NIC

1. Ketidakefektifan pola nafas

Terapi oksigen (3320)

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Monitor aliran oksigen
 Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang diberikan
 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan diluar atau tidur
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelettasis
Monitor pernafasan (3350)

 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas

 Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
protocol yang ada
 Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2 dan perubahan nilai
Analisa gas darah dengan tepat
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Menejemen jalan nafas (3140)

 Buang sekret dengan memotivasi pasien melakukan batuk atau menyedot

lender
 posisikan untuk meringankan sesak nafas
 lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Penghisapan lender jalan nafas (3160)

 tentukan perlunya suksion mulut mulut atau trakea

 masukan nasopharyngeal airway untuk melakukan suction nasotracheal sesuai
kebutuhan
 suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan
 monitor dan catat warna, jumlah, dan konsistensi sekret
 intruksikan kepada pasien untuk menarik nafas dalam sebelum dilakukan
 monitor adanya nyeri
3. Hambatan pertukaran gas

Terapi oksigen (3320)

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Monitor aliran oksigen
 Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang diberikan
 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan diluar atau tidur
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelettasis
Monitor pernafasan (3350)

 Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
protocol yang ada
 Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2 dan perubahan nilai
Analisa gas darah dengan tepat

4. Defisien volume cairan

Manajemen cairan (4120)

 Monitor status hidrasi (misalnya membrane mukosa lembab, denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah orostatik)
 Monitor tanda vital pasien
 Berikan cairan dengan tepat
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan
baik
 Monitor status gizi
5. Nyeri akut
Manajemen nyeri (1400)
 Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
prncetus
 Pilih dan implementasikan Tindakan yang beragam (misalnya farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal)
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan
yang ketat
 Ajarkan prinsip-prinsip menejemen nyeri
  Evaluasi keefektifan dari Tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian nyeri

Terapi relaksasi (6040)

 Gambarkan rasionlisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang
tersedia (misalkan music, meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi otot
progresif)
 Daptkan perilaku yang menunjukan terjadinya relaksasi, misalnya bernafas
dalam, menguap, pernafasan berut, atau bayangan yang menyenangkan
 Tunjukan dan praktekkan relaksasi pasa pasien
6. Risiko dekubitus
Manajemen tekanan (3500)
 Berikan pakaian yang tidak ketat pada pasien
 Balikan posisi pasien minimal setiap 2 jam sesuai jadwal khusus
 Beri Kasur dengan lipatan pada kaki
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan dan gesekan
7. Risiko infeksi

Kontrol Infeksi (6540)

 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien

 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan Kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi

Perawatan selang : perkemihan (1876)

 Jaga kebersihan tangan sebelum, selama , dan setelah pemasangan serta manipulasi
kateter
 Hindari memiringkan kantung urine, atau meter untuk mengosongkan atau
mengukur keluaran urin (yaitu Tindakan pencegahan peningkatan kontaminasi)
 Catat karakteristik drainase urin
 Ganti alat drainase urin secara berkala, seperti yang diindikasikan dan per protocol
keluarga
 Bersihkan kateter urin eksternal pada meatus
 Bersihkan daerah sekitar kulit berkala
8. Risiko aspirasi
Pencegahan Aspirasi (3200)
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflex, kemampuan menelan
 Pertahahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan (kepala pasien) tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi 30 o-90o
(pemberian makan dengan NGT) atau sejauh mungkin
 Periksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum pemberian makan
 Jangan beri makan residu terlalu banyak (misalkan lebih besar dari 250cc pada
selang makanan atau lebih besar 100cc pada selang PEG)
 Letakan pompa NGT sesuai gravitasi jika diperlukan
9. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Manajeman Hiperglikemi (2120)

 Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi

 Berikan insulin sesuai resep
 Monitor tanda hiperglikemi: polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi, malaise,
pandangan kabur, atau sakit kepala
 Batasi aktivitas Ketika kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl, khususnya jika
ketonurin terjadi
Pengajaran: peresepan diet (5614)

 Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai diet yang disarankan

 Kaji pola makan pasien sat ini, dan sebelumnya, termasuk makanan yang disukai
dan pola makan saat ini
 Jelaskan pada pasien mengenai tujuan kepatuhan terhadap diet yang dirasakan
terkait dengan Kesehatan secara umum
 Sediakan contoh makanan yang sesuai
 Rujuk pasien ke ahli gizi jika perlu
 Libatkan pasien dan keluarga

10. Risiko Gangguan Fungsi Hati bisa kayanya diangkat

Manajeman Pengobatan (2380)

 Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep dan/atau protocol
 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
 Monitor efek samping obat
 Konsultasikan dengan professional perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan agar didapatkan efek
terapeutik
Identifikasi Risiko (6610)

 Kaji ulang Riwayat Kesehatan masa lalu dan dokumentasikan bukti yang
menunjukan adanya penyakit medis, diagnose keperawatan serta perawatannya
 Identifikasi adanya sumber-sumber agensi untuk membantu menurunkan faktor
risiko
Pertimbangkan pemenuhan terhadap perawatan dan medis dan keperawatan