SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADBUL HUSNI

Tempat/Tgl Lahir : Patiluban, 03-05-1968
NIK : 1213010305680004
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Aek Galoga, Desa Pdoli Lombang, Kec.Panyabungan,
Kab. Mandailing Natal.

--Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang saya peroleh
berdasarkan Akta Pelepasan Hak Dengan Ganti Rugi, Nomor : 20, Tanggal, 08 (delapan)
Oktober 2020 (dua ribu dua puluh), yang di buat di hadapan IDAWATI HARAHAP, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Mandailing Natal, terletak di Aek
Galoga, Desa Pidoli Lombang, Kecamatan Panyabugan, Kabupaten Mandailing Natal,
Bidang tanah tersebut saya peroleh pada tahun 2020 setelah istri saya meninggal pada
tanggal, 16 (enam belas) Mei 2018 (dua ribu delapan belas) berdasarkan Surat Keterangan
Meninggal Dunia, No. 470/519/2028/65/SKMD/KD-PL/IX/2022, yang dikeluarkan oleh
H. M. ASLEN BOROTAN, Kepala Desa Pidoli Limban, sehingga untuk menjaminkan/
membebaninya dengan Hak Tanggungan tidak diperlukan ersetujuan siapapun.------------------

--Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.----------------------------------------------------------------------------------

Panyabungan, 12 September 2022

Yang membuat pernyataan:

ADBUL HUSNI

Saksi-saksi :

1. HERMAN SAHPUTRA ------------------------------

2. EDWIN SALEH --------------------------------