1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA NOVITA SARI
NIM P17431109078
PARAF
IDENTITAS PASIEN
SUKU
NAMA PASIEN : Tn. Sumarto : WNI PEKERJAAN : PNS
BANGSA
RT 04 / RW JENIS
ALAMAT : UMUR : 49 thn : Laki - laki
09 KELAMIN

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Asupan makanan sehari :

E : 2256 Kkal
P : 76,8 gr
L : 101 gr
Kh : 277,5 gr

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL

DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Hb : 11,0 gr/dL
GDS : 146
Ureum : 43 mg/dL
Creatinin : 1,0 mg/dL
Na : 137 mmol/L
K : 4,4 mmol/L
Cl : 102 mmol/L
Trigliserid : 165 mg/dL
Cholesterol : 271 mg/dL
HDL : 33 mg/dL
LDL : 204 mg/dL

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

 2

BB : 75 kg
TB : 163 cm
75
IMT : = 28,22
( 1,63 ) 2

Status gizi : overweight

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Keadaan umum : Lemah

Pemeriksaan Klinik
 Suhu : 37o C

 Tekanan darah : 160 / 90

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use,

medical/health history, and social,personal/ family history, nutrition
knowledge, perception & behaviour.
Keadaan sosek : pasien adalah seorang PNS yang memiliki 2 orang anak yang
sudah dewasa, tidak pernah berolahraga.
Tuan Sumarto menderita hipertensi, dirujuk oleh dr. Arwanto Wiyono SpD dan
dirujuk ke ahli gizi Ahmad Yani, SSit

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

NI – 51.2 Kepercayaan / sikap yang Sering makan makanan tinggi

1. Kelebihan salah terhadap makanan / lemak, hasil recall lemak =
intake lemak nutrisi 226%

NI – 1.5
Kurangnya pengetahuani
2. Kelebihan IMT : 28,22 kg/m2
tentang makan dan zat gizi
intake energi
 3

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI – 51.2 : Kelebihan intake lemak berkaitan dengan kepercayaan / sikap yang

salah makanan & nutrisi di tandai sering makan makanan berlemak hasil recall
lemak 226%

NI – 1.5 : kelebihan intake energy berkaitan dengan kurangnya pengetahuan

makanan & zat gizi ditandai oleh IMT = 28,22 kg/m 2

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET : Diet Garam Rendah
TUJUAN :

- Membantu menghilangkan resistensi garam atau air dalam

jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pasien hipertensi

SYARAT DIET

- Cukup energi, protein, mineral dan vitamin

- Bentuk makanan sesuai dengan keadaan penyakit pasien
- Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam
atau air dan hipertensi

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

HARRIS BENEDICT
AMB = 66 + ( 13,7 x 75 ) + ( 5 x 163 ) – ( 6,8 x 49 )
= 66 + 1027,5 + 815 - 333,2
= 1575,3

E : 1575,3 x 1,3 x 1,3

: 2662,26 – 1000
: 1662,26

E : 1662,26  1612,26 – 1712,26

P : 15% x 1662,26 = 249,34 : 4 = 62,3  59,23 – 65,4
L : 20% x 1662,26 = 232,4 : 9 = 36,9  35 – 38,7
KH : 65% x 1662,26 = 1080,47 : 4 = 270,12  256,6 – 283,63
 4
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI : JUMLAH YANG
BENTUK MAKANAN/ (food delivery): DIBERIKAN
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::

3x makanan E : 1823 Kkal

utama P : 69,9 gr
Makanan biasa Oral
2x makanan L : 48,4 gr
selingan Kh : 285 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG METODE YANG TARGET
WAKTU
DIMONITOR DIGUNAKAN PENCAPAIAN
Makanan habis
Asupan makanan 24 jam comstock
dimakan
Seminggu
Berat Badan penimbangan Mencapai BBI
sekali

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK

DIBERIKAN BOLEH DIBERIKAN
Beras, kentang, singkong yang diolah
Roti, biskuit, dan kue2 yang dimasak
tanpa garam dapur dan soda
dengan garam dapur
Daging dan ikan max 100 gr sehari
Otak, sardin, daging, ikan, susu, dan telur
Semua kacang2an yg diolah tanpa
yang diawetkan dengan garam dapur
garam dapur
Keju dan kacang tanah
Semua sayuran segar
Sayur kaleng, sawi asin, asinan, acar
Buah2an segar
Buah kaleng
Minyak goreng & margarin tanpa
Margarin dan mentega yang asin
garam
Minuman ringan
Teh, kopi
 5

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)
UNTUK KASUS DM

Kelompok Bahan Penukar gram Energi Protein Lemak Karbohidrat

makanan

SAYUR A 2

3
SAYUR B

5
BUAH

NASI/PENUKAR

LAUK HEWANI

LAUK NABATI

MINYAK

1
SUSU RENDAH LEMAK

JUMLAH

KEBUTUHAN
 6

PERENCANAAN MENU
MENU PENUKAR GRAM NILAI GIZI
MAKAN PAGI ENERGI PROTEIN LEMAK KH
(07.00)

SNACK PAGI
(10.00 )

JUMLAH

MAKAN SIANG
( 13.00 )

SNACK SIANG
( 16.00 )

JUMLAH
 7
PERENCANAAN MENU
JAM& MENU PENUKAR GRAM NILAI GIZI
ENERGI PROTEIN LEMAK KH
 8
PERENCANAAN ASUHAN GIZI

ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI MONITORING &

EVALUASI

Hasil prosentase recall

2256
Terapi diet
E: x 100 % = 132 %
Makanan biasa rendah
1708 1. NI – 51.2
garam
Kelebihan intake lemak (P) terkait
E : 1612,26 – 1712,26 Kkal
76,8 kepercayaan / sikap yang salah
P : 59,23 – 65,4 gr
P: x 100 % = 119 % terhadap makanan & nutrisi (E) Konseling gizi :
L : 35 – 38,7 gr
64,05 ditandai dengan sering makan 1. Peranan terapi diet u/ Terapi diet :
KH : 256,6 – 283,63 gr
makanan tinggi lemak, hasil recall penyakit hipertensi 1. Asupan makan
101 lemak = 266 % 2. Terapi diet u/ masalah 2. Berat badan
3x makan utama
L: x 100 % = 266 % status gizi
2x snack
38 2. NI – 1.5 3. Terapi berkaitan dengan Konseling kepatuhan
Kelebihan intake energy (P) terkait daya terima
277,5 kurangnya pengetahuan tentang
KH : x 100 % = 104 % makanan & zat gizi (E) ditandai oleh
267 IMT = 28,22 kg/m2 atau overwight
 9

STANDAR MAKANAN SEHARI

Bahan Penukar/
Karbohidrat Protein Lemak Energi
makanan gram
Nasi/ penukar 3½P 140 14 - 613
Lauk
3P - 21 12 200
hewani/penukar
Lauk
3P 21 15 9 225
nabati/penukar
Sayur A

Sayur B 3P 15 3 - 75

Buah 3P 36 - - 150

Susu 1P 10 7 - 75

Gula/penukar 3P 36 - - 150

Minyak/penukar 3P - - 15 150

JUMLAH 258 60 36 1638

 10
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

HIDRAT
BERAT ENERSI PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Vit A Vit.C Chol Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram) (mg) Ka
(gram)
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goring
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya The
Pisang
Semangka
 12

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI