FOLMULIR PEMBUATAN KUTIPAN AKTA KEMATIAN

NAMA TEMPAT PEMAKAMAN : ( TPU ) Kampung Koya Tengah

ALAMAT : kampung Koya Tengah

I. DATA YANG MENINGGAL :

1. NAMA YANG MENIGGAL : BRUNO WATAN

2. NIK YANG MENINGGAL : 9171042404750001
3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : MERAUKE, 24-04-1975
5. TEMPAT TANGGAL MENIGGAL : Jayapura, 14-05-2020
6. ANAK KE :-
7. NAMA AYAH : KAMELUS BT
8. NAMA IBU : AGNES WALOPKA
9. TANGGAL PEMAKAMAN : 15-05-2020

10. DATA PELAPOR :

11. NAMA PELAPOR : JULITA MIMIN

12. UMUR : 34 Thn
13. PEKERJAAN : PETANI/ PEKEBUN
14. ALAMAT : KAMPUNG KOYA TENGAH+
15. NO.HP YANG DAPAT DI HUBUNGI :-
16. NO.EMAIL :-

JAYAPURA ,23 Juli 2022

PELAPOR

( JULITA MIMIN )
CATAAN :
WAJIB LAMPIRKAN FOTO COPY KARTU KELUARGA KOTA JAYAPURA ALMARHUM
/ALMARHUMA DAN FOTO COPY KTP ALMARHUM/ALMARHUMA.