UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

CASO PRÁCTICO ADOLESCENTE

Profesora: Psic. Nirma Fernández.

Cátedra: Evaluación psicológica del niño y del adolescente. Alumnos:
Johanny Yuncoza.
Mariangel Arvelaiz.
Eduardo Ledezma.

San Diego, Julio de 2022.

 CASO ADOLESCENTE

HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTE

Entrevistador(es): Mariangel Arvelaiz, Fecha: 11 de julio de 2022. Informante: Madre

del Adolescente.

Datos de identificación

Nombre del paciente: José Manuel Velásquez Marín, Edad: 14 años y 11 meses.

Fecha y lugar de nacimiento: 28/08/2007; Valencia. Colegio: U.E. Hipólito Cisnero;

San diego.

Grado escolar: 4to año de bachillerato. Religión: Católica Sexo: Masculino.

Vive con: Padre, Madre y Hermano

Datos filiatorios

Nombre de la madre: M. M. Edad: 41 años.

Lugar de nacimiento: Valencia. Ocupación: Administradora.

Grado académico: Universitario

Nombre del padre: R.V, Edad: 46 años. Ocupación: Chofer

Grado académico: Bachillerato.

Motivo de consulta:

“es muy apegado conmigo siempre, siempre está pendiente de mi por mis ataques de
pánico, también no se duerme se duerme temprano, puede pasar toda la noche despierto
jugando con el teléfono, también tiene conductas de querer siempre hacer todo a su
manera”

Enfermedad Actual

La madre comenta “él es demasiado apegado a mí, y sobre todo muy sobreprotector,
siempre quiere estar conmigo, él también me ayuda porque yo sufro de ataque de pánico
y de ansiedad y él es el que me calma cual lo digo que me siento mal, se queda conmigo
hasta que me pongo mejor, casi siempre sale conmigo a todo lados, también si estoy
discutiendo con su papá, el pasa y me pregunta si todo está bien, con su padre tenemos
varias peleas por nuestros hijos pero lo normal, pero nunca se ha visto violencia en la
casa para que él se ponga de esa manera, a veces pienso que él está enamorado de mi”,

Examen mental

Apariencia y Comportamiento

Paciente masculino, que aparenta su edad cronológica. Con una estatura aproximada de
1.70 metros, tez morena, cabello castaño oscuro, de complexión delgada. Asiste con una
vestimenta de tipo deportiva y acorde respecto a la edad. Postura relajada y erguida, de
hombros derechos. Con la mirada al frente, las manos visibles y los pies en dirección al
entrevistador. No presenta alteraciones cuantitativas o cualitativas al momento de
ejecutar un acto. Mantiene el rostro visible y el contacto visual es firme, y atento. Se
concentra en la conversación y manifiesta expresiones suaves. Su atención espontánea,
conductas naturales, actitud colaboradora en todo momento. Se expresa con
tranquilidad.

Proceso de Pensamiento

Velocidad del habla: Eulalia. No manifiesta alteraciones en el proceso de pensamiento,

el ritmo, la entonación y la fluidez del habla es acorde. Hace énfasis en la relación con
su padre que no se la lleva del todo bien como lo hace con su madre, dice que su padre
no es afectivo; a diferencia con su madre que según comenta está más pendiente de
preguntarle cómo le fue.

Estado de ánimo y afecto

Responde al contexto con una afectividad coherente.

Funcionamiento Intelectual

Fluidez en el lenguaje, tono de voz medio, articulación definida. No presenta

alteraciones en el habla o en el lenguaje. Presenta un lenguaje coherente y comprensivo.
Establece sus prioridades y puede diferencias las cosas que están equivocadas. Se
evidencia un nivel de razonamiento abstracto e inductivo.

Funcionamiento Sensorial
Estado de conciencia lúcido y claro; percibe estímulos del exterior. Se orienta de forma
alopsiquica espacial, alopsiquica temporal y autopsiquica.

Antecedentes de salud

Familia Nuclear

Su madre comenta que en la familia no se presenta enfermedades psicológicas o

psiquiátricas, comenta que ella tiene ataques de pánico y ansiedad y su hijo la ayuda a
pasar las crisis.

Familia Extendida

La madre comenta que desconoce si algún otro familiar pueda presentar algún problema
mental hasta donde sabe.

Genograma

Mariaelena 41años 46 a. Rolmer

Administradora Chofer

José Alejandro 16 años José Manuel 14 años

Situación actual

Dinámica Familiar

En la casa se comporta bien, es muy tranquilo, tiene buena relación con su hermano,
tienen sus diferencias como cualquier hermano, pero por lo general se tratan bien,
juegan con los juegos se la consola y conversan, la relación es fluida. La paciente
expresa que la relación con su padre es normal, no es tan cercana como la relación que
tiene con su madre, la cual corroboro que no es muy cercano a su padre, ya que él no es
tan afectivo y tampoco le pregunta cómo esta como su madre, el paciente comenta como
ejemplo que cuando llega a su casa el padre solo lo saluda, pero no le pregunta por su
día a diferencia de su madre que si se sienta con él y conversa.

La madre comenta que la relación con el padre, si discuten, el se pone nervioso, no le

gusta discutir y se pone a llorar”

La madre comenta que es sobreprotector con ella, aunque como pareja de su conyugue
no han tenido violencia física, si han tenido sus discusiones fuertes donde hace unos
años casi se separan, y eso lo hizo ser precavido con ella; la madre comenta como
ejemplo que ella sufre de dolores en la espalda y le pide a su esposo que le coloque
crema y le da algunos golpecitos, al ver eso el paciente, siempre le pregunta si está bien,
con preocupación de si le está haciendo daño, es lo que expresa su madre.

La relación con el padre es delicada según la madre, ya que comenta que el padre es
muy rígido con él y trata de imponerle las cosas y hay roce ya que el paciente no le
gusta que se le impongan las cosas, sino hacer las cosas a su manera, por eso que
siempre tienen desacuerdos. El padre trata de ponerle límites porque según la madre él
no los tuvo.

“el es especial, mi trato con el es diferente del mayor, él es único, mientras el mayor es
más relajado y entiende cuando le digo las cosas, con José Manuel, tengo que ser más
paciente y explicarle las cosas con más paciencia. Por ejemplo, cuando están jugando
saltando en la cama, los regaño, le digo a mi hijo mayor que no salte porque por qué se
puede caerse de la cama de manera fuerte, a José Manuel tengo que decírselo de manera
más suave y tranquila para que entienda, eso me a generado que mi hijo mayor me diga
que yo quiero más a su hermano menor que a él porque lo trato diferente, y yo le digo
que los amo igual solo que a su hermano tiene su manera de ser diferente a él y tiene
que explicarle las cosas de un manera diferente para que entienda”

“José Manuel tiene su propia manera de ser, el siempre hace las cosas a su manera y
cuando no lo hacen no le gusta, se molesta porque quiere que sea a su manera”

Hábitos Psicológicos

Tienes una buena alimentación, esta puede cocinar su propia comida cuando no se
encuentra su madre, sus hábitos de aseo tiene que la madre decirle que se tiene que
bañar y lo hacer cuando quiere, pero se baña todos los días, al igual que se cepilla los
dientes todos los días. Se viste solo y en cuando al sueño no tiene hábitos de dormir
temprano debido a que se entretiene jugando con el teléfono alrededor de unas 6 horas,
porque le descontrola los horarios, normalmente se acuerdo en horas de la madrugada,
ahora que se encuentra en vacaciones escolares se puede acostar a la 5 am y se despierta
a las 2-3 pm de la tarde, y en tiempo de escuela, puede acostarse a las 2 o 3 de la
madrugada y se despierta a las 8am sin interrupciones.

Historia académica

“el comenzó su etapa académica a los 3 años, es un niño muy inteligente, no ha repetido
ningún grado, y tiene su manera de estudiar, siempre estoy pendiente de él, que estudie
y yo le digo que no quiere que raspe las evaluaciones, y siempre me dice que me quede
tranquila que no va sacar malas notas, y al final siempre me trae buenas notas, se adaptó
rápido a la escuela y le gustaba bastante ir a clases desde pequeño”

“desde pequeño siempre hace las cosas a su manera, cuando esta pequeño en la escuela
el tenía una maestra que era muy bonita, y le hacía caso, y de repente el cambio con ella
y le hacía perder la paciente, le hacia la vida imposible, yo estaba agotada, no hacia lo
que le pedía y yo pedí una reunión con la directora la psicopedagoga, cuando le
preguntamos por qué hacia esas cosas, el contesto que la maestra le había dicho que era
un mentiroso él tenía 5 años, la maestra le pregunto cuándo y el respondo una vez que lo
estaban molestando un compañero la maestra le contesto que deje el chisme, si me dijo
eso es por qué soy un chismoso, y desde ese momento el la bloqueo totalmente, de
hecho hasta ahora sigue sin pasarla cunado lo ve por qué en casualmente la maestra
tiene familiares donde vivimos”

Es muy preocupado por sus estudios, aunque el paciente comenta que no le gusta hacer
las tareas igualmente las hace por que las necesita y termina priorizando porque dice
que si quiere jugar, pero tiene alguna tarea prefiere hacerla primero y luego tener tiempo
libre para jugar, el paciente comenta que prefiere hacer las tareas en la escuela en las
horas libre que tiene entre clases para terminarlas, dice que en la casa es para descansar,
y prefiere siempre adelantarlas incluso terminarlas, hace referencia que el prefiere hacer
eso que jugar futbol como hacen los amigos del colegio, dice que prefiere hacerlo así a
diferencia de sus amigos, que apenas salen lo que hacen es jugar futbol. Comenta que si
no tiene una clase y le mandaron una tarea a la primera hora aprovecha para hacerla en
ese momento.

También estudia en su casa, pero cuando son exámenes o exposiciones, estudiar en la

noche y madrugada, incluso se queda dormido escuchando videos sobre los temas que
necesita estudiar, dice que puede estudiar un tema para un examen y en 20 minutos se lo
aprende. Aprovecha de estudiar en la noche por que estudiar en el horario de la tarde en
el liceo Hipolito Cisnero.

Recreación e Historia Social

La madre comenta “es sociable, pero no es dado con todo el mundo, solo cuando se
siente en confianza, es muy selectivo con sus amigos, tiene amigos tanto en el colegio
como en el conjunto, el sale y juega con ellos, pero no todo el tiempo, los muchachos de
conjunto son más para jugar futbol y eso”

Le paciente comenta que “con mis amigos simple hablo, juego con ellos por internet,
más que todo con los de la escuela porque los del conjunto no sé, es como que si están
en otra onda, me la llevo bien con ellos y si por ejemplo viene un chamo y estamos
jugando y nadie dice nada yo le digo que si quiere entrar para integrarlo, es chimbo que
este solo si podemos jugar todos, trato de siempre ser amable, como los que más hablo
con los de la escuela porque siento que tenemos más cosa en común y podemos hablas
de más cosas”. “me gustan los deportes, juego futbol, basquetbol, voleibol, me gustan
varios, pero esos con los que más juego”. “tengo a un amigo que con el siempre hablo,
pero no lo veo casi porque él se cambió de escuela, pero es con el que más hablo”.

Desarrollo evolutivo

Prenatal y perinatal

“El embarazo fue tranquilo, cuando me enteré que estaba embaraza fue a los tres meses,
para mí fue una fuerte un choque porque todavía estaba amamantando a mi primer hijo
y saber que estaba esperando otro tan pronto fue un choque, hasta meses después porque
yo me sentía muy cansada y agotada estando amamatando a mi hijo mayo y esperando a
otro estaba agotada pero ya después me acostumbré, mi esposo y mi familia estaban
muy contentos desde que se supo la noticia era yo la del problema. En el embarazo no
tuve complicaciones, también fue controlado y no tuve ninguna enfermedad durante la
gestación”

“antes de quedar quedarme embarazada de mi primer hijo yo había tenido una perdida y
estaba teniendo mucho cuidado cuando quede embarazada. Con José Manuel después
que acepte la situación todo fue muy bien, tenía buen humor, la alimentación fui muy
comelona y no tan sana, nada de alcohol, cigarrillo y mucho menos drogas”.

Postnatal

“el embarazo duro 39 semanas, fue muy doloroso porque estaba en posición cefálica, y
en el parto tuvieron que abrirme porque era muy grande y tuvieron que cortar y me
costo, también me cocieron sin anestesia, no hicieron fórceps por que puse sacar fuerzas
para pujar. De decirte que lloro al nacer no te sabría decir porque estaba varias madres
pariendo en la sala. No uso respiración artificial y estuvo en la incubadora mientras me
preparaban, pero cuando terminaron que me lo dieron instantáneamente me pego a la
teta”.

“Cuando nació es blanco y el peso al nacer fue de 4.000 kilogramos y midió 56

centímetros; le di la teta hasta los nueve meses porque le salió una pepita en la legua y
le molestaba ya no quiso más, no le di formula, porque ya le daba comida y le daba su
tetero, igual que su hermano”.
Desarrollo psicomotor

“tuvo el control cefálico al mes, 21 días, ya a los 9 meses estaba caminando, todo fue
muy rápido, a los 6 meses ya comían, se sentaban y gateaban y estando en bipedestados
y la marcha a los 9 meses, no había cumplido el año y ya caminaba. Sus primeros
dientes salieron a los 4 meses”

“para controlar los esfínteres anales y vesical fueron a los dos años, aunque tengo un
problema, a veces ahorita no sé si es por que toma mucha agua, pero a veces se orina en
la cama no sé si es un problema”

“en cuanto al habla el comenzó a balbucear a los 5 meses ya al año y medio decía
palabras concretas, aunque de pequeño era muy llorón”
 Test de Frases incompletas de Rotter
Apellidos y Nombres: José Manuel Velásquez Marín, Edad: 14 años y 11 meses, Sexo:
Masculino, Fecha de nacimiento: 28/08/2007

1. Me Gusta el pan N=3

2. Quisiera saber dónde estas C1-=4
3. La época más feliz navidad N=3
4. A regresar a mi casa comeré P2=1
5. Lamento lastimarte C1=4
6. Al acostarme pago el teléfono P1=2
7. Las mujeres son lindas P1=2
8. Lo mejor es caminar P1=2
9. Lo que me molesta es que no lo hagas P1=2
10. Las personas son rápidas P1=2
11. Una madre es linda P3=0
12. Siento cosquillas N=3
13. Mi mayor amigo C3=6
14. En la primera vez que juego esto N=3
15. No puedo ver C3=6
16. Las distracciones son malas P1=2
17. Cuando era niño gatiaba N=3
18. Mis nervios me atacan C3=6
19. Los otros hombres son raros C2=5
20. Sufro ansiedad C3=6
21. Fracase y lo intente otra vez P1=2
22. La lectura es buena P1 =2
23. Mi cabeza da vueltas N=3
24. El futuro esa cerca P1=2
25. Necesito amigos C1=4
26. Salir con mujeres esta bien N=3
27. Estoy mejor cuando camino P1=2
28. Algunas veces no quiero salir C2=5
 29. Lo que me duele no lo quiero N=3
30. Odio esas cosas N=3
31. En la escuela me fastidian C1=4
32. Soy muy raro C1=4
33. La única molestia es que no puedo N=3
34. Deseo un carro P1=2
35. Mi padre me quiere P2=1
36. Yo en secreto leo N=3
37. Yo camino P1=2
38. El baile es hoy P1=2
39. Mi mayor ansiedad es no poder ver C3=6
40. La mayoría de los hombres son feos C3=6

Interpretación

Su calificación en el I.S.B. es de 120 puntos, puntaje que no sobrepasa el límite de

promedio 120, en las indicado por el autor; lo que indica que pudiera ser una persona
sin problemas psicológicos.

Más bien se muestra como una persona optimista y con muchos deseos de superación
(ítems 12,23,24,25); se define a sí misma, como "tierna, cariñosa, sensible y callada"
(ítems 32 y 37). Manifiesta recuerdos positivos de su infancia (ítems 2) y la escuela fue
un lugar donde aprendió y se divirtió (Ítems14,17 y 31). Con relación a sus semejantes
presenta ideas positivas, no manifestando conflicto con alguno de los dos sexos; más
bien exacerba la imagen de las mujeres.
Sin embargo, manifiesta cierta ansiedad (ítems 20), sintiéndose sola al extremo de
ponerse triste (ítems 28); sólo se siente mejor cuando está conversando con sus amigos
(ítems 27). Preocupándose mucho por la situación del país y de su entorno (ítems
3,5,6,9 y
15), lo que pudiera originar "cierto disgusto con su ambiente".

Así mismo, pareciera que aún no ha podido superar la muerte de su padre, porque es lo
que más le duele (ítems 29), considerándolo como "lo más grande" (ítems 35); en
cuanto a los sentimientos hacia su madre no son tan evidentes, ya que la percepción que
tiene es de incondicional, sacrificio y amor (ítems 11), pero no ilustra cual es el
sentimiento que tiene por su madre.