la región esplénica. El colon izquierdo se encuentra en ese
momento totalmente libre y sólo queda por seccionar la raíz del
mesocolon transverso, incidiendo el borde inferior del páncreas
izquierdo para liberar el mesocolon izquierdo. Al final de la mo-
vilización, el colon se secciona con una grapadora mecánica
(GIA) a nivel de la parte terminal del colon descendente o del
tercio proximal del sigmoide.
La movilización en primer lugar del colon izquierdo, con sec-
ción de los pedículos vasculares con anterioridad a la disección
pélvica, tiene dos ventajas: la primera es limitar los cambios de
exposición y las fases de preparación cólica, porque el colon iz-
quierdo se moviliza por completo y se prepara mediante la re-
construcción durante esta fase abdominal, en la que el ciruja-
no permanece a la derecha; la segunda es facilitar la exposición
15.7 Sección del ligamento esplenocólico.
La sección del ligamento esplenocólico se realiza después de
haber movilizado las porciones descendente y transversa del
colon.
y la disección pélvica mediante la sección del colon en primer
lugar.
Disección pélvica
Mesorrecto y nervios
Los principios de la técnica de exéresis del recto por un cán-
cer se basan en el conocimiento exacto de las relaciones estre-
chas entre el mesorrecto y la inervación pélvica. El mesorrecto
es el tejido celuloadiposo que rodea al recto y que contiene el
drenaje linfático y vascular del mismo (fig. 15.8). Es más grue-
so por detrás y en las caras laterales del recto. Se trata de un
auténtico saco adiposo rodeado de una fina envoltura fibrosa:
la fascia visceral de la pelvis o fascia rectal. Existe un plano de
disección anatómico y avascular entre la fascia visceral y la fas-
cia parietal de la pelvis (fascia presacra), que reviste el sacro con
las venas presacras y en sentido lateral los vasos ilíacos.
 109
Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

Vejiga urinaria

1
Vesícula seminal
2
Fascia
de Denonvilliers
Arteria rectal media
Plexo pélvico lateral
Ramas nerviosas
destinadas al recto
Recto
3
Mesorrecto
Hoja visceral

Fascia parietal

15.8 El tumor se desarrolla en el espacio pararrectal. 4

Este espacio está limitado por la fascia rectal, que actúa a
modo de envoltura. Los nervios pélvicos discurren por el
espacio de disección situado entre la fascia rectal y la fascia
presacra.

15.9 Plexo hipogástrico lateral.

La inervación autónoma de la pelvis comprende el sistema sim-
pático, que surge de la región aórtica, y el sistema parasimpáti-
co, que se origina en la parte baja del sacro (fig. 15.9). El sis-
tema simpático, de origen toracolumbar, surge a nivel de la cara
anterior de la aorta abdominal para constituir el plexo hipo-
gástrico superior. Este último se divide frente a la bifurcación
aórtica, es decir, justo por encima del promontorio, en dos ner-
vios hipogástricos derecho e izquierdo (fig. 15.9). Los nervios
hipogástricos discurren bajo el peritoneo pélvico, 2 cm por de-
bajo de los uréteres y después terminan su trayecto a nivel del
plexo hipogástrico inferior. El sistema parasimpático sacro, o ner-
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1. Plexo hipogástrico superior. 2. Nervio hipogástrico. 3. Plexo
hipogástrico inferior. 4. Nervios presacros.
Disección posterior de la pelvis
Tras finalizar la fase abdominal de cirugía cólica se modifica
la exposición. La valva estática subcostal izquierda se coloca a
nivel del pubis y el separador bivalvo de Ricard se invierte. El
intestino delgado suele recolocarse en la cavidad abdominal,
mantenido mediante compresas y valvas maleables fijadas so-
bre el separador. La exposición de la pelvis en la mujer se faci-

vios presacros (nervios erectores) procede de los ramos anterio-
res de S2, S3 y S4. Su trayecto es corto (3-4 cm) y profundo.
Rodean los músculos piramidales antes de unirse al plexo hi-
pogástrico inferior. Se encuentran situados en gran parte por
detrás de la fascia presacra (fig. 15.8).
El plexo hipogástrico inferior es una placa fibrosa, de color
blanquecino y de forma triangular, de 3-4 cm, donde conflu-
yen los sistemas simpático y parasimpático, y de donde surgen
los nervios cavernosos (fig. 15.9). Esta placa se encuentra fuer-
temente unida al recto, porque de ella emergen los pedículos
vasculonerviosos rectales medios, antes denominados pedícu-
los hemorroidales medios o ligamentos laterales del recto. Es-
tos falsos ligamentos corresponden al tejido fibroso que rodea
los elementos vasculares y nerviosos destinados al recto. El sis-
tema parasimpático se encarga de la eyaculación en el varón y
de la lubricación vaginal en la mujer, mientras que el para-
simpático hace lo propio con la erección y en gran parte con
la micción.
lita gracias a la suspensión del útero y de las trompas de Falo-
pio con puntos transfixivos que quedan sujetos con una pinza o
fijados a la pared abdominal. El cirujano se sitúa a la izquierda
del paciente. La disección pélvica por un cáncer de recto cons-
ta de cuatro etapas:
– Disección posterior.
– Disección lateral.
– Disección anterior.
– Sección distal del recto.
La primera fase es la disección posterior del recto. El ayudante
que se encuentra entre las piernas del paciente sitúa el recto-
sigma en una posición anterior en el campo quirúrgico y des-
pués tracciona de él hacia arriba (fig. 15.10). La aorta, los va-
sos ilíacos externos y los uréteres se localizan. El recto y su meso
están unidos a estas estructuras anatómicas mediante un entra-
mado celular laxo. Se accede al espacio presacro entre la fascia
rectal y la fascia parietal, abriendo dicho entramado con tijeras,
110
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

seguir más abajo la disección posterior. A nivel de S4, es nece-

sario seccionar un tejido denso fibroso (el ligamento rectosacro
o fusión de las fascias visceral y parietal) para descubrir el es-
pacio presacro profundo o espacio supraelevador, y completar
la disección posterior del mesorrecto (fig. 15.11). El final de la
disección se continúa contra los músculos elevadores del ano
hasta el cóccix para alcanzar la unión anorrectal.
Un traumatismo de los nervios parasimpáticos presacros pue-
de producirse durante esta fase de disección posterior baja del
mesorrecto si se pasa demasiado cerca del sacro, sobre todo si
la fascia parietal presacra (fascia de Waldeyer) no se respeta y se
denuda frente a S2-S4. Asimismo, pueden producirse hemorra-
gias venosas durante la disección posterior. Provienen siempre
del arrancamiento de venas presacras, cuya hemostasia debe rea-
lizarse mediante compresión simple con el dedo o con una to-
runda montada. En los casos más difíciles, se obtura el orificio
vascular con una chincheta estéril que se enclava en el perios-
tio del sacro (fig. 15.12). Durante la disección pélvica posterior
se debe evitar a toda costa la disección tradicional y antigua (rea-
lizada de forma manual a ciegas), que ocasiona lesiones ner-
viosas, venosas y desgarros del mesorrecto.

15.10 Sección mesorrectal posterior.

La disección posterior del mesorrecto comienza por la apertura
del espacio presacro por delante del promontorio. La disección
se continúa tras haber identificado los nervios hipogástricos
que se tensan sobre el promontorio mediante una torunda
montada.

justo por delante del promontorio. La incisión del espacio pre-

sacro se realiza ligeramente por delante de la parte medial de
la primera vértebra sacra para pasar a distancia de los nervios.
El plexo hipogástrico superior se encuentra situado más alto so-
bre la aorta y los nervios hipogástricos a ese nivel ya han co-
menzado a adoptar su trayecto lateral. El plano de disección
posterior es avascular, pero pueden encontrarse pequeños va-
sos que se dirigen al recto y que deben seccionarse. La disec-
ción se realiza de forma progresiva y minuciosa, bajo control vi-
sual, bien con tijeras o bien con bisturí eléctrico. La hoja del
mesorrecto es delgada y frágil, mientras que al otro lado exis-
ten lóbulos adiposos frente al espacio presacro, cuyo origen me-
sorrectal o extramesorrectal a veces es difícil de confirmar. La
única forma de evitar la apertura accidental del mesorrecto o
de traumatizar los nervios pélvicos es realizar la disección a lo
largo de los mismos. La identificación de los nervios hipogás-
tricos, aunque es más difícil tras la aparición de una fibrosis pél- 15.11 Disección pélvica posterior.
vica posradioterapia, casi siempre puede realizarse.
Se realiza en sentido ascendente en el espacio presacro entre
Una vez abierto el espacio presacro, la aplicación de una trac-
las fascias visceral y parietal, y en sentido descendente en el
ción manual o con una torunda montada en el promontorio y espacio supraelevador, tras la incisión del ligamento
con sentido ascendente permite localizar los nervios hipogástri- rectosacro, que es la zona de fusión entre ambas fascias. La
cos (fig. 15.10), que aparecen en forma de una cuerda dispuesta disección anterior del recto pasa por delante de la aponeurosis
a lo largo de las paredes pélvicas. La disección en proximidad a de Denonvilliers (disección extrafascial) en caso de tumor
los nervios separa progresivamente las caras posterolaterales del anterior y por detrás de la misma (disección mesofascial) en
mesorrecto respecto de las paredes pélvicas, lo que permite pro- caso de tumor posterior.

Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos
15.12 Chincheta sacra.
En caso de hemorragia pélvica por arrancamiento de las venas
presacras, se coloca una chincheta en el sacro si fracasa el
taponamiento prolongado.
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15.13 Disección mesorrectal lateral derecha. Incisión del
peritoneo lateral y anterior del recto.
111
Disección lateral
Las disecciones lateral y anterior se facilitan mediante la mo-
vilización posterior, en primer lugar, del recto. Los surcos peri-
toneales pararrectales derecho e izquierdo, si no se han abierto
con anterioridad, se inciden en su parte declive para mantenerse
separados del uréter (fig. 15.13). La fase alta de la disección la-
teral debe guiarse por los nervios hipogástricos, que se han iden-
tificado y disecado antes, en su parte proximal durante el des-
pegamiento posterior. Los nervios deben seguirse hasta su
terminación a nivel del plexo hipogástrico inferior. La disección
se realiza siempre lo más cerca posible del mesorrecto, sin per-
forarlo y despegando a veces el nervio hipogástrico, que pue-
de ser aplicado de forma puntual, o a lo largo de varios centí-
metros, contra la fascia rectal. La colocación de lazos vasculares
en los nervios hipogástricos puede facilitar esta fase quirúrgica.
El antiguo ligamento lateral del recto, que contiene la in-
constante arteria rectal media y algunos filetes nerviosos des-
tinados al recto, debe seccionarse para continuar la disección
hacia la parte baja de la pared lateral. Se secciona o se liga a
1 cm de la pared pélvica para no lesionar el plexo hipogás-
trico inferior (fig. 15.14). Una disección demasiado próxima a la
pared pélvica que denude los vasos ilíacos internos también su-
pone un riesgo de lesión de los nervios presacros. Éstos no cons-
tituyen, al contrario que los nervios hipogástricos, una referen-
cia anatómica para guiar la disección, porque tienen un trayecto
muy corto y sólo son identificables en el 50% de las ocasiones. La
única forma de conservarlos es permanecer a ras del mesorrecto
cuando se disecan sus caras posterolaterales, sobre todo frente a
los músculos piramidales. El final de la disección lateral discurre
a lo largo de los músculos elevadores del ano.
15.14 Sección de las aletas del sacro.
Sección de las inserciones vasculonerviosas («ligamento
lateral») del recto frente al plexo hipogástrico inferior.
112
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

recto. Es de tipo mesofascial, es decir, por detrás de la apo-

neurosis de Denonvilliers, en caso de cáncer de la cara poste-
rior del recto, lo que hace que la disección sea más fácil y no
hemorrágica, mientras que si se trata de una enfermedad be-
nigna (enfermedades inflamatorias del intestino) es extrafascial
o en contacto con la pared muscular del recto. Esta disección
adaptada permite optimizar a la vez la curación de la enferme-
dad y la conservación de las funciones sexuales.
En la mujer, la exposición de la pelvis durante la disección an-
terior del recto puede facilitarse mediante la tracción del útero y,
en algunos casos, mediante la introducción de una bujía en la va-
gina. El peritoneo también se incide ligeramente por encima del
fondo de saco de Douglas, a veces muy profundo, y la disección
se realiza en contacto con la pared posterior de la vagina.

Peligros que deben evitarse: zonas de riesgo de

lesión nerviosa
15.15 Disección anterior del recto.
Durante la exéresis quirúrgica de un cáncer del recto, los ner-
El peritoneo anterior del fondo de saco de Douglas se separa
vios pélvicos pueden lesionarse a cinco niveles (fig. 15.16):
de las vesículas seminales y después la aponeurosis de
– Cara anterior de la aorta durante la ligadura de la arteria me-
Denonvilliers se separa de la próstata.
sentérica inferior o al principio de la disección posterior del
mesorrecto (lesiones simpáticas).
Disección anterior – Caras posterolaterales de la pelvis por sección accidental del
nervio hipogástrico durante la disección alta del mesorrecto.
Ésta es la fase más compleja y difícil de la exéresis rectal. La
– Caras anterolaterales de la pelvis por sección, distensión o
luz del campo quirúrgico debe ajustarse. La vejiga se rechaza en
compresión del plexo hipogástrico inferior con una valva.
sentido anterior mediante una valva lo bastante ancha y adap-
– Región presacra por sección o arrancamiento de los nervios
tada a las dimensiones de la pelvis. El peritoneo se incide 2 cm
presacros (lesiones parasimpáticas).
por encima del fondo de saco de Douglas y se unen las incisio-
– Bajo la próstata, durante la disección anterior del recto, don-
nes peritoneales laterales (v. fig. 15.13). Las vesículas seminales
de se exponen los plexos cavernosos, sobre todo si se asocia
se denudan en toda su extensión (fig. 15.15). La aponeurosis de
una fase de amputación perineal.
Denonvilliers, que es la continuación fibrosa del fondo de saco
de Douglas, se deja en contacto con la pared rectal para asegu-
rar una exéresis oncológica. Por tanto, la disección se realiza por
delante de esta aponeurosis, directamente contra la cara poste-
rior de la próstata. En la región medial, la disección es casi avas-
cular, sobre todo al mantenerse muy cerca de la aponeurosis de
Denonvilliers. En cambio, en sentido lateral, la presencia del ple-
xo neurovascular de Walsh sobre las caras posterolaterales de la
próstata hace que la disección sea más difícil. La desconexión de
la aponeurosis respecto del plexo provoca pequeñas hemorra-
gias cuya hemostasia puede lesionar los nervios cavernosos. En
este momento de la disección, se debe introducir un dedo en el
ano para evaluar el nivel de la disección respecto al tumor y al es-
fínter anal. Una vez franqueado el polo inferior del tumor, la apo-
neurosis de Denonvilliers se recorta, por lo general hacia la base
de la próstata, y se continúa el final de la disección contra la pa-
red anterior del recto en un plano siempre avascular.
En el varón, la disección anterior del recto está actualmente
estandarizada y depende de la enfermedad y de la situación de
la lesión (v. fig. 15.11). La disección es extrafascial, es decir, por
delante de la aponeurosis de Denonvilliers, como en la des-
15.16 Zonas de riesgo de lesión nerviosa.
cripción precedente, en caso de cáncer de la cara anterior del

Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos
15.17 Mesorrecto.
La exéresis del mesorrecto es parcial (recorte de 5 cm en
sentido distal al tumor) en las neoplasias de la porción superior
del recto, mientras que en los demás casos es total.
Sección del recto distal
El mesorrecto se secciona 5 cm bajo el tumor por motivos
oncológicos. La pared rectal se secciona al mismo nivel que el
mesorrecto para evitar dejar un muñón rectal desvasculariza-
do. Por tanto, en función de la situación del tumor, existen
dos tipos de exéresis: una extirpación parcial del mesorrecto
para los tumores de la porción superior del recto y una extir-
pación total del mesorrecto para los de las porciones media e
inferior (fig. 15.17).
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En caso de exéresis parcial del mesorrecto, éste debe seccio-
narse en perpendicular al sentido de la disección para evitar
una resección en forma de cono. La sección del mesorrecto se
realiza con electrocoagulación o mediante varias ligaduras con
hilo de reabsorción lenta, si es grueso y muy vascularizado. Es
necesario utilizar pinzas largas de Bengoléa. En caso de exé-
113
3 2 1
6 5 4
a
3 2 1
6 4 5
b
15.18 Estandarización de la técnica de exéresis del
mesorrecto.
a. Cavidad pélvica con sus seis compartimentos y el cilindro
rectal. b. Las seis fases de la disección del cilindro rectal: tras
la disección de los tres compartimentos superiores en sentido
posteroanterior, la liberación del pivote central
(compartimento 5) facilita la disección de los demás
compartimentos inferiores.
resis total del mesorrecto, la pared rectal se denuda y suele
persistir un engrosamiento puramente fibroso en la región
posterior, sin componente celuloadiposo: se trata de la cola
del mesorrecto. Este elemento debe seccionarse si se piensa
realizar un grapado del recto, que corre el riesgo de no efec-
tuarse de forma adecuada si los tejidos son demasiado grue-
sos. Antes de seccionar el recto se coloca una pinza de ángu-
lo recto bajo el tumor. El muñón rectal se lava a través de una
sonda transanal para eliminar los posibles fragmentos tumo-
rales liberados durante las manipulaciones rectales de la di-
sección. El recto se secciona por debajo de la pinza, con bis-
turí eléctrico o con tijeras si se prevé realizar una sutura
manual y después de realizar un grapado lineal si se plantea
una sutura mecánica. La pieza de rectosigma se extirpa en mo-
nobloque y se verifica la hemostasia de la pelvis de forma cui-
dadosa (fig. 15.18).
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CAPÍTULO 16

del esfínter
Técnicas de conservación
116
INDICACIONES
La conservación del esfínter anal tras la exéresis rectal lleva
implícito el restablecimiento de la continuidad digestiva y cons-
tituye, tras el control local y la conservación de las funciones ge-
nitourinarias, el tercer objetivo del tratamiento quirúrgico de los
cánceres del recto. Aunque la conservación del esfínter es acon-
sejable en la mayoría de los pacientes, existen ciertas contrain-
dicaciones, que pueden estar relacionadas con el estado del en-
fermo: ancianos, pacientes encamados, con alto riesgo quirúrgico
o que presenten una incontinencia anal de larga evolución. En
estos casos concretos, aunque el esfínter sea conservable, es pre-
ferible realizar una intervención de Hartmann en lugar de una
amputación para facilitar el postoperatorio y la comodidad del
paciente.
Las contraindicaciones para la conservación del esfínter rela-
cionadas con el cáncer dependen, sobre todo, de la altura tu-
moral respecto al margen anal y al aparato esfinteriano. En la
actualidad, se considera que se requiere un mínimo de 2 cm en-
tre el tumor y el borde superior del esfínter para poder garanti-
zar una exéresis oncológica y conservar el ano (fig. 16.1). De este
modo, los cánceres de la porción inferior del recto, definidos
por aquellos tumores cuyo polo inferior se encuentre a menos
de 5 cm del margen anal o a menos de 2 cm del esfínter anal,
suponen una contraindicación para la conservación esfinteriana
y deben tratarse mediante una amputación abdominoperineal.
No obstante, en algunos casos se verá que puede restablecerse
la continuidad si se sacrifica una parte del aparato esfinteriano.
2 cm
16.1 Margen distal.
Una distancia mínima de 2 cm entre el polo inferior del tumor
y el borde superior del esfínter anal permite plantear una
cirugía conservadora esfinteriana.
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DESCENSO Y PREPARACIÓN
DEL COLON
Las técnicas de conservación esfinteriana y de restablecimien-
to de la continuidad recurren a procedimientos de sutura ma-
nual y mecánica que anastomosan el colon al recto o al ano. Se
realizan por una vía abdominal exclusiva o combinada con un
acceso transanal. La primera fase, que es esencial y común a
cualquier procedimiento de reconstrucción, es la preparación
del colon. Éste debe tener una vascularización adecuada y des-
cender sin tensión hasta la pelvis para realizar una anastomosis
con total seguridad.
La ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen,
con sección de la arteria cólica superior y conservación de la ar-
cada marginal, permite descender el colon izquierdo sin tensión
vascular hasta la pelvis (v. fig. 16.1). Si la longitud del colon no
es suficiente, a pesar de la movilización completa del colon iz-
quierdo y las secciones vasculares precedentes, se debe ligar la
arteria cólica media para liberar en su totalidad el colon trans-
verso. Esta maniobra se precede de una prueba de clampaje me-
diante una pinza vascular durante 1 minuto, para asegurarse de
la existencia de una arcada de Riolano adecuada.
La viabilidad del colon que se va a anastomosar se evalúa por
el color rosado de la pared cólica, por la presencia de una ar-
cada de Riolano pulsátil y, llegado el caso, por la presencia de
una hemorragia de color rojo intenso al seccionar una franja
epiploica. Puede ser necesario realizar una sección cólica para
obtener un colon bien vascularizado. Con el fin de efectuar una
anastomosis en buenas condiciones, a la vez que se conserva la
vascularización de la pared digestiva, el colon debe denudarse
a lo largo de 5-10 mm en su parte terminal.
El descenso del colon a la pelvis puede efectuarse de varios
modos (fig. 16.2). El descenso lateromesentérico izquierdo es el
más sencillo. El colon transverso y el descendente se orientan
en vertical hacia abajo, recubriendo la aorta y el uréter izquier-
do. En caso de mesenterio grueso y de colon corto, puede rea-
lizarse un descenso transmesentérico según el procedimiento de
Toupet. Se abre una ventana peritoneal a la derecha de la ar-
teria mesentérica superior y bajo la arteria cólica superior de-
recha para pasar el colon bajo la última asa ileal. Por último, si
se han resecado la totalidad del colon izquierdo y una parte del
transverso por motivos vasculares o por una enfermedad intes-
tinal, suele ser obligatorio ligar la arteria cólica superior dere-
cha para permitir el descenso del colon transverso derecho a la
pelvis.
La mejor forma de descender el colon derecho es efectuar una
transposición de 180° alrededor del eje vascular ileocólico se-
gún la técnica de Deloyers (fig. 16.2). La parte superior del
colon ascendente bascula hacia abajo y hacia delante, mien-
tras que el ciego se encuentra frente al hígado.
 117
Técnicas de conservación del esfínter

a b

c
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16.2 Modos de descenso cólico.

a. Descenso lateromesentérico izquierdo. b. Descenso transmesentérico. c. Descenso por transposición ileocecal.

ANASTOMOSIS COLORRECTAL paciente. La hemicircunferencia anterior del recto se secciona

MANUAL
Está indicada en caso de exéresis parcial del mesorrecto, que
se ha seccionado con anterioridad. El ayudante sujeta el recto-
sigma tumoral hacia atrás y hacia arriba con la mano izquierda
(fig. 16.3), mientras se coloca una pinza bajo el tumor. El moco
contenido en el muñón rectal se elimina por una sonda trans-
anal para evitar la contaminación intraoperatoria durante la aper-
tura del recto. El cirujano permanece situado a la izquierda del
con tijeras o con bisturí eléctrico. Para exponer el recto se co-
locan tres puntos, dos laterales y uno anterior, tras lo que tam-
bién se secciona la hemicircunferencia posterior. Puede aplicarse
un cuarto punto de exposición posterior. La pieza quirúrgica se ex-
tirpa, el tumor se estudia y, si el borde distal es suficiente, se
planifica la anastomosis. Como el recto suele ser más ancho que
el colon, no es frecuente que pueda realizarse una anastomosis
colorrectal de tipo término-terminal. Además, este tipo de anas-
tomosis no es sencillo, porque la adiposidad cólica suele repre-
sentar un obstáculo para suturar el lado mesocólico. Por tanto,
118
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

se realiza una anastomosis de tipo lateroterminal. Tras cerrar el

colon mediante una grapadora de sutura lineal, se expone me-
diante dos hilos y después se abre en longitudinal a lo largo
de su borde antimesentérico a 2 cm de la zona de grapado ter-
minal (fig. 16.4a). Hay que tener cuidado de no realizar una
incisión demasiado larga, porque el colon es fácilmente exten-
sible.
La anastomosis colorrectal se realiza con puntos sueltos de hi-
los de reabsorción lenta de tipo monofilamento de 4/0, coloca-
dos cada 5 mm. El plano posterior se realiza en primer lugar y
los puntos se anudan en el interior. Los hilos se pasan primero
por el colon y después por el recto, y se dejan referenciados con
una pinza, sin anudarlos (fig. 16.4a). El punto es por completo
extramucoso en el recto y extramucoso en el colon. Un punto
completamente extramucoso atraviesa la totalidad de la pared
digestiva antes de reintroducirse en la submucosa para dejarla
a
libre. De este modo, permite reforzar la sutura tradicional ex-
tramucosa de la pared posterior del recto, que está desprovista
de serosa. Los hilos se dejan referenciados por una pinza y dis-
puestos en el orden que se han pasado, unos sobre los otros,
separados por una compresa. La anastomosis se inicia a la de-
recha, lo que permite colocar los hilos de referencia con las com-
presas en el lado del ayudante. Una vez terminado el plano pos-
terior, el colon se desciende contra el recto y los hilos se anudan,
comenzando por la izquierda. El ajuste de los hilos es una fase
complicada, porque debe realizarse sin tensión excesiva y sin
tracción, para evitar un desgarro de la pared posterior del rec-
to, que suele pasar desapercibido, y que puede provocar una
fístula anastomótica.
El plano anterior suele ser más sencillo de realizar, por lo que b
puede confeccionarse de la misma manera, pasando los hilos
antes de ajustarlos, o bien apretándolos de entrada uno tras
otro. Para el plano anterior, los hilos se anudan en el exterior
(fig. 16.4b). 16.4 Anastomosis colorrectal.
a. El plano posterior de la anastomosis se realiza en primer
lugar. Los puntos se pasan del lado del ayudante hacia el del
cirujano antes de ajustarse. b. El plano anterior se anuda de
entrada y en el exterior.

ANASTOMOSIS COLORRECTAL
MECÁNICA
La anastomosis colorrectal mecánica es útil cuando no puede
realizarse de forma manual debido a las dificultades de exposi-
ción. Su principal indicación es el restablecimiento de la conti-
nuidad por vía abdominal tras la exéresis total del mesorrecto.
El objetivo de la técnica es cerrar en principio el recto mediante
un grapado lineal y después realizar una anastomosis colorrectal
que atraviesa la sutura rectal.

Grapado del muñón rectal

16.3 Lavado transanal del recto tras la colocación de una Tras la movilización del recto, se coloca una pinza bajo el
pinza bajo el tumor para evitar una recidiva anastomótica. tumor y se realiza un lavado transanal del recto (fig. 16.5), con
 119
Técnicas de conservación del esfínter

16.5 Anastomosis colorrectal manual.

La pared rectal se secciona bajo la pinza, primero en su cara
anterior y después en su cara posterior para preparar la
anastomosis colorrectal manual.

suero fisiológico mezclado con povidona yodada mediante una

jeringa de 50 ml. Su objetivo es eliminar posibles fragmentos
tumorales libres y viables que puedan quedar atrapados en la
sutura rectal y ocasionar una recidiva anastomótica. El cierre
del muñón rectal situado por debajo de la pinza se realiza con
una grapadora mecánica de sutura lineal (TA 45-60 mm o
RL/TX 60 mm) bajo control visual y manual (fig. 16.6). Una vez
grapado el recto, se secciona con un bisturí de hoja fría por de-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bajo de la pinza, en la proximidad de la línea de grapas.

El grapado del recto es difícil en ocasiones. Hay que precisar
algunos detalles técnicos. En primer lugar, es obligatorio lograr
una exposición óptima de la pelvis. Para ello, en ocasiones hay
que utilizar un juego de tres valvas (una medial y dos laterales)
b
para separar y ver de forma adecuada. Las valvas deben ser pro-
fundas, anchas o estrechas, en función de cada paciente. A par-
tir del momento en el que se coloca una pinza por debajo del
tumor, no hay que dudar en traccionar de dicha pinza para ten-
16.6 a. Cierre del recto bajo el tumor mediante una
sar el recto, lo que facilita la colocación de la grapadora lineal.
grapadora lineal. b. Grapado cruzado del recto con dos suturas
Por último, puede pedirse al ayudante colocado entre las pier-
de 30 mm en caso de que la pelvis no admita una grapadora
nas que empuje con el puño cerrado sobre el periné, para ha-
ancha.
cer ascender al recto y horizontalizar los elevadores, lo que fa-
cilita el descenso de la pinza. En segundo lugar, hay que escoger
de forma adecuada la grapadora. El mango debe ser lo bastante tas de la grapadora debe adecuarse al tamaño del recto que
largo para descender en la pelvis sin verse obstaculizado por los vaya a suturarse y, por tanto, más o menos al tamaño de la pin-
separadores abdominales, lo que suele suceder con la mayoría za. Deben evitarse unas puntas demasiado estrechas que su-
de las grapadoras de última generación. La longitud de las pun- pongan un riesgo de fruncir o plegar el recto y hacer una sutura
120
de mala calidad. Del mismo modo, hay que evitar unas puntas de-
masiado anchas respecto a la pelvis, lo que conllevaría un peligro
de traumatizar los elementos que se han intentado conservar du-
rante la disección.
Por tanto, debe evitarse a toda costa pasar una pinza de modo
forzado por las paredes laterales, para no correr el riesgo de
lesionar los vasos hipogástricos y, sobre todo, de arrancar los
nervios presacros.
La grapadora Roticulator, gracias a los movimientos de angu-
lación (60º) y de rotación (320º) de sus extremos de grapado,
es un instrumento adaptado a la pelvis. Cuando el muñón rec-
tal es más ancho que la grapadora que pueda caber en la pel-
vis, y si persiste la indicación de una sutura mecánica, hay dos
soluciones. La primera consiste en continuar la disección más
hacia abajo para grapar el ano, que es más estrecho, con una
grapadora de 30 mm. La segunda solución es realizar un gra-
pado cruzado del recto, efectuando dos grapados de sutura li-
neal de 30 mm que se solapan para asegurar un grapado com-
pleto (fig. 16.6b). Finalmente, como último recurso, puede
emplearse una grapadora lineal laparoscópica (endo-GIA o Flex)
que es muy poco voluminosa y ofrece todas las posibilidades de
rotación. Esta grapadora, cuyos extremos de grapado se en-
cuentran en el mismo eje que el mango, permite también un
grapado convencional transversal, así como uno de tipo sagital
o anteroposterior del recto, que a veces es más fácil de realizar.
Doble grapado del recto
La dificultad para grapar el recto también puede provenir de
la imposibilidad de pasar una grapadora bajo la pinza. Si el pa-
ciente ha sido sometido a radioterapia con anterioridad, la par-
te vegetante del tumor se ha sustituido por una úlcera cicatri-
cial y el riesgo de incarceración de un fragmento tumoral en la
sutura es muy bajo. En este caso, puede retirarse la pinza justo
antes del grapado. En las demás circunstancias, se debe realizar
por seguridad un doble grapado del recto. El primero, que se
efectúa a distancia del tumor, sustituye a la pinza y permite la-
var el muñón rectal. El segundo grapado, realizado 1 cm más
abajo, constituye la localización de la futura anastomosis. La sec-
ción rectal se realiza a ras del grapado más distal.
Dificultades intraoperatorias: dehiscencia
del muñón rectal
La dehiscencia del muñón rectal tras el grapado es un fraca-
so técnico. Debe sospecharse ante cualquier hemorragia prove-
niente de la línea de grapas. Una hemorragia mínima que pro-
venga de los extremos laterales del grapado es benigna y debe
tratarse mediante un punto en U en cada extremo de la sutura.
Una hemorragia moderada proveniente de la parte media de la
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
sutura se debe a un grapado incompleto. La dehiscencia del mu-
ñón o grapado incompleto se confirma mediante la introduc-
ción de un dedo a través del ano, con su aparición inmediata
en la pelvis. El grapado incompleto suele deberse a unos teji-
dos demasiado gruesos, sobre todo tras radioterapia. En primer
lugar, debe intentarse recuperar el muñón rectal mediante hi-
los de tracción, reanudar la disección hacia abajo, asegurarse de
que la pared rectal está totalmente desprovista de su meso, e
intentar un nuevo grapado utilizando un cargador adaptado a
los tejidos gruesos (cargador verde o cierre de grapas de 2 mm).
En caso de imposibilidad técnica se debe convertir en una anas-
tomosis coloanal.
Bolsa de tabaco cólica
Existen dos tipos de grapadora de sutura circular, la PCEEA y
la CDH (fig. 16.7). El principio es idéntico para ambas. Cada
instrumento tiene un mango ligeramente curvo para adaptarse
a la concavidad sacra y permitir ascender a lo largo del recto.
El extremo distal de la pinza, o cargador, contiene una cuchilla
circular y una doble fila de grapas en filas paralelas e imbrica-
das. El cargador también contiene un eje provisto de un vásta-
go que permite perforar la sutura rectal y después fijarse al ca-
bezal, que es la parte móvil de la grapadora.
La parte distal del colon se secciona para realizar una bolsa
de tabaco e introducir el cabezal de la grapadora (fig. 16.8). La
bolsa se confecciona con una sutura continua de hilo de poli-
propileno de 2/0, que sutura todo el grosor de la pared cólica.
También puede realizarse con una jareteadora. La anastomosis
debe tener el calibre más ancho posible. Suele utilizarse un ca-
bezal de 31 mm para la PCEEA y de 29 mm para la CDH. El co-
lon se calibra y, si es necesario, se dilata con suavidad con una
torunda montada o con una bujía de Hégar para admitir el ca-
bezal. La bolsa de tabaco se ajusta lo más cerca posible del cabe-
16.7 Grapadoras circulares.

Técnicas de conservación del esfínter
16.8 Introducción del cabezal.
El cabezal se separa de la grapadora y después se introduce en
el colon tras haber realizado una bolsa de tabaco en su parte
distal.
zal y el hilo se corta para que no quede atrapado por una gra-
pa. Durante el ajuste, hay que asegurarse de la ausencia de in-
vaginación mucosa, lo que provocaría la realización de una bol-
sa incompleta.
Anastomosis a través de la sutura
La anastomosis a través de la sutura se realiza según la técni-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ca de Knight y Griffen, en la que la pinza circular debe recortar
la sutura rectal. El cargador se lubrica previamente y después el
cirujano perineal lo introduce con suavidad a través del con-
ducto anal en la porción inferior del recto. En caso de dificul-
tad es mejor realizar una dilatación moderada que forzarlo. La
dilatación se efectúa mediante bujías de Hégar de diámetro pro-
gresivo, deteniéndose justo antes del diámetro de la grapado-
ra. En caso de dificultades extremas, la colocación de cuatro hi-
los de tracción en el borde anal permite tensar y abrir el
conducto anal, lo que evita que se desplace al empujar la gra-
padora. El trocar atraviesa la sutura rectal controlado por el ci-
rujano abdominal, quien a veces debe utilizar su mano izquier-
da para guiar la grapadora perineal en el eje correcto. El trocar
debe pasar ligeramente (5 mm) por delante de la línea de gra-
pas (fig. 16.9a). La salida a través de la línea de grapas puede
desgarrar la sutura rectal, mientras que si sale a demasiada dis-
tancia de la línea de grapas expone a una zona isquémica en-
tre las dos suturas lineal y circular. Una salida posterior es a ve-
121
b
16.9 a. Transfixión rectal del vástago. b. Cierre y grapado
circular.
ces hemorrágica al estar próxima al meso. Si el cirujano abdo-
minal realiza una contrapresión con la mano, o mediante una
torunda montada, sobre el recto frente a la línea de grapas se
facilita la salida atraumática del vástago a través del recto.
El eje del cabezal se encaja en el del vástago y la grapadora
se cierra girando las aletas de su empuñadura. El cierre se de-
tiene cuando las paredes cólica y rectal se comprimen, es decir,
una vez que aparece la referencia verde en la ventana de la ale-
ta. Durante el cierre, se verifica que no se haya atrapado la pa-
red vaginal posterior mediante una valva abdominal que re-
chaza la vagina y con una mano se comprueba la ausencia de
interposición de franjas epiploicas. La activación de la empu-
ñadura secciona el recto y permite el grapado circular entre el
colon y el recto (fig. 16.9b). El cirujano perineal extrae la gra-
padora después de haber aflojado la aleta mediante tres se-
mivueltas y después tirando progresivamente, pero con sua-
vidad, hacia el exterior, a la vez que se realiza un movimiento
de la muñeca en forma de 8. La liberación de la pinza a tra-
vés de la anastomosis se ve facilitada por la basculación del ca-
bezal tras aflojarlo (fig. 16.10a).
122
a b
16.10 a. Tras aflojar la grapadora, la basculación del cabezal
facilita la liberación del instrumento a través de la anastomosis.
b. Los rodetes cólico y rectal se exploran tras aflojar la
grapadora. Deben estar completos para asegurar una
anastomosis de buena calidad.
Estanqueidad de la anastomosis
La integridad y la hermeticidad de la anastomosis se verifican
mediante un tacto rectal, una exploración de los rodetes diges-
tivos y una prueba con aire. La anastomosis está íntegra si se
percibe de forma circular en el tacto endoanal y si los rodetes
cólico y rectal están completos (fig. 16.10b). De forma ideal, el
rodete rectal debe contener algunas grapas de la sutura lineal
del recto para estar seguros de que se ha realizado una transfi-
xión del recto en el punto adecuado. Debe realizarse una prue-
ba de estanqueidad con aire de forma sistemática, y con más
razón si los rodetes están incompletos. El cirujano perineal in-
troduce una sonda de Foley a través del ano e inyecta 50 ml de
aire. El que está situado en el lado abdominal ha clampado pre-
viamente el colon supraanastomótico, ha rellenado la pelvis de
agua y observa el posible ascenso de burbujas de aire (fig. 16.11).
Si se diagnostica una fuga, su localización exacta puede facili-
tarse mediante la inyección transanal de suero con azul de me-
tileno. La anastomosis se refuerza con uno o dos puntos y se rea-
liza una nueva prueba de estanqueidad.
Si las condiciones no permiten lograr una anastomosis estan-
ca, la elección entre un drenaje simple con estoma de protec-
ción y la realización de una nueva anastomosis mecánica o la
conversión en una anastomosis coloanal depende del tamaño
del defecto y de las condiciones anatómicas.
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
16.11 Prueba de estanqueidad de la anastomosis mediante la
inyección de 50 ml de aire por el ano con una sonda.
ANASTOMOSIS COLOANAL
Indicaciones
La anastomosis coloanal consiste en la sutura manual del co-
lon al ano por vía transanal. Está indicada ante la imposibilidad
de realizar una sutura mecánica por vía abdominal debido a mo-
tivos técnicos (pelvis demasiado estrecha o profunda), u onco-
lógicos (tumor demasiado próximo al esfínter anal). Una vez que
se ha disecado el recto, hay que asegurarse de la imposibilidad
de realizar un grapado rectal después de haber intentado todas
las maniobras técnicas descritas en el párrafo precedente, y se
plantea la anastomosis coloanal. La palpación combinada con
una mano en la pelvis y un dedo intrarrectal permite decidir
cómo seccionar la porción inferior del recto: por vía abdominal
si puede colocarse una pinza bajo el tumor, o por vía transanal
en el caso contrario.
Exposición
La técnica de anastomosis coloanal descrita por Parks en 1972
requiere una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Para
facilitar la fase perineal, el paciente se coloca de forma que pue-
da realizarse una flexión y una abducción máximas de los miem-
bros inferiores, a la vez que se conserva la asepsia y el acceso
al abdomen. Los miembros inferiores se envuelven con paños
de forma aislada y se coloca una mesa de instrumental entre las
piernas del paciente durante la fase perineal. Puede ser útil em-
plear un fotóforo frontal. El conducto anal se expone mediante
un separador de tipo Lone Starr, que permite una exposición ex-
celente y atraumática de todo el conjunto del conducto anal
(fig. 16.12). La colocación de 6-8 bandas elásticas de tracción

Técnicas de conservación del esfínter
sobre el margen anocutáneo evierte el ano y desciende la mu-
cosa rectal. Este separador también permite exponer los hilos
que se habían dejado a la espera. Los otros separadores de tipo
Gelpi o Parks nos parecen traumáticos o poco cómodos, con el
inconveniente de que ofrecen una exposición que en ocasiones
es reducida y la necesidad de cambiarlos de posición durante la
anastomosis. Mediante cuatro puntos cutáneos simples, ajusta-
dos entre el periné y el margen anal, es posible también expo-
ner el ano, pero en este caso también de forma subóptima.
a za con hilo reabsorbible de 2/0, de forma que los puntos cojan
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
b
16.12 Anastomosis coloanal. a. El ano se expone mediante el
retractor Lone Starr. b. La mucosectomía rectal se inicia por
encima de la línea pectínea.
123
Mucosectomía rectal
La mucosa del recto restante se escinde por vía transanal para
realizar una anastomosis sobre la línea pectínea. La incisión de
la mucosa rectal comienza justo por encima de dicha línea. Se
realiza una incisión circular con tijeras o con bisturí eléctrico. La
mucosa se levanta con una pinza y la submucosa se diseca has-
ta la sección rectal (fig. 16.12). La disección entre la submuco-
sa y la capa muscular interna se realiza en un plano avascular
que se identifica con facilidad gracias a las fibras de color blan-
co del esfínter interno, que debe conservarse. Esto puede faci-
litarse gracias a la inyección previa de lidocaína con adrenalina.
La ablación de la mucosa rectal suprapectínea tiene dos venta-
jas: facilitar la anastomosis transanal gracias al descenso del co-
lon a la línea pectínea y conservar el esfínter anal interno. La
longitud del manguito rectal que debe conservarse no es de-
masiado extensa, 1 cm por encima de la línea pectínea basta
para conservar la práctica totalidad del esfínter interno en la ma-
yoría de los pacientes.
Anastomosis coloanal
La descripción que sigue a continuación corresponde a la de
una anastomosis coloanal término-terminal. El colon, que se ha
cerrado previamente durante la fase de exéresis rectal, se des-
ciende hasta el ano con dos hilos de tracción (fig. 16.13a). Si el
colon desciende con dificultad debido a un meso grueso, una
incisión en la parte posterosuperior del muñón rectal permite
ampliar el paso. En caso de ligera tensión del colon, se fija me-
diante dos puntos seromusculares a los músculos elevadores, a
4 cm por encima de su extremo distal. La anastomosis se reali-
la totalidad de la pared, con la capa mucosa y muscular (esfín-
ter interno) en el conducto anal y la pared seromuscular en el
colon. La realización de la anastomosis se facilita gracias a la co-
locación de cuatro puntos cardinales de exposición que se dispo-
nen sobre el separador de tipo Lone Starr (fig. 16.13b). La cara an-
terior del colon se incide y se coloca un primer hilo a las 12 y
después otros dos a las 3 y a las 9. Después se incide la cara pos-
terior del colon y se coloca un cuarto hilo de exposición a las 6.
La anastomosis se continúa mediante la adición de 3-4 puntos en
cada cuadrante. Los hilos se anudan en el interior del conduc-
to anal. Para facilitar el paso de los puntos al interior del con-
ducto anal, el ayudante rechaza con un instrumento la cara
opuesta del cuadrante que se va a suturar.
RESECCIÓN INTERESFINTERIANA
Fundamentos
La técnica de resección interesfinteriana es una alternativa a la
amputación abdominoperineal. Se aplica a los cánceres de la por-
ción inferior del recto, donde el margen distal sea inferior a 2, o
124
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

a
PR

EE EI

16.14 Técnica de resección interesfinteriana (RIE).

El plano de disección discurre entre el esfínter interno (EI) y el
aparato esfinteriano estriado, formado por el esfínter externo
(EE) por abajo y el músculo puborrectal (PR) por arriba. La
RIE es parcial si se reseca la mitad superior del esfínter interno
y total si se reseca todo el esfínter interno.

El fundamento de la técnica se basa en el hecho de que el cán-

cer rectal se desarrolla en las estructuras viscerales, es decir, el rec-
to y después el esfínter interno que está en continuidad, así como
en la existencia de un plano embriológico de fusión entre las es-
tructuras viscerales y los músculos estriados del suelo pélvico, el
b esfínter anal externo y los músculos elevadores del ano. El obje-
tivo es extirpar en monobloque el recto y el esfínter interno, con-
servando las estructuras estriadas circundantes (fig. 16.14).

16.13 a. Descenso cólico. El colon se desciende a través del

recto desprovisto de mucosa para suturarse por vía transanal a
la línea pectínea. b. Anastomosis coloanal que se inicia Método para evaluar la distancia entre el
mediante cuatro puntos cardinales, y después se añaden tumor y el aparato esfinteriano (fig. 16.15)
2-3 puntos en cada cuadrante. El paciente se explora en decúbito supino y después en decú-
bito lateral izquierdo, con los miembros inferiores flexionados.
El dedo índice se introduce en el ano y con la yema se deter-
incluso a 1 cm respecto al esfínter anal. En este caso, está per-
mina el polo inferior del tumor, es decir, la zona de anclaje del
mitido conservar el esfínter si se acepta el sacrificio de una parte
tumor en la pared rectal sin rechazar la lesión. El índice de la
del aparato esfinteriano: el esfínter anal interno. Por tanto, el con-
otra mano se coloca contra el borde inferior del conducto anal
cepto de la cirugía conservadora es distinto al concepto tradicio-
y en perpendicular al anterior. La distancia entre la yema del
nal. El límite ya no es la distancia entre el polo inferior del tumor
primer dedo y el eje del segundo determina la distancia entre
y el borde superior del esfínter anal, sino la existencia de una in-
el tumor y el margen anal o anocutáneo (T1). Esto es lo que
filtración del esfínter externo estriado. Por tanto, la única con-
se denomina tacto rectal estático.
traindicación a la técnica es la infiltración del esfínter externo, sos-
pechada en el tacto rectal y confirmada por la ecografía endoanal.

Técnicas de conservación del esfínter
Al pedir al paciente que contraiga el ano, la yema del índice
contacta con el borde superior del conducto anal quirúrgico,
definido por la zona de alta presión presente sobre toda la cir-
cunferencia. Esta maniobra es el tacto rectal dinámico. La co-
locación del segundo índice determina la longitud del conduc-
to anal (T2). La distancia teórica entre el tumor y el borde
superior del conducto anal (T1 menos T2) se compara con la
distancia real apreciada mediante un movimiento de flexión-
extensión del índice. Si el grosor del índice puede interponer-
se entre el tumor y el esfínter, esta distancia es de al menos
1 cm. La distancia respecto a la línea pectínea es secundaria,
porque la altura de dicha línea en el conducto anal varía en fun-
ción de las personas.
RIE parcial
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RIE completa
16.15 Palpación tumoral.
El tacto rectal con la yema del dedo índice permite evaluar la
distancia respecto al aparato esfinteriano y la movilidad
tumoral. La distancia exacta del tumor respecto al margen anal
o al borde superior del anillo esfinteriano se mide ayudándose
del otro dedo índice.
125
Fase abdominal
La exposición es idéntica a la de una anastomosis coloanal,
con un acceso combinado abdominal y perineal. El recto se di-
seca lo más abajo posible hasta el suelo de la pelvis. Se debe
seccionar el ligamento rectosacro para acceder al espacio su-
praelevador y alcanzar la unión anorrectal por detrás. Si la ex-
posición es favorable, el espacio interesfinteriano posterior pue-
de abrirse en sentido superior al incidir la aponeurosis pélvica.
En sentido anterior, la disección se dirige hasta el vértice de la
próstata y a la parte baja de la vagina, hasta el momento en el
que las adherencias con el aparato esfinteriano anterior impi-
dan descender más. Con excepción de algunos casos favorables,
donde puede realizarse una resección interesfinteriana alta o
parcial (exéresis de la parte superior del esfínter interno) por vía
abdominal, la mayoría de los tumores de la unión anorrectal se
trata mejor por una disección perineal, porque al realizarse de
forma visual y anatómica se controla mejor.
Fase perineal
Incisión circular del conducto anal
El ano se expone con un separador de Lone Starr. Una compre-
sa pequeña se introduce en el ano para evitar la contaminación
séptica o tumoral intraoperatoria. La primera fase de la operación
consiste en la realización de una incisión circular en la totalidad
de la pared interna del conducto anal, incluyendo la mucosa, la
submucosa y la capa muscular (fig. 16.16). La incisión se realiza
con el bisturí eléctrico, permaneciendo en perpendicular a la pa-
red digestiva. En teoría, la pared interna queda incidida por com-
pleto cuando se ha franqueado el esfínter interno, de color blan-
co, y se descubren las fibras de color marrón del esfínter externo.
No obstante, esta diferencia de color se encuentra ausente tras la
radioterapia debido a la fibrosis cicatricial. En la práctica, se tie-
ne la seguridad de haber incidido por completo el esfínter inter-
no cuando el recto se retrae hacia arriba.
El nivel de la incisión en el conducto anal depende de la si-
tuación del tumor. El objetivo es obtener un margen infratu-
moral de 2 cm. El nivel de incisión se define respecto al margen
anal o a la línea pectínea y antes de la radioterapia para no in-
fraevaluar la lesión tras el tratamiento y arriesgarse a cortar a tra-
vés del tumor. Para las neoplasias situadas en la unión anorrec-
tal y que no infiltren el esfínter interno (entre 3,5 y 4,5 cm del
margen anal), se realiza una resección interesfinteriana parcial.
La incisión se inicia en la línea pectínea y se reseca la mitad su-
perior del esfínter interno. En los tumores que infiltren el esfín-
ter interno (<3 cm del margen anal) se realiza una resección in-
teresfinteriana total. La incisión se inicia a 1-2 cm por debajo
de la línea pectínea, a 5-10 mm del margen anocutáneo y se
reseca la totalidad del esfínter interno.
Disecciones posterior y laterales
La disección en el espacio interesfinteriano, entre los esfínte-
res interno y externo, se realiza en un plano anatómico y avas-
126
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

5-8 cm en el varón, se alcanza la fase de disección abdominal. La

conexión entre las disecciones abdominal y perineal requiere en
ocasiones que se deprima con el dedo o con las tijeras la apo-
neurosis pélvica que reviste los elevadores e incluso, en algunos
casos, incidir la fascia rectosacra si su inserción baja no había per-
mitido abrirla durante la fase abdominal (fig. 16.19).

La tracción del recto hacia arriba, asociada a la colocación de

una mano en la pelvis por parte del cirujano abdominal, es útil
para guiar el final de la disección realizada por el cirujano pe-
rineal.

16.16 Incisión circular del conducto anal.

El conducto anal interno se incide de forma circular a lo largo
de todo su grosor 1-2 cm bajo el tumor. Su retracción indica la
incisión completa del esfínter interno y el final de la disección
en profundidad.

16.17 Disección posterior.

La apertura del espacio interesfinteriano se realiza en la región
cular. Se efectúa con tijeras y cuadrante a cuadrante. Se inicia posterior, traccionando hacia delante del recto que se ha
en la región posterior, porque a ese nivel el esfínter externo y incidido.
los músculos elevadores son más gruesos, lo que facilita la di-
sección. Con una pinza de Babcock se coge la pared posterior
del conducto anal, que se acaba de seccionar y que se retrae
hacia arriba. La pinza tracciona del tubo digestivo hacia el ex-
terior y hacia delante (parte superior del campo quirúrgico pe-
rineal) y el espacio interesfinteriano posterior se abre con las ti-
jeras (fig. 16.17). La colocación de un separador de Farabeuf,
que rechaza hacia atrás el margen anocutáneo con el conducto
anal residual, y la orientación horizontal de las tijeras facilitan
el descubrimiento del espacio interesfinteriano. La disección se
continúa unos centímetros y después la pinza de Babcock se des-
plaza sobre una de las caras laterales del conducto anal. El se-
parador de Farabeuf reclina el esfínter externo ya disecado y se
continúa la disección sobre las caras laterales del espacio inter-
esfinteriano (fig. 16.18).
La disección se realiza del exterior hacia el interior y en senti-
do posteroanterior, rodeando las fibras musculares del esfínter ex-
terno y después del músculo puborrectal. Mientras la disección se 16.18 Disección lateral.
mantenga cerca de las fibras musculares estriadas no existe un El esfínter externo se rechaza mediante un separador y la
riesgo de perforar la pared digestiva ni el tumor. Al proseguir la disección se prosigue en la región lateral a lo largo de los
disección a lo largo de una distancia de 3-5 cm en la mujer y de músculos elevadores del ano.
 127
Técnicas de conservación del esfínter

Durante la exposición transanal, se debe ser prudente y evitar

la dilatación excesiva del conducto anal, que puede provocar
una insuficiencia postoperatoria del esfínter externo. En caso
de duda puede realizarse una miorrafia. La anastomosis co-
loanal debe asociarse a un reservorio cólico para compensar la
pérdida del esfínter interno.

ESTOMA DE PROTECCIÓN

En la exéresis total del mesorrecto está indicado realizar un

16.19 Incisión por vía abdominal de la fascia rectosacra y por
vía perineal de la aponeurosis pélvica.
Permite situarse en el mismo plano de disección anatómica
cuando se combina una exéresis total del mesorrecto con una
resección interesfinteriana.
Disección anterior
Una vez disecado el conducto anal en las tres cuartas partes de
su circunferencia, se libera su cara anterior a lo largo de 1 cm, lo
que permite cerrar el recto mediante una sutura continua. Esta
precaución es útil, porque la disección anterior es más difícil
debido a la presencia de adherencias naturales, lo que a ve-
ces requiere maniobras de exposición digital, que pueden di-
seminar el contenido rectal. Al contrario que las fases de di-
sección posterior y lateral, no se aplica una tracción hacia el
exterior en el recto, sino que se rechaza hacia el interior. La
disección es prudente, se realiza con tijeras y siempre bajo con-
trol visual. Se identifica el borde superior del esfínter externo
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estoma de protección, seguido de una anastomosis colorrectal
baja o coloanal, es decir, para las anastomosis situadas a me-
nos de 5 cm del margen anal, debido al riesgo de fístula anas-
tomótica, que es superior al 10% en esta situación.
La protección puede ser una colostomía o una ileostomía de
derivación. Un estomaterapeuta marca el sitio del estoma la vís-
pera de la intervención mediante la inyección de azul de meti-
leno en la dermis. En teoría, está situado a medio camino en-
tre el ombligo y la cresta ilíaca, frente al borde externo de los
músculos rectos del abdomen (fig. 16.20). Se ajusta después de
haber explorado al paciente en bipedestación, sentado, en de-
cúbito y en función de la ropa que suela utilizar. Debe evitar
los pliegues y permitir que el paciente vea su estoma. En la prác-
tica, el sitio del estoma suele estar situado en la región supraum-
bilical más medial, sobre todo en los pacientes obesos.

y después se discurre a lo largo de la cara posterior de la prós-

tata o de la vagina. Es necesario utilizar una valva anterior o
dos valvas estrechas anterolaterales para que la exposición sea
adecuada. La inclinación del paciente en posición de Trende-
lenburg acentuada y una iluminación rasante son también in-
dispensables. La disección a este nivel puede ser muy difícil si
el conducto anal es largo o estrecho. La presencia de los pe-
dículos vasculonerviosos cavernosos sobre los bordes postero-
laterales de la próstata conlleva un riesgo de hemorragias y
de lesión nerviosa. Su descubrimiento suele realizarse de for-
ma involuntaria durante la disección. Si el tumor es posterior,
debe darse prioridad a una disección anterior lo más cerca po-
sible de la pared digestiva. Al contrario, si la neoplasia es an-
terior, la exéresis debe pasar por la pared vaginal posterior o 16.20 Localización del estoma.
por la próstata para obtener un margen circunferencial peri- La localización del estoma temporal se marca la víspera de la
tumoral sano. En caso de necesidad, puede realizarse una exé- intervención. Por lo general, la situación es infraumbilical; en
resis parcial del esfínter externo o de los elevadores si se pue- la práctica, suele situarse más arriba, sobre todo en caso de
de reparar. pared adiposa.
128
16.21 Colostomía lateral sobre varilla.
El colon se exterioriza y se mantiene en la piel mediante una
varilla. Se incide en sentido longitudinal y después se sutura de
entrada a la piel.
La colostomía se realiza exteriorizando el colon transverso a
través de los músculos rectos del abdomen. Se escinde un par-
che cutáneo de 4 cm de diámetro, y la aponeurosis anterior de
los rectos se incide en forma de cruz a lo largo de 6 cm de al-
tura y 3 cm de ancho. Los músculos se dilaceran con separado-
res de Farabeuf y se incide la aponeurosis posterior. En una co-
lostomía lateral, el orificio parietal debe dejar pasar tres dedos
para evitar una compresión isquémica del colon. Se pasa un lazo
vascular alrededor del colon, entre la pared intestinal y la arca-
da vascular de Riolano. El colon se exterioriza a través del ori-
ficio parietal, traccionando del lazo y empujando el asa cólica
con una mano situada en el abdomen. El colon se mantiene en
la piel mediante una varilla que se retira el 8.º día postopera-
torio (fig. 16.21). Tras el cierre de la laparotomía, se abre la co-
lostomía mediante una incisión longitudinal y después se sutu-
ra a la piel con puntos mucocutáneos para obtener una
cicatrización por primera intención.
La ileostomía lateral es una alternativa a la colostomía late-
ral. En el contexto de una anastomosis baja tras una exéresis to-
tal del mesorrecto, el colon sigmoide irradiado se extirpa, y el
colon izquierdo se utiliza para realizar un reservorio cólico y des-
cender el colon al ano, aunque el colon transverso izquierdo no
suele estar disponible para realizar un estoma. Una colostomía
transversa derecha es ancha, por lo que es más difícil de ajus-
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
4-6 cm
16.22 Ileostomía lateral.
Se realiza mediante la evaginación del asa productiva a lo largo
de 3 cm para crear una trompa fácilmente adaptable.
tar y causa prolapsos, con una calidad de las heces casi idénti-
ca a las de una ileostomía. Por último, la colostomía es más di-
fícil de realizar y de cerrar desde el punto de vista técnico que
una ileostomía. Por todos estos motivos, la ileostomía lateral nos
parece más adecuada que la colostomía para proteger una anas-
tomosis baja en una cirugía programada. Sus únicos inconve-
nientes son la estenosis en caso de orificio parietal insuficiente
y las pérdidas de líquidos excesivas en caso de trasgresión die-
tética.
El orificio cutáneo es de 2 cm y la apertura parietal debe de-
jar pasar con facilidad dos dedos. El íleon se exterioriza 20 cm
por encima de la válvula de Bauhin. El intestino se exterioriza,
al menos, a lo largo de 5 cm de longitud para realizar una eva-
ginación del asa productiva según el procedimiento de Turnbull
(fig. 16.22). Esta «trompa» tiene por objetivo evitar el contacto
entre la piel y el efluente ileal. Se realiza una incisión transver-
sal en el lado del asa no productiva y después se coge la pared
opuesta con una pinza de Babcock para evaginar el asa intesti-
nal a lo largo de 2-3 cm. La mucosa se sutura a continuación a
la piel, y la varilla cutánea sólo es necesaria en caso de pared
adiposa. Si existe una estenosis ileal parietal, sospechada por un
síndrome oclusivo asociado a un edema de la mucosa del esto-
ma, la introducción de una sonda de Foley en el asa productiva
a través de la pared abdominal permite superar el obstáculo.
 CAPÍTULO 17

Técnicas de
reconstrucción rectal

E l recto interviene, junto con el aparato esfinteriano, en los mecanismos de

continencia y de defecación. La pérdida del recto tras la cirugía de exéresis
provoca problemas funcionales digestivos, con una defecación más frecuente e
imperiosa, así como con incontinencia fecal ocasional. Estos síntomas son más
frecuentes y graves si la anastomosis se encuentra situada a un nivel bajo, es
decir, si se ha extirpado todo el recto. Después de la exéresis total del mesorrecto
y la conservación esfinteriana, la mayoría de los pacientes sufre una alteración de
la calidad de vida debido a sus secuelas digestivas. Por este motivo, se han
desarrollado varias técnicas de reconstrucción rectal. Cada tipo de reservorio tiene
sus ventajas e inconvenientes. La reconstrucción rectal mediante un reservorio
cólico es la opción recomendada si existen menos de 3 cm de recto residual. Se
trata de anastomosis coloanales y colorrectales muy bajas.
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130
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

RESERVORIO CÓLICO EN J

El reservorio cólico en J, según la técnica de Lazorthes y Parc,

se ha inspirado en el reservorio ileal en J utilizado para las en-
fermedades inflamatorias. Su fundamento se basa en una bolsa
colocólica realizada a partir del pliegue del colon sobre sí mis-
mo. La primera fase consiste en el descenso del colon. Para rea-
lizar una anastomosis coloanal sin tensión a nivel de la línea pec-
tínea, el colon debe llevarse a dos traveses de dedo bajo el
borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 17.1). Si se efectúa un
reservorio cólico, entonces es el colon el que debe llegar a ese
nivel, alrededor de 10 cm por delante de su parte distal. El co-
lon se secciona mediante una grapadora lineal, por lo general
en la parte baja del colon descendente, para extirpar la porción
sigmoide y tener un colon de buena calidad, distensible y con
una pared delgada. No obstante, se debe conservar el tercio su-
perior del colon sigmoide para lograr una longitud suficiente.
El reservorio se confecciona realizando una anastomosis late-
rolateral entre las dos asas cólicas aproximadas tras haber do-
blado el colon sobre sí mismo (fig. 17.2). El asa aferente es el
segmento cólico proximal y el asa eferente el segmento distal.
El vértice del reservorio es su parte baja, donde se realizará la
anastomosis coloanal. El colon se expone mediante un hilo si-
tuado en su vértice y otro hilo opuesto coge las dos asas del re-
servorio. La longitud de dicho reservorio es de 5-7 cm. Una lon- 17.2 El reservorio cólico en J se realiza mediante una sutura
gitud excesiva provocaría una dilatación de la bolsa con el paso
colocólica tras la introducción de la grapadora por una incisión
del tiempo, una estasis fecal y dificultades de evacuación. Se rea-
en el vértice de dicho reservorio.
liza una incisión longitudinal de 2,5 cm en el borde antimeso-
cólico del vértice del reservorio y se introduce una grapadora
de sutura lineal de 60 mm por la incisión (fig. 17.2).
La grapadora debe introducirse con prudencia, para no perfo-
rar la sutura distal del asa eferente. El ayudante o el cirujano
coloca una mano entre el colon y el meso para rechazarlo se-
parando dos dedos, lo que permite una anastomosis sobre el
borde antimesocólico y evitar que se atrape una franja epi-
ploica.

El reservorio se tensa mediante los hilos de exposición y la

17.1 El descenso del colon dos dedos bajo la sínfisis púbica
permite una anastomosis coloanal sin tensión.
grapadora se ajusta y a continuación se realiza el grapado. Des-
pués de retirarla, se verifica la ausencia de hemorragia en el in-
terior del reservorio mediante unos separadores de Farabeuf y
torundas montadas. La línea de grapas se coge con una pinza,
se explora en toda su longitud y, si es necesario, se aplican unos
puntos de hemostasia en U bajo las grapas.
La anastomosis, que es de tipo lateroterminal, puede reali-
zarse de dos formas (v. cap. 2). La anastomosis coloanal se efec-
túa con una sutura manual a través del ano sobre la línea pec-
tínea, después de haber descendido el colon al periné mediante
dos hilos de tracción (fig. 17.3). Estos puntos permiten también
cerrar de forma parcial el colon para evitar una contaminación
durante su descenso a la pelvis. La anastomosis colorrectal baja
se realiza mediante una sutura mecánica circular. El cabezal se
introduce en el colon por la incisión previa del vértice del re-

Técnicas de reconstrucción rectal
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
17.3 Reservorio cólico en J asociado a una anastomosis
coloanal a la izquierda y a una anastomosis colorrectal baja a la
derecha.
servorio, después de realizar una bolsa de tabaco a este nivel.
La grapadora de sutura circular se introduce en el recto a tra-
vés del ano y después se realiza la anastomosis.
131
Comentario técnico
El reservorio en J también puede efectuarse introduciendo la
grapadora lineal en la parte alta del mismo. Esto requiere una
sección del puente cólico situado frente al vértice del reservorio
y una sutura manual de este punto de entrada de la pinza. La
ventaja de este procedimiento es que se desciende un reservo-
rio cerrado en caso de anastomosis coloanal y que se puede es-
coger en el último momento la localización donde se va a inci-
dir el reservorio para realizar la anastomosis. No obstante,
nosotros preferimos el primer procedimiento que nos parece
más sencillo y más rápido.
COLOPLASTIA TRANSVERSA
La coloplastia transversa es el equivalente de una piloroplas-
tia o de una estenoplastia. El colon se incide longitudinalmen-
te y después se sutura en transversal (figs. 17.4 y 17.5). Esta ma-
niobra, que suele utilizarse para tratar las estenosis, permite, en
los casos de intestino sano, ampliar de forma local la capacidad
intestinal y efectuar la función de reservorio. La principal ven-
taja de la coloplastia transversa respecto al reservorio cólico en
J es que puede realizarse en todos los casos.
Se realiza una incisión longitudinal de 8-10 cm en la cara an-
timesentérica del colon entre dos bandeletas fibrosas. Se inicia
a 5 cm del extremo distal del colon (fig. 17.4a). La conserva-
ción de un segmento cólico por debajo del reservorio permite
garantizar la vascularización distal. La longitud del segmento de-
pende del tipo de anastomosis: 4 cm es suficiente para una anas-
tomosis mecánica y 6 cm es una cifra útil para una anastomo-
sis coloanal manual. Esto permite descender el colon al conducto
anal y realizar una anastomosis muy baja sin dificultades. Una
vez realizada la incisión longitudinal se colocan dos hilos a am-
bos lados, frente a la parte media de la incisión, para exponer
el colon. Una vez aplicada la tracción de este modo, la apertu-
ra cólica adopta una forma de incisión transversal (fig. 17.4b).
En su zona media se anuda un punto en U para reforzar y faci-
litar la anastomosis. La sutura transversal se realiza mediante dos
hemisuturas continuas seromusculares con hilo de reabsorción
lenta, a ambos lados del punto en U. Algunos autores han pro-
puesto que se realice un segundo plano mucoso. En todos los
casos, se debe procurar no evaginar la mucosa en ambos ex-
tremos de la sutura. Si la pared intestinal es ligeramente grue-
sa pueden aplicarse puntos separados.
La anastomosis coloanal no presenta características especiales.
Se realiza de forma manual por vía transanal y es de tipo tér-
mino-terminal (fig. 17.5a). El reservorio se sitúa con el meso en
la parte posterior y la coloplastia en la anterior, lo que propor-
ciona la mayor longitud. La única precaución que se debe adop-
tar es haber anticipado la longitud adecuada de colon necesa-
ria bajo el reservorio, porque la sutura transversal confiere una
forma ovoide, pero relativamente ancha y rígida al colon fren-
te a la coloplastia, lo que le impide introducirse en el conduc-
to anal. En caso de que el conducto anal sea largo y el seg-
132
8-10 cm
4-6 cm
a
b
17.4 a. Se realiza una incisión longitudinal del colon de 8-10 cm
a 5 cm de su sección distal. b. La colocación de dos puntos en
la parte media de la incisión facilita la exposición para una
sutura transversal.
mento cólico distal sea corto, la anastomosis se encontrará a ten-
sión de forma obligatoria.
La anastomosis colorrectal mecánica puede realizarse me-
diante un grapado doble a través de la sutura. El colon que
debe anastomosarse se ha cerrado previamente mediante un
grapado lineal que sustituye a la bolsa de tabaco. La apertura
longitudinal del colon permite la introducción del cabezal, cuyo
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
a
b
17.5 a. Coloplastia transversa con anastomosis coloanal tras
una mucosectomía. b. Coloplastia transversa con anastomosis
colorrectal doble a través de la sutura. El cabezal se introduce
en el colon antes de cerrar la colotomía. La grapadora circular
atraviesa ambas suturas lineales, rectal y cólica.
vástago perfora la sutura lineal cólica. La colotomía se cierra
después en sentido transversal. La anastomosis colorrectal se
efectúa mediante un grapado doble a través de la sutura, y la
cuchilla atraviesa, de forma sucesiva, el grapado rectal y el gra-
pado cólico (fig. 17.5b). Antes de apretar la grapadora, el co-
lon debe colocarse de forma que se evite la superposición de
las dos suturas lineales, cólica y rectal.
 133
Técnicas de reconstrucción rectal

Elección del tipo de reservorio

Todos los reservorios cólicos mejoran la función digestiva res-
pecto a la anastomosis directa. Ninguno es mejor que los de-
más desde el punto de vista puramente funcional.
El reservorio en J tiene la ventaja de provocar menos fístulas
anastomóticas que la coloplastia, porque la anastomosis es la-
teral y no terminal, y por tanto está mejor vascularizada. En
cambio, la coloplastia tiene la ventaja de poder realizarse siem-
pre, desde el punto de vista técnico, sobre todo en pacientes
obesos, con pelvis estrecha o con un colon algo corto. Tam-
bién es útil después de una resección interesfinteriana para
sustituir al conducto anal gracias al segmento cólico distal si-
tuado bajo el reservorio.
En la práctica, el reservorio en J se realiza como primera opción
y la coloplastia si llegase el caso. El microrreservorio, o anasto-
mosis simple lateroterminal es una alternativa al reservorio en J.
La indicación de la cecoplastia sigue siendo excepcional.

MICRORRESERVORIO O
ANASTOMOSIS LATEROTERMINAL

La realización de una anastomosis simple de tipo laterotermi-

nal en el ano ofrece unos resultados bastante similares a los de
los demás reservorios, en especial al de tipo cólico en J (fig. 17.6).
El asa ciega, situada en el extremo de la anastomosis, desempe-
ña el papel de microrreservorio, cuya presencia es suficiente para
mejorar la función digestiva respecto a una anastomosis directa.
17.6 Anastomosis colorrectal baja de tipo lateroterminal.
La configuración de la anastomosis, de tipo lateral, es otra ven-
taja respecto a las anastomosis terminales, con una disminución
del riesgo de fístula anastomótica. Por último, la anastomosis la-
teroterminal también puede realizarse por vía puramente abdo-
minal, lo que evita el riesgo, siempre presente, de traumatismo
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del esfínter anal interno durante la introducción de la grapado-

ra circular en el ano. Las distintas ventajas y la sencillez de la téc-
nica son las que le proporcionan toda su utilidad.
La anastomosis colorrectal baja mecánica lateroterminal pue-
de realizarse de dos formas, por vía abdominotransanal conven-
cional o por vía abdominal pura. La diferencia entre ambas téc-
nicas es el modo de introducción de la grapadora de sutura
circular. La primera fase de la vía combinada abdominal y peri-
neal es el grapado lineal clásico del recto por vía abdominal tras
la disección rectal. La segunda fase es la preparación del colon.
El colon movilizado se abre en un punto situado a unos 6 cm en
sentido distal al sitio de la futura anastomosis. El cabezal de la
grapadora de sutura circular se introduce en el colon y después
perfora su borde antimesocólico a 6 cm de la colotomía. No es
necesario realizar una bolsa de tabaco. El colon se secciona a con-
tinuación tras realizar un grapado lineal a 4 cm del vástago del
cabezal (fig. 17.7). El cabezal se ensambla con el cargador de la 17.7 El cabezal perfora la pared del colon. El fondo de saco
grapadora introducido por el ano y se realiza la anastomosis. cólico se cierra en un punto situado a 4 cm en sentido distal.
134
17.8 Anastomosis lateroterminal realizada por vía abdominal
exclusiva. Se realiza una bolsa de tabaco rectal. La grapadora
de sutura circular se introduce por el abdomen en primer lugar
en el colon y después en el recto.
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
La anastomosis puede realizarse por vía abdominal pura si el
muñón rectal puede cerrarse mediante una bolsa de tabaco con-
feccionada por el cirujano abdominal (fig. 17.8). La pinza de
sutura circular se introduce en primer lugar en el colon a través
de una colotomía. El punzón del cargador atraviesa la pared có-
lica. Se retira y el vástago del cargador se encaja en el cabezal.
El conjunto de la grapadora y el colon se desciende a la pel-
vis y el cabezal penetra en el recto. A continuación, el ciruja-
no abdominal ajusta la bolsa de tabaco, se efectúa la anasto-
mosis, se retira la grapadora del colon por vía abdominal y el
colon se cierra con la grapadora lineal, a 4 cm en sentido distal
a la anastomosis colorrectal. No obstante, esta maniobra es difí-
cil en caso de pelvis estrecha y en los varones, en quienes la ex-
posición se ve dificultada por el bloque vesicoprostático. Sobre
todo, tras la exéresis total del mesorrecto, la longitud muy corta
del muñón rectal restante no permite la realización y el ajuste de
la bolsa de tabaco con total seguridad en el fondo de la pelvis.
La anastomosis lateroterminal puede asociarse a una anasto-
mosis coloanal transanal manual, a partir del momento en el que
la adiposidad del paciente no sea excesiva. La ausencia de aper-
tura cólica facilita el descenso del colon al ano y permite opti-
mizar el sitio de la anastomosis, que está situado, aproximada-
mente, a 4 cm del extremo cólico.
 CAPÍTULO 18

Amputación
abdominoperineal
y exéresis ampliadas

L a utilización del término amputación en la exéresis de los cánceres del recto

significa un sacrificio del aparato esfinteriano. La amputación rectal ha sido,
durante mucho tiempo, el tratamiento quirúrgico estándar de los cánceres del
recto. Las primeras amputaciones se realizaron por vía perineal o sacra. Desde
principios del siglo XX, la disección combinada abdominoperineal, o intervención
de Miles, ha sustituido a las otras vías, porque permite una exéresis más completa
y de mejor calidad, gracias a la doble vía de acceso.
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136
INDICACIONES
DE LA AMPUTACIÓN
La amputación abdominoperineal se realiza cuando la situa-
ción del tumor no permite conservar el aparato esfinteriano. Se
trata de los carcinomas epidermoides del ano y de los adeno-
carcinomas de la porción inferior del recto. En cuanto a estos
últimos, suelen ser los tumores situados a menos de 5 cm del
margen anal y, en la práctica, a menos de 2 cm del borde su-
perior del conducto anal o a menos de 1 cm para los tumores
de pequeño tamaño. La indicación se plantea inicialmente tras
un estudio morfológico y endoscópico, así como, sobre todo,
después de que el cirujano realice un tacto rectal con y sin con-
tracción voluntaria, que es el único método de determinar la in-
dicación de la técnica quirúrgica. En teoría, esta indicación no
debe modificarse tras la radioterapia, porque la regresión clíni-
ca endoluminal del tumor no se relaciona por fuerza con su re-
gresión en el seno de la pared rectal. Cuando se acepta el sa-
crificio del esfínter interno para lograr un margen distal, la
infiltración del esfínter externo por el tumor constituye una in-
dicación absoluta de amputación.
Los tumores de la porción inferior del recto y que sean volu-
minosos o que estén fijados a la próstata, la vagina, los múscu-
los elevadores del ano o a la pared pélvica (estadio T4), pero
que se encuentren a distancia del aparato esfinteriano, pueden
18.1 El paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores flexionados y
separados. El brazo izquierdo también se dispone separado.
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
constituir una indicación de amputación abdominoperineal, por-
que la amputación del ano es a veces la única forma de reali-
zar una exéresis ampliada en monobloque y que pase por teji-
do sano gracias a la exposición perineal.
PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN
Debe informarse al paciente de la necesidad de realizar una
colostomía definitiva, cuya localización óptima la marca una en-
fermera estomaterapeuta la víspera de la intervención. También
se le informará de los riesgos elevados de que se produzcan se-
cuelas sexuales y de la posibilidad de que la herida perineal se
cierre de forma inicial o que permanezca abierta durante varios
meses, decisión que se tomará durante la intervención. El día
previo a la operación se le administra una preparación digesti-
va oral para lograr un vaciamiento digestivo.
El paciente se coloca en la posición denominada de doble
equipo, de forma que se pueda acceder de forma simultánea al
abdomen y al periné. El trabajo simultáneo en doble equipo tie-
ne como objetivo acortar la duración de la intervención; nos pa-
rece incómodo y en la actualidad no está justificado debido a
los progresos de la anestesia. La intervención se realiza, hoy en
día, por parte de un solo cirujano que efectúa primero la fase
abdominal y después la perineal.
 137
Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas

El paciente se sitúa en decúbito supino, con los miembros in-

feriores flexionados y separados. El brazo izquierdo también se
dispone separado (fig. 18.1). Se coloca un rodillo bajo las nalgas
para separar el periné de la mesa. Las piernas se mantienen con
estribos. La exposición de la fase perineal se realiza colocando al
paciente en posición de Trendelenburg, o bien doblando las pier-
nas si se dispone de una mesa provista de brazos móviles. Los
paños quirúrgicos deben permitir el acceso al abdomen y al pe-
riné, además de no impedir la movilización de los miembros in-
feriores. Es necesario colocar una sonda urinaria, no sólo para
controlar la diuresis, sino también para la fase de disección pe-
rineal. El cirujano abdominal se sitúa a la izquierda del pacien-
te, con el primer ayudante enfrente y el segundo ayudante o la
instrumentista entre las piernas del paciente.

TIEMPO ABDOMINAL
La incisión se realiza mediante una laparotomía medial in-
fraumbilical desde la sínfisis del pubis al ombligo, que se rodea
por la derecha. Se explora el abdomen para verificar la ausen-
cia de metástasis hepáticas, peritoneales y ganglionares retro-
peritoneales. Una exploración manual de la pelvis, combinada
con una exploración perineal (tacto rectal y vaginal), evalúa una 18.2 Trazado de las incisiones mesocólicas.
posible fijación, lo que requeriría una exéresis ampliada. En la
mayoría de las ocasiones, se trata de una colpectomía posterior
o de la resección de la pared posterior de la próstata.
Las distintas fases quirúrgicas son idénticas a las de la exéresis para de sus inserciones neurovasculares, y después en la región
total del mesorrecto, con conservación de los nervios pélvicos des- anterior hasta la parte alta de la próstata o de la vagina. Tam-
critos en el capítulo 1 del tratamiento quirúrgico de los cánceres bién en este punto no debe intentarse descender hasta el apa-
del recto. Las únicas diferencias se refieren a la extensión de la rato esfinteriano y hay que permanecer a distancia del tumor.
colectomía, el nivel de las ligaduras vasculares y la extensión de El final de la disección se realiza por vía perineal.
la disección del mesorrecto hacia abajo (fig. 18.2). La amputa-
ción abdominoperineal finaliza con una colostomía terminal. El
colon sigmoide puede utilizarse para efectuar la colostomía y no TIEMPO PERINEAL
es necesario movilizar la totalidad del colon izquierdo, sobre todo
el ángulo esplénico. Sólo se movilizan el colon sigmoide y la par-
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te baja del descendente. Basta con utilizar una ligadura baja de

la arteria mesentérica inferior que conserve la arteria cólica su-
perior izquierda. El colon se secciona con una grapadora GIA en
el punto medio de la curvatura sigmoidea, en la zona donde lle-
ga sin tensión y sin una longitud excesiva hasta la pared abdo-
minal anterior, en la localización prevista para la colostomía.
La exéresis rectal conlleva la extirpación total del mesorrecto
intentando no disecar en una zona demasiado baja para evitar
eliminar las adherencias existentes entre el tumor y el suelo pél-
vico. La disección posterior abre el espacio presacro entre la fas-
cia rectal y la fascia parietal, hasta S4, donde se incide el liga-
mento rectosacro, que es la fusión de ambas fascias. A partir de
este nivel donde se descubren los músculos del suelo pélvico,
se prosigue la disección sólo a lo largo de unos centímetros y se
interrumpe. El final de la disección se realizará por vía perineal,
y se extirparán los músculos elevadores del ano. La disección se
continúa en sentido lateral a lo largo de los nervios hipogástri-
cos hasta el plexo hipogástrico inferior, en el que el recto se se-
Exposición
Las piernas se elevan, de forma que los muslos estén a 90º
respecto al cuerpo del paciente. La mesa se eleva y se sitúa en
ligera posición de Trendelenburg. Se coloca una pequeña mesa
de instrumentos entre las piernas del paciente para el cirujano.
La primera etapa de la fase perineal es el cierre del ano me-
diante un cerclaje ajustado con un hilo (poliglactina del 0) que
coja el espesor de la parte externa del conducto anal. El hilo se
mantiene sujeto con una pinza para exponer el ano una vez que
éste se ha incidido. El periné se limpia de nuevo con povidona
yodada. Estas maniobras tienen como objetivo minimizar la con-
taminación perineal, pues en esta zona la infección constituye
la principal complicación postoperatoria.
Incisión perineal
La incisión cutánea del periné es elíptica y sobrepasa en 2-3 cm
el margen anocutáneo (fig. 18.3a). En los tumores anteriores y
138
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

18.4 Amputación del conducto anal.

es posible encontrar el plano de disección abdominal. Uno de

b secciona con el bisturí eléctrico (fig. 18.4). La introducción de
18.3 Incisión perineal.
a. Incisión cutánea elíptica perianal, que se amplía a la vagina
en caso de necesidad. b. Sutura de los bordes cutáneos de la
incisión perineal para asegurar el cierre del ano.
los ayudantes tracciona del ano hacia delante, mientras con el
índice se identifica la punta del cóccix y el rafe anococcígeo se
la punta de las tijeras en este espacio según un eje horizontal
en dirección al sacro permite encontrar el despegamiento pre-
sacro realizado por vía abdominal. En caso de dificultades, esta
maniobra se facilita mediante una mano introducida por vía ab-
dominal que rechaza el recto en sentido superoanterior y des-
pués dirige la punta de las tijeras.

fijos a la vagina, la incisión asciende en la cavidad vaginal para

realizar una colpectomía posterior. En caso de tumor volumi-
noso o de fijación posterior, la incisión puede ampliarse me-
diante un trazo de descarga vertical posterior con vistas a una
posible extirpación del cóccix. Una vez incidida la piel por com-
pleto, los bordes cutáneos se suturan para asegurar el cierre del
ano (fig. 18.3b).
La escisión incluye la ablación del ano y de todo el tejido ce-
luloadiposo que rodea el esfínter. El tejido adiposo de las fosas
isquioanales se incide a lo ancho, tomando como referencia en
la parte lateral las ramas isquiáticas y en la posterior la punta
del cóccix. La sección de la grasa se realiza con bisturí eléctrico.
En ocasiones es necesario efectuar una hemostasia con puntos de
sutura en las caras laterales de la incisión, frente a los pedículos
rectales inferiores. Una vez incidida la grasa perineal, el con-
ducto anal es móvil y se coloca un separador de tipo Beckmann
(fig. 18.4).

Sección de los elevadores

La fase siguiente es la sección de los músculos elevadores del
ano, que comienza por la disección posterior, gracias a la cual 18.5 Resección de los músculos elevadores del ano.
 139
Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas

La introducción de un dedo a través de la incisión posterior per-

mite identificar los fascículos laterales de los elevadores (fig. 18.5).
El ayudante tiende el ano hacia la izquierda para exponer los
elevadores a la derecha. Las fibras musculares se seccionan con
bisturí eléctrico. En el otro lado se realiza la misma maniobra.
La utilización de una valva ancha que rechaza el recto hacia de-
lante permite una visualización adecuada de las partes externas
de los elevadores y llevar su disección hasta la zona más supe-
rior posible. No obstante, en la parte alta se debe evitar apro-
ximarse demasiado a la pared pélvica para no lesionar la por-
ción terminal y baja del plexo hipogástrico inferior. En ese
momento, el recto se moviliza completamente sobre sus caras
posterior y laterales.

Liberación de las inserciones

anteriores
La fase anterior de la disección del periné siempre se realiza
en último lugar, porque es la más difícil, debido a las adheren-
a
cias íntimas entre el recto, los órganos genitales y los fascículos
anteriores de los músculos elevadores. El riesgo de esta fase qui-
rúrgica es lesionar la uretra y los plexos cavernosos que dis-
curren a lo largo de los bordes posterolaterales de la próstata.
El comienzo de la disección se realiza con el recto en su sitio,
mientras que su final se facilita mediante la exteriorización del
recto al periné. Se aplica una tracción sobre el ano hacia atrás
y, mediante un separador de Farabeuf, se expone la región an-
terior (fig. 18.6). En el punto medio existen dos estructuras fi-
brosas unidas (el rafe anobulbar y el ligamento rectouretral), que
se individualizan y después se seccionan con tijeras (fig. 18.6a).
Los fascículos anteriores de los elevadores aparecen en forma
de V. Una depresión existente entre sus bordes internos y la
base de la V es la zona que permite iniciar la disección entre
el recto y la cara posterior de la próstata. La disección inicial a
este nivel suele ser difícil por la fibrosis posradioterapia o pe-
ritumoral y nosotros consideramos que es preferible seccionar
con anterioridad los elevadores. Cada fascículo anterior se in-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dividualiza con tijeras antes de seccionarlo con bisturí eléctrico

(fig. 18.6b).
Una vez realizada esta primera fase de la disección anterior,
el recto se voltea para exteriorizarlo al periné (fig. 18.7). Esta
maniobra requiere que se haya seccionado antes el colon sig-
moide y, en ocasiones, hay que ayudarse con una mano situa-
da en la pelvis para empujar el recto hacia el exterior, sobre
todo en los pacientes obesos. El volteo de la pieza mantenida
por algunas inserciones anteriores facilita el final de la disec-
ción. La tracción del recto hacia el exterior con la mano no do-
minante del cirujano perineal y con la ayuda de un dedo que
se usa para su exposición, permite liberar con las tijeras o con el
bisturí eléctrico las últimas adherencias que unen el recto con
la próstata. Durante esta fase quirúrgica se exponen los plexos
cavernosos. Dado que a menudo es difícil identificarlos, se debe
adaptar la disección a la situación del tumor. Si éste es anterior,
con mayor razón si está fijo, la exéresis debe pasar por la pa-
red prostática, extirpando 3-5 mm de pared posterior prostáti-
b
18.6 La sección del rafe anobulbar (a) y después de los
fascículos anteriores de los elevadores (b) permite acceder al
plano de separación entre el recto y la próstata o la vagina.
ca para lograr un margen sano. En la parte baja de la próstata,
la palpación de la sonda urinaria permite localizar la uretra y
conservarla. En la mujer se realiza una colpectomía posterior. La
hemostasia requiere, en estos casos, dar unos puntos que cojan
en parte los plexos cavernosos. En los tumores posteriores, la
disección anterior pasa cerca de la pared rectal y conserva los
órganos genitales y los nervios cavernosos.
140
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

18.7 Disección del espacio retroprostático.

Cierre del periné

Si la hemostasia es satisfactoria y la herida no está contami-
nada, es decir, si se ha realizado la exéresis con un ano cerra-
do y sin perforación rectal, el periné puede cerrarse de forma b
primaria. La cicatrización por primera intención del periné acor-
ta el postoperatorio, la duración de la hospitalización y mejora
la comodidad del paciente, que puede sentarse enseguida. En la 18.8 Cierre perineal primario (a) o secundario tras un
práctica, se dan puntos subcutáneos y después puntos cutáneos taponamiento de Mikulicz (b).
sueltos para aproximar la herida y realizar una sutura vertical
(fig. 18.8a).
La cavidad pélvica residual puede tratarse mediante peritoni-
zación simple, por basculación de los órganos genitales, sobre
En caso de exéresis compleja con contaminación de la herida
todo el útero, mediante relleno con la unión ileocecal movili-
perineal o persistencia de hemorragias difíciles de controlar, el
zada o por asas del intestino delgado que descienden de forma
periné se deja abierto para realizar un taponamiento local. Se
espontánea en la pelvis. En todos los casos, se deja colocado
coloca una bolsa de Mikulicz en forma de paracaídas en el fon-
durante 2-3 días un drenaje aspirativo presacro que se exterio-
do de la cavidad y el interior de la bolsa se rellena con 3-4 me-
riza por el periné, a distancia de la herida, o por el abdomen.
chas para asegurar la hemostasia (fig. 18.8b).
La mejor forma de rellenar la pelvis es la omentoplastia, que
disminuye el riesgo de sepsis pélvica y minimiza sus consecuen-
cias, evita los trastornos miccionales debidos a la basculación pos-
terior de los órganos genitourinarios, protege el intestino del- Este sistema permite el drenaje por capilaridad y evita cual-
gado de una oclusión por recidiva local de la enfermedad y quier fenómeno supurativo. A partir del 10.º día la bolsa se hu-
permite, en todos los casos, un cierre primario del periné. La medece para facilitar su extracción a la cabecera del paciente.
omentoplastia suele realizarse a partir del pedículo gastroepi- Cada día se retira una compresa y, por lo general, la bolsa se
ploico izquierdo. El epiplón se libera del colon transverso me- extrae el 15.º día. A continuación, la cavidad pélvica se irriga
diante un despegamiento coloepiploico completo. Se libera de todos los días con una solución antiséptica o se recubre con apó-
la parte horizontal de la curvatura mayor gástrica mediante la sitos cicatrizantes a base de alginatos para acelerar la cicatriza-
sección de los vasos cortos y la ligadura de la arcada gastroe- ción, que requiere 2-3 meses. La utilización de un taponamien-
piploica derecha en la región prepilórica. El epiplón moviliza- to de Mikulicz perineal requiere aislar la bolsa del contenido
do desciende en el flanco izquierdo para rellenar la pelvis y el abdominal mediante una peritonización o una omentoplastia, o
periné. bien por la colocación de una malla reabsorbible de poliglacti-

Amputación abdominoperineal y exéresis ampliadas
18.9 Colostomía terminal ilíaca izquierda con trayecto
retroperitoneal.
na para impedir el paso a las asas intestinales. La bolsa no debe
ascender demasiado en la pelvis para permitir, de forma se-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cundaria, el descenso del intestino delgado y evitar una cavi-
dad demasiado profunda que cause un sinus perineal a largo
plazo.
COLOSTOMÍA
La colostomía suele realizarse tras la exéresis abdominoperi-
neal y después de las posibles etapas de relleno pélvico. La lo-
calización de la colostomía en la fosa ilíaca izquierda se marca
previamente mediante la inyección subcutánea de azul de me-
tileno por parte de un estomaterapeuta. Se sitúa a medio ca-
141
mino entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, en el
borde externo del recto del abdomen. En las personas obesas
se sitúa 10 cm más alta, en posición supraumbilical, para que
quede accesible a la vista del paciente.
La piel se sujeta con una pinza de Chaput y después se es-
cinde para crear un orificio circular de 3 cm. La aponeurosis
anterior del recto del abdomen se incide de forma cruciforme
a lo largo de unos 6 cm de altura y 4 cm de ancho. Las fibras
musculares se dislaceran y el peritoneo se incide en sentido
longitudinal. El orificio parietal debe dejar pasar dos dedos sin
forzarlo. El extremo del colon cerrado con la GIA se sujeta a
través de del orificio parietal con una pinza de Duval y des-
pués se exterioriza a través de la incisión parietal. Debe so-
brepasar el borde cutáneo, al menos, en 2 cm. En caso de exis-
tir un meso grueso, la tracción del colon hacia el exterior se
ayuda con una mano abdominal, que empuja con suavidad el co-
lon a través del orificio parietal, procurando no desgarrar el
meso para evitar la isquemia del estoma. La incisión parieto-
cólica izquierda se peritoniza mediante puntos entre la sero-
sa cólica y la pared del flanco izquierdo, tras lo que se fija la
colostomía a la aponeurosis posterior del recto del abdomen
mediante puntos seromusculares de hilo reabsorbible (poli-
glactina de 2/0).
Para evitar el cierre de la incisión parietocólica del flanco iz-
quierdo, la colostomía puede exteriorizarse por un trayecto re-
troperitoneal si los mesos no son demasiado gruesos. El perito-
neo se despega del surco parietocólico con tijeras y después
con los dedos para alcanzar el orificio parietal cutaneomuscu-
lar (fig. 18.9). A continuación, el colon se exterioriza a través
de este trayecto sin fijación aponeurótica. El trayecto retroperi-
toneal disminuye el riesgo de prolapso de la colostomía y de
eventración periestomal. La apertura del colon a la piel se rea-
liza tras el cierre de la laparotomía para evitar contaminar la pa-
red. La colostomía se fija con 8-12 puntos de reabsorción lenta
que cogen todo el grosor de la pared cólica y el borde cutáneo.
EXÉRESIS AMPLIADAS
Alrededor del 10% de los cánceres del recto se encuentran fi-
jados a un órgano contiguo (estadio T4). La adherencia es neo-
plásica en cerca de la mitad de los casos y puramente inflama-
toria en los demás. Esta incertidumbre justifica una exéresis en
monobloque con la zona o el órgano adherente, porque una di-
sección transtumoral o plurifragmentada conlleva un riesgo de
recidiva local en el 50% de las ocasiones. Por tanto, en los ca-
sos de fijación al sacro, a las paredes laterales de la pelvis o a
los órganos genitourinarios se plantea una exéresis ampliada.
Estas técnicas no se describirán en este capítulo.
 CAPÍTULO 19

Exéresis laparoscópica
de los cánceres de recto

L a exéresis laparoscópica de los cánceres de recto es una intervención compleja

que requiere una experiencia en el tratamiento quirúrgico de este tipo de
neoplasias y en la laparoscopia colorrectal.
De un modo general, deben excluirse, de entrada para el acceso laparoscópico, los
tumores que aparezcan fijos en el tacto rectal o en la TC pélvica (estadio T4) y
las lesiones que justifiquen una intervención complementaria mayor asociada,
como una hepatectomía por metástasis resecables o una colectomía ampliada por
un segundo cáncer. La obesidad (índice de masa corporal >30) también
representa una contraindicación habitual, debido a la duración excesiva de la
intervención, a la tasa elevada de conversión y a una mayor morbilidad. En la
práctica, un 66% de los pacientes puede recibir un tratamiento laparoscópico.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
144
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

COLOCACIÓN vica justifican una conversión en laparotomía. La exploración de

la pelvis requiere situar previamente las asas de intestino del-
gado en el flanco derecho. Esta maniobra técnica se describe en
El paciente se sitúa en la posición de doble equipo. Se colo-
los capítulos referentes a la colectomía izquierda laparoscópica.
can unos topes en los hombros para limitar su deslizamiento,
La técnica de exéresis laparoscópica del recto se encuentra es-
porque es necesario aplicar un Trendelenburg de 30º y una in-
tandarizada y consta de varias etapas sucesivas: la ligadura de los
clinación lateral derecha de 15º para mantener el intestino del-
pedículos vasculares mesentéricos inferiores, la movilización del
gado fuera del campo de disección. El cirujano se sitúa a la de-
colon izquierdo, la disección del mesorrecto, la sección rectal, la
recha del paciente y el primer ayudante a su izquierda. La
exteriorización del recto, la realización intraperitoneal de la anas-
instrumentista o el segundo ayudante se ubica entre las piernas. tomosis y la colocación de un posible estoma de protección
El monitor se dispone a la izquierda del paciente. Esta coloca-
ción permite, a la vez, la movilización del colon izquierdo y la
disección pélvica (figs. 19.1 y 19.2).
LIGADURA VASCULAR
Y MOVILIZACIÓN CÓLICA
EXPLORACIÓN ABDOMINAL IZQUIERDA

La utilidad y la posibilidad de continuar la intervención por La movilización del colon izquierdo precede a la disección rec-
laparoscopia se confirma mediante la inspección del hígado y tal, porque en caso de conversión por una dificultad de disec-
de la pelvis. Una metástasis resecable o la fijación tumoral pél- ción rectal, la laparotomía será más corta gracias al descenso

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2

19.1 Colocación del paciente para una exéresis laparoscópica del recto.
 145
Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

5 10

12

19.2 Colocación de los trocares. 19.3 Apertura del espacio presacro por incisión del peritoneo
laterorrectal derecho.

del ángulo izquierdo. El desarrollo de las fases quirúrgicas es

idéntico al de una colectomía izquierda laparoscópica, con la rea-
lización de una ligadura vascular antes de movilizar el colon iz-
quierdo para utilizar las inserciones cólicas en su exposición (v.
caps. sobre la colectomía izquierda laparoscópica). La arteria
mesentérica inferior se secciona en su origen aórtico para per-
mitir un descenso sin tensión del colon descendente a la pelvis.
Con una pinza que se introduce por el trocar del flanco izquierdo
se tensa el mesosigma hacia la fosa ilíaca izquierda. El espacio
presacro se abre mediante la incisión del peritoneo posterior en
la zona pararrectal derecha, por delante de la arteria ilíaca co-
mún derecha (fig. 19.3).
Esto permite, por una parte, localizar la porción terminal de la
arteria mesentérica inferior, que se dispone como una cuerda en-
tre la aorta y el recto, y por otra parte identificar la porción alta
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del mesorrecto. El peritoneo posterior se incide a continuación en

una zona más alta, a distancia e inmediatamente por debajo del
ángulo duodenoyeyunal. La vena mesentérica inferior se diseca y
19.4 Sección-ligadura de la arteria mesentérica inferior.
la fascia de Toldt izquierda se despega varios centímetros. Esta
zona siempre se diseca con facilidad y constituye una referencia
anatómica constante. Las dos incisiones peritoneales se unen, lo
que posibilita identificar el origen de la arteria mesentérica infe- borde inferior del páncreas), el despegamiento coloepiploico
rior. Esta forma de proceder permite situarse en los planos ade- izquierdo y, después, la liberación parietal del colon descen-
cuados de disección y conservar el plexo simpático preaórtico al dente.
disecar a distancia de la cara anterior de la aorta. La arteria me-
sentérica inferior se liga con clips después de identificar el uréter,
tras lo que se secciona a 2 cm de su origen (fig. 19.4).
La vena se secciona en la parte terminal, bajo el páncreas. El
mesocolon izquierdo se eleva con la pinza del flanco izquierdo Acceso al mesocolon en primer lugar
y la fascia de Toldt se despega lo más alto posible hasta el án-
– Ligadura de la arteria y de la vena mesentérica inferior.
gulo esplénico. De forma sucesiva, el uréter y después los va-
– Respeto de los nervios preaórticos.
sos gonadales izquierdos se dejan detrás. Las etapas siguientes
son la sección de la raíz del mesocolon transverso (al incidir el
146
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

DISECCIÓN DEL MESORRECTO to (fig. 19.6). Esto permite continuar con total seguridad la di-
sección posterolateral derecha del mesorrecto, permaneciendo
medial al nervio, hasta las inserciones laterales del recto (pe-
La disección laparoscópica del mesorrecto sigue los mismos
dículo rectal medio). A este nivel, se debe iniciar la disección
principios que su exéresis por laparotomía. La disección discurre
anterolateral derecha a lo largo de 2-3 cm, elevando la vesí-
lo más cerca posible de la fascia rectal y conserva los nervios
cula seminal homolateral. Esta maniobra permite aislar el pe-
pélvicos. Se inicia por la fase posterior, se continúa por las ca-
dículo rectal medio y después seccionarlo a 1 cm de la pared
ras laterales y finaliza con la fase anterior.
pélvica, a distancia del plexo hipogástrico inferior, que se con-
La porción superior del recto se tracciona hacia arriba con una
serva (fig. 19.6). La ligadura del pedículo rectal medio se rea-
pinza suprapúbica. La cánula de aspiración, introducida por el
liza de forma sistemática porque, aunque la arteria sea incons-
flanco izquierdo y manejada por el primer ayudante, sirve en
tante a este nivel, una hemorragia parietal lateral puede ser
parte para exponer la pelvis, al rechazar el asa sigmoidea hacia
difícil de solucionar y puede ocasionar una lesión del plexo ner-
la izquierda, y para mantener exangüe el campo de disección
vioso. La ligadura pedicular se realiza con un clip, con el bis-
(fig. 19.5). Por tanto, es indispensable contar con un sistema rí- turí de ultrasonidos o con el sistema Ligasure. Su sección abre
gido de lavado-aspiración de buena calidad. El mesorrecto se
el espacio de disección lateral inferior de la pelvis. A este ni-
diseca sobre su cara posterior, continuando el plano de disec-
vel, donde la disección es aparentemente sencilla, es donde se
ción inicial del espacio presacro. La disección se realiza con ti-
encuentran los nervios presacros, responsables de la potencia
jeras, porque el plano es anatómico y avascular. Las escasas
sexual. Aparecen como unos finos filetes blanquecinos de 2-3 mm
ramas vasculares se electrocoagulan. En la parte media del sa-
de grosor y 3-4 cm de largo, dispuestos contra la pared pélvi-
cro, la incisión del ligamento rectosacro permite descubrir los
ca, con un trayecto que va en sentido posteroanterior y ascen-
músculos elevadores del ano y continuar la disección hasta la
dente (v. cap. 1).
unión anorrectal.
La segunda fase de la exéresis es la disección lateral derecha.
El recto se tracciona hacia la fosa ilíaca izquierda con la pinza
suprapúbica. El peritoneo laterorrectal derecho se incide hasta
que se descubre la vesícula seminal derecha. La tracción si- Por tanto, el final de la disección lateral debe ser prudente,
multánea del promontorio hacia arriba y de la pared lateral de paso a paso, preferentemente con tijeras, intentando identifi-
la pelvis hacia la derecha con dos pinzas atraumáticas tensa el car y respetar los nervios presacros.
nervio hipogástrico derecho, que se identifica en ese momen-

La tercera fase de la exéresis del mesorrecto es la disección

lateral izquierda de la pelvis. El colon sigmoide se moviliza de
sus inserciones ilíacas. Por lo general se sitúa de forma espon-
tánea a la derecha, gracias a la movilización completa del co-

19.6 Disección lateral del mesorrecto. El pedículo rectal

medio se liga después de haber disecado el nervio hipogástrico
19.5 Disección posterior del mesorrecto. derecho hacia atrás y la vesícula seminal derecha hacia delante.

Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto
lon y al decúbito lateral derecho. El recto se rechaza hacia la
derecha mediante una pinza suprapúbica. La disección pélvica
se realiza según los mismos principios que en el lado derecho.
La cuarta fase es la disección anterior. El peritoneo anterior
se incide 2 cm por debajo del fondo de saco de Douglas y se
conecta con las incisiones laterales. Las vesículas seminales se re-
chazan hacia arriba con la cánula de aspiración o con un re-
tractor de tipo Endoretract insertado por el trocar suprapúbico
(fig. 19.7). El recto se tracciona en dirección al promontorio con
una pinza que sujeta el fondo de saco de Douglas incidido y su
cara anterior se diseca con tijeras, permaneciendo a ras de la
aponeurosis de Denonvilliers (fig. 19.7). Una vez que se ha pa-
sado bajo el tumor esta aponeurosis se secciona, lo que permi-
te disecar en un plano más fácil, directamente contra la fina hoja
anterior del mesorrecto, o contra la pared digestiva si el pa-
ciente es poco adiposo. Al rechazar hacia arriba el bloque vesi-
coprostático mediante el retractor se facilita el final de la disec-
ción hasta la unión anorrectal, cuando se prevé una exéresis
total del mesorrecto.
La disección pélvica en la mujer suele ser más fácil que en
el varón. La pelvis se expone fijando el útero al pubis me-
diante un hilo de tracción, lo que tensa la vagina. La disec-
ción sigue los mismos principios que en el varón. La cara pos-
terior del mesorrecto se diseca en primer lugar y después las
caras laterales y anterior. La disección se realiza lo más cerca
posible de la vagina para evitar volver a entrar en la pared
rectal.
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19.7 Disección anterior del mesorrecto.
147
Dificultades técnicas
Exposición difícil
En caso de mesorrecto grueso, la tracción del recto fuera de
la pelvis no basta para exponer las paredes pélvicas. La utili-
zación del retractor Endoretract, abierto en abanico y aplica-
do contra el mesorrecto como una mano en la laparotomía,
permite rechazar el mesorrecto y abre los espacios de visión
posterior y laterales en la pelvis.
Modo de disección
El modo de disección más adecuado para tratar los cánceres
del recto es, en teoría, mediante las tijeras, porque respeta los
planos de disección anatómica de la pelvis, lo que conserva a
la vez la fascia rectal y los nervios. Cada error de disección
provoca una hemorragia que debe evitarse. Los instrumentos
de disección moderna, como el bisturí ultrasónico y el sistema
Ligasure de 5 mm, tienen un riesgo teórico más elevado de le-
siones nerviosas, debido a la facilidad aparente de disección,
que es siempre exangüe, aunque no sea anatómica. No obs-
tante, estos instrumentos pueden facilitar la disección en las
situaciones complejas o si se domina su plano de disección.
Método para evaluar el nivel adecuado de sección rectal
Para no verse atrapado por un margen distal demasiado cor-
to, se debe haber evaluado, al principio de la intervención, el
nivel exacto del tumor mediante un tacto rectal, o con rec-
toscopia rígida si la neoplasia no era palpable. El nivel de sec-
ción rectal es el de la altura tumoral menos 5 cm. Esto puede
apreciarse combinando el tacto rectal y la palpación de la pa-
red rectal con una pinza al final de la disección (fig. 19.8).
Dificultad para la exteriorización del colon
La sección en el exterior del abdomen del mesocolon izquier-
do es difícil en ocasiones, a pesar de realizar una movilización
completa del colon izquierdo. La sección por laparoscopia de
la arteria cólica superior izquierda abre una ventana mesocó-
lica que facilita la exteriorización del colon izquierdo y de su
meso.
Torsión de la ileostomía (twist)
Para evitar una torsión de la ileostomía puede marcarse el asa
aferente mediante un clip en la pared intestinal.
SECCIÓN DEL RECTO
El final de la disección se evalúa mediante un tacto endoanal,
lo que permite decidir el nivel de sección del recto (fig. 19.8).
El recto se tracciona hacia arriba con una pinza suprapúbica y
el colon sigmoide se rechaza con una pinza ilíaca izquierda. El
mesorrecto se secciona a 5 cm por debajo del tumor, con tije-
ras y después de haber ligado con clips las ramas de la arteria
rectal superior, o mediante un grapado de sutura lineal que coja
148
en bloque el meso, o más simplemente con el bisturí ultrasóni-
co o el sistema Ligasure. El recto se secciona al mismo nivel que
el mesorrecto para conservar su vascularización. La sección rec-
tal se realiza con una grapadora de sutura lineal endoscópica
articulada (endo-GIA) introducida por la fosa ilíaca derecha. Se
19.8 La movilización completa del mesorrecto se aprecia
mediante un tacto endoanal.
19.9 Sección del recto mediante un grapado lineal.
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
requieren uno o dos cargadores de 30 o 45 mm (fig. 19.9). En
caso de dificultad para realizar un grapado transversal en el fon-
do de la pelvis, puede efectuarse un grapado sagital (es decir,
anteroposterior) introduciendo la grapadora por el trocar su-
prapúbico. El grapado sagital del recto tiene la ventaja de evi-
tar el riesgo de atrapar la vagina durante una anastomosis a tra-
vés de la sutura en la mujer.
EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
El neumoperitoneo se desinfla por la cánula de aspiración. Se
realiza una incisión ilíaca izquierda o suprapúbica de 5-6 cm
frente a un orificio de trocar. La pared se protege con una mi-
nifunda de plástico. El rectosigma se exterioriza y el mesocolon
izquierdo se liga. El colon se secciona y después se prepara para
efectuar una anastomosis directa o bien un reservorio cólico, en
función del nivel de la anastomosis (v. cap. 3). El colon que se
va a anastomosar debe llegar sin tensión hasta el pubis para rea-
lizar una anastomosis baja sin dificultad. El cabezal de la gra-
padora de sutura circular se introduce en el colon y después
éste se reintegra en la cavidad abdominal. La minilaparotomía
se cierra de inmediato. También puede cerrarse al final de la
intervención, dejando temporalmente la bolsa protectora de la pa-
red cerrada y fijada con una pinza para asegurar la estanquei-
dad del neumoperitoneo.
ANASTOMOSIS COLORRECTAL
El neumoperitoneo se reinsufla y el paciente se coloca en li-
gera posición de Trendelenburg con una inclinación a la dere-
cha y las asas de intestino delgado situadas hacia la derecha. La
pelvis se expone con un retractor suprapúbico y se verifica la
hemostasia pélvica. El colon se desciende a la pelvis, asegurán-
dose de que no se produce una torsión de su meso. La grapa-
dora de sutura circular se introduce por el ano, de modo que su
eje atraviesa el recto en la proximidad de la línea de grapas. El
cabezal situado en el colon se conecta en la grapadora intrarrectal
con una pinza de Babcock (fig. 19.10). Las dos partes de la gra-
padora se aprietan y se realiza el grapado circular. Debe verifi-
carse, de forma sistemática, la calidad de los rodetes.
Se coloca un drenaje pélvico aspirativo en la región presacra
y, a continuación, se exterioriza por el orificio del trocar supra-
púbico. La peritonización del mesocolon depende de la cos-
tumbre del cirujano. Debe verificarse la ausencia de incarcera-
ción del intestino delgado por detrás del mesocolon y sus asas
se recolocan en la cavidad abdominal. La posición de Trende-
lenburg y el decúbito lateral derecho se suprimen.
En caso de exéresis total del mesorrecto con anastomosis co-
lorrectal muy baja, se exterioriza una ileostomía lateral de pro-
tección en la fosa ilíaca derecha. El íleon se localiza en un pun-
to situado en posición proximal a 20 cm de la válvula de Bauhin.
 149
Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

Su meso se atraviesa con un lazo tisular y se exterioriza por el

trocar del flanco derecho (fig. 19.11). El neumoperitoneo se de-
sinfla y los trocares se retiran. Se escinde un rodete cutáneo de
2 cm frente al orificio del trocar predestinado al estroma. La pa-
red se incide a lo largo de 5 cm sobre su aponeurosis anterior
y posterior y los músculos se separan. El íleon se exterioriza y
se realiza una ileostomía con eversión del asa aferente según el
procedimiento de Turnbull (v. cap. 2).

ANASTOMOSIS COLOANAL
Debe preverse la realización de una anastomosis coloanal
cuando no sea realizable un grapado del recto por vía abdomi-
nal, es decir, en caso de tumor de la porción inferior del recto
donde se programe una esfinterotomía, y a veces de la porción
media del recto en el varón. Después de finalizar la disección
rectal se detiene el neumoperitoneo y se procede a la fase pe-
rineal. El conducto anal se expone mediante un retractor de tipo
Lone Starr. La porción inferior del recto se secciona por vía trans-
anal, 1 cm por encima de la línea pectínea. La sección se reali-
za con bisturí eléctrico, cuya hoja está acodada a 90º en su ex-
tremo distal. Se empieza en la parte posterior, se continúa en
sentido lateral y después en la región anterior para unirse al pla-
no de disección abdominal.
Si el mesorrecto es grueso, el recto se exterioriza por vía ab-
19.10 Anastomosis colorrectal a través de la sutura. dominal. El recto se cierra mediante una sutura continua por vía
endoanal. Un hilo perineal largo se fija al recto para servir de
guía con el fin de descender después el colon al ano. Se reali-
za una minilaparotomía de 6 cm en la fosa ilíaca izquierda para
exteriorizar el rectosigma. El mesocolon y el colon sigmoide se
seccionan y después el colon descendente se baja al ano me-
diante el hilo perineal al que se fijó previamente. El neumope-
ritoneo se reinsufla, se cierra de forma temporal la minilaparo-
tomía y se verifica la ausencia de tensión y de torsión del colon
que se ha descendido al ano. La intervención finaliza realizan-
do una anastomosis coloanal manual con puntos sueltos por vía
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endoanal y una ileostomía de protección.

Si el mesorrecto es fino y el conducto anal puede dilatarse
con facilidad, el recto se exterioriza por vía transanal. El meso-
colon y después el colon se seccionan y se realiza la anastomo-
sis coloanal tras haber reintegrado el colon a través del con-
ducto anal. Puede asociarse un reservorio cólico ( J o coloplastia)
a las anastomosis coloanales (v. cap. 3).

Si el recto se exterioriza por vía transanal, se debe optar por

una anastomosis coloanal lateroterminal con un fondo de saco
de 4 cm. Este tipo de anastomosis equivale a un pequeño re-
servorio cólico y evita un traumatismo anal por dificultad de
reintegración transanal de un reservorio realizado por vía pe-
19.11 Ileostomía lateral de protección. El íleon terminal se
rineal.
exterioriza por un orificio de trocar ampliado, mediante un
lazo tisular.
150
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

AMPUTACIÓN
ABDOMINOPERINEAL

La amputación abdominoperineal laparoscópica es más sen-

cilla que la exéresis rectal con conservación esfinteriana, porque
la movilización cólica es parcial, la ligadura vascular es más baja
y no se realiza una reconstrucción digestiva. Se requieren cinco
trocares y el de la fosa ilíaca izquierda se debe colocar sobre el
sitio de colostomía previamente marcado por el estomatera-
peuta. La primera fase es la ligadura de la arteria mesentérica
por debajo del origen de la arteria cólica superior izquierda. La
segunda fase es la movilización del colon sigmoide. La tercera
consiste en la disección del recto, que debe detenerse en la par-
te alta de los músculos elevadores del ano. No se debe disecar
hasta la unión anorrectal para evitar despegar el tumor de las
adherencias con los elevadores.
La cuarta y última etapa laparoscópica es la preparación de
la colostomía. El mesocolon y el colon sigmoide se seccionan
(fig. 19.12). La curvatura sigmoidea se tiende hacia la izquier- 19.12 Amputación abdominoperineal. El mesocolon y el colon
da mediante una pinza ilíaca izquierda y la arteria mesentérica sigmoide se seccionan antes de iniciar la fase perineal de la
seccionada se tiende hacia el pubis con una pinza suprapúbica. exéresis.
El mesocolon expuesto se secciona con grapadoras vasculares
(endo-GIA con cargadores blancos) o con el sistema Ligasure.
Después, el colon sigmoide se secciona mediante una o dos apli- realiza al final de la intervención. Se escinde un rodete cutáneo
caciones de sutura lineal de 45 mm. El colon proximal seccio- de 3 cm frente al orificio del trocar ilíaco izquierdo. La apo-
nado se deja cogido con una pinza y después se desinfla el neu- neurosis se incide y el músculo se dislacera, lo que permite la
moperitoneo. exteriorización directa del colon, que se fija a la aponeurosis y
La fase perineal permite la amputación anorrectal, la exterio- después se sutura a la piel. El procedimiento puede simplificar-
rización perineal del rectosigma, la hemostasia y el lavado de se si se opta por no peritonizar o por realizar un cierre distinto
la pelvis, y después el cierre cutáneo del periné. Se vuelve a la del periné, colocando una bolsa de Mikulicz. En este caso, la co-
laparoscopia para peritonizar y drenar la pelvis, así como para lostomía puede realizarse antes de la fase perineal, lo que evi-
recolocar el intestino delgado. La colostomía ilíaca izquierda se ta la última etapa laparoscópica.
 CAPÍTULO 20

Prolapso rectal

E l prolapso rectal completo, definido por la protrusión transanal circunferencial

de la mucosa y de la capa muscular del recto, suele asociarse (en la mujer
durante la segunda mitad de la vida) a un pasado prolongado de trastornos de la
defecación y, en ocasiones, a traumatismos obstétricos.
Su mecanismo, que durante mucho tiempo se ha considerado como una hernia del
recto a través del ano por debilidad, se interpreta hoy en día, en la mayoría de los
casos, como la consecuencia de una invaginación rectorrectal anterior debida a la
pérdida de las inserciones pélvicas posteriores del recto.
En el varón, que suele padecerlo a una edad más joven, el mecanismo está menos
aclarado.
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154
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

Su diagnóstico, sencillo cuando es permanente, es clínico y
puede reproducirse con facilidad al pedir al paciente en posi-
ción de cuclillas que realice un esfuerzo de empuje.
Puede ser útil efectuar una defecografía dinámica en caso de
forma leve o intermitente, así como para buscar un rectocele o
un enterocele asociado, que se demuestra por una opacificación
del intestino delgado.
La fase de tránsito cólico con contraste es una exploración
preoperatoria indispensable para descartar un estreñimiento de
tránsito.
Entre las numerosas técnicas descritas de rectopexia por vía
alta, las más utilizadas son la de Wells en Gran Bretaña, la de
Ripstein en Estados Unidos y la técnica de Orr-Loygue en Fran-
cia. Las dos técnicas que se describen a continuación por la-
paroscopia y por laparotomía son idénticas. En ellas se reali-
za, después de movilizar el recto, una disección de éste por
debajo del saco de Douglas hasta el suelo de la pelvis, una fi-
jación del recto en el promontorio con un material protésico
y un cierre del fondo de saco de Douglas, que se efectúa du-
rante la peritonización y que anula los excesos de profundi-
dad de los fondos de saco peritoneales pélvicos. Nosotros las
utilizamos de forma rutinaria en el tratamiento quirúrgico de
los trastornos de la estática pélvica: prolapso rectal, prociden-
cia rectal interna obstructiva en el interior del conducto, o que
aflore por el margen anal al realizar el empuje, enterocele o
sigmoidocele.
RECTOPEXIA
EN EL PROMONTORIO
POR LAPAROSCOPIA
Preoperatorio
El recto debe vaciarse mediante una lavativa rectal con povi-
dona yodada, que se realiza la víspera y la mañana misma de
la intervención.

Ayudante 1

Cirujano

Instrumentista

20.1 Posición de doble equipo para una laparoscopia.


Prolapso rectal
Se administra una profilaxis antibiótica justo antes de la in-
ducción anestésica (metronidazol). En los pacientes de riesgo se
realiza una profilaxis antitrombótica mediante una inyección
subcutánea de heparina de bajo peso molecular. Durante la in-
tervención se colocan unas medias de contención venosa de for-
ma sistemática.
Colocación
El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas se-
paradas y los brazos dispuestos a lo largo el cuerpo en unos so-
portes. Durante la insuflación y la colocación de los trocares, el
paciente se sitúa en decúbito estricto, para bascularse de forma
progresiva hacia un Trendelenburg de 35º. La sonda vesical se
coloca después de poner los paños (fig. 20.1).
El cirujano y el primer ayudante se sitúan a la derecha del pa-
ciente; en ocasiones, un segundo ayudante se ubica a la iz-
quierda del enfermo; la instrumentista se encuentra a la dere-
cha del paciente y a la derecha del cirujano.
La columna de vídeo se coloca a la izquierda del paciente y
el conjunto de las fundas del sistema óptico, el tubo de insu-
flación y los cables eléctricos se fijan a la cabecera del campo,
pasando sobre el lado izquierdo del cuerpo del paciente para
no entorpecer los movimientos del cirujano. Antes de iniciar la
intervención se coloca un dispositivo de irrigación-lavado en el
campo de forma sistemática.
La instrumentación laparoscópica de 5 mm de diámetro cons-
ta de tres pinzas fenestradas de prensión atraumáticas, una pin-
za bipolar, unas tijeras de coagulación, dos portaagujas y un
dispositivo de irrigación-lavado.
Creación del neumoperitoneo
Una incisión arciforme de 10 mm en el margen superior del
ombligo permite insertar una aguja de Veres y, tras realizar el
control mediante las pruebas habituales de seguridad, posibilita
la creación del neumoperitoneo. En los pacientes ya operados y
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que tengan una cicatriz umbilical, la inserción a este nivel del pri-
mer trocar de 10 mm, según la técnica de laparoscopia abierta,
debe utilizarse para la creación del neumoperitoneo. La presión
interna de trabajo en pacientes adultos suele ser de 12 mmHg,
pero puede llegar a 14 mmHg en las personas obesas para ob-
tener un espacio de trabajo suficiente.
Colocación de los trocares
Tras haber colocado el primer trocar de 10 mm para la ópti-
ca en el ombligo, se sitúa un segundo trocar de 10 mm en la
fosa ilíaca derecha, aprovechando en ocasiones la localización
de una cicatriz de apendicectomía previa. Este trocar facilitará
la introducción de la prótesis no reabsorbible y después de los
hilos que servirán para su fijación. Se colocan tres trocares de
5 mm en el flanco derecho, a la altura del ombligo, en posi-
ción subcostal derecha sobre la línea axilar y en posición su-
prapúbica; un cuarto trocar de 5 mm puede añadirse en el flan-
155
5 mm Óptica 10 mm
5
1
5 mm 4
12 mm 3 2
5 mm
6
5 mm
20.2 Colocación de los trocares.
co izquierdo para facilitar la exposición de la pelvis y la reali-
zación de los nudos intracorpóreos (fig. 20.2).
Exploración y exposición
de la cavidad pélvica
Tras la exploración del colon y de los órganos genitales (úte-
ro y anejos), las asas de intestino delgado se rechazan hacia el
compartimento supramesocólico mediante dos pinzas de pren-
sión atraumáticas; esta fase se facilita de forma considerable me-
diante una inclinación de Trendelenburg de 35-45º.
La exposición de la pelvis suele requerir la fijación del útero
a la pared anterior: un punto de hilo trenzado no reabsorbible
(de tipo poliéster, y transfixivo en el fondo del útero) permite
su fijación al borde superior del pubis; el uso de una aguja rec-
ta de gran tamaño facilita su paso parietal.
La aplicación de tensión al colon sigmoide, al principio en el
eje del recto y después mediante tracción hacia delante y a la
izquierda, con una pinza de prensión introducida por el trocar
subcostal derecho, permite la exposición del rectosigma y del
fondo de saco de Douglas.
DISECCIÓN DEL RECTO
La movilización de la porción superior del recto comienza con
la incisión del peritoneo mediante tijeras, un centímetro a la de-
recha de la vertical del promontorio, sobre la cara lateral dere-
cha del mesorrecto y en sentido medial al eje ilíaco derecho y
al uréter derecho que lo cruza. El uréter derecho debe identifi-
carse a la perfección (fig. 20.3).
De este modo, se expone una superficie de 1 cm2 entre los
ejes ilíacos arteriales comunes, que corresponde a la cara ante-
rior del ligamento sacro anterior; a este nivel discurren en ver-
156
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

20.4 Disección rectal anterior.

20.3 Disección del promontorio.

tical dos venas presacras que deben respetarse durante la di- 20.5 Acceso a la porción inferoanterior del recto.
sección, o que pueden controlarse mediante electrocoagulación
bipolar (fig. 20.4).
La incisión peritoneal sigue la concavidad pélvica en el surco
creado al tensar el recto hacia la izquierda, y se profundiza si-
guiendo la cara lateral derecha del mesorrecto, tapizada por la
fascia rectal, en sentido medial al plexo hipogástrico superior has-
ta situarse por detrás de los ligamentos laterales del recto hacia
el plano de los elevadores (fig. 20.5). El nervio hipogástrico se
localiza y se deja en contacto con la pared pélvica lateral, a la
que permanece unido (fig. 20.6). Esta disección posterior se con-
tinúa hasta el ligamento rectosacro formado por la fusión de la
fascia rectal y de la hoja presacra. La disección se continúa has-
ta el suelo pélvico, permaneciendo en contacto con la fascia rec-
tal y después seccionando el ligamento rectosacro situado fren-
te a S4; de este modo se puede verticalizar el recto.
Por delante del ala derecha (fig. 20.7), la incisión se conti-
núa a nivel del pliegue del peritoneo describiendo una línea oji-
val por delante del recto y por detrás del tabique rectovaginal
o por detrás de la aponeurosis de Denonvilliers en el varón, por 20.6 Visualización de los nervios pélvicos.

Prolapso rectal
20.7 El plano medial está intacto.
debajo del fondo de saco de Douglas, que suele ser muy pro-
fundo. A este nivel, el grosor del peritoneo suele estar aumen-
tado. La incisión se completa a la izquierda del recto hasta la
pared lateral izquierda de la pelvis para liberar la cara ante-
roinferior del ligamento lateral izquierdo del recto, a lo largo
de unos 5 cm, lo que permitirá cubrir la hemicara anterior iz-
quierda mediante la malla protésica. Por debajo del fondo de
saco de Douglas, la disección de la hemicircunferencia anterior
del recto rodea por su cara anterior sus fibras musculares lisas
a lo largo de varios centímetros para alcanzar la región corres-
pondiente al vértice del prolapso mediante su exteriorización.
La aplicación de movimientos de tracción-relajación al recto
durante esta última fase de su liberación evita perderse en el
seno de tejidos engrosados por las modificaciones inflamato-
rias crónicas.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La disección conserva de forma integral los ligamentos late-
rales del recto y la inervación pélvica autónoma. También res-
peta la cara posterior media del mesorrecto, que no se libera
para no disecar el recto en toda su circunferencia: la conserva-
ción de las inserciones posteriores medias evita cualquier hi-
percorreción rectal y garantiza la presencia de una adaptación
normal del recto a la concavidad sacra tras su fijación al pro-
montorio.
Colocación de la prótesis
La fijación rectal se realiza mediante una malla protésica, que
puede ser:
– De polipropileno. Este tipo es flexible, sólido y se coloca
con facilidad por laparoscopia; en cambio, provoca una escle-
rosis cicatricial y se retrae tras la cicatrización, lo que deja una
157
cuerda dura que a veces es dolorosa a nivel de sus inserciones
inferiores en la vagina o en el tabique rectovaginal; nosotros la
utilizamos de forma preferente en la laparoscopia.
– De matriz de colágeno porcino acelular, poco usada en ci-
rugía digestiva. Este material no alergógeno es flexible, resis-
tente y no provoca esclerosis cicatricial. En cambio, es más di-
fícil manejarlo en la laparoscopia, porque es grueso y resistente
a la aguja en el momento de su fijación rectal; nosotros lo uti-
lizamos de forma preferente en la laparotomía.
La malla se calibra de forma que su anchura sea de 3 cm en
su extremo superior y de 4-5 cm en el inferior, adaptada a la
hemicircunferencia anterior del recto que recubre.
Dicha malla se introduce en la cavidad pélvica por el trocar
situado en la fosa ilíaca derecha, tras haberla enrollado alrede-
dor de una pinza de prensión, y se despliega por delante del
recto, al que recubre.
La fijación distal de la malla al recto se facilita mediante la
tracción hacia arriba y a la izquierda del recto con dos pinzas
introducidas por los trocares suprapúbico y subcostal derecho;
se realiza con tres puntos de hilo trenzado no reabsorbible del
calibre 30/100 que se colocan en las caras lateral izquierda, an-
terior y lateral derecha de forma sucesiva (fig. 20.8). Los nu-
dos, realizados de forma intracorpórea, deben sujetar con soli-
dez la pared del recto. La realización de estos puntos es más
fácil, en ocasiones, si el cirujano se coloca a la izquierda del pa-
ciente, usando en tal caso un trocar adicional colocado en el
flanco izquierdo a la altura del ombligo.
La fijación al promontorio se realiza por la colocación, en una
disposición triangular, de tres anclajes helicoidales metálicos de
tipo Protack, apoyados en la bandeleta situada frente al liga-
mento vertebral sacro anterior, introduciendo la pinza por el tro-
car suprapúbico para que el ángulo de aplicación de los ancla-
jes helicoidales sea vertical (fig. 20.9). Este método de fijación
permite el ajuste simultáneo de la tensión de la bandeleta con
la pinza que sujeta el extremo superior presentado al borde su-
perior del promontorio en el momento de esta fijación.
20.8 Colocación de la prótesis.
158
20.9 Fijación de la prótesis al recto.
20.10 Fijación del mesorrecto.
20.11 Peritonización.
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL
Fijación del mesorrecto
Mediante dos o tres puntos adicionales se fija el mesorrecto
a la malla, a media distancia de los dos extremos de ésta, co-
giendo ampliamente con la aguja el grosor de este tejido celu-
loadiposo y de la fascia rectal. Esta fijación permite solidarizar
la malla con el conjunto de recto y mesorrecto durante la con-
servación de la movilidad del recto en la pelvis, y evitar una po-
sible basculación posterior de la porción superior del recto y del
colon sigmoide en la pelvis (fig. 20.10).
Con otro punto se puede fijar el fondo de saco vaginal pos-
terior a la malla, lo que cierra el tabique rectovaginal, si existe
un enterocele asociado.
Peritonización
La peritonización se realiza comenzando a nivel del promon-
torio, tras haber seccionado el exceso de longitud de la malla.
Se efectúa de derecha a izquierda y se emplea un hilo trenzado
reabsorbible de 40 cm, de calibre 30/100 por sutura. En la par-
te lateral debe localizarse el uréter derecho antes de dar los pun-
tos. En la cara rectal el cierre emplea un amplio grosor del pe-
ritoneo laterorrectal, lo que impide una verdadera extirpación
del Douglas, pero no debe incluir la pared rectal (fig. 20.11).
Reposición del útero y de las asas
de intestino delgado
A veces es necesario realizar una hemostasia superficial com-
plementaria mediante electrocoagulación bipolar sobre el úte-
ro relajado. El restablecimiento de un decúbito estricto permite
controlar la colocación adecuada de las asas de intestino del-
gado antes de desinflar el neumoperitoneo y de cerrar los ori-
ficios de los trocares sin drenajes; sólo se cierran de forma sis-
temática los orificios de 10 mm mediante un punto en X de hilo
trenzado de reabsorción lenta del calibre 35/100.
Los orificios cutáneos se cierran mediante una sutura continua
intradérmica con un hilo monofilamento reabsorbible de cali-
bre 20/100 o con grapas metálicas.
RECTOPEXIA
EN EL PROMONTORIO
POR LAPAROTOMÍA
Preoperatorio
El vaciamiento del recto se consigue mediante una lavativa
rectal con povidona yodada, que se realiza la víspera y la mis-
ma mañana de la intervención.
Se administra una profilaxis antibiótica justo antes de la in-
ducción anestésica (metronidazol). En los pacientes de riesgo se
realiza profilaxis antitrombótica mediante una inyección subcu-
tánea de heparina de bajo peso molecular. Durante la inter-

Prolapso rectal
vención se colocan unas medias de contención venosa de for-
ma sistemática.
Colocación
El paciente se sitúa en decúbito supino, con los miembros su-
periores a 90º. Se coloca una sonda vesical. La aplicación de
una inclinación de Trendelenburg puede facilitar la exposición
de la cavidad pélvica.
El cirujano se ubica a la izquierda del paciente, mientras que
el primer ayudante y la instrumentista se sitúan a la derecha.
La incisión es de tipo medial infraumbilical. Se coloca una val-
va de Rochard unida a los arcos transversales, en la parte infe-
rior de la incisión, tras aplicar una protección parietal. Un sepa-
rador de Gosset permite realizar una separación lateral. Las asas
de intestino delgado y el ciego se mantienen en la parte alta
del abdomen mediante tres paños húmedos (uno medial y dos
laterales) que se sujetan con la valva medial fijada al separador
de Gosset. Una valva vaginal fijada a la rama lateral derecha del
separador de Gosset puede completar esta colocación para re-
clinar un ciego voluminoso. No es necesario emplear una son-
da de aspiración digestiva, pero es útil verificar el vaciamiento
gástrico, pues un estómago vacío ayuda a rechazar las asas de
intestino delgado hacia la parte alta del abdomen.
Disección del recto
El asa sigmoide se desenrolla y se coloca en la parte superior
e izquierda del campo quirúrgico. Se sitúa una pinza de Babcock
en la parte superior del recto, a la altura del promontorio, lo
que permite realizar una tracción medial del recto y una pre-
sentación de la porción de éste situada justo bajo el fondo de
saco de Douglas. Una segunda pinza de Babcock se coloca a
este nivel y sujeta la cara anterior del recto por encima de di-
cho fondo de saco, lo que permite, si es necesario, desinvaginar-
lo del espacio retroperitoneal. El uréter derecho se localiza bajo
el peritoneo. La porción medial del peritoneo se incide 1 cm a la
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
derecha de la vertical del promontorio, sobre la cara lateral de-
recha del mesorrecto y en sentido medial al eje ilíaco derecho
y al uréter derecho que le cruza (v. fig. 20.10). De este modo,
se expone una superficie de 1 cm2 correspondiente a la cara an-
terior de los ligamentos sacros anteriores, entre los ejes ilíacos
arteriales comunes. A este nivel discurren, en vertical, dos ve-
nas sacras que deben respetarse por la disección o que pueden
controlarse mediante coagulación bipolar.
La incisión peritoneal sigue la concavidad pélvica en el surco
creado al tensar el recto hacia la izquierda, y se profundiza si-
guiendo la cara lateral del mesorrecto, tapizada por la fascia rec-
tal, en sentido medial al plexo hipogástrico superior hasta si-
tuarse por detrás de los ligamentos laterales del recto hacia el
plano de los elevadores. El nervio hipogástrico se localiza y se
deja en contacto con la pared pélvica lateral, a la que per-
manece unido. Esta disección posterior se continúa hasta el li-
gamento rectosacro formado por la fusión de la fascia rectal
y de la hoja presacra. La disección se continúa hasta el suelo
159
20.12 Disección del recto.
pélvico, permaneciendo en contacto con la fascia rectal y des-
pués seccionando el ligamento rectosacro situado frente a S4
(fig. 20.12); de este modo se puede verticalizar el recto.
Por delante del ala derecha, la incisión se continúa a nivel del
pliegue del peritoneo describiendo una línea ojival por delante
del recto y por detrás del tabique rectovaginal o por detrás de
la aponeurosis de Denonvilliers en el varón, por debajo del fon-
do de saco de Douglas, que suele ser muy profundo. A este ni-
vel, el grosor del peritoneo suele estar aumentado. La incisión
se completa, a la izquierda del recto, hasta la pared lateral iz-
quierda de la pelvis para liberar la cara anteroinferior del liga-
mento lateral izquierdo del recto, a lo largo de unos 5 cm, lo
que permitirá cubrir la hemicara anterior del recto con la malla
protésica. Por debajo del fondo de saco de Douglas, la disec-
ción de la hemicircunferencia anterior rodea por su cara ante-
rior las fibras musculares lisas del recto a lo largo de varios cen-
tímetros para alcanzar la región correspondiente al vértice del
prolapso mediante su exteriorización. La aplicación de movi-
mientos de tracción-relajación en el recto durante esta última
fase de su liberación evita perderse en el seno de tejidos en-
grosados por las modificaciones inflamatorias crónicas.
La disección conserva de forma integral los ligamentos late-
rales del recto y la inervación pélvica autónoma.
La vejiga y la vagina o la aponeurosis de Denonvilliers se re-
clinan entonces hacia el pubis con una valva maleable fijada con
una pinza larga a la valva de Rochard.
Colocación de la prótesis
La fijación rectal se realiza mediante una malla protésica, que
puede ser:
– De polipropileno. Este tipo es flexible, sólido y se maneja
con facilidad por laparoscopia; en cambio, provoca una escle-
rosis cicatricial y se retrae tras la cicatrización, lo que deja una
cuerda dura que a veces es dolorosa a nivel de sus inserciones
inferiores en la vagina o en el tabique rectovaginal; nosotros la
utilizamos de forma preferente en la laparoscopia.
160
20.13 Colocación de la prótesis.
– De matriz de colágeno porcino acelular, que se utiliza poco
en la cirugía digestiva. Este material no alergógeno es flexible,
resistente y no provoca esclerosis cicatricial. En cambio, es más
difícil manejarlo mediante laparoscopia, porque es grueso y re-
sistente a la aguja en el momento de su fijación rectal; nosotros
lo utilizamos de forma preferente en la laparotomía.
La placa se calibra de forma que su anchura sea de 3 cm en
su extremo superior y de 4-5 cm en el inferior, adaptada a la
hemicircunferencia anterior del recto que recubre (fig. 20.13).
La fijación distal de la malla al recto se realiza con tres pun-
tos de hilo trenzado no reabsorbible del calibre 30/100 que se
colocan de forma sucesiva en las caras lateral derecha, anterior
y lateral izquierda de la porción inferior del recto.
A continuación, la malla se tensa y se presenta con una pin-
za de Babcock sobre el promontorio previamente disecado a fin
de evaluar la tensión necesaria para corregir el prolapso rectal,
pero sin que sea excesiva para no correr el riesgo de una hi-
percorrección que provoque un estreñimiento postoperatorio; el
recto debe conservar la suficiente flexibilidad y movilidad tras
su fijación al seno de la cavidad pélvica y no debe despegarse
de la concavidad sacra: por este motivo la disección respeta la
cara posterior medial del mesorrecto, que no se libera para no
disecar toda la circunferencia rectal; el mantenimiento de las in-
serciones posteriores mediales evita cualquier hipercorrección
rectal y garantiza la presencia de una adaptación normal del rec-
to a la concavidad sacra tras su fijación al promontorio.
La malla se fija de este modo al promontorio con 2-3 puntos
de hilo trenzado no reabsorbible del calibre 30/100 que se pa-
san por el ligamento vertebral común anterior a cada lado de
la línea media, reclinando lateralmente los elementos vasculo-
nerviosos. Los puntos de fijación no deben penetrar en el disco
intervertebral.
Fijación del mesorrecto
Mediante dos o tres puntos adicionales se fija el mesorrecto
a la malla, a media distancia de los dos extremos de ésta, co-
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL
20.14 Peritonización.
giendo ampliamente con la aguja el grosor de este tejido celu-
loadiposo y de la fascia rectal. Esta fijación permite solidarizar
la malla con el conjunto de recto y mesorrecto durante la con-
servación de la movilidad del recto en la pelvis y evitar así una
posible basculación posterior de la porción superior del recto y
del colon sigmoide en la pelvis.
Con otro punto se puede fijar el fondo de saco vaginal pos-
terior a la malla, lo que cierra el tabique rectovaginal si existe
un enterocele asociado.
Peritonización
La peritonización se realiza comenzando a nivel del promonto-
rio, tras haber resecado el exceso de longitud de la malla. Se efec-
túa de derecha a izquierda y se emplea un hilo trenzado reab-
sorbible de calibre 30/100 por sutura. En la parte lateral debe
localizarse el uréter derecho antes de dar los puntos. En la cara
rectal el cierre emplea un amplio grosor del peritoneo laterorrec-
tal, lo que impide una verdadera extirpación del Douglas, pero
no debe incluir la propia pared rectal (fig. 20.14).
Después de retirar los paños que protegen el intestino del-
gado, las asas de éste se reponen en la pelvis menor y se recu-
bren con el epiplón mayor. No es necesario dejar drenajes ab-
dominales.
Postoperatorio
No es necesario utilizar una sonda nasogástrica ni vesical. Si
se han colocado se retiran en el postoperatorio inmediato.
La realimentación líquida se reanuda la tarde de la interven-
ción, tras la que se administra con rapidez una alimentación só-
lida.
Con independencia de cuál sea la técnica utilizada (laparos-
copia o laparotomía), es aconsejable que el paciente evite cual-
quier esfuerzo intenso de hiperpresión abdominal durante las
primeras 6 semanas postoperatorias, que es el tiempo necesa-
rio para una adecuada cicatrización tisular.
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CAPÍTULO 21

perineal
Prolapso rectal:
intervenciones por vía
162
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

INTERVENCIÓN DE DELORME

La intervención de Delorme, descrita en 1900, constituye un

tratamiento por vía baja de los prolapsos rectales. En ella se rea-
liza una mucosectomía externa e interna de todo el recto pro-
lapsado, una plicatura de su capa muscular circular interna
seguida de una sutura mucomucosa rectal después de la rein-
tegración de dicha plastia muscular.

Preparación del paciente

La preparación cólica preoperatoria no es necesaria, pero pue-
de ser útil realizar una lavativa con povidona yodada la víspe-
ra de la intervención y la mañana de la misma, para evitar una
contaminación excesiva del campo quirúrgico. Se administra
una profilaxis antibiótica perioperatoria.

Desarrollo de la intervención
Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o
con raquianestesia locorregional. Consta de tres fases quirúrgi-
cas principales: mucosectomía, plicatura muscular y sutura mu-
comucosa.
21.1 Incisión de la mucosa sobre la cara anterior del prolapso
a unos 15 mm de la unión anocutánea.
Colocación
El paciente se coloca en posición de litotomía. El cirujano se
sienta en el centro con una pequeña mesa situada bajo el peri-
né, la instrumentista a su derecha y el ayudante a su izquierda.
La aplicación de presión abdominal o una maniobra de empu-
je del paciente en caso de anestesia locorregional permite la ex-
teriorización completa del prolapso, lo que puede facilitarse con
maniobras digitales endoanales para desarrollar por completo
dicho prolapso.

Mucosectomía
Se colocan unas pinzas de Chaput o de Babcock en el vérti-
ce del prolapso para poder sujetarlo de forma correcta y per-
mitir la disección hacia delante y después hacia atrás. La inter-
vención comienza con una incisión mucosa circular que se
realiza con bisturí eléctrico a 15 mm por encima de la línea
pectínea sobre la cara externa del prolapso (fig. 21.1). Duran-
te esta incisión se colocan cuatro hilos de referencia en los pun-
tos cardinales que permitirán después realizar la sutura muco-
mucosa (fig. 21.2). 21.2 Incisión mucosa circular.
La disección del cilindro externo se efectúa en el plano sub-
mucoso con bisturí eléctrico, realizando una hemostasia cuida-
dosa de los pequeños vasos submucosos (fig. 21.3a). Esta inci- del prolapso se sujeta con unas pinzas de Chaput y la mucosa
sión puede facilitarse mediante una inyección submucosa de se libera de forma progresiva del músculo subyacente. Esta di-
suero mezclado con adrenalina, lo que provoca una vaso- sección, cuyo plano puede ser un poco difícil de encontrar al
constricción, disminuye la hemorragia y permite el despega- principio, y cuyo inicio a menudo es hemorrágico, se lleva has-
miento de la mucosa de los planos subyacentes; nosotros no ta el vértice del prolapso. A continuación, la disección se pro-
solemos utilizarla. El borde libre de la mucosa rectal a nivel sigue sobre la cara interna del prolapso, mientras el colgajo

Prolapso rectal: intervenciones por vía perineal
b derado de estos puntos permite plegar por completo la capa
21.3 La mucosectomía se realiza por disección en el plano
submucoso.
a. Hasta el vértice del prolapso. b. La disección se continúa
sobre la cara interna hasta alcanzar el nivel de la incisión
mucosa inicial sobre la cara externa.
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mucoso externo se mantiene sujeto y sirve para realizar trac-
ción durante la disección (fig. 21.3b).
Se puede introducir el dedo índice en el manguito exteriori-
zado para facilitar la disección, que se detiene cuando el col-
gajo mucoso mide alrededor del doble de la longitud del pro-
lapso, lo que corresponde a una mucosectomía completa de la
cara externa y después de la cara interna del prolapso. La he-
mostasia del plano de disección se realiza entonces de forma
cuidadosa con el bisturí eléctrico.
Plicatura muscular
La capa muscular se pliega de forma radial mediante hilos de
reabsorción lenta del calibre 30/100, partiendo de la zona sub-
pectínea y suturando la capa muscular hasta el vértice del ci-
lindro interno. Se colocan los puntos cardinales y después se dis-
163
21.4 Plicatura de la capa muscular mediante puntos radiales
con hilos reabsorbibles, lo que confiere un aspecto de «pétalos
de margarita».
ponen otros cuatro puntos entre los precedentes; el ajuste mo-
muscular, confiriéndole un aspecto en «pétalos de margarita»
(fig. 21.4).
Sutura mucomucosa
El manguito mucoso interno se secciona a unos 15 mm del
límite interno de la disección con la capa muscular, dejando en
su sitio un borde libre de la misma longitud. Esta sección se rea-
liza tras la colocación progresiva de puntos que permitan iden-
tificar el manguito mucoso interno. El segmento muscular ple-
gado se reintegra entonces en la pelvis, por encima del suelo
de los elevadores, realizando un auténtico pesario natural. La su-
tura mucomucosa puede efectuarse con hilos monofilamento 5/0
de reabsorción lenta, utilizando los hilos de referencia coloca-
dos previamente (fig. 21.5). Esta sutura mucomucosa se realiza
con puntos sueltos o con varias suturas continuas, por lo gene-
ral en número de cuatro. Se deja colocado un drenaje de Pen-
rose transanal en el recto para no pasar por alto una posible he-
morragia postoperatoria.
Postoperatorio
La retirada del drenaje de Penrose se realiza el día siguiente
de la intervención. La alimentación oral se reanuda la tarde de
la intervención. Debe instaurarse un tratamiento laxante, e in-
cluso aceite de parafina, para favorecer la evacuación fecal en
el período postoperatorio inmediato.
164
21.5 Reintegración de la capa muscular plegada por encima
del suelo de los elevadores y realización de la sutura
mucomucosa mediante puntos sueltos con hilos de
monofilamento de reabsorción lenta.
INTERVENCIÓN DE ALTEMEÏER
La intervención de Altemeïer, descrita en 1971, consiste en
una rectosigmoidectomía por vía perineal seguida de una anas-
tomosis coloanal manual, asociada a una miorrafia de los mús-
culos elevadores del ano. Se trata de una intervención poco in-
vasiva, de baja morbilidad y de mortalidad nula.
Preparación del paciente
La preparación cólica preoperatoria no es necesaria, pero pue-
de ser útil realizar una lavativa con povidona yodada la víspe-
ra de la intervención y la misma mañana de ésta para evitar una
contaminación excesiva del campo quirúrgico. Se administra
una profilaxis antibiótica perioperatoria.
Desarrollo de la intervención
Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general, ra-
quianestesia o anestesia locorregional, en función de la situa-
ción, del anestesista y del paciente. Consta de forma sucesiva
de tres fases quirúrgicas principales: la resección del rectosigma
exteriorizado y de la hernia del fondo de saco de Douglas que
lo acompaña, el retensado del suelo pélvico mediante miorra-
fia de los músculos elevadores del ano y la realización de una
anastomosis coloanal directa manual.
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL
Colocación
El paciente se sitúa en posición de litotomía con las piernas
apoyadas y se coloca una sonda vesical en el campo quirúrgi-
co. El cirujano se sienta en el centro con una pequeña mesa si-
tuada bajo el periné, el instrumentista a su derecha y el ayu-
dante a su izquierda.
La intervención se inicia con la exteriorización completa del pro-
lapso rectal; éste se sujeta con una pinza de Babcock, que lo man-
tiene traccionado. La aplicación de presión abdominal o una ma-
niobra de empuje del paciente en caso de anestesia locorregional
permite la exteriorización completa del prolapso, lo que puede
facilitarse mediante las maniobras digitales endoanales para de-
sarrollar el prolapso por completo.
Resección rectosigmoidea
La mucosa rectal se incide de forma circular con bisturí eléc-
trico, a 1-2 cm aproximadamente por encima de la línea pectí-
nea, de forma que se respete el esfínter interno y que se con-
serve la sensibilidad de la zona transicional. La pared rectal se
incide en su totalidad hasta la grasa perirrectal (fig. 21.6). El
fondo de saco de Douglas se localiza por delante en la grasa
perirrectal y se abre tras la identificación de la pared posterior
de la vagina, en la que no se debe penetrar (fig. 21.7). A con-
tinuación, es fácil movilizar y seccionar, de forma progresiva, en
sentido lateral y después hacia atrás el mesorrecto mediante una
disección que requiere realizar con seguridad unas ligaduras vas-
culares en los tejidos gruesos para evitar cualquier hemorragia
(fig. 21.8). El recto y la porción distal del colon sigmoide se li-
beran de forma progresiva y se exteriorizan de forma amplia a
través del conducto anal. La longitud de resección intestinal de-
pende del tamaño del prolapso; suele ser de 10-20 cm, y a ve-
ces más. La disección se detiene cuando la tensión se hace con-
siderable durante la tracción del colon por vía transanal.
Se debe verificar que no exista un prolapso de la curvatura sig-
moidea, que debería resecarse prosiguiendo la liberación in-
testinal hacia arriba (fig. 21.9).
Miorrafia de los elevadores
Esta miorrafia puede ser pre y retroanal, o simplemente re-
troanal (fig. 21.10). La pieza de exéresis rectosigmoidea se man-
tiene en su sitio y se reclina sucesivamente hacia abajo y des-
pués hacia arriba, mientras la miorrafia se realiza con puntos
separados de hilo trenzado no reabsorbible de 30/100. El ac-
ceso al aparato esfinteriano se realiza a través del ano, cuya mu-
cosa se reclina con un separador de Farabeuf, y la miorrafia se
efectúa con dos puntos anteriores y otros dos posteriores, o con
cuatro puntos posteriores para no provocar una estenosis del co-
lon descendido por vía transanal.

Prolapso rectal: intervenciones por vía perineal
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21.6 Incisión de la pared rectal anterior.
Realización de la anastomosis
coloanal directa
El colon se secciona con bisturí frío en una zona bien vas-
cularizada sin aplicar una tensión excesiva sobre la pieza ex-
teriorizada. La hemostasia progresiva y cuidadosa de los vasos
submucosos se realiza mediante electrocoagulación. La anas-
tomosis comienza por la hemicircunferencia anterior, conser-
165
21.7 Exposición del fondo de saco de Douglas.
21.8 Resección del mesorrecto.
vando la pieza en tensión para mantener la exposición. La
anastomosis coloanal directa se efectúa con puntos separados
de hilo monofilamento 5/0 de reabsorción lenta, cuadrante
por cuadrante, con puntos sueltos totales, cargando el apara-
to esfinteriano interno sobre la cara anal de la anastomosis
(fig. 21.11). Por lo general, todos los hilos se pasan desde el
ano hacia el colon sin dificultad debido a la laxitud del con-
ducto anal.
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21.9 Exteriorización del recto.
En caso de que el colon sigmoide presente una diverticulosis
extensa, se debe escoger con atención la zona de sección de
éste para no exponerse a realizar una sutura frágil.
21.10 Miorrafia de los elevadores.
TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL
21.11 Anastomosis coloanal manual.
El plano posterior, tras la sección completa de la pieza, se rea-
liza de forma idéntica. La anastomosis se explora con el dedo
para verificar que presenta una regularidad adecuada. Puede
colocarse un drenaje de Penrose transanal para no pasar por
alto una posible hemorragia postoperatoria.
Postoperatorio
La retirada del drenaje de Penrose se realiza el día siguiente
de la intervención. La alimentación oral se reanuda la tarde de
la intervención. Se debe instaurar un tratamiento laxante, e in-
cluso aceite de parafina para evitar cualquier esfuerzo de em-
puje excesivo durante la defecación a lo largo del período post-
operatorio inmediato.