Nomor : 01/X/2022 Panyabungan, 03 Oktober 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang (PUPR)
Cq. Kepala Bidang Tata Ruang
Kabupaten Mandailing Natal
di-
Panyabungan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHAFRON
NIK : 1213160411630001
Tempat/Tgl. Lahir : Natal, 04-11-1963
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kayu Laut, Kec. Panyabungan Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang guna
keperluan permohonan izin untuk Perubahan Peruntukan Tanah pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Mandailing Natal.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. FC KTP dan KK.
2. FC Sertifikat
3. Surat Ukur berikut dengan titik-titik koordinat.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

SHAFRON