PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMKN 1 SUAK TAPEH
Jln. Palembang-Betung KM. 51 Desa Lubuk Lancang Kec. Suak Tapeh
kode pos 30758 email: smkn1suaktapeh@gmail.com
Website : smkn1suaktapeh.banyuasin.kab.go.id

ANGKET STUDI LANJUT DI PERGURUAN TINGGI NEGERI

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Bila Anda melanjutkan kuliah di perguruan tinggi negeri, maka dengan ini kami meminta Anda
untuk mengisi angket studi lanjut di perguruan tinggi ( PT ). Tujuan angket ini untuk mengetahui
sejauh mana minat dan keberhasilan siswa dapat diterima di Perguruan Tinggi setelah lulus SMK.

DATA ISIAN
I. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa : ………………………………………………………
2. Kelas : ....................................................................................
3. Alamat : ………………………………………………………
4. No Telp. : ………………………………………………………
II. PTN YANG DI PILIH
(Hasil Diskusi antara Orang Tua dengan Siswa)
- PILIHAN PERTAMA
1. Nama PTN : ………………………………...................................
2. Melalui jalur : PMDK Reguler / PMDK Berbeasiswa / SNM-PTN /
Non-Reguler / Kedinasan / .........................................
3. Fakultas : ……………………………………………….........…
4. Jurusan : .....................................................................................
- PILIHAN KEDUA
1. Nama PTN : ………………………………...................................
2. Melalui jalur : PMDK Reguler / PMDK Berbeasiswa / SNM-PTN /
Non-Reguler / Kedinasan / .........................................
3. Fakultas : ……………………………………………….........…
4. Jurusan : .....................................................................................
…………, Desember 2021
Orang Tua/Wali