SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI RANGKAIAN KEGIATAN TRAINING

AKADEMIK I LP2IM UNIMED

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Trifonia Rouli Siringoringo

NIM : 4213311036
Tempat, Tanggal Lahir : Pangambatan, 18 November 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Universitas : Universitas Negeri Medan
Fakultas / Prodi / Angkatan : FMIPA/ Pendidikan Matematika/ 2021
Alamat Sesuai KTP : Pangambatan
Alamat Domisili : Jln.Tuamang no.224 Medan

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen, bersedia dan akan taat mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan Training Akademik 1 LP2IM UNIMED (Tanggal 16-17 Oktober 2022)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila Pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup
menanggung segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku

Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 29-09-2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Koordinator PSDM

M. Zaky Noufal ( Trifonia R Siringoringo)

Nim:5191230008

Insan Cendekia Berdedikasi Untuk Negeri