LAPORAN

KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENARI GRAHA MEDIKA

Perum Griya Kenari Mas Blok B2
Cileungsi – Bogor
Tahun 2022
 -ii-

SERAH TERIMA
LAPORAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO
RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
TAHUN 2022

NO. HARI/
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
TANGGAL

1. Ketua Direktur
Komite Mutu RSIA Kenari Graha Medika

SADIAH, S. Kep dr. EVY FEBRINA N, MARS, FISQua

2. Direktur Direktur
RSIA Kenari Graha Medika PT. Bulan Sabit Sejahtera

dr. EVY FEBRINA N, MARS, FISQua Drs. MUHAMMAD HAFIDZ, MSc

 -iii-

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur atas Rahmat Allah SWT, laporan kegiatan Manajemen Risiko
RSIA Kenari Graha Medika 2022 telah dapat diselesaikan. Laporan ini merupakan capaian
kegiatan manajemen risiko yang dikumpulkan oleh Komite Mutu Sub Komite Manajemen
Risiko yang menjangkau seluruh unit kerja di RSIA Kenari Graha Medika. Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan
komunikasi yang baik antara seluruh bidang baik medis, keperawatan, penunjang, umum,
administrasi dan lain-lain termasuk kepala instalasi dan kepala ruangan.

Dalam rangka meningkatkan mutu dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit
perlu mempunyai program Manajemen Risiko. Laporan Manajemen Risiko RSIA Kenari
Graha Medika disusun berdasarkan program Manajemen Risiko yang telah disepakati
bersama antara Direktur RSIA Kenari Graha Medika dengan seluruh pemangku kepentingan
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Selanjutnya
diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSIA Kenari Graha Medika yang disesuaikan dengan
situasi dan kondisi yang ada.

Laporan kegiatan Manajemen Risiko ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Komite
Mutu Sub Komite Manajemen Risiko dalam program Manajemen Risiko pada masa
berikutnya. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah
membantu terlaksananya seluruh program manajemen risiko hingga tersusunnya laporan ini.
Semoga RSIA Kenari Graha Medika senantiasa dapat memberikan pelayanan bermutu
tinggi kepada pasien dan menempatkan keselamatan pasien sebagai prioritas.

Bogor, Oktober 2022

Ketua Komite Mutu

SADIAH, S. Kep
 -iv-

DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN............................................................................................................. i
SERAH TERIMA LAPORAN............................................................................................ ii
KATA PENGANTAR........................................................................................................ iii
DAFTAR ISI..................................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

Latar Belakang..................................................................................................... 1
Tujuan.................................................................................................................. 2

BAB II KEGIATAN PROGRAM MUTU TRIWULAN II................................................. 3

Kegiatan Pokok.................................................................................................... 3
Pencatatan Dan Pelaporan.................................................................................. 4

BAB III HASIL KEGIATAN............................................................................................ 5

Pemantauan indikator Nasional Mutu................................................................... 5
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien............................................................... 14
Hasil pengukuran Kuesioner Budaya Keselamatan............................................. 19
Manajemen Risiko................................................................................................ 24

BAB IV PENUTUP....................................................................................................... 51
Kesimpulan.......................................................................................................... 51
Saran.................................................................................................................... 51
 -1-

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit Ibu dan Anak Kenari Graha Medika adalah salah satu rumah sakit swasta
di wilayah kabupaten Bogor dengan C yang memberikan pelayanan langsung khususnya
pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut
memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan
bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat.
Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.

Rumah Sakit Ibu dan Anak Kenari Graha Medika menyadari bahwa dalam memberikan
pelayanan baik medis maupun non medis mempunyai risiko-risiko. Risiko didefinisikan
sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang dapat
memberikan pengaruh kepada hasil akhir. Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko
non klinis. Risiko klinis adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun
layanan lain yang dialami pasien selama di rumah sakit. Sementara risiko non medis ada
yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi adalah yang
berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data, sistem informasi
dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah
risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem
yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.

Manajemen Risiko dalam pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk mereduksi

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), apabila hal ini terjadi akan merupakan beban tersendiri,
terlepas dari KTD tersebut karena risiko yang melekat ataupun memang setelah dianalisis
karena adanya error atau negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah terjadi, beban
pelayanan tidak hanya pada sisi finansial semata, namun beban psikologis dan sosial
kadang-kadang terasa lebih berat.

Untuk mencegah KTD dan menempatkan risiko KTD secara proporsional beberapa
pendekatan dapat dilakukan pada sumber penyebab itu sendiri, baik pada faktor manusianya
(pasien dan tenaga kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari sisi organisasi,
konsep intervensi organisasi – pendekatan pada sistem (sarana) pelayanan kesehatan
memerlukan penanganan khusus namun akan jauh lebih antisipatif dalam mengelola risiko
kemungkinan terjadinya KTD. Sehingga manajemen risiko melalui konsep pengelolaan pada
sistem pelayanan kesehatan merupakan metode yang banyak dikembangkan akhir-akhir ini.
 -2-

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien rumah sakit

melalui program manajemen risiko.

2. Tujuan Khusus

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kenari
Graha Medika.
b. Meningkatkan akuntabilitas.
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
e. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang. Dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
f. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.

BAB II
 -3-

KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan manajemen risiko RSIA Kenari Graha Medika pada bulan Maret-
September 2022 yaitu penyusunan daftar risiko/risk regiter dan profil risiko rumah sakit
dan laporan monitoring terkait mitigasi risiko yang sudah ditentukan. Berikut rincian
kegiatan pelaksanaan program manajemen risiko :

1. Mengadakan rapat dengan Direktur dan para pimpinan untuk penyusunan

program manajemen risiko
2. Mengadakan rapat dengan Direktur dan para pimpinan untuk menetapkan
konteks / kategori risiko
3. Mengadakan rapat dengan para pimpinan unit untuk melakukan identifikasi
risiko, analisa risiko, penanganan risiko di setiap unit kerja
4. Mengadakan rapat dengan Direktur dan para pimpinan RS untuk
mengelompokkan risiko berdasarkan kategori risiko, dan mengevaluasi hasil
analisa risiko
5. Melakukan sosialisasi Risk Register rumah sakit
6. Melakukan koordinasi dengan para pimpinan RS dalam pengendalian risiko
7. Monitoring kepatuhan unit dalam mitigasi risiko

B. Pencatatan Dan pelaporan

1. Pencatatan
Dalam melaksanakan penerapan manajemen risiko, komite mutu menggunakan
formulir pencatatan formulir supervisi penerapan manajemen risiko.

2. Pelaporan

a. Laporan program Komite Mutu disusun berdasarkan hasil monitoring yang dilakukan oleh
unit dikumpulkan kepada komite mutu dan dilanjutkan melaporkan kegiatan kepada
Direktur
b. Direktur membuat laporan kepada pemilik melalui Dewan Pengawas secara berkala.

BAB III
 -4-

HASIL KEGIATAN

A. Penyusunan Daftar Risiko dan Profil Risiko bersama Direktur dan Para Unit

Manajemen risiko merupakan serangkaian proses yang digunakan untuk mengelola

risiko meliputi penegakan konteks, identifikasi risiko, analisa risiko, evaluasi risiko, kelola
risiko, komunikasi dan konsultasi risiko sertamonitoring dan review dari setiap kegiatan
yang dilaksanakan oleh rumah sakit.
RSIA Kenari Graha Medika melakukan serangkaian tahapan manajemen risiko mulai
dari penetapan konteks, identifikasi risiko sesuai dengan kategori risiko (risiko
operasional klinis dan non klinis, risiko keuangan, risiko reputasi, risiko strategis dan
risiko kepatuhan terhadapa hukum dan regulasi), analisa risiko, evaluasi risiko,
penyusunan daftar risiko, profil risiko dan upaya mitigasi dimulai pada bulan Maret
sampai dengan bulan Juni 2022. Setelah didapatkan daftar risiko Rumah Sakit yang
berasal dari unit kemudian disusun profil risiko dan upaya mitigasi dan ditetapkan oleh
Direktur dengan Surat Keputusan Direktur Nomor:
HK.02.01/RSIA-KGM/DIR/013/VII/2022 pada tanggal 26 Juli 2022.
Kegiatan Rapat dilakukan pada :
1. Rapat I terkait Identifikasi Risiko dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Maret 2022
Jam : 09.00 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Kepala Ruangan Pelayanan

Hari : Jumat
Tanggal : 25 Maret 2022
Jam : 09.00 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Kepala Ruangan Umum

2. Rapat II terkait Analisa Risiko dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 29 April 2022
Jam : 08.30 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Kepala Ruangan

3. Rapat III terkait Penyusunan Risk Register dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 4 Mei 2022
Jam : 08.30 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Kepala Ruangan

4. Rapat III terkait Penyusunan Profil Risiko dilaksanakan pada :

 -5-

Hari : Jumat
Tanggal : 13 Mei 2022
Jam : 08.30 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Manajer

5. Rapat III terkait Penyusunan Upayan Mitigasi Risiko dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 17 Juni2022
Jam : 08.30 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Direktur, Komite Mutu Sub Manrisk dan Komite PPI
 -6-

Berikut daftar risiko dan upaya mitigasi yang telah ditetapkan dengan SK Diretktur Nomor: HK.02.01/RSIA-KGM/DIR/013/VII/2022
1. Daftar Risiko Rsia Kenari Graha Medika Tahun 2022

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
1 Keuangan   KEU-01 Pengisian KK4 Karena Mungkin Sehingga Kurangnya IGD, Rawat 4 5 4 80 1
setelah pasien urangnya saja berkas tidak kepedulian seluruh Jalan, Rawat
di nyatakan koordinasi menyeba dapat di petugas yang inap, DPJP
sembuh lintas unit bkan telat klaim dan terkait dalam dan Kamar
dalam klaim menimbulkan menyiapkan Bedah,
pengisian KK4 kerugian kelengkapan pendaftaran
BPJS TC keuangan berkas BPJS TC
2 Operasional Klinis KL-02 Transfer Karena Mungkin Sehingga Petugas belumIGD, Rawat 4 5 4 80 2
pasien dari kegiatan saja terjadi memahami dengan Jalan,
IGD/Rawat transfer pasien terjadi insiden baik SPO transfer Security
Jalan ke rawat dari penuruna keselamatan pasien intra
inap IGD/Rawat n kondisi pasien dan hospital
Jalan ke rawat pasien menimbulkan
inap dilakukan atau alat komplen
oleh security yang
tanpa terpasang
didampingi pada
perawat pasien
terlepas
3 Operasional Klinis KL-03 Pengisian KK4 Karena DPJP Mungkin Sehingga Belum semua Rawat inap 4 5 4 80 3
setelah pasien tidak saja diet menyebabka DPJP membuat 2, Rawat
di nyatakan menuliskan pasien n masa rawat rencana diet pasien inap 3,
sembuh rencana diet tidak pasien lebih DPJP, dan
tepat lama Gizi
4 Operasional NK- NK-PPI- Penggunaan Karena terjadi Mungkin Sehingga Petugas tidak IGD, Rawat 4 5 4 80 4
PPI 04 single use penggunaan saja dapat disiplin dalam Jalan, Rawat
yang di reuse alat reuse pengguna menyebabka memberikan tanda inap,Perawat
yang melebihi an alat n infeksi khusus untuk alat an khusus,
batas reuse pada pasien kesehatan yang Kamar
maksimal tidak dilakukan reuse bersalin dan
 -7-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
maksimal Kamar
Bedah,
CSSU
5 Operasional Klinis KL-05 Pengetikan Karena Mungkin Sehingga karena label Pendaftaran 4 5 4 80 5
label identitas kesalahan saja terjadi identitas belum
pada pasien pengetikan terjadi kesalahan terkoneksi ke
label identitas kesalahan pemberian SIMRS sehingga
pada pasien identifikas obat, petugas masih
i pada pemberian melakukan input
pasien tindakan dan manual
pemeriksaan
pada pasien
6 Operasional NK- NK- Penyimpanan Karena Mungkin Sehingga ketidaksesuaian Rekam 4 5 4 80 6
MFK MFK-06 berkas rekam kesalahan saja menurunkan penyediaan AC Medis,
medis suhu mengakib produktifitas dengan luasnya IPSRS
diruangan atkan kerja ruangan
penyimpanan petugas
berkas diatas tidak
260C nyaman
dalam
bekerja
7 Operasional NK- NK-PPI- Pembuangan Karena Mungkin Sehingga Ketidakpahaman IGD, Rawat 5 4 4 80 7
PPI 07 limbah benda kesalahan saja petugas CS staf dalam Jalan, Rawat
tajam pembuangan terdapat berisiko membuang limbah inap,Perawat
limbah benda benda tertusuk sesuai an khusus,
tajam tajam benda tajam klasifikasinya dan Kamar
dalam ketidakpahaman bersalin,
polibag staf baru karena Kamar
sampah belum Bedah dan
medis mendapatkan diklat CS
8 Operasional NK- NK-PPI- Pengangkutan Karena Mungkin Sehingga Belum ada Kesehatan 5 4 4 80 8
PPI 08 sampah keterlambatan saja menimbulkan alternatif Lingkungan
domestik pengangkutan terjadi bau, pengangakutan
sampah penumpu mengundang sampah domestik
domestik oleh kan vektor dan selain
 -8-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
pihak ke 3 sampah komplain dari pengangkutan
di TPS warga pemerintah
domestik
9 Operasional NK- NK- Penerangan di Karena lampu Mungkin Sehingga Ketidak sesuaian Rekam 5 4 4 80 9
MFK MFK-09 uang rekam di ruang filing saja kesalahan tataletak lemari Medis
medis rekam medis petugas saat berkas dan posisi
redup kesulitan mengambil penerangan di
dalam berkas ruangan RM
mencari pasien
berkas
10 Operasional NK- NK- Sistem Karena Mungkin Sehingga ketidaksesuaian IPSRS 5 5 3 75 10
MFK MFK-10 kelistrikan di terdapat saja menyebabka penyediaan beban
rumah sakit ketidaksesuaia terjadi n korsleting listrik dengan panel
n beban listrik overheat listrik dan listrik yang ada
pada panel RS pada alat menimbulkan
kelistrikan kebakaran
11 Operasional NK- NK-PPI- Recaping Karena masih Mungkin Sehingga Ketidak patuhan IGD, Rawat 4 4 4 64 11
PPI 11 pada jarum ada petugas saja petugas bisa petugas dalam Jalan, Rawat
suntik melakukan petugas terinfeksi menjalankan SPO inap,Perawat
recaping pada tertusuk penyakit menyuntik aman an khusus,
jarum suntik benda menular dan pengambilan Kamar
tajam sampel darah bersalin,
Kamar
Bedah dan
laboratorium
12 Operasional Klinis KL-12 Penyajian diet Karena Mungkin Sehingga Petugas gizi belum Gizi 4 4 4 64 12
pasien petugas dapur saja pasien lama memenuhi standar
gizi tidak pasien dalam proses kualifikasi dari segi
menyajikan tidak penyembuha pendidikan
diet sesuai mendapat
daftar diet kan diet
pasien sesuai
indikasi
13 Operasional NK- NK- Kontroling Karena tidak Mungkin Sehingga Karena belum ada Kesehatan 4 4 4 64 13
MFK MFK-13 sistem utilitas adanya saja mengganggu sistem Lingkungan
 -9-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
untuk air petugas terjadi pelayanan pengontrolan dan IPSRS
kontroling kekosong pasien dan sistem utilitas
sistem utilitas an air kegiatan terutama air dan
untuk air dirumah MCK belum ada
sakit pendelegasian
pengontrolan
sistem utilitas yang
jelas pada saat shift
malam
14 Operasional NK- NK- Pemeliharaan Karena Mungkin Sehingga Karena belum ada Kesehatan 4 4 4 64 14
MFK MFK-14 alat pompa pemeliharaan saja proses petugas yang lingkungan
IPAL alat pompa terjadi pengelolaan diberikan tanggung
IPAL tidak kerusaka IPAL jawab khusus
rutin n pompa terganggu pemeliharaan
pada dan air outlet pompa IPAL
IPAL IPAL tidak
sesuai
regulasi
15 Operasional NK- NK-PPI- Penggunaan Karena belum Mungkin Sehingga Belum ada diklat Linen dan 4 4 4 64 15
PPI 15 APD pada semua saja ada petugas terkait pengelolaan CSSU
petugas linen petugas yang petugas terpapar linen dan CCSU
dan CSSU bekerja di yang cairan dan keterbatasan
ruang linen terkena infeksius sarana APD untuk
dan CSSU cairan petugas linen dan
menggunakan tubuh/dar CSSU
APD ah pasien
yang ada
di linen
atau alat
kotor
16 Keuangan   KEU-16 Pembuatan Karena Mungkin Sehingga Belum adanya SPO Pendaftaran 4 4 4 64 16
SEP Pasien ketidakdisiplin saja SEP berkas tidak pendaftaran pasien
BPJS an petugas tidak dapat diklaim BPJS dan tidak
dalam keluar ke BPJS adanya serah
pembuatan terima antar shift
 -10-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
SEP
17 Operasional Klinis KL-17 Pengelolaan Karena alat Mungkin Sehingga Belum ada IGD, Rawat 4 5 3 60 17
alat medis medis yang saja terjadi mekanisme Jalan, Rawat
berusia lebih terjadi insiden pada peremajaan untuk inap,Perawat
dari 10 tahun gagal pasien dan alat medis yang an khusus,
dan kurangnya fungsi alat memperlamb sudah lebih dari 10 Kamar
pemeliharaan pada saat at pekerjaan tahun bersalin,
alat digunaka Kamar
n Bedah,
Laboratorium
, Radiologi,
Fisioterapi,
Farmasi
18 Operasional Klinis KL-18 Alarm di Karena tidak Mungkin Sehingga Tidak sesuainya IPSRS, IGD, 5 4 3 60 18
sentral gas adanya alarm saja terjadi bangunan existing rawat inap,
medis di sentral gas suplai insiden pada RS dengan jalur rawat jalan,
medis oksigen pasien alarm gas medis perawatan
pada khusus,
pasien kamar
menurun bersalin dan
(tidak kamar bedah
sesuai
kebutuha
n)
19 Operasional NK- NK- Pengelolaan Karena lifetime Mungkin Sehingga Pemeliharaan AC Seluruh unit 4 5 3 60 19
MFK MFK-19 AC alat sudah tua saja lantai terjadi cidera tidak sesuai, tidak
menyebabkan menjadi pada terpantaunya usia
sering licin, petugas, alat dan tidak
terjadinya petugas kebakaran sesuainya
kebocoran dan bisa dan sparepart AC yang
kerusakan AC terpeleset strerilisasi digunakan
di ruang , ruangan
pelayanan konsleting menurun
listrik,
kerusaka
 -11-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
n berkas
RM,
menurunk
an kinerja
alat medis
dan
meningka
tkan
pertumbu
han
mikroba
20 Operasional NK- NK- Kebocoran Karena terjadi Mungkin Sehinga Belum ada Gizi 5 3 4 60 20
MFK MFK-20 pada gas kebocoran saja rumah sakit monitoring lama
diruang gizi pada gas terjadi mengalami penggunaan
diruang gizi kebakara kerugian dan regulator dan
n petugas selang gas, serta
cidera standarisasi
kualitas produk
21 Operasional NK- NK-PPI- Kebersihan Karena APD Mungkin Sehingga Petugas belum Driver 3 5 4 60 21
PPI 21 ambulance dan fasilitas saja menyebabka disiplin dalam
membersihkan pembersi n mobil membersihkan
mobil han ambulance ambulance
ambulance ambulanc tidak steril
tidak lengkap e tidak dan tertular
maksimal penyakit
infeksi dari
pasien
22 Operasional NK- NK- Penggunaan Karena alat Mungkin Sehingga Belum adanya SPO Gizi 4 5 3 60 22
MFK MFK-22 alat katrol gizi katrol gizi saja sling menyebabka penggunaan katrol
sering gantung n insiden gizi
tergantung katrol fasilitas
cepat
terputus
23 Operasional Klinis KL-23 Pemasangan Karena tidak Mungkin Sehingga Ketidak patuhan IGD, Rawat 4 4 3 48 23
label infus terpasangnya saja terjadi dalam memberikan inap, Rawat
 -12-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
pada pasien label infus terjadi insiden label infus jalan,
pada pasien kesalahan keselamatan Perawatan
cairan pasien dan khusus,
pada menimbulkan kamar
pasien komplen bersalin,
kamar bedah
24 Keuangan   KEU-24 Pembayaran Karena terjadi Mungkin Sehingga Belum ada sistem Keuangan 4 4 3 48 24
obat ke penundaan saja pelayanan yang baik terkait
rekanan pembayaran terjadi terhadap hutang
obat ke keterlamb pasien pembayaran suplier
rekanan atan terhambat
pengirima
n
barang/ob
at
25 Keuangan   KEU-25 Pengisian Karena berkas Mungkin Sehingga Belum ada PIC Pendaftaran, 4 4 3 48 25
berkas (resume saja kemungkinan untuk memonitoring rawat inap 2
(resume eksternal, membuat menimbulkan kelengkapan dan 3,
eksternal, jaminan klaim kerugian berkas dari laboratorium,
jaminan asuransi) yang lama saat finansial asuransi radiologi,
asuransi) pengisiannya penagiha rawat jalan,
belum lengkap n atau Keuangan
dan pelayanan bahkan
tertukar bisa
sampai
tidak
tertanggu
ng
26 Keuangan   KEU-26 Pemberian Karena Mungkin Sehingga Belum ada Pendaftaran, 4 4 3 48 26
informasi komunikasi saja pasien ketegasan terkait Keuangan
jaminan yang tidak pasien komplen dan jaminan pasien
efektif pada tidak tidak mau yang bermasalah
saat paham membayar
pemberian dan
informasi gegabah
 -13-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
jaminan dalam
mengamb
il
keputusa
n
27 Reputasi   REP-27 Pemahaman Karena ketidak Mungkin Sehingga Kurangnya Seluruh unit 4 4 3 48 27
staf terhadap pahaman staf saja menurunkan sosialisasi produk pelayanan
produk terhadap terjadinya kepercayaan layanan kepada dan
layanan produk komplen pasien staf marketing
layanan pasien terhadap RS
28 Operasional NK- NK- Penanganan Karena Mungkin Sehingga Ketidakpahaman IGD, Rawat 4 4 3 48 28
MFK MFK-28 B3 dan kesalahan aja terjadi terjadi staf papa Jalan, Rawat
limbahnya penanganan salah kecelakaan penanganan B3 inap,Perawat
B3 dan penangan kerja pada dan limbahnya an khusus,
limbahnya di an B3 dan pekerja dan Kamar
unit limbahnya pencemaran bersalin,
lingkungan Kamar
Bedah,
Laboratorium
, Radiologi,
Fisioterapi,
Farmasi,
Logistik
29 Operasional NK- NK- Ketersediaan Karena ketidak Mungkin Sehingga Belum ada Rawat inap 2 3 5 3 45 29
MFK MFK-29 TV dan tersediaan TV saja terjadi perencanaan dan dan rawat
saluran chanel dan saluran terjadi komplen dari pengajuan TV inap 3
di ruang rawat chanel yang ketidak pasien
inap pasien tidak jelas di nyamana
ruang rawat n pada
inap pasien pasien
dan
penunggu
pasien
30 Operasional NK- NK- Finger absensi Karena finger Mungkin Sehingga Ketidakakuratan SDM 3 5 3 45 30
 -14-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
MFK MFK-30 karyawan absensi saja keabsahan data dari alat finger
karyawan tidak banyak data sehingga tidak
digunakan karyawan karyawan dapat digunakan
sebagai acuan yang tidak bekerja tidak acuan kedisiplinan
dalam disiplin optimal karyawan
pengganjian dalam
absen
finger
31 Operasional NK- NK- Penggunaan Karena usia lift Mungkin Sehingga Belum ada IPSRS 3 5 3 45 31
MFK MFK-31 lift yang sudah saja terjadi mekanisme
tua terjadi insiden pada peremajaan untuk
gagal pasien, fasum yang sudah
fungsi lift keluarga lebih dari 10 tahun
pada saat pasien atau
digunaka staf dan
n memperlamb
at pelayanan
32 Operasional NK- NK- Penempatan Karena kabel Mungkin Sehingga Belum ada aliran Unit 4 5 2 40 32
MFK MFK-32 kabel listrik listrik saja staff terjadi cidera listrik yang pelayanan
berserakan tersandun pada tertanam dekat
tidak ditata g kabel petugas dan dengan meja
sesuai standar listrik kerusakan operasi dan meja
pada saat alat tindakan
tindakan
33 Strategi   STR-33 Adanya Karena belum Mungkin Sehingga RS Belum adanya Humas dan 3 4 3 36 33
penunjuk arah adanya saja tidak banyak perencanaan marketing
yang jelas di penunjuk arah masyarak diketahui penyediaan
sekitar jalan yang tidak at tidak masyarakat petunjuk arah RS
menuju RS jelas di sekitar mengetah sekitar yang jelas di
jalan menuju ui lingkungan sekitar
RS keberada
an RSIA
KGM
34 Operasional Klinis KL-34 Fasilitas Karena Mungkin Sehingga Belum ada IGD, Rawat 4 4 2 32 34
ambulance fasilitas saja pasien lama anggaran terkait inap,Perawat
 -15-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
standar ambulance pasien untuk dirujuk pengadaan an khusus,
belum standar tidak dan terjadi ambulance yang Kamar
dapat IKP sesuai standar bersalin,
dirujuk Kamar
atau Bedah, dan
dilayani kerumahtang
oleh gaan
ambulanc
e internal
35 Strategi   STR-35 Pelayanan Karena Mungkin Sehingga Karena RS Keuangan 4 4 2 32 35
pasien pada adanya saja memerlukan merupakan Rumah dan
RS khusus regulasi yang terjadi strategi sakit khusus ibu Marketing
membatasi penuruna pemasaran dan anak
jenis dan n yang lebih
jumlah kunjunga spesifik pada
pelayanan n pasien kekhususann
pasien pada ya
RS khusus
36 Operasional NK- NK- SIMRS Karena SIMRS Mungkin Sehingga Kapasitas server IT 5 2 3 30 36
MFK MFK-36 berbasis IT seluruhnya saja menghambat belum memenuhi
sudah terjadi pelayanan kebutuhan atau
berbasis IT kegagala server terkena virus
n server

37 Operasional NK- NK- Tangga safety Karena tidak Mungkin Sehingga Tidak adanya K3 5 3 2 30 37
MFK MFK-37 pada terdapat saja terjadi perencanaan
bangunan RS tangga safety petugas cedera tangga safety yang
pada terjatuh /fataliti pada terpasang pada
bangunan RS saat petugas bangunan
pekerjaan
di
ketinggian
38 Operasional NK- NK- Dinding ram Karena Mungkin Sehingga Belum adanya IPSRS 4 5 1 20 38
MFK MFK-38 tidak tertutup dinding ram saja air terjadi anggaran dan
sempurna tidak tertutup hujan cedera perencanaan terkait
 -16-

AKAR MASALAH
KODE NAMA UNIT YANG
NO KATEGORI RISIKO SEBAB RISIKO AKIBAT (PENYEBAB (S) (P) (C) (SC) (R)
RISIKO KEGIATAN BERISIKO
UTAMA RISIKO)
sempurna masuk /fataliti pada perbaikan ram
pada area petugas
ram
39 Kepatuhan   KH-39 Luasan lahan Karena luasan Mungkin Sehingga RS Keterbatasan lahan Humas dan 5 2 2 20 39
Hukum parkir lahan parkir saja harus karena berada marketing
belum sesuai terjadi mengupayak dilingkungan
dengan kesulitan an perluasan perumahan
ketentuan perpanjan lahan
peraturan gan izin
perundangan operasion
yang baru al RS
40 Keuangan   KEU-40 Kesesuaian Karena ketidak Mungkin Sehingga Peraturan asuransi Pendaftaran, 4 4 1 16 40
benefit sesuaian saja ada yang berbeda-beda Keuangan
asuransi benefit membuat kemungkinan
swasta asuransi pengajua membuat
swasta n proses
pembayar pembayaran
an klaim tagihan jadi
menjadi terhambat
lama dan dan lama
tidak
terbayar

2. Profil Risiko Rsia Kenari Graha Medika Tahun 2022

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
1 Keuangan KEU-01 Karena kurangnya Kurangnya IGD, Rawat Jalan, 4 5 4 80 1 - Melakukan diklat kepada seluruh
koordinasi lintas unit kepedulian seluruh Rawat inap, DPJP PIC terkait prosedur klaim BPJS TC
dalam pengisian petugas yang terkait dan Kamar - PIC BPJS TC harus pro aktif dalam
3BKK3 BPJS TC dalam menyiapkan Bedah, meminta berkas TC ke perusahaan
 -17-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
mungkin saja kelengkapan berkas pendaftaran - Dibuat ceklis kelengkapan
menyebabkan telat BPJS TC pengisian berkas disetiap unit yang
klaim sehingga berkas bersangkutan oleh PIC TC
tidak dapat di klaim dan - Monitoring dan supervisi oleh
menimbulkan kerugian Kepala unit RM terkait kelengkapan
keuangan berkas BPJS TC
- Verifikator melakukan verifikasi
kelengkapan berkas sebelum
diserahkan ke bagian Piutang
- Bagian Piutang mengisi ceklis
supervisi kelengkapan berkas
penagihan pasien BPJS TC
2 Operasional Klinis KL-02 Karena kegiatan Petugas belum IGD, Rawat Jalan, 4 5 4 80 2 - Revisi SPO transfer pasien intra
transfer pasien dari memahami dengan Security hospital dengan memperjelas
IGD/Rawat Jalan ke baik SPO transfer petugas yang mengantar pasien
rawat inap dilakukan pasien intra hospital sesuai derajat risiko
oleh security tanpa - Sosialisasi SPO transfer pasien
didampingi perawat intra hospital yang baru
mungkin saja terjadi - Supervisi kepatuhan petugas terkait
penurunan kondisi transfer pasien intra hospital
pasien atau alat yang
terpasang pada pasien
terlepas Sehingga
terjadi insiden
keselamatan pasien
dan menimbulkan
komplen
 -18-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
3 Operasional Klinis KL-03 Karena DPJP tidak Belum semua DPJP Rawat inap 2, 4 5 4 80 3 - Dokter ruangan atau perawat yang
menuliskan rencana membuat rencana Rawat inap 3, mendampingi harus mengingatkan
diet mungkin saja diet diet pasien DPJP, dan Gizi DPJP untuk menuliskan rencana
pasien tidak tepat diet
sehingga - Petugas gizi melakukan kolaborasi
menyebabkan masa dengan DPJP tentang diet pasien
rawat pasien lebih lama terutama pasien yang terdapat
masalah gizi
- Berkoodrinasi dengan yanmed
untuk menghimbau DPJP
menuliskan diet secara rutin
4 Operasional NK- NK- Karena terjadi Petugas tidak disiplin IGD, Rawat Jalan, 4 5 4 80 4 - Supervisi dan monitoring
PPI PPI- penggunaan alat reuse dalam memberikan Rawat kepatuhan petugas CSSU dalam
04 yang melebihi batas tanda khusus untuk inap,Perawatan memberikan tanda pada alat reuse
maksimal mungkin saja alat kesehatan yang khusus, Kamar
penggunaan alat reuse dilakukan reuse bersalin dan
tidak maksimal Kamar Bedah,
sehingga dapat CSSU
menyebabkan infeksi
pada pasien
5 Operasional Klinis KL-05 Karena adanya karena label identitas Pendaftaran 4 5 4 80 5 - Membuat SPO untuk penginputan
kesalahan pengetikan belum terkoneksi ke data dasar pasien
label identitas pada SIMRS sehingga - Melakukan double cek antara
pasien mungkin saja petugas masih petugas pendaftaran dengan
terjadi kesalahan melakukan input petugas RM dalam mengecek label
identifikasi pada pasien manual identitas sebelum penyerahan
sehingga terjadi berkas ke unit pelayanan
kesalahan pemberian - Melakukan koordinasi dengan
obat, pemberian rekanan label identitas agar bisa
tindakan dan terkoneksi dengan SIMRS
pemeriksaan pada
pasien
6 Operasional NK- NK- Karena suhu diruangan ketidaksesuaian Rekam Medis, 4 5 4 80 6 - Membuat perencanaan pengadaan
MFK- penyimpanan berkas penyediaan AC IPSRS AC baru sesuai dengan kebutuhan
 -19-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
MFK 06 diatas 26*C mungkin dengan luasnya ruangan
saja mengakibatkan ruangan - Membuat jadwal pemeliharaan
petugas tidak nyaman berkala pada AC
dalam bekerja
sehingga menurunkan
produktifitas kerja
7 Operasional NK- NK- Karena adanya Ketidakpahaman staf IGD, Rawat Jalan, 5 4 4 80 7 - Melakukan diklat terkait
PPI PPI- kesalahan dalam membuang Rawat pengelolaan limbah benda tajam
07 pembuangan limbah limbah sesuai inap,Perawatan - Melakukan monitoring dan
benda tajam mungkin klasifikasinya dan khusus, Kamar supervisi terkait pengelolaan limbah
saja terdapat benda ketidakpahaman staf bersalin, Kamar benda tajam
tajam dalam polibag baru karena belum Bedah dan CS
sampah medis mendapatkan diklat
sehingga petugas CS
berisiko tertusuk benda
tajam
8 Operasional NK- NK- Karena keterlambatan Belum ada alternatif Kesehatan 5 4 4 80 8 - Supervisi terkait kepatuhan
PPI PPI- pengangkutan sampah pengangakutan Lingkungan pengangkutan limbah domestik
08 domestik oleh pihak ke sampah domestik - Apabila terjadi keterlambatan
3 mungkin saja terjadi selain pengangkutan pengangkutan melakukan
penumpukan sampah pemerintah koordinasi dengan dinas
di TPS domestik lingkungan
sehingga menimbulkan
bau, mengundang
vektor dan komplain
dari warga
9 Operasional NK- NK- Karena lampu di ruang Ketidak sesuaian Rekam Medis 5 4 4 80 9 - Membuat rencana perbaikan
MFK MFK- filing rekam medis tataletak lemari tataletak ruangan
09 redup mungkin saja berkas dan posisi - Membuat rencana pengadaan
petugas kesulitan penerangan di lampu sensor di setiap lemari
dalam mencari berkas ruangan RM berkas rekam medis
sehingga terjadi
kesalahan saat
mengambil berkas
 -20-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
pasien
10 Operasional NK- NK- Karena terdapat ketidaksesuaian IPSRS 5 5 3 75 10 - Melakukan peremajaan pada
MFK MFK- ketidaksesuaian beban penyediaan beban seluruh panel listrik
10 listrik pada panel RS listrik dengan panel - Melakukan supervisi terkait
mungkin saja terjadi listrik yang ada keamanan kelistrikan
overheat pada alat
kelistrikan sehingga
menyebabkan
korsleting listrik dan
menimbulkan
kebakaran
11 Operasional NK- NK- Karena masih ada Ketidak patuhan IGD, Rawat Jalan, 4 4 4 64 11 - Melakukan supervisi kepatuhan
PPI PPI- petugas melakukan petugas dalam Rawat SPO menyuntik aman dan
11 recaping pada jarum menjalankan SPO inap,Perawatan pengambilan sampel darah oleh
suntik mungkin saja menyuntik aman dan khusus, Kamar IPCN
petugas tertusuk benda pengambilan sampel bersalin, Kamar
tajam sehingga darah Bedah dan
petugas bisa terinfeksi laboratorium
penyakit menular
12 Operasional Klinis KL-12 Karena petugas dapur Petugas gizi belum Gizi 4 4 4 64 12 - Supervisi kepatuhan penyadiaan
gizi tidak menyajikan memenuhi standar diet sesuai indikasi oleh kepala unit
diet sesuai daftar diet kualifikasi dari segi gizi
pasien mungkin saja pendidikan
pasien tidak
mendapatkan diet
sesuai indikasi
sehingga pasien lama
dalam proses
penyembuhan
13 Operasional NK- NK- Karena tidak adanya Karena belum ada Kesehatan 4 4 4 64 13 - Membuat pendelegasian
MFK MFK- petugas kontroling sistem pengontrolan Lingkungan dan pengontrolan ketersediaan air
13 sistem utilitas untuk air sistem utilitas IPSRS kepada security
mungkin saja terjadi terutama air dan - IPSRS melakukan monitoring
 -21-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
kekosongan air belum ada ketersediaan air pada setiap shift
dirumah sakit sehingga pendelegasian
mengganggu pengontrolan sistem
pelayanan pasien dan utilitas yang jelas
kegiatan MCK pada saat shift malam
14 Operasional NK- NK- Karena pemeliharaan Karena belum ada Kesehatan 4 4 4 64 14 - Monitoring pemeliharaan alat IPAL
MFK MFK- alat pompa IPAL tidak petugas yang lingkungan
14 rutin mungkin saja diberikan tanggung
terjadi kerusakan jawab khusus
pompa pada IPAL pemeliharaan pompa
sehingga proses IPAL
pengelolaan IPAL
terganggu dan air outlet
IPAL tidak sesuai
regulasi
15 Operasional NK- NK- Karena belum semua Belum ada diklat Linen dan CSSU 4 4 4 64 15 - Melakukan diklat terkait
PPI PPI- petugas yang bekerja terkait pengelolaan pengelolaan linen dan CSSU
15 di ruang linen dan linen dan CCSU dan - Monitoring penggunaan APD linen
CSSU menggunakan keterbatasan sarana dan CSSU
APD mungkin saja ada APD untuk petugas - Monitoring ketersediaan APD di
petugas yang terkena linen dan CSSU logistik
cairan tubuh/darah
pasien yang ada di
linen atau alat kotor
sehingga petugas
terpapar cairan
infeksius
16 Keuangan KEU-16 Karena Belum adanya SPO Pendaftaran 4 4 4 64 16 - Membuat SPO pendaftaran pasien
ketidakdisiplinan pendaftaran pasien BPJS
petugas dalam BPJS dan tidak Membuat buku serah terima antar
pembuatan SEP adanya serah terima shift
mungkin saja SEP tidak antar shift
keluar sehingga berkas
tidak dapat diklaim ke
 -22-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
BPJS
17 Operasional Klinis KL-17 Karena alat medis yang Belum ada IGD, Rawat Jalan, 4 5 3 60 17 - Membuat rencana peremajaan alat
berusia lebih dari 10 mekanisme Rawat yang sudah habis masa
tahun dan kurangnya peremajaan untuk inap,Perawatan depresiasinya
pemeliharaan alat alat medis yang khusus, Kamar - Melakukan maintenanse rutin oleh
mungkin saja terjadi sudah lebih dari 10 bersalin, Kamar tenaga IPSRS
gagal fungsi alat pada tahun Bedah, - Melakukan rekruitmen tenaga
saat digunakan Laboratorium, ATEM
sehingga terjadi insiden Radiologi, - Supervisi terkait peralatan medis
pada pasien dan Fisioterapi, oleh K3
memperlambat Farmasi
pekerjaan
18 Operasional Klinis KL-18 Karena tidak adanya Tidak sesuainya IPSRS, IGD, 5 4 3 60 18 - Membuat monitoring penyediaan
alarm di sentral gas bangunan existing RS rawat inap, rawat oksigen oleh IPSRS dan Security
medis mungkin saja dengan jalur alarm jalan, perawatan pada saat shift malam
suplai oksigen pada gas medis khusus, kamar
pasien menurun (tidak bersalin dan
sesuai kebutuhan) kamar bedah
sehingga terjadi insiden
pada pasien
19 Operasional NK- NK- Karena lifetime alat Pemeliharaan AC Seluruh unit 4 5 3 60 19 - Membuat rencana peremajaan AC
MFK MFK- sudah tua tidak sesuai, tidak yang sudah habis masa
19 menyebabkan sering terpantaunya usia depresiasinya
terjadinya kebocoran alat dan tidak - Melakukan maintenance rutin AC
dan kerusakan AC di sesuainya sparepart oleh tenaga IPSRS
ruang pelayanan AC yang digunakan
mungkin saja lantai
menjadi licin, petugas
bisa terpeleset,
konsleting listrik,
kerusakan berkas RM,
menurunkan kinerja
alat medis dan
meningkatkan
 -23-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
pertumbuhan mikroba
sehingga terjadi cidera
pada petugas,
kebakaran dan
strerilisasi ruangan
menurun
20 Operasional NK- NK- Karena terjadi Belum ada monitoring Gizi 5 3 4 60 20 - Monitoring keamanan dan
MFK MFK- kebocoran pada gas lama penggunaan keselamatan oleh security- Lembar
20 diruang gizi mungkin regulator dan selang kontroling alat regulator dan selang
saja terjadi kebakaran gas, serta gas- Penetapan standarisasi
sehinga rumah sakit standarisasi kualitas kualitas produk
mengalami kerugian produk
dan petugas cidera
21 Operasional NK- NK- Karena APD dan Petugas belum Driver 3 5 4 60 21 - Sosialisasi SPO Pembersihan
PPI PPI- fasilitas membersihkan disiplin dalam ambulance
21 mobil ambulance tidak membersihkan - Membuat buku pemantauan
lengkap mungkin saja ambulance maintenance ambulance dan
pembersihan kebersihan ambulance
ambulance tidak
maksimal sehingga
menyebabkan mobil
ambulance tidak steril
dan tertular penyakit
infeksi dari pasien
22 Operasional NK- NK- Karena alat katrol gizi Belum adanya SPO Gizi 4 5 3 60 22 - Membuat SPO pemakaian katrol
MFK MFK- sering tergantung penggunaan katrol gizi
22 mungkin saja sling gizi - Melakukan sosialisasi SPO
gantung katrol cepat Pemakaian katrol gizi
terputus sehingga
menyebabkan insiden
fasilitas
23 Operasional Klinis KL-23 Karena tidak Ketidak patuhan IGD, Rawat inap, 4 4 3 48 23 - Monitoring pemasangan label infus
terpasangnya label dalam memberikan Rawat jalan, oleh keperawatan
infus pada pasien label infus Perawatan
 -24-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
mungkin saja terjadi khusus, kamar
kesalahan cairan pada bersalin, kamar
pasien sehingga terjadi bedah
insiden keselamatan
pasien dan
menimbulkan komplen
24 Keuangan KEU-24 Karena terjadi Belum ada sistem Keuangan 4 4 3 48 24 - Membuat monitoring pembayaran
penundaan yang baik terkait hutang oleh keuangan
pembayaran obat ke hutang pembayaran
rekanan mungkin saja suplier
terjadi keterlambatan
pengiriman barang/obat
sehingga pelayanan
terhadap pasien
terhambat
25 Keuangan KEU-25 Karena berkas (resume Belum ada PIC untuk Pendaftaran, 4 4 3 48 25 - Dibuat ceklis kelengkapan
eksternal, jaminan memonitoring rawat inap 2 dan pengisian berkas disetiap unit yang
asuransi) yang kelengkapan berkas 3, laboratorium, bersangkutan oleh PIC BPJS TC
pengisiannya belum dari asuransi radiologi, rawat RS
lengkap dan pelayanan jalan, Keuangan - Bagian Piutang mengisi ceklis
tertukar Mungkin saja supervisi kelengkapan berkas
membuat klaim lama penagihan pasien asuransi
saat penagihan atau - Dokter IGD/ dokter ruang
bahkan bisa sampai membantu pengisian LMA 1 x 24
tidak tertanggung jam
sehingga kemungkinan
menimbulkan kerugian
finansial
 -25-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
26 Keuangan KEU-26 Karena komunikasi Belum ada ketegasan Pendaftaran, 4 4 3 48 26 - Membuat SPO penjaminan pasien
yang tidak efektif pada terkait jaminan pasien Keuangan oleh pendaftaran
saat pemberian yang bermasalah - Sosialisasi SPO penjaminan pasien
informasi jaminan oleh pendaftaran
mungkin saja pasien - Ceklis konfirmasi pihak ke tiga
tidak paham dan - Resosialisasi terkait alur asuransi
gegabah dalam
mengambil keputusan
sehingga pasien
komplen dan tidak mau
membayar
27 Reputasi REP-27 Karena ketidak Kurangnya sosialisasi Seluruh unit 4 4 3 48 27 - Melakukan sosialisasi produk
pahaman staf terhadap produk layanan pelayanan dan layanan oleh marketing
produk layanan kepada staf marketing
mungkin saja terjadinya
komplen pasien
sehingga menurunkan
kepercayaan pasien
terhadap RS
28 Operasional NK- NK- Karena kesalahan Ketidakpahaman staf IGD, Rawat Jalan, 4 4 3 48 28 - Melakukan diklat B3
MFK MFK- penanganan B3 dan papa penanganan B3 Rawat - Melakukan supervisi oleh K3
28 limbahnya di unit dan limbahnya inap,Perawatan
mungkin aja terjadi khusus, Kamar
salah penanganan B3 bersalin, Kamar
dan limbahnya Bedah,
sehingga terjadi Laboratorium,
kecelakaan kerja pada Radiologi,
pekerja dan Fisioterapi,
pencemaran Farmasi, Logistik
lingkungan
29 Operasional NK- NK- Karena ketidak Belum ada Rawat inap 2 dan 3 5 3 45 29 - Membuat rencana peremajaan TV -
MFK MFK- tersediaan TV dan perencanaan dan rawat inap 3 Melakukan maintenance rutin TV
29 saluran chanel yang pengajuan TV oleh tenaga IPSRS
tidak jelas di ruang
 -26-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
rawat inap pasien
mungkin saja terjadi
ketidak nyamanan
pada pasien dan
penunggu pasien
Sehingga terjadi
komplen dari pasien
30 Operasional NK- NK- Karena finger absensi Ketidakakuratan data SDM 3 5 3 45 30 - Membuat rencana peremajaan TV
MFK MFK- karyawan tidak dari alat finger - Melakukan maintenance rutin TV
30 digunakan sebagai sehingga tidak dapat oleh tenaga IPSRS
acuan dalam digunakan acuan
pengganjian mungkin kedisiplinan karyawan
saja banyak karyawan
yang tidak disiplin
dalam absen finger
sehingga keabsahan
data karyawan bekerja
tidak optimal
31 Operasional NK- NK- Karena usia lift yang Belum ada IPSRS 3 5 3 45 31 - Membuat rencana peremajaan lift
MFK MFK- sudah tua mungkin saja mekanisme - Melakukan maintenance rutin lift
31 terjadi gagal fungsi lift peremajaan untuk oleh tenaga IPSRS
pada saat digunakan fasum yang sudah
sehingga terjadi insiden lebih dari 10 tahun
pada pasien, keluarga
pasien atau staf dan
memperlambat
pelayanan
32 Operasional NK- NK- Karena kabel listrik Belum ada aliran Unit pelayanan 4 5 2 40 32 - Melakukan perbaikan pada
MFK MFK- berserakan tidak ditata listrik yang tertanam penataan kabel dan colokan listrik
32 sesuai standar mungkin dekat dengan meja - Monitoring kerapihan kabel
saja staff tersandung operasi dan meja
kabel listrik pada saat tindakan
tindakan sehingga
terjadi cidera pada
 -27-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
petugas dan kerusakan
alat
33 Strategi STR-33 Karena belum adanya Belum adanya Humas dan 3 4 3 36 33 - Membuat papan penunjuk arah
penunjuk arah yang perencanaan marketing yang lebih jelas oleh humas dan
tidak jelas di sekitar penyediaan petunjuk marketing
jalan menuju RS arah RS yang jelas di
mungkin saja lingkungan sekitar
masyarakat tidak
mengetahui
keberadaan RSIA KGM
sehingga RS tidak
banyak diketahui
masyarakat sekitar
34 Operasional Klinis KL-34 Karena fasilitas Belum ada anggaran IGD, Rawat 4 4 2 32 34 - Membuat MOU penyediaan
ambulance belum terkait pengadaan inap,Perawatan ambulance untuk merujuk pasien
standar mungkin saja ambulance yang khusus, Kamar dengan pihak ke-3
pasien tidak dapat sesuai standar bersalin, Kamar - Membuat rencana pengadaan
dirujuk atau dilayani Bedah, dan ambulance yang standar
oleh ambulance kerumahtanggaan
internal sehingga
pasien lama untuk
dirujuk dan terjadi IKP
35 Strategi STR-35 Karena adanya regulasi Karena RS Keuangan dan 4 4 2 32 35 - Membuat strategi pemasaran yang
yang membatasi jenis merupakan Rumah Marketing lebih spesifik kepada pasien ibu
dan jumlah pelayanan sakit khusus ibu dan dan anak
pasien pada RS khusus anak
mungkin saja terjadi
penurunan kunjungan
pasien sehingga
memerlukan strategi
pemasaran yang lebih
spesifik pada
kekhususannya
36 Operasional NK- NK- Karena SIMRS Kapasitas server IT 5 2 3 30 36 - Melakukan montoring server secara
 -28-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
MFK MFK- seluruhnya sudah belum memenuhi rutin oleh IT
36 berbasis IT mungkin kebutuhan atau - Memberikan hak akses sesuai
saja terjadi kegagalan server terkena virus kebutuhan staf
server sehingga
menghambat
pelayanan
37 Operasional NK- NK- Karena tidak terdapat Tidak adanya K3 5 3 2 30 37 - Membuat tangga safety
MFK MFK- tangga safety pada perencanaan tangga - Membuat permit to work bagi
37 bangunan RS Mungkin safety yang pengerjaan di area tinggi
saja petugas terjatuh terpasang pada
saat pekerjaan di bangunan
ketinggian Sehingga
terjadi cedera /fataliti
pada petugas
38 Operasional NK- NK- Karena dinding ram Belum adanya IPSRS 4 5 1 20 38 - Membuat pengadaan terkait
MFK MFK- tidak tertutup sempurna anggaran dan perbaikan ram
38 mungkin saja air hujan perencanaan terkait
masuk pada area ram perbaikan ram
sehingga ram licin dan
risiko jatuh pada
karyawan
39 Kepatuhan   KH- Karena luasan lahan Keterbatasan lahan Humas dan 5 2 2 20 39 - Bekerja sama dengan pihak ke 3
Hukum 39 parkir belum sesuai karena berada marketing terkait penyediaan lahan parkir
dengan ketentuan dilingkungan
peraturan perundangan perumahan
yang baru mungkin
saja terjadi kesulitan
perpanjangan izin
operasional RS
sehingga RS harus
mengupayakan
perluasan lahan
40 Keuangan KEU-40 Karena ketidak Peraturan asuransi Pendaftaran, 4 4 1 16 40 - Membuat SPO Mekanisme
sesuaian benefit penjaminan oleh Marketing-
 -29-

AKAR MASALAH
KATEGORI PERNYATAAN UNIT YANG
NO KODE RISIKO (PENYEBAB UTAMA (S) (P) (C) (SC) (R) UPAYA MITIGASI
RISIKO RISIKO BERISIKO
RISIKO)
asuransi swasta yang berbeda-beda Keuangan Melakukan sosialisasi SPO
mungkin saja membuat Mekanisme penjaminan oleh
pengajuan pembayaran Marketing- resosialisasi terkait alur
klaim menjadi lama dan asuransi oleh marketing
tidak terbayar sehingga
ada kemungkinan
membuat proses
pembayaran tagihan
jadi terhambat dan
lama

Keterangan :
(S) : Severity
(P) : Propability
(C) : Controling
(SC) : Scoring
(R) : Ranking
 -30-

B. Sosialisasi Daftar Risiko RS, Profil Risiko Dan Upaya Mitigasi Kepada Para
Pimpinan RS
Komite mutu (sub manajemen risiko) melakukan sosilisasi daftar risiko RS, profil
risiko dan upaya mitigasi kepada para pimpinan RS untuk dapat disampaikan kepada
para pelaksananya. Dalam upaya mitigasi terdapat beberapa PIC yang harus membuat
SPO, formulir monitoring, supervisi, lembar kontrol, memberikan diklat dan sosialisasi
sesuai dengan upaya mitigasi yang tertera di unit terkait. Rapat sosialisasi dilakukan
pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Agustus 2022
Jam : 13.00 sd Selesai
Lokasi : Ruang Rapat lantai 1
Peserta : Seluruh Kepala Ruangan

C. Laporan Supervisi Penerapan Manajemen Risiko

1. Supervisi terkait kepatuhan pemeriksaan Lift
 -31-

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi terkait lift yang dilakukan pada bulan Agustus dan
September tahun 2022 adalah tidak ditemukan kerusakan atau malfungsi alat.

Rencana tindak lanjut :

a. Melanjutkan kordinasi dengan IPSRS untuk selalu memeriksa dan melakukan

pemeliharaan terhadap lift

2. Supervisi terkait keamanan kelistrikan

 -32-

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi terkait panel listrik dan genset yang dilakukan pada bulan
Agustus dan September tahun 2022 adalah ditemukan box panel yang berkarat pada
panel pusat (MDP) dan panel lantai 3 (SDP 3), dan ditemukan panel yang tidak dikunci
secara sempurna pada panel pusat (MDP) dan panel lantai 1 (SDP).

Rencana tindak lanjut :

b. Perlu melakukan perbaikan pada box panel yang sudah berkarat dengan berkordinasi
dengan IPSRS
c. Berkordinasi dengan IPSRS untuk selalu mengunci pintu panel agar aman dari
bahaya kelistrikan yang dapat terjadi

3. Supervisi Ketersediaan Air Bersih

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi monitoring terkait ketersediaan air bersih baru dilakukan
sejak bulan September tahun 2022 oleh petugas security. Adapun pelaksanaan yang
dilakukan pada bulan September monitoring sudah berjalan rutin oleh petugas IPSRS
pada shift pagi dan sore dan oleh petugas security untuk shift malam. Selama
monitoring tidak ditemukan kekosongan air dan kerusakan pada pompa maupun mesin
air bersih.
Rencana Tindak Lanjut :
a. Melakukan koordinasi dengan security dan IPSRS untuk melanjutkan monitoring
terkait air bersih
b. Mempertahankan kepatuhan petugas IPSRS dan securty dalam pelaksanaan
monitoring air bersih
4. Monitoring Pemeliharaan Alat dan Pengelolaan IPAL

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi monitoring pemeliharaan operasional IPAL yang dilakukan

pada bulan Agustus dan September tahun 2022 adalah telah dilakukan monitoring
secara rutin oleh petugas kesehatan lingkungan. Selama monitoring pada bulan
 -33-

September ditemukan flowmeter tidak lancar karena adanya pasir yang masuk
kedalam saluran air.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Kesehatan Lingkungan melakukan kordinasi dengan IPSRS untuk melakukan

perbaikan pada flow meter

5. Supervisi terkait Alat Medis

 -34-

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi pemeliharaan alat medis yang dilakukan pada bulan
Agustus dan September tahun 2022 adalah masih ditemukan alat medis yang belum
dilakukan pemeliharaan rutin dan kalibrasi. Pada bulan Agustus ditemukan alat medis
belum dilakukan kalibrasi ulang, alat – alat yang belum dilakukan kalibrasi yang
ditemukan seperti Micropipet, cetrifuge, mikroskop , fetal doopler, tensimeter digital,
tensimeter jarum, oksigen konsentrator, suction pump, pulse oksimeter, timbangan
bayi, CTG, infuse pump, baby inkubator,dan x-ray general. Pada bulan September
masih ditemukan alat yang belum dilakukan pemeliharaan rutin. Alat yang belum
dilakukan pemeliharaan rutin yang ditemukan saat supervisi adalah defibrilator, pasien
monitor, mcopipet, lampu operasi, autoclave.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Temuan alat medis yang belum dilakukan kalibrasi pada bulan Agustus telah
ditindak lanjuti oleh IPSRS dan sudah dilakukan kalibrasi pada bulan 11 September
2022
 -35-

b. Temuan terkait alat yang belum dilakukan pemeliharaan akan dilakukan dengan
koordinasi dengan rekanan ATEM agar dilakukan sesuai jadwal yang telah di
tentukan.

6. Diklat pengelolaan B3 dan Limbahnya

Telah dilakukan diklat B3 dan pengelolaannya untuk karyawan sebagai berikut :

Termin 1
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Januari 2022
Jam : 08.30 s/d 10.30 wib
Tempat : Ruang Diklat Lantai 2

Termin 2
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Januari 2022
Jam : 13.00 s/d 15.00 wib
Tempat : Ruang Diklat Lantai 2

Termin 3
Hari/Tanggal : Kamis, 06 Januari 2022
Jam : 08.30 s/d 10.30 wib
Tempat : Ruang Diklat Lantai 2

Termin 4
Hari/Tanggal : Kamis, 06 Januari 2022
Jam : 13.00 s/d 15.00 wib
Tempat : Ruang Diklat Lantai 2

Peserta

a. Unit Keperawatan dan Kebidanan

b. Fisioterapi
c. Laboratorium
d. Radiologi
e. Farmasi Dispensing
f. CSSU dan Linen
g. Maintenance
h. Cleaning Service
i. IT

7. Monitoring Pengelolaan B3
-36-
 -37-

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi pengelolaan B3 yang dilakukan pada bulan Agustus dan
September tahun 2022 adalah masih ditemukan simbol dan label yang tidak
ditempelkan pada tempat limbah dan masih ditemukan B3 yang tidak ada tanggal
kadaluarsa.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Melakukan kordinasi dengan kesehatan lingkungan untuk melengkapi label dan

simbol B3 dan limbahnya
 -38-

8. Monitoring Kerapihan Kabel

 -39-

Analisa :

Berdasarkan hasil supervisi pemeliharaan instalasi listrik ruangan pada bulan Agustus
dan September tahun 2022 adalah masih ditemukan sakelar dan steker T yang kurang
layak dan masih banyak ditemukan ruangan dengan kabel listrik dan kabel komputer
yang berantakan seperti diruangan IGD, fisioterapi, laboratorium, FO, Farmasi, rawat
inap 2, VK, dan office lantai 4

Rencana Tindak Lanjut :

a. Melakukan koordinasi dengan IT terkait kabel komputer yang berantakan

b. Melakukan koordinasi dengan IPSRS terkait stopkontak atau steker atau sakelar
yang tidak layak dan merapihkan kabel kelistrikan.

9. Supervisi dan monitoring petugas CSSU dalam memberikan tanda pada alat yang di
gunakan ulang (re-use)

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi kepatuhan Petugas dalam memberikan penandaan
pada alat re-use masih di temukan alat yang sudah melebihi re-use 3 kali dan alat
sudah tidak layak untuk di pakai kembali.

Rencana Tindak Lanjut

a. Melakukan koordinasi dengan petugas CSSU untuk melakukan penandaan alat
re-use memakai spidol permanen
b. Melakukakn koordinasi dengan petugas CSSU Alat yang di gunakan ualang (re-
use ) maksimal 3 kali penggunaan tetapi apabila sebelum 3 kali alat ada yang
rusak maka alat tersebut tidak digunakan kembali
 -40-

10. Supervisi dan monitoring kesalahan pembuangan limbah benda tajam di setiap unit

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi dalam pembuangan limbah benda tajam masih di
temukan petugas yang salah membuang limbah benda tajam ke limbah infeksius
dan non infeksius

Rencana Tindak Lanjut

a. Mealakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan petugas tentang
pembuangan limbah benda tajam
b. Melakukan sosialisasi pembuangan limbah benda tajam,Tempat limbah benda
tajam di isi 3/4 sehingga tidak ada jarum atau benda tajam yang menekuk
atau nusuk keluar dari sapety box
c. Melaksanakan diklat mengenai pembuangan limbah benda tajam pada
seluruh karyawan pada bulan agustus 2022
 -41-

11. Supervisi penyuntikan yang aman dan pengambilan sample darah

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi penyuntikan yang aman masih di temukan petugas
melakukan rekaping pada jarum suntik saat memberikan terafy injek dan petugas
analis yang melakukan pengambilan sample darah.

Rencana Tindak Lanjut

a. Melakukan Monitoring dan evaluasi terhadap petugas dalam penyuntikan yang
aman
b. Resosialisasi ke petugas mengenai penyuntikan yang aman dan pengambilan
sample darah
c. Melakukan revisi SPO penyuntikan aman

12. Supervisi penggunaan alat pelindung diri (APD) kepada petugas linen dan CSSU
 -42-

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi masih di temukan petugas icu dan linen kurang
patuhdalam pemakaian APD

Rencana Tindak Lanjut

a. Memonitoring dan evaluasi kepatuhan petugas cssu dan linen terhadap
pemakaian APD
b. Melaksanakan diklat pengelolaan linen dan CSSU di bulan agustus 2022
c. Ketersediaan alat pelindung diri di departemen logistik (masker, sarung
tangan, apron, sepatu ,pelindung mata/wajah, pelindung kepala,gaun
disponsible)

13. Supervisi kebersihan ambulan

Analisa :
Berdasarkan hasil supervisi kepatuhan petugas/driver dalam pembersihan
ambulan yang kurang maksimal
 -43-

Rencana Tindak Lanjut

a. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kebersihan ambulan
b. Melakukan sosialisasi SPO pembersihan ambulan
 -44-

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh RSIA Kenari Graha
Medika saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari pemilik, pimpinan dan seluruh
staf RSIA Kenari Graha Medika. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik
dalam sistematika kerjanya.

Kedisiplinan dalam monitoring upaya mitigasi risiko juga harus lebih ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Penanggung Jawab Manajemen Risiko tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien terkait Manajemen Risiko harus selalu di update dan dilaksanakan.

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sub
Komite Manajene Risiko sebagai upaya sosialisasi seluruh program Manajene Risiko kepada
kepala unit
2. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen manajemen risiko yang berupa
program, pedoman, panduan dan SPO sehingga setiap karyawan lebih memahami upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sub Manajemen Risiko di RSIA Kenari Graha
Medika.
3. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil risiko yang telah dibuat untuk mencegah
terjadinya insiden-insiden yang merugikan rumah sakit.

Bogor, Oktober 2022

Mengetahui,

KETUA KOMITE MUTU, DIREKTUR,

SADIAH, S. Kep dr. EVY FEBRINA NURPENI, MARS, FISQua