SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lutfi Nurani
Tempat Tanggal Lahir : Mulyoharjo, 05 Oktober 1994
Alamat : Mulyoharjo, RT 002/RW 004 Kec. Bumi Agung Kab. Way Kanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 10 02 5 2 2 21-4113746

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkerja di:

BPM Sri Endang Rahayu Amd.Keb Desa Punjul Agung RT 01/ RW 02 Kec. Buay Bahuga Kab.Way
Kanan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan permohonan SIPB, atas
perhatian Bpk/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Punjul Agung,12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(Lutfi Nurani, Amd.Keb)

Perihal :Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Surat Izin Kerja
(SIK) Tenaga Kesehatan

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan
Cq. Kasie SDMK
Di _
Blambangan Umpu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lutfi Nurani

Tempat Tanggal Lahir : Mulyoharjo, 05 Oktober 1994
Alamat : Mulyoharjo, RT 002/RW 004 Kec. Bumi Agung Kab. Way
Kanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 10 02 5 2 2 21-4113746

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) di BPM Sri
Endang Rahayu Amd. Keb dan Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Dilampirkan :

- Foto copy Surat Tanda Registrasi/STR sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku .
- Surat Pernyataan pemohon bahwa memiliki Tempat Praktik Mandiri / Surat Izin Kerja diatas
materai Rp. 6000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu untuk 5 syarat SIP Surat Keterangan dari Atasan/Pimpinan
tempat kerja.
- Foto copy ijazah pendidikan kesehatan
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP (untuk Sip selain dokter).

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Mulyoharjo,22 Agustus 2022

Pemohon

(Lutfi Nurani, Amd.Keb)

 BPM SRI ENDANG RAHAYU
Jl. Raya Kampung Sukabumi No. 1 Kec. BuayBahuga 34763

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / IX / 2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sri Endang Rahayu Amd. Keb

No KTA : 1807.1800.0319

Jabatan : Kepala BPM

Dengan ini memberi izin / rekomendasi kepada :

Nama : Lutfi Nurani, Amd.Keb

No KTA : 1807.1906.0335

Jabatan : Bidan

Untuk bekerja sebagai bidan di BPM Sri Endang Rahayu Amd.Keb

Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pengajuan surat izin kerja ( SIK )

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Punjul Agung, 12 September 2022

Kepala BPM

Sri Endang Rahayu, Amd.Keb

NIP. 19660817 198812 1002
 PENGURUS RANTING SUKABUMI

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

KECAMATAN BUAY BAHUGA

SEKRETARIAT PUSKESMAS SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SR/ PR-IBI / VIII / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Endang Rahayu, Amd.Keb

KTA : 1807.1800.0319

Jabatan : Ketua Ranting IBI Kecamatan Buay Bahuga

Dengan ini member izin / rekomendasi kepada :

Nama :Lutfi Nurani, Amd.Keb

Tempat, Tanggal Lahir :Mulyoharjo, 05 Oktober 1994
Tahun Lulus : 2015
Perguruan Tinggi : AKADEMI Kebidanan Dharma Husada Kediri
Alamat :Mulyoharjo RT 02/ RW 004 Kec. Bumi Agung Kab. Way Kanan

Jenis Kelamin :Perempuan

Untuk dapat diberikan Rekomendasi oleh PC IBI Way Kanan dalam membuat Surat Izin Kerja Praktek
Bidan (SIPB) di BPM Sri Endang Rahayu Amd.Keb

Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Punjul Agung

Pada Tanggal 22 Agustus 2022

Ketua Ranting IBI Sukabumi

SRI ENDANG RAHAYU, Amd.Keb

KTA. 1807.1800.0319